Пролапс тазовых органов (ПТО) все еще является серьезной проблемой современной медицины, несмотря на множество исследований факторов риска, этиологии, патогенеза, попыток создания критериев диагностики и нескольких сотен видов операций, включая высокотехнологичные методики [1, 2]. Выпадение органов малого таза встречается среди женщин разных возрастов: в 20-39 лет - у 19,7-50,3% пациенток, а в более старшей когорте 5079-летних несколько чаще (41-77,2%) [3]. Считается, что распространенность ПТО в женской популяции старше 50 лет составляет около 60% [4].
Если обратиться к доказанным факторам риска ПТО, то среди них выделяют возраст, менопаузу, ожирение, этническую принадлежность, семейный анамнез, беременность и роды через естественные родовые пути, особенно осложненные травмой промежности [3, 5, 6]. Логично предположить, что имеющий подтвержденную стадийность ПТО (согласно любой классификации, от МКБ до POP-Q) начинается в молодом возрасте, а затем, медленно прогрессируя, манифестирует через многие годы, а иногда и десятилетия. Вот почему все больше внимания современные исследователи уделяют несостоятельности тазового дна, которое мы считаем продромом ПТО.
Эту, на первый взгляд, стройную картину нарушают многочисленные контраверсии о ранней манифестации и развитии пролапса у молодых пациенток или формировании заболевания у нерожавших женщин и, напротив, нормальной топографии органов малого таза у повторнорожавших и даже многорожавших [5, 6]. В течение последних двух десятилетий это несоответствие принято объяснять синдромом системной наследственной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [7]. Однако, несмотря на попытки, убедительных морфологических и генетических критериев недифференцированных ДСТ у подавляющего большинства женщин, страдающих ПТО, все еще не найдено. Исследования разрознены и неубедительны [8].
Тем не менее поиск генетических детерминант не столько самого ПТО, сколько скорости его развития, которые, с одной стороны, объясняли бы указанные несоответствия, а с другой - помогли бы уточнить многие патогенетические аспекты болезни, представляются крайне важным направлением перинеологических исследований.
Основная динамическая нагрузка по удержанию органов малого таза в правильном положении приходится на мышечный слой тазового дна. Однако немаловажную роль в процессе поддержания нормальных топографических взаимоотношений в организме действительно играет соединительная ткань, представленная преимущественно коллагеновыми волокнами. Коллаген 1-го типа, будучи самым прочным, является основным коллагеном связочного аппарата. Коллаген 3-го и 4-го типа является основой экстра-целлюлярного матрикса. По данным актуальных исследований, у женщин с ПТО преобладает коллаген 3-го и 4-го типа, а содержание коллагена 1-го типа ниже, чем у женщин с нормальным состоянием тазового дна [9]. Для сохранения коллагеновых фибрилл в тканях требуется нормальная экспрессия ряда генов, кодирующих биосинтез коллагеновых цепей. Изменения, влияющие на коллагеноразрушение, могут ухудшать или ускорять клиническое течение пролапса гениталий [10].
Мы считаем, что более детальный, комплексный поиск генетических маркеров тяжелых стадий ПТО может стать важной частью прогнозирования заболевания, выявления групп риска, выбора тактики ведения пациенток с начальными стадиями ПТО.
Цель исследования - определить генетическую обусловленность различных стадий ПТО у женщин.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе отделения гинекологии и репродуктивной хирургии ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с сентября 2018 г. по июль 2020 г. Согласно цели исследования, были обследованы и прооперированы 40 пациенток от 25 до 82 лет, имеющих в анамнезе от 1 до 4 родов, страдающих разными формами апикального пролапса. Изолированных форм переднего ПТО в изученной когорте не было. Все пациентки были обследованы общеклиническими методами, особое внимание уделялось изучению состояния тазового дна. У всех пациенток оценивали общий и гинекологический статус при помощи бимануального, манометрического (перинеометрия), сонографического исследования и вагинальной пальпации с определением силы мышц промежности по Оксфордской шкале.
