Совет экспертов "Железодефицитные состояния у беременных: новая комбинация - новые возможности"

Резюме

29 июня 2021 г. в рамках пленума правления Российского общества акушеров-гинекологов (XIV региональный научно-образовательный форум "Мать и дитя", Москва, Российская Федерация) состоялся экспертный совет по железодефицитным состояниям у беременных (председатели - академик РАН Серов В.Н., профессор Баранов И.И.; состав участников - профессор Ших Е.В., кандидат медицинских наук Виноградова М.А., профессор Зефирова Т.П., доктор медицинских наук Федорова Т.А., профессор Павлович С.В.).

В совете приняли участие специалисты разных областей: по гематологии, акушерству и гинекологии, клинической фармакологии. По результатам заседания была подготовлена резолюция, отражающая междисциплинарное мнение экспертов по различным аспектам обсуждаемой проблемы, и сформулированы предложения.

В ходе совета были рассмотрены вопросы высокой распространенности, а также проблемы своевременной диагностики и терапии железодефицитных состояний у женщин и возможных осложнений, с ними связанных.

Ключевые слова:железодефицитные состояния, железодефицитная анемия, беременность, Гино-Тардиферон®, прегравидарная подготовка, ферритин, фолиевая кислота

Для цитирования: Совет экспертов "Железодефицитные состояния у беременных: новая комбинация - новые возможности" // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 79-82. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-79-82

Распространенность предлатентного и латентного дефицита железа достигает 92% [1].

Все женщины репродуктивного возраста подвержены железодефициту, который может развиться в железодефицитную анемию (ЖДА). С момента менархе становление менструального цикла обеспечивает постоянную кровопотерю, а соответственно, и потерю таких микроэлементов, как железо. И если потери превышают возможности потребления, то формируется дефицит железа. Далее, если не скорректирован обмен железа и не восполнен дефицит, то постепенно развивается ЖДА. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждая третья женщина репродуктивного возраста страдает железодефицитной анемией [2].

Во время беременности до 10 раз вырастает потребность в железе, как правило, во второй половине [3]. Причем потребность растет настолько, что алиментарно невозможно восполнить дефицит железа, даже на ранних его стадиях. Недостаточная алиментарная обеспеченность при повышенной потребности в железе приводит к тому, что частота анемии беременных нарастает со сроком гестации и особенно высока во II и III триместрах. Поэтому особые акценты ставятся на профилактике дефицита железа именно во II и III триместрах.

Недавно были опубликованы результаты анализа многочисленных европейских исследований, в которых изучался уровень покрытия потребности в железе при соблюдении норм питания во время беременности. Результаты показали, что железо с пищей до 100% женщин на этапе гестации получали в объеме, ниже рекомендованной нормы, при отсутствии назначения препаратов железа [4]. Малый интергенетический интервал и длительная лактация еще более повышают риск железодефицитных состояний (ЖДС) и ЖДА. По данным ВОЗ, от анемии в мире страдают 40% беременных [2].

К осложнениям ЖДА при беременности, кроме ухудшения качества жизни, относят повышеннный риск оперативных родов, преждевременных родов, преэклампсии, послеродового кровотечения, послеродовой анемии [5].

В случае ЖДС у беременных решением вопроса может быть грамотная оценка состояния и правильно организованная прегравидарная подготовка будущих мам. При этом не стоит забывать и о других видах анемий, нежелезодефицитных, дифференциальная диагностика и выявление которых на этапе прегравидарной подготовки также поможет предотвратить все вышеперечисленные осложнения.

Суть прегравидарной подготовки заключается в том, что, если нет снижения уровня гемоглобина, то профилактически назначается около 60 мг/сут препарата железа внутрь, если же требуется лечение, то от 120 мг/сут [6].

Большинству женщин не требуется терапия парентеральными препаратами железа, существует лишь малая категория пациентов, которым необходимо назначение парентеральной терапии с 13-й недели. При этом важно помнить, что в I триместре категорически противопоказано введение внутривенных препаратов железа. Поэтому основная часть превентивной работы - пероральная терапия.

Доступность диагностических критериев позволяет выявлять дефицит железа еще на ранней стадии. При отсутствии жалоб необходимо оценивать уровень ферритина, концентрация которого должна быть более 30 мкг/л [7], что позволит обеспечить необходимый объем железа для нормально протекающей беременности.

