Ключевые (определяющие) аспекты диагностики несостоятельности тазового дна

• Геворгян Дианна Арменовна
• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Токтар Лилия Равильевна
• Арютин Дмитрий Геннадьевич
• Ли Ксения Игоревна
• Пак Вераника Евгениевна

Резюме

Цель - представить описание клинического случая пациентки с бессимптомной формой несостоятельности тазового дна (НТД), манифестировавшего с развития невоспалительного заболевания влагалища.

Основные положения. Для полноценной верификации дефектов тазового дна (ТД) и формирования последующей персонифицированной тактики ведения необходимо оценивать его состояние с помощью визуализационных методик. Лечение невоспалительных болезней без коррекции архитектоники ТД приведет к необоснованному использованию антибактериальных средств и рецидивам заболевания. Сомкнутая половая щель является механическим препятствием попадания во влагалище инфекционных агентов как извне, так и из кишечника.

Заключение. Представленный в статье клинический случай диктует необходимость верификации дефектов ТД с помощью визуализационных методик с целью раннего и активного выявления НТД у женщин, не имеющих жалоб.

Ключевые слова:несостоятельность тазового дна, пролапс тазовых органов, трансперинеальная сонография, магнитнорезонансная томография

Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна (ТД) и органов малого таза, приводящий к неизбежному ухудшению качества жизни пациенток [1]. ПТО признано скрытой эпидемией. Истинную распространенность ПТО сложно оценить при имеющихся нарушениях. От 3 до 70% женщин различных возрастных групп страдают от ПТО [2]. Широкий спектр заболеваний ТД включает ПТО: недержание кала или мочи, задержку мочи, синдром обструктивной дефекации и тазовую боль [3].

ТД - это мощная мышечно-фасциальная пластина, обладающая эластичностью и способностью сокращаться, основная структура, поддерживающая органы малого таза в физиологическом положении. Повреждение одного или нескольких его компонентов (мышц, связок, фасции или иннервации) может привести к анатомической диспозиции, которая в дальнейшем реализуется в дисфункцию ТД. От расположения дефекта (дефектов) будет зависеть какие компартменты ТД будут пролабировать. Тем не менее при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается ТД, а не органа, который выпадает.

Основными факторами риска развития ПТО являются влагалищные роды, пожилой возраст и увеличение индекса массы тела (ИМТ).

Интегрированная модель продолжительности жизни, представленная DeLancey и соавт., описывает предрасполагающие и инициирующие факторы развития ПТО, где роды считаются важным провоцирующим фактором [4].

С 1996 г. и по сегодняшний день поддержку органов малого таза определяют в ходе физикального обследования с применением системы количественного определения пролапса органов малого таза Международного общества недержания мочи (ICS POP-Q) [5]. Необходимо отметить, что в качестве контрольной точки система ICS POP-Q использует мягкую структуру - девственную плеву (hymen), которая тоже пролабирует. Получается, что этот ориентир может быть недостоверным для объективной оценки степени ПТО.

Кроме того, система не имеет четких критериев нормы для органов малого таза, от которых следовало бы отталкиваться при оценке стадии пролапса. Такой подход приводит к недооценке тяжести заболевания и к неправильной топической диагностике у 45-90% пациентов, что, в свою очередь, приводит к неправильному выбору тактики лечения, объема операции и возникновению рецидивов у 10-30% пациентов [6].

Исходя из вышеизложенного становится очевидной необходимость применения дополнительных диагностических методов для принятия персонифицированного выбора тактики ведения пациенток, страдающих ПТО.

Клинический случай

В консультативно-диагностический центр ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ обратилась пациентка N., 34 года, с жалобами на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом.

Анамнез заболевания: вышеупомянутые жалобы беспокоят в течение последних нескольких лет. Наблюдалась у гинеколога, неоднократно проходила обследование: микроскопическое, бактериологическое исследования, ПЦР-диагностику инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Неоднократно получала (до 7-8 раз в год) антибактериальную терапию с последующим применением пробиотиков, но улучшения пациентка не отмечала.

Анамнез жизни: соматический и аллергологический анамнезы не отягощены.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 30 дней по 5-6 дней.

Половая жизнь с 21 года, беременности - 2. Родов - 2, per vias naturales, своевременные, последние - крупным плодом, осложнились разрывом промежности (первые, в 2013 г.), эпизиотомией (вторые, в 2016 г.).

Контрацепция: барьерная (презервативы).

Гинекологические заболевания: рецидивирующее нарушение биоценоза влагалища.

Наследственный онкологический анамнез не отягощен.