На основании верифицированных клинических данных были созданы 3 группы пациенток с диагнозами, соответствующими МКБ-10:
■ 1-я группа - опущение стенок влагалища с формированием цисто- и/или ректоцеле;
■ 2-я группа - неполное выпадение матки;
■ 3-я группа - полное выпадение матки.
Амплификация генов ACTN3, CAT G262A, MMP9 A279G, MMP12 A/G, SOD2 С47Тосуществлялась методом аллель-специфичной полимеразнй цепной реакции (ПЦР) с использованием наборов реагентов "SNP-экспресс" (НПФ "Синтол", г. Москва) в соответствии с протоколом производителя. Тотальная ДНК была выделена из венозной крови 40 пациенток.
Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета SPSS 7.5 for Windows (IBM Analytics, США) и MicrosoftExcel v. 11.8 (MicrosoftCorporation), согласно критерию Стьюдента.
Результаты
Мы изучили полиморфизм генов, считающихся наиболее вероятными маркерами ПТО, а именно: актинина-3 (ACTN3), супероксиддисмутазы (SOD2), ген каталазы (CAT), гены матриксных металлопротеиназ (MMP9 и MMP12).
Матриксные металлопротеиназы-9/12 (MMP9, MMP12)
ММР9 - это протеаза, которая связана с деградацией коллагена и эластина во внеклеточном матриксе. Повышенная концентрация ММР9 приводит к нарушению эластогенеза и нарушает развитие нормальных эластических волокон (табл. 1) [11, 12].
Таблица 1. Частота полиморфизмов MMP9 (A>G) при пролапсе тазовых органов (ПТО)
&hide_Cookie=yes)
В каждой группе пациенток соотношение гомозиготного нормального типа гена MMP9 АА превалировало над мутантным GG. Обращает на себя внимание статистически незначительное, но фактическое увеличение в 2 раза числа пациенток с гомозиготным мутантным генотипом MMP9 в группе с полным выпадением матки в сравнении с неполным вариантом апикального пролапса. При сравнении частоты встречаемости рецессивных гомозигот между женщинами из 3-й и 1-й групп эта разница еще более выражена, но все еще статистически не достоверна на малой выборке. Это позволяет сделать вывод, что рецессивный вариант полиморфизма гена MMP9 не связан с развитием ПТО у пациенток, но может способствовать более тяжелому клиническому течению пролапса. Несомненно, для выяснения этих обстоятельств требуется более многочисленная выборка пациенток.
ММР12 - это металлопротеиназа макрофагов, способная гидролизировать различные белки, в том числе эластин и коллаген 4-го типа. Повышенная экспрессия ММР12 приводит к нарушению прочности эластических волокон [13]. Результаты изучения этого полиморфизма у пациенток с ПТО разной тяжести отражены в табл. 2.
Таблица 2. Частота полиморфизмов MMP12 (A>G) при пролапсе тазовых органов (ПТО)*
&hide_Cookie=yes)
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: * - p>0,05 при сравнении групп.
При анализе полиморфизма гена MMP12 обращает на себя внимание отсутствие гомозиготных мутантных генов (GG) в изученной выборке пациенток с ПТО, но и преобладание гомозиготного нормального типа полиморфизма (AA) в 1-й и 3-й группах пациенток. Гетерозиготный генотип (AG) гена MMP12 встречался в 2 раза чаще в группе пациенток с неполным выпадением матки, чем с более тяжелой формой пролапса. Это позволяет сделать вывод, что носительство рецессивного аллеля G может играть некоторую протективную роль, замедляя развитие деградации соединительнотканных структур при пролапсе. Разумеется, при увеличении объема выборки эти результаты могут быть скорректированы.
Актинин-3 (ACTN3)
Отвечает за синтез α-актинина-3, являющегося основным компонентом Z-линий мышечных саркомеров, который определяет развитие мышечных волокон 2-го типа. Полиморфизм данного гена может быть связан со снижением силы в скелетных мышечных волокнах [14] и, как следствие, может участвовать в патогенезе несостоятельности тазового дна как продрома ПТО (табл. 3). Однако результатов подобных исследований в международных базах медицинской периодики нет.
