Обеспеченность микронутриентами женщин в РФ: влияние на течение беременности, перинатальные исходы и демографические показатели

Резюме

Данная обзорная статья суммирует современные данные о роли микронутриентной поддержки беременности. Полноценное обеспечение витаминами и минералами является одним из важнейших условий развития плода и благоприятного течения беременности. В России распространенность гиповитаминозов крайне высока, вместе с этим обычно речь идет о полигиповитаминозах (недостаточности сразу нескольких витаминов). Применение фолиевой кислоты и поливитаминов доказанно предотвращает дефекты зара-щения нервной трубки и другие пороки развития плода, в связи с чем фолиевая кислота рекомендована во многих странах в дозе 400-800 мкг/сут. В 2019 г. был опубликован новый Кохрановский метаанализ, согласно которому поливитаминные препараты имеют преимущество перед препаратами железа и фолиевой кислоты по профилактике осложнений беременности и перинатальных исходов, таких как рождение детей с очень низкой массой новорожденного, задержка внутриутробного развития плода, ранние преждевременные родов. Наибольшей доказательностью обладают витаминно-минеральные комплексы, содержащие фолиевую кислоту, витамин D и железо и соответствующие стандарту UNIMMAP. Учитывая значимость проблематики, авторы проводят социально-экономическое исследование, которое будет опубликовано позднее. Предварительные результаты расчетов показывают, что увеличение количества применяющих витамины до беременности с 10% до хотя бы 50% могло бы предотвратить 8,9 тыс. случаев перинатальной смертности, 1,3 тыс. случаев инвалидности и 6,8 тыс. врожденных патологий.

Ключевые слова:микронутриенты, полигиповита миноз, беременность, перинатальные исходы, демографические показатели, фолиевая кислота, витамин D, препараты железа

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Социально-экономическое исследование эффектов поливитаминов (сбор, анализ данных, представление результатов) проводится при поддержке компании Bayer. Авторы Соколов К.А., Карташов Д.Д., Сулденко В.В. являются штатными сотрудниками компании Bayer и соответствуют международным критериям авторства научных публикаций ICMJE. Все авторы статьи выражают свое независимое мнение и не получают какие-либо гонорары за участие в этой публикации от любых организаций - производителей поливитаминных препаратов.

Для цитирования: Баранов И.И., Дмитриев М.Э., Попович Л.Д., Тетруашвили Н.К., Ярмолинская М.И., Зимоха А.Ю., Карташов Д.Д., Светличная С.В., Соколов К.А., Сулденко В.В. Обеспеченность микронутриентами женщин в РФ: влияние на течение беременности, перинатальные исходы и демографические показатели // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 44-51. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-44-51

К сожалению, в Российской Федерации с 2015 г. отмечается прогрессирующий спад рождаемости, который связан с целым рядом причин [1]. В 2020 г. был зафиксирован многолетний минимум по рождаемости (1419 млн живорожденных детей) [1].

Данная ситуация в основном обусловлена как демографическим спадом 1990-2000-х гг., из-за которого в настоящее время отмечается снижение числа женщин репродуктивного возраста, так и медицинскими состояниями, осложняющими течение и исходы беременности [1, 2]. Очевидно, что введение жестких противоэпидемических мероприятий и карантина также могут послужить дополнительной причиной для последующего снижения рождаемости. Для работников системы здравоохранения и родителей данные факты означают особенно высокую ценность каждой благоприятно завершенной беременности.

Вместе с этим полноценное питание беременной, которое включает все необходимые нутриенты, - одно из важнейших условий развития здорового плода и благоприятного течения беременности. Нормальное развитие эмбриона и плода зависит от доступности и поступления питательных веществ от матери и от ее рациона [3].

Известно, что беременность значительно увеличивает потребность в витаминах и микроэлементах: рекомендуемая суточная потребность по разным витаминам увеличивается на 10-50% [3]. Потребность в витаминах и микроэлементах, таких как витамин D, фолиевая кислота, железо, возрастает соответственно на 25, 50 и 83% [3]. Известно, что недостаток важнейших микроэлементов может вызвать осложнения в течение беременности и в ходе развития плода.