Путем проведения более тщательного опроса выявляются жалобы на периодическую слабость, проблемы с кожей и волосами, частые заболевания. Это дает повод назначить дополнительные исследования, что может позволить выявить и вовремя скорректировать обмен железа на этапе латентного железодефицита. Если же вовремя не назначить препараты железа при низких уровнях сывороточного ферритина, то во время беременности возрастает риск развития клинической анемии [1].

Нормой гемоглобина в I и III триместрах считается показатель 110 г/л и выше, а во II триместре, за счет физиологической гемоделюции, - 105 г/л и выше [8, 9]. Но при этом обмен железа должен быть абсолютно полноценным, т.е. ферритин должен быть выше 30 мкг/л [7]. И если уровень ферритина снижен, то необходимо назначение пероральной терапии железом. А так как потребности повышаются постепенно, минимальная длительность назначения препарата железа во время беременности, особенно начиная со второй половины, 2 мес.

При обсуждении препаратов железа, как правило, проводится сравнение дозировок, забывая о различиях в биодоступности. Лекарственную форму сульфата железа можно применять в более низких дозах, по сравнению с другими лекарственными соединениями, назначаемыми на сегодняшний день.

Ранее применявшиеся препараты железа немедленного высвобождения спорны, так как, достаточно быстро восполняя дефицит железа, они могли вызывать повреждение слизистой кишечника и чаще всего плохо переносились.

Также необходимо помнить о низкой приверженности пациенток назначаемому лечению ЖДА и латентного дефицита железа (ЛДЖ). Во многих странах для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесных детей и преждевременных родов беременным рекомендован ежедневный прием пероральных препаратов железа и фолиевой кислоты [10].

Таким образом, чтобы не допустить трансформации ЛДЖ в манифестную анемию, необходимо клиническое вмешательство: прием более высоких доз препаратов железа (50-100 мг на протяжении 6 нед и более). В случае если нет возможности определения уровня сывороточного ферритина (СФ), а женщина относится к группе риска развития ЖДА во время беременности, врач имеет право, согласно клиническим рекомендациям, назначать профилактику дозировками, до 100 мг железа в сутки [11]. Такой подход подтверждается зарубежными современными рекомендациями. В частности, речь идет о рекомендациях специалистов Великобритании [7], в которых отмечается необходимость эмпирически назначать 40-80 мг элементарного железа 1 раз в день женщинам без анемии с повышенным риском истощения запасов железа, если нет возможности узнать уровень СФ. В случае если СФ <30 мг/л, также необходимо предложить дополнительный прием препаратов железа, а именно соли двухвалентного железа.

Курс терапии должен быть достаточно длительным - 3-6 мес дозировки подбираются в зависимости от уровня дефицита железа.

При снижении уровня ферритина препаратом выбора для таких женщин может стать новый комбинированный препарат Гино-Тардиферон® с модифицированным высвобождением двухвалентного железа [12, 13]. Это означает, что железо меньше контактирует в каждый момент времени с энтероцитами, не так сильно повреждает слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а это повышает показатели не только эффективности, но и переносимости препарата. Поэтому по переносимости, по воздействию на кишечник он сопоставим с трехвалентным железом, будучи при этом не менее эффективным, чем его двухвалентные предшественники.

На сегодняшний день можно сказать, что лекарственная форма модифицированного высвобождения двухвалентного железа в Гино-Тардиферон® оптимальна. В такой лекарственной форме активное лекарственное вещество (в данном случае - сульфат железа) окружено матриксом, который имеет поры [13]. По мере продвижения по ЖКТ матрикс набухает, поры увеличиваются, и активное вещество постепенно выходит в ЖКТ. Когда матрица освобождается, она элиминируется из организма. И то, что высвобождение двухвалентного железа проходит постепенно по мере продвижения лекарственной формы, а не в одном месте, объясняет значительное снижение частоты выявления нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Своеобразная матрица (технология создания запатентована и называется Eudragit) растворяется под действием биологических жидкостей. Компоненты Eudragit разные, и в зависимости от их соотношения регулируются скорость и место высвобождения активных компонентов по мере продвижения по ЖКТ. Хочется обратить внимание на особенности всасывания. Проксимальная часть тонкого кишечника (двенадцатиперстная и тощая кишка) -самый эффективный участок абсорбции железа у здоровых людей. У пациентов с дефицитом железа абсорбция усилена в дистальных отделах и распространяется до середины тощей кишки. Лекарственные формы пролонгированного высвобождения имеют определенное преимущество. При проведении контроля качества оценивается, чтобы время высвобождения было сопоставимо с тем временем, которое необходимо для того, чтобы лекарственная форма могла попасть в рассматриваемые отделы ЖКТ. Также стоит отметить, что высвобождение не зависит от перистальтики ЖКТ, pH, а зависит только от времени. Что это дает? Низкую межиндивидуальную вариабельность профиля концентрации железа у пациенток, несмотря на особенности ЖКТ у каждой из них.