Таблица 3. Частота полиморфизмов ACTN3 (C>T) при пролапсе тазовых органов (ПТО)
&hide_Cookie=yes)
При анализе влияния C/T-полиморфизма гена ACTN3 наблюдалось преимущественное наличие гомозигот СС у пациенток, страдающих ПТО. Среди изученных клинических случаев только треть женщин не имели указанный генотип. Однако обращает на себя внимание отсутствие рецессивной гомозиготы (TT) среди представительниц более легких форм пролапса и одновременно значительное преобладание этого полиморфизма у женщин с полным выпадением матки даже в малой выборке пациенток. Следует также отметить тенденцию к уменьшению содержания СС-полиморфизма от 1-й группы (опущение стенок влагалища) к 3-й группе (полное выпадение матки). Вероятно, носительство мутантного аллеля Т гена ACTN3 обусловливает нарушение силы сокращений скелетных мышц (в том числе тазового дна) и может быть предиктором формирования более тяжелого пролапса матки.
Супероксиддисмутаза (SOD2)
Относится к группе антиоксидантных ферментов, катализируя дисмутацию супероксида в кислород и пероксид водорода [2]. Участвуя в компенсаторных процессах тканей, в том числе в условиях повышенной нагрузки мышц и соединительнотканного их компонента, предположительно может влиять на скорость деградации структур тазового дна при развитии ПТО (табл. 4).
Таблица 4. Частота полиморфизмов гена SOD2 (C>T) при пролапсе тазовых органов (ПТО)
&hide_Cookie=yes)
При исследовании полиморфизма гена супероксид-дисмутазы (SOD2) статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05). При этом следует отметить, что СС-полиморфизм наблюдался только у половины женщин из всей исследованной выборки. Обращает на себя внимание преобладание доминантного СС-полиморфизма и наименьшее содержание гомозиготного рецессивного аллеля (ТТ) во 2-й группе (неполное выпадение матки) по отношению к группе женщин с опущением стенок влагалища и полным выпадением матки, а также равное количество СС- и ТТ-полиморфизмов при анализе 3-й группы пациенток. Возможно, в процессе деградации тканей тазового дна в условиях повышенной нагрузки [субкомпенсаторный этап патогенеза несостоятельности тазового дна (НТД) и ПТО] именно рецессивный аллель T гена SOD2 имеет некоторый протективный эффект на развитие тяжелых форм пролапса, замедляя формирование грыжевых ворот и/или грыжевого мешка. Однако статистически не доказанные различия между группами в нашей малой выборке диктуют необходимость расширения объема исследования и указывают на многокомпонентный механизм деградации тканей при ПТО.
Каталаза (CAT)
Является одним из наиболее значимых ферментов антиоксидантной системы. Основной функцией каталазы считают утилизацию пероксида водорода в условиях окислительного стресса. Полиморфизм гена, кодирующего этот фермент, приводит к более медленному расщеплению пероксида водорода [15], что может быть причиной ухудшения клинического течения ПТО, усиливая скорость декомпенсации поддерживающих структур тазового дна (табл. 5).
Таблица 5. Частота полиморфизмов гена CAT (G>A) при пролапсе тазовых органов (ПТО)
&hide_Cookie=yes)
При исследовании полиморфизмов гена каталазы (CAT) отмечается низкая частота встречаемости мутантного варианта аллеля А гена во всех 3 группах и, в частности, полное отсутствие гомозигот АА гена у пациенток с тяжелым пролапсом матки. Полученные результаты, несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами в малой выборке, требуют более детального выяснения этих обстоятельств и позволяют предположить влияние носи-тельства рецессивного аллеля А гена CAT на замедление развития тяжелых форм ПТО.