Тем не менее существует множество причин, по которым женщины не получают достаточное количество витаминов и микроэлементов. В данной работе авторы рассмотрели эффекты влияния микронутриентов на течение беременности и сделали первую оценку их опосредованного, но значимого воздействия на демографические показатели.

Обеспеченность витаминами и минералами беременных и планирующих беременность женщин

Казалось бы, в настоящее время в экономически развитых странах уже должны были быть решены проблемы недостатка питания, которые все еще остаются на повестке дня для развивающихся стран Африки, Латинской Америки и Океании. Однако все не так просто: стремительное развитие экономики принесло нам новые сложности. Несмотря на кажущееся многообразие питания, современная пища отличается своим химическим однообразием и очевидным недостатком микронутриентов. Тепловая обработка пищи, логистика и хранение овощей, фруктов, мяса и рыбы негативно сказываются на содержании полезных и совсем нестойких витаминов, таких как С, В1 и РР. Широкая распространенность фастфуда и очевидное изменение алиментарных привычек по сравнению с нашими предками, которые жили в доиндустриальную эпоху, говорит о большом потреблении углеводов (включая простые углеводы) и насыщенных жиров и гораздо меньшем потреблении растительной пищи, которая и является источником множества полезных витаминов.

К сожалению, особенность современного питания не позволяет полностью удовлетворить все потребности беременных в микроэлементах. Несмотря на рекомендации по оптимальному потреблению необходимых микронутриентов во время беременности [4, 5], все же, как показывают исследования, беременные во всех развитых странах подвержены риску неоптимального потребления питательных микроэлементов [6].

Еще одной ассоциированной с развитой экономикой проблемой стало значительное увеличение распространенности метаболического синдрома и избыточной массы тела. Гиперинсулинемия, избыточная масса тела, абдоминальное ожирение ассоциированы с недостаточным уровнем витаминов С, D, А в крови [7, 8].

Описанные выше факторы не являются исчерпывающими причинами, по которым женщины могут иметь недостаточный уровень микронутриентов в крови. Так или иначе, эпидемиологические исследования в нашей стране показывают крайне высокую распространенность гиповитаминозов.

Распространенность гиповитаминозов чрезвычайно высока, к тому же она зависит от конкретного региона [9]. Так, дефицит витамина D в России диагностируется в 84% случаев [10]. Эти данные согласуются с данными из других стран. Например, подавляющее большинство женщин в Китае имеют уровни витамина D, оцененные как "дефицит" (менее 20 нг/мл) - 69% исследованных, "недостаточность" (более 20 нг/мл и менее 30 нг/мл) - 22% исследованных [11].

Данных о распространенности дефицита фолиевой кислоты в настоящий момент в России нет, видимо, это еще должно стать предметом эпидемиологических исследований. Сниженный уровень фолиевой кислоты в крови имеет место у 44% беременных в Китае [12].

Следует отметить, что гораздо чаще встречается недостаток сразу нескольких витаминов (полигиповитаминоз); по данным ведущих экспертов в России, в 70-80% случаев речь всегда идет о сочетанной недостаточности сразу нескольких витаминов, что только усугубляет дисбаланс обменных процессов и еще больше увеличивает риск развития осложнения, связанного с недостатком микронутриента [3].

На фоне такой статистики, к несчастью, уровень осведомленности об этой проблеме остается крайне низким. Женщины на прегравидарном этапе и порой даже работники здравоохранения не уделяют этому достаточно внимания: доля женщин, принимающих какие-либо витамины для коррекции и профилактики дефицитных состояний до беременности, составляет только около 10% [13].

Фолиевая кислота и дефекты заращения нервной трубки

История с подтвержденными доказательствами эффектов витаминов на течение беременности началась в 1980-х гг. с исследований R.W. Smithhells и соавт., когда было высказано предположение о роли фолатов в формировании пороков развития плода [14].

