Гестационный сахарный диабет и гипотиреоз: сочетание заболеваний

• Старцева Надежда Михайловна
• Свиридова Мария Ивановна
• Учамприна Вера Аркадьевна
• Аникеев Андрей Сергеевич
• Леффад Лемин Мохаммед

Резюме

Пандемия ожирения, охватившая население в XXI в., привела к значительному росту обменно-ассоциированных заболеваний, являющихся триггерами патологических процессов при беременности, в первую очередь - гестационного сахарного диабета (ГСД). По данным атласа Международной диабетической федерации, распространенность гипергликемии у беременных в 2019 г. составила 15,8%, из них 83,6% случаев обусловлены ГСД [1].

Несмотря на многочисленность исследований, посвященных изучению ГСД, поиск его предикторов остается весьма актуальным для профилактики и своевременной диагностики этого заболевания. В этой связи выявление коморбидности и взаимосвязи гипотиреоза (ГТ) с гипергликемией при беременности позволит уточнить значение ГТ в возникновении ГСД.

Цель данного исследования - установить частоту субклинического гипотиреоза (СГТ) у пациенток с ГСД и выявить общность факторов их риска для своевременной диагностики СГТ и ГСД, предупреждения осложнений беременности.

Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ историй родов 453 пациенток с ГСД (1-я группа), 223 - с СГТ (2-я группа) и 90 - контрольная группа, а также отчетных показателей Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ за 2020 г.

Результаты и обсуждение. Проведенное исследование показало общность факторов риска СГТ и ГСД. Выявленная частота коморбидности ГСД и СГТ позволяет предположить их взаимосвязь и рассматривать СГТ как фактор риска ГСД. Детекция субклинического гипотиреоза в прегравидарный период или в ранние сроки беременности улучшит стратегию скрининга ГСД.

Ключевые слова:гестационный сахарный диабет, субклинический гипотиреоз, факторы риска, ожирение, коморбидность

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" сахарного диабета [1]. По данным атласа Международной диабетической федерации, распространенность гипергликемии у беременных в 2019 г. составила 15,8%, из них 83,6% случаев обусловлены ГСД [2]. Его экспоненциальный рост, наблюдаемый в последнее десятилетие (в отдельных странах 20% и более), а главное - негативное влияние на материнские и перинатальные исходы определяют актуальность исследований, способствующих максимально ранней диагностике этого заболевания [3-6].

Частота гипергликемии у беременных в РФ в среднем отмечается в 7,2% случаев, но опубликованные результаты весьма различаются по регионам [7]. Так, в ряде регионов выявляемость гипергликемии у беременных выше 10%, в других - ниже 1%, что указывает на необходимость детализации стратегии скрининга ГСД. Очевидно, имеет место недооценка даже общеизвестных факторов риска (ФР): ожирения, метаболического синдрома, макросомии в анамнезе и др. [8-11]. В то же время возникает вопрос: а все ли ФР ГСД нами изучены?

Имеются отдельные исследования, свидетельствующие о патогенетической связи гипергликемии и гипотиреоза (ГТ), в том числе о риске развития ГСД у пациенток с прегестационным сублиническим гипотиреозом (СГТ), когда имеет место умеренное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) на фоне нормального уровня свободного тироксина (Т₄) [12-14]. Данные о распространенности ГТ у женщин весьма разноречивы, зависят от конкретного региона и используемых норм и колеблются от 5,9% [15] до 10% [16].

В РФ средняя распространенность ГТ у беременных 4% [17]. В норме с наступлением беременности и на протяжении всего I триместра происходит физиологическое снижение ТТГ, связанное с влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), агониста ТТГ, повышающего синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ [18]. При прогрессировании беременности за счет повышения уровня эстрогенов увеличивается концентрация тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), что приводит к снижению свободных фракций тиреоидных гормонов. Физиологические изменения в функционировании щитовидной железы во время гестационного периода приобретают патологический характер в случае предшествующих метаболических нарушений. В связи с этим представляется актуальным выявление коморбидности и взаимосвязи СГТ с ГСД, что позволит улучшить стратегию скрининга ГСД.

Материал и методы

Был проведен ретроспективный анализ историй родов 453 пациенток с ГСД (1-я группа), 223 - с СГТ (2-я группа) и 90 - контрольная группа, а также отчетных показателей Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ за 2020 г.

Диагноз ГСД был поставлен на основании критериев, представленных в клинических рекомендациях [2]. Диагноз СГТ - при уровне ТТГ в сыворотке крови ≥2,5 МЕ/л с учетом принятых нормативных документов [19].

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: I = m/h², где m - масса тела, h - рост в метрах. Ожирение выставлялось при ИМТ >29,9 кг/м².