Объективно: наружные половые органы сформированы правильно, отмечаются признаки перинеального птоза, половая щель зияет (D=2 см), тело промежности асимметрично, высота сухожильного центра <1 см, тонус мышц тазового дна - по гипокинетическому типу (65 мм рт.ст.).

Оценка состояния промежности (промежностный индекс - PI) по Токтар Л.Р. (2005). Длина передней (акушерской) промежности составила <1 см; визуализируется нормальный рубец после эпизиотомии длиной 3,5 см; дилатации уретры и анального отверстия нет; геморроидальных узлов нет; подтекания мочи и анальной инконтиненции в покое и при напряжении нет; отмечается зияние половой щели в покое и при натуживании; ножки m. levator ani стоят хорошо (острый угол); шейка матки в половой щели в покое не визуализируется, при натуживании выше уровня in-troitus vaginae; толщина промежности между указательным пальцем, введенным во влагалище, и большим пальцем, находящимся на коже промежности в области промежностного шва, истончена; перинеальный тонус слабо увеличивается при напряжении мышц ТД справа и слева от промежностного шва; тонус промежности при напряжении мышц ТД ощущается при введении 2 пальцев, при разведении на 2 см и при введении 3 фаланг во влагалище. PI составил 16 баллов.

Слизистая вульвы бледно-розовой окраски, стенки влагалища разомкнуты, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, эпителиальных дефектов нет, отмечается опущение шейки матки.

Оценка стадирования ПТО по системе POP-Q: Аа - 3 см; Ва - 2,5 см; C - 1,3 см; gh - 2 см; pb - 1 см; tvL -7 см; Ар -3 см; Вр - 3 см; D - 9 см (стадия I).

Тело матки и придатки без особенностей. Выделения обильные, рН 5,6.

Данные лабораторных исследований: микроскопические исследование отделяемого влагалища - лейкоциты до 20 в поле зрения, флора-палочки (мало), обнаружены "ключевые клетки"; жидкостная цитология: NILM (6 мес назад). ИППП не выявлены.

Диагноз: недостаточность мышц тазового дна (N81.8). Генитальный пролапс, POP-Q I стадия (N 81.2). Другие невоспалительные болезни влагалища (N 89).

Цели лечения: устранить зияние половой щели и восстановить нормальный микробиоценоз влагалища.

Для полноценной верификации дефектов ТД и последующей персонифицированной тактики ведения его состояние исследовано с помощью визуализационных методик.

По данным трансперинеального ультразвукового исследования (УЗИ), высота сухожильного центра промежности - 0,72 см; ширина мышечных пучков ножек леватора (m. bulbocavernosus) - 0, 86 см; диастаз m. bulbocavernosus в области сухожильного центра - 1,39 см; толщина m. puborectalis - 0,87 см. Пролабирования передней стенки прямой кишки нет. Энтероцеле нет. Пролабирование шейки матки - до нижнего края лонного сочленения. Пролабирования задней стенки мочевого пузыря нет. Внутренний и наружный сфинктеры прямой кишки - изменений не выявлено. Угол отклонения оси уретры α - 21°. Вращение угла а при пробе Вальсальвы - 19,5°. Величина заднего везико-уретрального угла - 97^°. Заключение: сонографические признаки недостаточности мышц ТД (рис. 1).

Рис. 1. Несостоятельность мышц тазового дна: А - уменьшение высоты сухожильного центра (D=0,72 см); Б1 - диастаз m. bulbocavernosus (D=1,39 см); Б2 - истончение m. bulbocavernosus (D=0,86 см); В - истончение m. puborectalis (D=0,87 см)

Здесь и далее в статье фото авторов.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) более детально изучены мышечно-фасциальные структуры, удерживающие тазовые органы в правильном положении и верифицированы дефекты ТД. По данным МРТ ТД обнаружен разрыв левых парауретральных и пубоуре-тральных связок; паравагинальный дефект фасции слева (рис. 2); установлены признаки парциального разрыва правой лонно-копчиковой мышцы большого срока давности (рис. 3).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма малого таза с контрастированием пациентки N

Т2-взвешенное изображение в аксиальной проекции. Отмечается "провисание" заднебоковой стенки мочевого пузыря - паравагинальный дефект фасции асимметричный, наиболее выражен слева (белая стрелка)

Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма малого таза с контрастированием пациентки N.