Огромный прорыв в этом вопросе случился в 1991 г. с момента публикации исследования MRC Vitamin Study Research Group в журнале "The Lancet" [15]. Это крупнейшее проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, которое включило 1817 женщин с историей дефекта заращения нервной трубки плода в предыдущей беременности в 33 центрах из 7 стран (Англия, США, Канада, СССР, Израиль, Франция, Австралия), целью которого было определить, следует добавлять фолиевую кислоту в дозе 360 мкг/сут или смесь 7 других витаминов (A, D, B1, B2, B6, C и никотинамид) в период зачатия с целью предотвращения дефектов нервной трубки (анэнцефалия, расщепление позвоночника, энцефалоцеле). Исследование принесло совершенно неожиданный на тот момент результат, так как фолиевая кислота показала 72% защитный эффект [относительный риск (ОР) 0,28, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,12-0,71]. Вместе с этим некоторое разочарование принесли результаты по остальным витаминам (отсутствие эффекта на дефекты заращения нервной трубки), что надолго зародило сомнение в медицинских кругах о целесообразности применения большинства витаминов, кроме фолиевой кислоты.

Появление данных о снижении риска развития такого серьезного порока развития, как дефект развития нервной трубки, послужило основанием для повсеместной рекомендации применения фолиевой кислоты в дозировке 400800 мкг/сут всем женщинам, планирующим беременность, и на протяжении как минимум первых 12 нед беременности [16, 17]. В некоторых странах (США, Иран, Южная Африка, Южная Америка) была введена практика обогащения муки фолиевой кислотой, что значительно снизило частоту рождения детей с дефектами заращения нервной трубки. Так, например, в Чили с 1999 по 2009 г. частота дефектов нервной трубки снизилась на 55% [18].

Эффекты фолиевой кислоты реализуются на уровне клеточных реакций метилирования, которые в обилии происходят при создании нуклеотидов и аминокислот. По-видимому, нарушение этого процесса может приводить к ошибкам в реакциях репликации ДНК, что и приводит к аномалиям развития. В настоящий момент доказана роль фолиевой кислоты в формировании эмбриональных структур и предотвращении дефектов нервной трубки и некоторых других врожденных пороков развития [4]. Фолиевая кислота в форме монопрепаратов или в составе витаминно-минеральных комплексов снижает риски рождения детей с дефектами нервной трубки и некоторых других пороков развития [22, 26].

Дальнейшие исследования в этой сфере обнаружили преимущества применения подготовленных форм фолиевой кислоты в виде L-метилфолата. Сама по себе фолиевая кислота метаболически не активна и должна трансформироваться в активную форму, чтобы участвовать в клеточном метаболизме. L-5-метилтетрагидрофолат (L-метилфолат) является преобладающей микронутриентной формой фолиевой кислоты, которая циркулирует в плазме и участвует в биологических процессах. В популяции достаточно часто встречаются неблагоприятные полиморфизмы фермента MRHFR, что в итоге выражается в меньшем образовании L-метилфолата [19]. Основываясь на этом, Y. Lamers и соавт. (2006) [20], показали, что применение L-метилфолата быстрее восстанавливает фолатный статус (т.е. содержание фолатов в клетках), чем просто фолиевая кислота.

Витаминно-минеральные комплексы и беременность

Как уже было сказано выше, некоторое время отсутствовали достоверные данные о позитивных эффектах поливитаминных препаратов при беременности, по крайней мере по сравнению с монопрепаратами фолиевой кислоты. Первые исследования профессора А.Е. CzeitzeL [21, 22] еще в 1994 г. показали позитивные эффекты поливитаминного препарата, который содержал 800 мкг фолиевой кислоты (Элевит® Пронаталь) на предотвращение дефектов заращения нервной трубки. Несмотря на достаточно большую мощность исследования (5502 завершенных беременностей), исследования подвергались критике, ввиду того что они проводились только в одной стране.

В последние годы все больше внимания уделяется изучению действия многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов в отношении профилактики осложненного течения или неблагоприятных исходов беременности. За почти 3 десятилетия накопились данные о благоприятных эффектах многокомпонентных витаминных препаратов на течение беременности.