Результаты и обсуждение

По данным медицинского учреждения, специализирующегося на ведении беременности и родов у женщин с эндокринными заболеваниями ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, за последние 5 лет в среднем четверть детей рождаются от матерей с ГСД (рис. 1).

Рис. 1. Пациентки с гестационным сахарным диабетом (ГСД) среди родильниц Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

Так, в 2020 г. 2674 из 11 009 родильниц имели ГСД. По результатам орального глюкозотолерантного теста в условиях перинатального центра, выявляемость ГСД в 2020 г. в общей популяции беременных составила 23%. Существенное увеличение за последние годы количества пациенток с ГСД подчеркивает общемировую тенденцию его роста [1, 11]. Вторым по распространенности эндокринным заболеванием оказался ГТ, в том числе СГТ (рис. 2).

Рис. 2. Эндокринные заболевания у беременных Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

В нашем исследовании получены впечатляющие данные о коморбидности СГТ и ГСД. По данным амбулаторного приема, у 67% пациенток, имеющих СГТ, в дальнейшем был диагностирован ГСД, а в когорте пациенток с ГСД в 38% случаев отмечено сочетание с СГТ, что согласуется с данными литературы [19-22]. Исходя из проведенного анализа сроки выявления СГТ и ГСД весьма разнились, и ГСД в 75,7% случаев определялся после 24 нед гестации (табл. 1), несмотря на наличие даже традиционных факторов риска (табл. 2). Проведение более ранних скрининговых текстов на ГСД у пациенток, вступивших в беременность с СТГ, создало бы временной резерв для улучшения качества гестационного процесса и профилактики осложнений.

Таблица 1. Сроки выявления гестационного сахарного диабета и сублинического гипотиреоза

Примечание. Здесь и в табл. 2: ГСД - гестационный сахарный диабет; СГТ - субклинический гипотиреоз; ВГСД - выявленный ГСД на фоне имевшегося СГТ.

Анализ прегестационных ФР (см. табл. 2) показал их общность в обеих группах. При сравнении когорт по паритету и возрасту отмечено, что более половины пациенток были повторнородящими и старше, чем беременные в контрольной группе. Полученные результаты подтверждают мнение о том, что паритет и возраст являются факторами риска как для СТГ, так и для ГСД [22-24].

Таблица 2. Прегестационные факторы риска гестационного сахарного диабета и субклинического гипотиреоза у пациенток Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

Примечание. *- различия между контрольной группой и остальными статистически значимы (p<0,05).

Выявленная частота ожирения в обеих группах свидетельствовала о том, что оно являлось общим знаменателем СГТ и ГСД, запускающим дисрегуляцию обменных процессов [14, 25]. По данным Л.А. Жуковой и соавт., СГТ часто сопутствовал ГСД именно при нарушении жирового обмена, в связи с повышением уровня ТТГ на фоне периферической резистентности к тиреоидным гормонам, вызываемой снижением рецепторов ТТГ на увеличенных адипоцитах [18].

В базе FASTER имеются данные, свидетельствующие о тесных взаимоотношениях ТТГ и ГСД в течение II триместра беременности, собственно в период максимальной физиологической инсулинорезистентности (ИР) [13].

Исходя из полученных данных и анализа литературы можно предположить, что одним из механизмов развития ГСД при СГТ является снижение активности ферментов метаболизма глюкозы и липидов за счет уменьшения тиреоидной активности с последующим повышением уровней свободных жирных кислот и нарастанием ИР. В свою очередь, компенсаторное усиление дейодиназной активности приводит к повышению эндогенной продукции глюкозы, замыкая порочный круг (рис. 3).

Рис. 3. Предполагаемые механизмы развития гестационного сахарного диабета при гипотиреозе

Выводы

1. Проведенное нами исследование обнаружило общность факторов риска СГТ и ГСД: возраста, паритета и ИМТ.

2. Выявленная частота коморбидности ГСД и СГТ позволяет предположить их взаимосвязь и рассматривать СГТ как фактор риска ГСД.

3. Детекция СГТ в прегравидарный период или в ранние сроки беременности должна анализироваться в стратегии скрининга ГСД для его своевременного выявления и профилактики осложнений беременности.

Литература

1. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения 2020.

2. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. Brussels, Belgium : International Diabetes Federation, 2019.

3. Капустин Р.В., Алексеенкова Е.Н., Аржанова О.Н., и др. Преждевременные роды у женщин с сахарным диабетом // Журнал акушерства и женских болезней. 2020. Т. 69, № 1. C. 17-26. doi: https://doi.org/10.17816/JOWD69117-26

4. Янкина С.В., Шатрова Н.В. и др. Особенности течения и исходы беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом // Российский медико-биологический вестник имени И.П. Павлова. 2018. № 1. С. 96-105.