Т2-взвешенное изображение в аксиальной проекции. Отмечается асимметрия мышечных пучков лонно-копчиковой мышцы. Максимальная толщина справа - 3,1 мм; слева - 4,8 мм. Парциальный разрыв правой лонно-копчиковой мышцы (большого срока давности)

В качестве предоперационной подготовки для коррекции микробиоценоза влагалища пациентке была назначена местная двухэтапная терапия. На 5-й день терапии пациентка отметила положительный эффект. После 17 дней лечения при микроскопическом исследовании была подтверждена нормализация вагинального микробиома; рН 4,2. Пациентке выполнена перинеолеваторопластика. Через 7 дней при контрольном осмотре отмечена положительная динамика: половая щель сомкнута, гематом и инфильтрации мягких тканей не выявлено, рН 4,0.

Обсуждение

Связь между травмой леваторного комплекса и влагалищными родами уже давно доказана. От 10 до 30% естественных родов заканчиваются травмой m. levator ani [7]. Во время второго периода родов повреждаются ТД, его мышцы, нервы и фасция (растяжение, сжатие и ишемия), впоследствии отмечаются зияние половой щели и уменьшение мышечной силы. Поэтому травму леваторного комплекса и тазовой фасции можно считать недостающим звеном, объясняющим этиологическую связь между влагалищными родами и дисфункцией ТД с развитием ПТО [8].

В статье представлено описание лечения пациентки с патологическими выделениями из половых путей. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентки отсутствовали клинические признаки несостоятельности тазового дна (НТД). Учитывая нарушение механизма противоинфекционной защиты, заболевание манифестировало с развития невоспалительной болезни влагалища.

Следует отметить еще и тот факт, что мышечный птоз возник спустя 8 лет после первых травматичных родов, и это соответствует периоду ранней декомпенсации, согласно данным морфологического исследования Л.Р. Токтар (2017) [2].

Заключение

Учитывая данные несостоятельности тазового дна (НТД), полученные в ходе обследования, можно предположить, что консервативное лечение, а именно тренировка мышц ТД, данной пациентке противопоказано вследствие верифицированных мышечных и фасциальных дефектов. При наличии мышечного дефекта тренировка поврежденных мышц может усугубить дефект, расширить грыжевые ворота и ускорить переход продрома десценции (НТД) в тяжелые формы ПТО в более короткий временной интервал.

Сомкнутая половая щель является механическим препятствием попадания во влагалище инфекционных агентов как извне, так и из кишечника. Поэтому лечение невоспалительных болезней без коррекции архитектоники ТД приведет к рецидивам и необоснованному использованию антибактериальных средств. Все эти критерии крайне важны для надежного и комплаентного лечения пациенток, страдающих патологическими выделениями из половых путей.

Представленный в статье клинический случай диктует необходимость верификации дефектов ТД не только с помощью трансперинеального УЗИ, в качестве дополнения к рутинному физикальному обследованию промежности, но и при необходимости даже МРТ ТД с целью раннего и активного выявления НТД у женщин, не имеющих жалоб, как в описанной выше клинической ситуации.

Именно соотнесение физикальных данных с четкими критериями визуализационных методик должно стать основой современного протокола, регламентирующего порядок диагностики и выбор оптимального метода лечения НТД и его осложнений.

Литература

1. Jokhio A.H., Rizvi R.M., MacArthur C. Prevalence of pelvic organ prolapse in women, associated factors and impact on quality of life in rural Pakistan: Population-based study // BMC Womens Health. 2020. Vol. 20, N 1. P. 82.

2. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3 (17). С. 98-107.

3. Cardenas-Trowers O. et al. Association of urinary phytoestrogens with pelvic organ prolapse and fecal incontinence symptoms in postmenopausal women // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 2. P. 161-166.

4. Delancey J.O., Kane Low L., Miller J.M., Patel D.A., Tumbarello J.A. Graphic integration of causal factors of pelvic floor disorders: an integrated life span model // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 199, N 6. P. 610.e1-e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.04.001

5. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., Brubaker L.P., DeLancey J.O., Klarskov P. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapses and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175, N 1. P. 10-17.

6. Dietz H.P., Mann K. What is clinically relevant prolapse? An attempt at defining cutoffs for the clinical assessment of pelvic organ descent // Int. Urogynecol. J. 2014. Vol. 25. P. 451-455.

7. Handa V.L., Blomquist J.L., Roem J., Munoz A. et al. pelvic floor disorders after obstetric avulsion of the levator ani muscle // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 1. P. 3-7.

8. Van Delft K., Sultan A.H., Thakar R., Schwertner-Tiepelmann N., Kluivers K. The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction // BJOG. 2014. Vol. 121, N 9. P. 1164-1171.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)