В 2019 г. крупнейший Кохрановский метаанализ Е.С. Keats и соавт. [23] сообщает о преимуществе поливитаминных комплексов, содержащих, помимо других компонентов, фолиевую кислоту и железо, перед применением препаратов железа либо железа и фолиевой кислоты. Результатами метаанализа стало достоверное снижение рождения детей с очень низкой массой [отношение шансов (ОШ) 0,88, 95% ДИ 0,85-0,91, 18 исследований, 68 801 пациент], уменьшение риска задержки внутриутробного развития плода (ОШ 0,92, 95% ДИ 0,88-0,97, 17 исследований, 57 348 пациентов), снижение частоты ранних преждевременных родов (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,71-0,93, 4 исследования, 37 701 пациент). По данным одного из субанализов данной публикации, применение специально подобранных витаминно-минеральных комплексов снижает риск анемии беременных (по сравнению с плацебо) на 44% [23].

Некоторые исследования также показывают возможность положительного влияния на фертильность [24]. Ведение здорового образа жизни и применение мультивитаминных препаратов также может способствовать снижению риска ранних потерь (невынашивания) беременности [25].

В свете того, что поливитамины оказываются более эффективными средствами в сравнении с монокомпонентными препаратами фолиевой кислоты, следует несколько подробнее остановиться на ключевых компонентах, в первую очередь на эффектах витамина D. Известно, что ткани яичников, матки, эндометрия и плаценты экспрессируют рецепторы витамина D, который во время беременности выполняет множество задач, находящихся за пределами кальциевого обмена. Сравнительно недавно стало известно, что витамин D обладает эффектами, сходными по направленности с действием прогестерона. Эффекты витамина D распространяются как на иммунные клетки, так и на клетки трофобласта, создавая необходимые условия для успешного протекания беременности [26]. Дефицит витамина D был доказан как независимый фактор риска развития преэклампсии [27] и гестационного диабета [28].

С целью уточнить исходы беременности у пациенток, находящихся на различных режимах витаминной поддержки в 4 странах (Россия, Беларусь, Узбекистан, Казахстан), запущено крупное проспективное исследование UNONA, результаты которого ожидаются в 2024 г. [2]. Исследование позволит оценить данные о течении беременности у 1500 женщин, применяющих витаминно-минеральные комплексы Элевит® либо монопрепараты фолиевой кислоты.

Место витаминно-минеральных комплексов в клинических рекомендациях

В феврале 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела свое отношение к применению поливитаминных препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту до и во время беременности, сменив рекомендацию с "не рекомендуется" на "рекомендуется в контексте целесообразности дополнительных исследований" [29]. В настоящий момент рекомендации Канады, США, Италии поддерживают применение поливитаминных препаратов при беременности [16, 17, 30]. В сентябре 2020 г. в рамках XXI Всероссийского форума "Мать и дитя" и пленума правления Российского общества акушеров-гинекологов под председательством Г.Т. Сухих и В.Н. Серова состоялся Совет ведущих экспертов из России, Беларуси, Казахстана и Узбекистана. Участники Совета отметили необходимость дополнения клинических рекомендаций "Нормальная беременность" в России положениями о применении поливитаминных препаратов, включающих витамин D, железо и фолиевую кислоту, с целью подготовки к беременности, а также прием на протяжении всей беременности с целью снижения рисков осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов [2].

Следует отметить, что на фармацевтическом рынке присутствует огромное множество различных комплексов, находящихся в статусе как лекарственного средства, так и биологически активных добавок (БАД). Несмотря на такое разнообразие, следует отметить, что доказательная база по поливитаминным препаратам в целом относится к комплексам, содержащим железо, витамин D и фолиевую кислоту. С целью "стандартизации" состава поливитаминного комплекса для профилактики недостаточности эксперты ВОЗ и Организации Объединенных Наций (ООН) разработали спецификацию UNIMMAP (The United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation - поливитаминный препарат для антенатальной подготовки ООН) (см. таблицу). Препараты с данным составом имеют наибольшее количество клинических данных о преимуществах, в связи с чем мы также находим целесообразным рекомендовать к применению комплексы, как минимум содержащие указанные витамины в соответствующих дозировках и тем самым удовлетворяющие требования данной спецификации.