Говоря о новом препарате Гино-Тардиферон®, важно подчеркнуть сочетание фолиевой кислоты с железом [12], которое не просто улучшает усвоение железа, но и в целом повышает возможности эритропоэза [14], а, соответственно, быстрее помогает восполнить дефицит. Таким образом, кроме хорошей переносимости, повышается и его эффективность.

Фолиевая кислота (фолаты) в данном случае характеризуется обычным, не замедленным высвобождением. Она находится в оболочке препарата и высвобождается сразу [12], как и в случае обычного применения в виде монопрепарата.

Микронутриентный дефицит бывает сочетанным. К примеру, в такой благополучной стране, как Канада, по данным проведенного исследования, в котором приняли участие 1533 беременные женщины, было выявлено, что большинство испытуемых недополучают железо, витамин D, фолиевую кислоту [15]. Таким образом, беременные должны ежедневно получать еще и фолиевую кислоту в достаточном количестве, а не только в I триместре.

У фолиевой кислоты много различных функций в организме: положительно влияет на эритропоэз, синтез гемоглобина, ДНК [14, 16].

Также стоит обратить внимание на функцию реметилирования (переход гомоцистеина в метионин), которая происходит в организме с участием фолиевой кислоты. С гомоцистеином связывают развитие большого количества нежелательных явлений, осложнений во время беременности: преэклампсия, отслойка плаценты, выкидыш, преждевременные роды и т.д. В клинических рекомендациях указана необходимость приема фолиевой кислоты как в репродуктивный период, так и в первые 12 нед беременности с целью предотвращения различных пороков развития. Но сейчас в медицине также широко обсуждается вопрос необходимости приема фолиевой кислоты в дальнейшем, после 12 нед. Рабочая группа FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров) в 2015 г. опубликовала информационное письмо, в котором говорится о том, что прием фолатов в прегравидарный период и в течение беременности не ограничивается только профилактикой пороков развития у плода [17]. Доказано, что дополнительный прием фолатов до и после зачатия достоверно снижает риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и аутизма. Существует целый ряд гипотез профилактического действия фолатов в отношении преждевременных родов. Одна из них: низкая концентрация фолатов ведет к гипергомоцистеинемии, что в свою очередь может вызывать эндотелиальные дисфункции плаценты. В пользу этой гипотезы говорят данные о том, что гипер-гомоцистеинемия является фактором, вызывающим устойчивость к токолитической терапии. Также фолиевая кислота может участвовать в стимуляции иммунной функции или супрессии воспалительных процессов, что может объяснить связь между фолиевой кислотой и преждевременными родами. В 2019 г. был проведен систематический обзор [18], результаты которого показали, что более высокий уровень фолатов у матери связан со снижением риска преждевременных родов (в том числе на самых ранних стадиях). Еще одно исследование, проведенное в Китае с участием 10 041 пациентки без хронической артериальной или гестационной гипертензии, показало снижение риска развития преэклампсии (легкой и тяжелой, ранней и поздней), связанное с дополнительным приемом фолиевой кислоты [19]. Также, по данным исследования Meirinho, применение комбинированного препарата (железа сульфат + фолиевая кислота) способствует поддержанию и стабилизации уровня ферритина и фолатов в течение беременности [20]. Рекомендуется применение железа и фолиевой кислоты во время беременности, согласно рекомендациям ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности [10].

Выбор препарата основывается на позициях высокой безопасности, эффективности, биодоступности и комплаентности для беременной пациентки.

Рекомендованный препарат Гино-Тардиферон® - очень удобная, комплаентная и хорошо воспринимаемая форма препарата железа с низким риском побочных эффектов, в том числе со стороны ЖКТ.

Новый препарат Гино-Тардиферон®, в состав которого входят фолиевая кислота и железо (с модифицированным высвобождением), - отличный способ профилактики дефицита железа и фолиевой кислоты во время беременности. Ключевыми словами в данном случае являются профилактика, беременность, II и III триместры, когда возникают те самые дефициты, которые клиницисты подсознательно ожидают, но реально пропускают.