Заключение
Суммарный вектор сил, влияющий на тазовые органы человека и способствующий их десценции, складывается из относительно постоянной силы гравитации и амплитудно изменяющейся силы внутрибрюшного давления. Противостоять выталкиванию тазовых органов через нижнюю апертуру малого таза возможно лишь совместным и связанным друг с другом воздействием нескольких анатомических аппаратов. Тазовые органы удерживаются в правильном положении взаимодополняющими структурами: подвешивающими, фиксирующими связками, фасциальным аппаратом таза и мышечно-фасциальным комплексом тазового дна. Все вместе в норме они успешно противостоят выталкивающим силам, и грыжа тазового дна не формируется. Если нарушается любой из перечисленных аппаратов, другие могут некоторое время компенсировать эту нехватку, но при декомпенсационной деградации удерживающих структур пролапс неизбежен. Длительность этой субкомпенсаторной стадии, по сути продрома ПТО, во многом определяется структурными, белковыми особенностями тканей и биохимическими характеристиками восстановления и деградации указанных структур. Значит, поиск генетических детерминант не столько самого пролапса, сколько скорости его развития, длительности продромального этапа развития болезни не только возможен, но и необходим. Более того, только так можно приблизиться к надежному прогнозированию, качественной профилактике и эффективному своевременному лечению ПТО в полном объеме мер - от физиотерапевтических до хирургических воздействий.
Изученные нами полиморфизмы генов выбраны неслучайно: они отражают структурно-функциональные особенности мышечного (ACTN3) и соединительнотканного (MMP9, MMP12) компартментов тазового дна, а также некоторые компенсаторные механизмы в ответ на ишемию (SOD2,CAT). Преобладание нормального варианта полиморфизма при изучении этих генов в нашем исследовании говорит об отсутствии явных генетических детерминант развития ПТО. Это неудивительно, ПТО - не наследственная болезнь, но он может нести наследственную компоненту у нерожавших женщин [16].
Однако обращает внимание факт увеличения доли мутантного аллеля гена MMP9 у пациенток с тяжелыми формами ПТО, и, напротив, отсутствие рецессивных гомозигот GG гена MMP12 в изученной выборке. Эти особенности кодирования металлопротеиназ, участвующих в ремоделировании соединительной ткани, вероятно, влияют не только на риск возникновения самого пролапса (риск должен уменьшиться при носительстве GG гена MMP12), но и на риск формирования его тяжелых форм (риск тяжелых форм должен быть увеличен при носительстве GG гена MMP9).
Другой важной находкой стало значительное преобладание мутантного аллеля гена актинина-3 (ACTN3) у пациенток с полным выпадением матки. Мышечному компоненту тазового дна уделяется необоснованно мало внимания, тогда как именно эти структуры динамически сопротивляются выталкивающей, все время меняющейся силе внутрибрюшного давления. Исходя из полученных нами данных можно предположить увеличение риска тяжелых форм пролапса или его более быстрое развитие при носительстве генотипа TT гена ACTN3.
Наименее значимые результаты получены нами при изучении ферментов антиоксидантной системы каталазы и супероксиддисмутазы. Рецессивный аллель T гена SOD2 и носительство рецессивного аллеля А гена CAT могут оказывать некоторый протективный эффект на развитие тяжелых форм пролапса, замедляя формирование грыжевых ворот и/или грыжевого мешка, вероятно, отсрочивая развитие тяжелых форм ПТО.
Несмотря на оптимистичные данные в отношении поиска генетических детерминант как самого ПТО, так и его тяжелых стадий, все же следует отметить отсутствие статистически значимых различий между изученными группами. Причин этому может быть несколько. Во-первых, малая выборка женщин с ПТО. Во-вторых, диагнозы, кодированные в МКБ как разные нозологические единицы, на самом деле являются стадиями одного и того же процесса. Значит, для дальнейших исследований требуется не только расширить объем проведенных исследований, но и использовать группы сравнения у женщин, имеющих сопоставимый анамнез, но не страдающих десценцией тазовых органов и НТД.
Мы считаем, что более внимательное изучение генетической предрасположенности к ПТО и его тяжелым формам поможет стратифицировать женщин по группам риска и поспособствует концепции прогнозирования в отношении этого заболевания. Значит, появится возможность решить задачи разработки мер профилактики, уменьшения необходимости больших объемов хирургического вмешательства и снижения числа рецидивов ПТО.