Спецификация стандартного витаминно-минерального комплекса для беременных UNIMMAP

Индивидуальный подход к микронутриентной поддержке беременности

Как уже было отмечено, потребности женского организма неуклонно растут во время беременности. При этом в определенные сроки развития плода потребность в том или ином микронутриенте возрастает. В связи с этим был разработан индивидуализированный подход к поддержке беременности [31].

Этот эмпирический подход основывается на очевидном факте, что определение недостаточности витаминов по анализам крови в реальной клинической практике представляется невозможным, неоправданным способом диагностики. В то же время существуют рутинные клинические параметры, которые доказанно имеют корреляцию с уровнем тех или иных витаминов и микроэлементов в крови. Поэтому предлагается следующий подход: выявлять группы риска полигиповитаминоза, основываясь на данных анамнеза и рутинных лабораторных исследований [индекс массы тела (ИМТ), уровень гемоглобина, возраст, наличие сопутствующих заболеваний].

К группе низкого риска гиповитаминозов относятся женщины без известных факторов риска формирования пороков развития, соматических заболеваний, с нормальными показателями исследований (уровень гемоглобина 120 г/л, ИМТ в пределах 18,5-30 кг/м2), благоприятными условиями жизни и разнообразным пищевым рационом. Этим женщинам для покрытия увеличенных потребностей в микронутриентах можно использовать поливитаминные комплексы, которые обеспечат дополнительное обогащение фолиевой кислотой, кальцием, йодом и витамином D в дозировках, не превышающих 50-100% суточной потребности. Препаратами, которые удовлетворяют указанные требования и в общем соответствуют спецификации ВОЗ UNIMMAP, являются комплексы Элевит® Планирование и первый триместр, а также Элевит® Второй и третий триместр. Предложенные витаминно-минеральные комплексы, помимо требуемых витамина D и железа, также содержат метаболически активную форму фолатов - L-метилфолат.

Критериями отнесения женщин к группе высокого риска гиповитаминоза является наличие хотя бы одного из следующих факторов: возраст 35 лет и старше, уровень гемоглобина <120 г/л, ИМТ ≥30 кг/м2 и <18,5 кг/м2, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания или прием лекарственных препаратов, нарушающих обмен витаминов и минеральных веществ, неправильный образ жизни, нарушения в рационе.

Этим женщинам для снижения перинатальных рисков, связанных с гиповитаминозом, рекомендуется использовать поливитаминные комплексы, предназначенные для их лечения, которые обеспечат усиленные дозировки фолиевой кислоты, витамина D, железа и других микронутриентов. Примером подходящего витаминно-минерального комплекса для таких женщин является лекарственное средство Элевит® Пронаталь.

Социально-экономическое исследование влияния расширенного применения поливитаминных средств до и во время беременности

В свете наличия доказательств эффективности поливитаминных препаратов с целью поддержки беременности возникает очевидный вопрос: какими методами можно уменьшить распространенность витаминных дефицитов и тем самым улучшить перинатальные исходы?

Очевидно, что требуются изменения на уровне локальных клинических рекомендаций, проведение образовательных мероприятий, направленных на повышение осведомленности женщин и врачей. Вызывает интерес, могут ли широкомасштабные кампании, включающие в том числе дополнительную дотацию поливитаминных препаратов для женщин фертильного возраста и беременных, оказать необходимый эффект и быть экономически эффективны? Могут ли подобные активности каким-то образом повлиять на демографические показатели?

В связи с перечисленными пока еще нерешенными вопросами представляется целесообразным проведение социально-экономического исследования, которое позволит проанализировать данные о течении и исходах беременности на фоне использования поливитаминных препаратов Элевит® в популяции женщин в России и странах СНГ.