При ведении беременных пациенток нужно учитывать возможность дефицита железа и фолиевой кислоты и рассматривать необходимость назначения препаратов для профилактики. По итогам заседания совета экспертов были сделаны следующие выводы.

■ Препарат Гино-Тардиферон®, содержащий железа сульфат (80 мг) и фолиевую кислоту (350 мкг), может быть рекомендован женщинам для профилактики дефицита железа и фолиевой кислоты во время беременности [12].

■ Препарат Гино-Тардиферон® продемонстрировал эффективность в поддержании уровня показателей фер-ритина и фолатов в плазме крови в течение беременности [20].

■ Препарат Гино-Тардиферон® позволяет обеспечивать комплаентность пациенток к терапии за счет хорошей переносимости благодаря форме модифицированного высвобождения и гибкому режиму дозирования: 1 раз в день или через день [12].

ЛИТЕРАТУРА

1. Короткова Н.А., Прилепская В.Н. Анемия беременных. Современная профилактика и терапия. // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2016. Т. 14 (1-2). С. 34-41.

2. https://www.who.int/health-topics/anaemia. Дата доступа 15.06.2021

3. Bothwell T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them // Am. J. Clin Nutr. 2000 Vol. 72 (1 Suppl). Р. 257S-264S.

4. Milman NT. Dietary Iron Intake in Pregnant Women in Europe: A Review of 24 Studies from 14 Countries in the Period 1991-2014 // J. Nutr. Metab. 2020; 2020: 7102190. Published 2020 Feb 24. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/7102190

5. Jung J/ et al, Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis // Ann. N.Y. Acad. Sci. (2019) 1-14 © 2019 New York Academy of Sciences.

6. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. Москва: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 с.

7. Pavord S., Daru J., Prasannan N., Robinson S., Stanworth, S., Girling, J. and UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy // Br. J. Haematol. 2020. Vol. 188. Р. 819-830. DOI: https://doi.org/10.1111/bjh.16221

8. WHO Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control. WHO/ NHD/01.3. Geneva, .World Health Organization, 2001.

9. Ramsey M., James D., Steer P. Normal Values in Pregnancy. 2nd ed. London : WB Saunders, 2000.

10. Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2017.

11. Федеральные клинические рекомендации "Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц". Москва : Российское общество акушеров-гинекологов, 2013.

12. Инструкция по медицинскому применению препарата Гино-Тардиферон®. ЛС-000300.

13. Патент № 2414211. https://patents.google.com/patent/RU2414211C2/ru. Дата доступа 26.11.2020.

14. Omar S., Feki M., Kaabachi N. Le metabolisme du fer: revue generale et recents developpements [Iron metabolism, overview and recent insights] // Ann. Biol. Clin. (Paris). 2006. Vol. 64 (6). Р. 523-534. French. PMID: 17162256.

15. Dubois L. et al. Adequacy of nutritional intake from food and supplements in a cohort of pregnant women in Quebec, Canada: the 3D Cohort Study (Design, Develop, Discover) // Am. J. Clin. Nutr. 2017. Vol. 106 (2). Р. 541-548. DOI: https://doi.org/10.3945/ajcn.117.155499

16. Greenberg J.A., Bell S.J., Guan Y., Yu Y.H. Folic Acid supplementation and pregnancy: more than just neural tube defect prevention // Rev. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 4 (2). Р. 52-59. PMID: 22102928.

17. FIGO Working Group on Best Practice in Maternal-Fetal Medicine // Int. J. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 128. Р. 80-82.

18. Li B., Zhang X., Peng X., Zhang S., Wang X., Zhu C. Folic Acid and Risk of Preterm Birth: A Meta-Analysis // Front. Neurosci. 2019. Vol. 13.Р. 1284. DOI: 10.3389/ fnins.2019.01284

19. Wang, Y., Zhao, N., Qiu, J. et al. Folic acid supplementation and dietary folate intake, and risk of preeclampsia // Eur. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 69. Р. 1145-1150. DOI: https://doi.org/10.1038/ejcn.2014.295

20. Meirinho et. al. Importance of supplementary administration of iron and folic acid during pregnancy // Rev. Portug. Obstet. Ginecol. 1987. Vol. 46.Р. 547-553.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Cавельева Галина Михайловна
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее"

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее" 4-5 декабря 2021 года состоится Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»