5. Папышева О.В., Старцева Н.М., Савенкова И.В. и др. Здоровье новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом // Доктор.Ру. 2019. № 7. С. 12-18.

6. Zeki R., Oats J.J.N., Wang A.Y., Li Z. et al. Cesarean section and diabetes during pregnancy: an NSW population study using the Robson classification // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018. Vol. 44, N 5. Р. 890-898.

7. Росстат. Статистика. Официальная статистика. Население. Здравоохранение. Показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения. Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. 2019.

8. Ахметова Е.С. Патофизиологические и генетические изменения в организме беременной при гестационном сахарном диабете // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66, № 5. С. 27-36. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD66527-36

9. Прохоренко Т.С., Саприна Т.В., Будеева С.В. Перспективные маркеры риска развития и прогноза течения гестационного сахарного диабета // Терапевтический архив. 2016. Т. 88, № 4. С. 112-116.

10. Захарко А.Ю., Митьковская Н.П., Доронина О.К. и др. Оценка углеводного, липидного обменов, гормональной активности жировой ткани у беременных с гестозом и метаболическим синдромом // Кардиология в Беларуси. 2018. Т. 10, № 1. С. 45-55.

11. Папышева О.В., Котайш Г.А., Савенкова И.В., Аракелян Г.А., Лукановская О.Б., Дамирова С.Ф. Влияние прегестационного ожирения на перинатальные исходы у женщин с гестационным сахарным диабетом // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № S. P. 25-30.

12. Олина А. А., Садыкова Г.К. Функциональное состояние щитовидной железы во время беременности: современный взгляд на проблему // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т. 19, № 2. С. 178-181.

13. Haddow J.E., Craig W.Y., Neveux L.M., Palomaki G.E., Lambert-Messerlian G., Malone F.D. et al.; First and Second Trimester Risk of An-euploidy (FaSTER) Research Consortium. Free thyroxine during early pregnancy and risk for gestational diabetes // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 2. Article ID e0149065. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149065 PMID: 26910563; PMCID: PMC4766100.

14. Knight B.A., Shields B.M., Hattersley A.T., Vaidya B. Maternal hypothyroxinaemia in pregnancy is associated with obesity and adverse maternal metabolic parameters // Eur. J. Endocrinol. 2016. Vol. 174, N 1. P. 51-57. DOI: https://doi.org/10.1530/EJE-15-0866 PMID: 26586839

15. Бирюкова Е.В., Килейников Д.В., Соловьева И.В. Гипотиреоз: современное состояние проблемы // Медицинский совет. 2020. № 7. С. 96-107. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-7-96-107

16. Панфилова Е.А., Исаева М.П., Трошина Е.А. Гипотиреоз: лекция для врачей первичного звена // Медицинский совет. 2020. № 11. С. 124-130. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-11-124-130

17. Дедов И.И. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 1112 с. : ил. ISBN 978-5-9704-6054-2.

18. Жукова Л.А, Андреева Н.С. Саенко Н.В. Ожирение: что мы сегодня знаем? // Евразийский союз ученых. 2019. № 5-3 (62).

19. Jia M., Wu Y., Lin B., Shi Y., Zhang Q., Lin Y. et al. Meta-analysis of the association between maternal subclinical hypothyroidism and gestational diabetes mellitus // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 144, N 3.

20. Gong L.L., Liu H., Liu L.H. Relationship between hypothyroidism and the incidence of gestational diabetes: a meta-analysis // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 55. P. 171-175.

21. Урванова Е.Ю. Частота патологии щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом // Материалы Международной (заочной) научно-практической конференции / под общ. ред. А.И. Вострецова. 2020. С. 148-151.

22. Хабаров С.В. Скрининговое определение тиреотропного гормона в диагностике субклинического гипотиреоза у беременных: версии и контраверсии // Медицинский алфавит. 2020. № 34. С. 59-65. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-34-59-65

23. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности 2017 года // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018. Т. 14, № 3. С. 128-139. DOI: https://doi.org/10.14341/ket9794

24. Gul B.A., Aysel U.D., Onur E., Aysun U., Seyit U., Ayhan H.C. Comparison of thyroid function tests and blood count in pregnant women with versus without gestational diabetes mellitus: thyroid function and blood count in GDM // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017. Vol. 43, N 5. P. 848-854.

25. Бобрик М.И. Взаимное влияние тиреоидного и углеводного обмена. Парадигмы и парадоксы // Международный эндокринологический журнал. 2015. № 3 (67). С. 127-132.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)