Наш первичный анализ с применением разработанной методики социально-экономического моделирования показал, что увеличение количества применяющих витамины до беременности с 10% до хотя бы 50% позволяет предотвратить в условной популяции в 100 тыс. беременных 983 смерти и 147 случаев инвалидности у детей.

Наряду с этим уменьшается количество детей с врожденными патологиями. Это уменьшение может составить 749 человек в когорте из 100 тыс. беременных, среди которых 50% применяют комплексы микронутриентов.

Моделирование позволяет оценить, каким был бы результат в 2019 г., если бы предварительно применяли мультивитаминные комплексы 50% всех беременных, которые не планировали сознательные аборты. Среди таких беременностей (1820 тыс. случаев) удалось бы предотвратить 8,9 тыс. случаев перинатальной смертности, 1,3 тыс. случаев инвалидности и 6,8 тыс. врожденных патологий.

Более подробные результаты социально-экономического моделирования, сопровождаемые оценкой экономического выигрыша общества, будут опубликованы позднее, тем не менее этих данных может быть вполне достаточно для последующей оценки целевой федеральной программы, направленной на уменьшение витаминных дефицитов среди женщин фертильного возраста в Российской Федерации, способных зачать ребенка.

Заключение

Распространенность гиповитаминозов среди женской популяции России достаточно велика. На данный момент накоплены серьезные доказательства, подтверждающие, что витаминные дефициты являются причиной множества осложнений беременности. При этом лечение данных дефицитов имеет доказанный клинический эффект. В настоящее время нет возможности проводить диагностику витаминной недостаточности каждой женщине, ввиду чего предлагается эмпирический подход. Женщинам с невысоким риском витаминной недостаточности предлагается использовать витаминно-минеральные комплексы, удовлетворяющие критериям ВОЗ и содержащие 50-100% дозировки от суточной потребности. Женщины с высоким риском витаминной недостаточности нуждаются в более интенсивной витаминной терапии, поэтому им рекомендовано применение лекарственных средств, имеющих зарегистрированные показания "лечение витаминной недостаточности" (БАД не могут служить для этих целей). В связи с тем что в настоящий момент только чуть более 10% женщин применяют какие-либо витамины до беременности, нами был проведен специальный анализ. Дополнительные мероприятия (изменение клинических рекомендаций, масштабная образовательная программа), которые увеличат долю применения поливитаминов до и во время беременности, могут дать существенный дополнительный демографический эффект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральная служба государственной статистики. Рождаемость, смертность и естественный прирост. 2021.

2. Резолюция совета экспертов "Индивидуализированный подход к микронутриентной поддержке беременности" // Акушерство и гинекология. 2020. № 11. С. 248-250.

3. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. № 12. С. 38-50.

4. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. 1997.

5. Committee on Medical Aspects of Food Policy. Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients in the United Kingdom. Report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. London : HMSO, 1991.

6. Blumfield M.L., Hure A.J., Macdonald-Wicks L., Smith R., Collins C.E. A systematic review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries // Nutr. Rev. 2013. Vol. 71. P. 118-132. DOI: https://doi.org/10.1111/nure.12003

7. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Kosheleva O.V., Beketova N.A., Sharafetdinov K.Kh. Antioxidant vitamin status of obese patients in terms of the risk of comorbidities // Obes. Metab. 2020. Vol. 17. P. 22-32. DOI: https://doi.org/10.14341/omet10144

8. Wieder-Huszla S., Jurczak A., Szkup M., Barczak K., Dołęgowska B., Schneider-Matyka D. et al. Relationships between vitamin D3 and metabolic syndrome // IJERPH. 2019. Vol. 16. P. 175. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph16020175

9. Онищенко Г.Г., Суплотова Л.А., Шарухо Г.В. Профилактика микронутриентной недостаточности в реализации Концепции здорового питания // Здоровье населения и среда обитания. 2011. № 3. С. 4-7.

10. Petrushkina A.A., Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Y. The prevalence of vitamin D deficiency in Russian Federation // Osteoporos. Bone Dis. 2019. Vol. 21. P. 15-20. DOI: https://doi.org/10.14341/osteo10038

11. Tao M., Shao H., Gu J., Zhen Z. Vitamin D status of pregnant women in Shanghai, China // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25. p. 237-239. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2011.569613

12. Ren A., Zhang L., Li Z., Hao L., Tian Y., Li Z. Awareness and use of folic acid, and blood folate concentrations among pregnant women in northern China - an area with a high prevalence of neural tube defects // Reprod. Toxicol. 2006. Vol. 22. P. 431-436. DOI: https://doi.org/10.1016/j.reprotox.2006.02.003

13. Внутренние данные компании Байер. Отчет о маркетинговом исследовании использования и отношения потребителей к продукции Элевит в России. 2020.

14. Smithells R.W., Sheppard S., Schorah C.J., Seller M.J., Nevin N.C., Harris R. et al. Possible prevention of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation // Lancet. 1980. Vol. 1, N 8164. P. 339-340.

15. MRC Vitamin Study Research Group; Wald N. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 131-137.

16. Marangoni F., Cetin I., Verduci E., Canzone G., Giovannini M., Scollo P. et al. Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breastfeeding. an Italian Consensus Document // Nutrients. 2016. Vol. 8. P. 629. DOI: https://doi.org/10.3390/nu8100629

17. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., Davidson K.W., Epling J.W. et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement // JAMA. 2017. Vol. 317. P. 183. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2016.19438

18. World Health Organisation. e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Fortification of wheat flour. 2017.

19. Greenberg J.A., Bell S.J., Guan Y., Yu Y. Folic Acid supplementation and pregnancy: more than just neural tube defect prevention // Rev. Ob-stet. Gynecol. 2011. Vol. 4 , N 2. P. 52-59.

20. Lamers Y., Prinz-Langenohl R., Bramswig S., Pietrzik K. Red blood cell folate increase more after supplementation with [6 S]-5-methyltet-rahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 84. P. 156-161. DOI: https://doi.org/10.1093/ajcn/84.1.156

21. Czeizel A.E., Dudas I., Metneki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report // Arch. Gynecol. Obstet. 1994. Vol. 255, N 3. P. 131-139.

22. Czeizel A.E. Primary prevention of neural-tube defects and some other major congenital abnormalities: recommendations for the appropriate use of folic acid during pregnancy // Paediatr. Drugs. 2000. Vol. 2. P. 437-449. DOI: https://doi.org/10.2165/00128072-200002060-00003

23. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 3. CD004905. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD004905.pub6

24. Czeizel A.E., Metneki J., Dudas I. The effect of preconceptional multivitamin supplementation on fertility // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1996. Vol. 66. P. 55-58.

25. Maconochie N., Doyle P., Prior S., Simmons R. Risk factors for first trimester miscarriage-results from a UK-population-based case-control study // BJOG. 2007. Vol. 114. P. 170-186. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.01193.x

26. Monastra G., De Grazia S., De Luca L., Vittorio S., Unfer V. Vitamin D: a steroid hormone with progesterone-like activity // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2018. Vol. 22. P. 2502-2512. DOI: https://doi.org/10.26355/eurrev_201804_14845

27. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N., Holick M.F., Powers R.W., Roberts J.M. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 3517-3522. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2007-0718

28. Amraei M., Mohamadpour S., Sayehmiri K., Mousavi S.F., Shirzadpour E., Moayeri A. Effects of vitamin D deficiency on incidence risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis // Front. Endocrinol. 2018. Vol. 9. P. 7. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00007

29. Special Programme of Research D and Research Training in Human Reproduction (World Health Organization), World Health Organization. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience: nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy. 2020.

30. Douglas Wilson R., Van Mieghem T., Langlois S., Church P. Guideline No. 410: prevention, screening, diagnosis, and pregnancy management for fetal neural tube defects // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2021. Vol. 43. P. 124-139.e8. DOI: https://doi.org/10.1016/jjogc.2020.11.003

31. Баранов И.И. Алгоритм витаминной поддержки беременности // Акушерство и гинекология. Алгоритмы диагностики и лечения. 2020. С. 14-15.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Cавельева Галина Михайловна
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»