Клинико-фармакологические аспекты применения пероральных препаратов лактобактерий в лечении вагинальных дисбиозов

Резюме

Дисбаланс микробиоты в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) предрасполагает к иммунодефицитным состояниям, которые являются фоном для развития хронических воспалительных заболеваний половых органов и их рецидивов. Применение пероральных пробиотиков в гинекологии дает возможность реализовать комплексный подход к нормализации биоценоза сразу в нескольких биотопах. Иммунологическую составляющую действия пробиотиков, как и системные эффекты, возможно обеспечить только при пероральном применении. Штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 (препарат Вагилак®) сохраняют жизнеспособность после прохождения через ЖКТ, являются представителями нормофлоры влагалища, обладают высокой адгезивной способностью. Пероральное применение приводит к бактериальной колонизации влагалища этими же штаммами. Существует синергизм действия: L. rhamnosus GR-1 обладает выраженным антагонизмом к грамотрицательной кокковой флоре, устойчивостью к спермицидам (ноноксилону-9); L. reuteri RC-14 обладает выраженным антагонизмом к грамположительной кокковой флоре, вырабатывает перекись водорода. Комбинация L. reuteri RC-14 и L. rhamnosus GR-1 подавляет рост C. albicans, а также проявляет выраженную антагонистическую активность в отношении всех штаммов C. glabrata. Применяемые перорально L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 имеют доказательную базу эффективности при бактериальных дисбиозах влагалища при назначении одновременно с эрадикационной терапией, при использовании в качестве второго этапа, а также для профилактики рецидивов.

Ключевые слова:пероральные пробиотики, вагинальные дисбиозы, лактобактерии, L. rhamnosus GR-1, L reuteri RC-14

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Ших Е.В. Клинико-фармакологические аспекты применения пероральных препаратов лактобактерий в лечении вагинальных дисбиозов // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 2. С. 82-91. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-2-82-91

Микрофлора кишечника в настоящее время рассматривается как самостоятельный дополнительный многоклеточный орган, играющий важную роль в обеспечении гомеостаза организма человека. Общая численность микроорганизмов, обитающих в различных отделах человеческого организма, составляет 1015 (100 трлн), что на 2 порядка больше, чем количество клеток собственно организма человека. Масса микрофлоры составляет 5-6% массы организма. На питание микрофлоры расходуется около 20% питательных веществ, поступающих в кишечник, и 10% вырабатываемой организмом энергии. Связанная с человеком микробиота представлена более чем 40 000 бактериальных штаммов из 1800 родов, которые содержат до 10 млн генов, отличающихся от человеческих [1].

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) представляет собой важнейший элемент иммунной системы. Дисбаланс микробиоты в ЖКТ предрасполагает к иммунодефицитным состояниям, которые являются фоном для развития хронических воспалительных заболеваний половых органов и их рецидивов. Как правило, у 6 из 10 женщин, имеющих нарушение вагинальной микробиоты, обнаруживается также дисбиоз кишечника. С другой стороны, у 71% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбиоз ЖКТ. Эти факты говорят о наличии единого дисбиотического процесса в организме с доминирующим проявлением в том или ином биотопе и подчеркивают актуальность реализации концепции комплексного подхода, сочетающего своевременную коррекцию микроэкологических нарушений одновременно в двух биотопах - и в кишечнике, и во влагалище [2]. Применение пероральных пробиотиков в гинекологии дает возможность реализовать данную концепцию. Использоваться должны штаммы - представители нормофлоры, сохраняющие жизнеспособность после прохождения через ЖКТ, обладающие высокой колонизационной способностью как в ЖКТ, так и во влагалище.

В соответствии с основными принципами лечения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних половых путей у женщин преимущественным является местное интравагинальное введение препаратов. Отчасти это обусловлено сомнениями в том, что применяемые перорально живые пробиотические штаммы, пройдя через ЖКТ, смогут обеспечить необходимую колонизационную резистентность во влагалище. Однако многочисленные исследования, связанные с механизмом транслокации, позволяют считать такие сомнения необоснованными. Иммунологическую составляющую действия пробиотиков возможно обеспечить только при их прохождении через ЖКТ, который является основным иммунным органом. Системные эффекты пробиотиков на организм человека, опосредованные путем влияния на уровень основных медиаторов, таких как гистамин, тирамин, дофамин, норадреналин, мелатонин, серотонин, реализуются также при пероральном применении [3]. Вместе с тем в литературе высказывается предположение о недостаточной эффективности вагинальных препаратов, созданных на основе монокультуры одного из штаммов лактофлоры, а также лишенных пребиотической поддержки, особенно в тех случаях, когда пробиотики используются в схемах лечения вагинальных инфекций, при которых часто наблюдается слущивание кератоцитов и преобладание в пограничных зонах промежуточных клеток слизистой оболочки влагалища с низким содержанием гликогена. Ряд специалистов высказывают предположение о том, что применение вагинальных пробиотиков возможно только через 3-7 дней после окончания терапии клиндамицином, когда его концентрация во влагалище будет снижена [4, 5].

Пробиотики на основе сахаролитических бактерий, рекомендуемых для акушерско-гинекологических целей, при их местном применении иногда активизируют рост дрожжеподобных грибов и вызывают риск развития или осложнения вульвовагинальных микозов, получивших в последние годы широкое распространение. Пероральное применение "интра-вагинальных" штаммов Lactobacillus с целью достижения колонизации полостей прямой кишки и влагалища представляет собой подход, моделирующий природные принципы [6].

Основные характеристики пробиотических препаратов, применяемых в акушерстве и гинекологии

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, пробиотики - это "живые микроорганизмы, прием адекватных количеств которых обеспечивает положительное влияние на организм хозяина".

Для оказания эффекта бактерии должны быть живыми, число пробиотических бактерий в продукте должно быть достаточным для оказания положительного эффекта - на конец срока годности 106-109. Все эффекты являются штаммоспецифичными [7].

Современные пробиотические препараты должны соответствовать следующим требованиям [8, 9].

■ Содержать микроорганизмы, пробиотический эффект которых доказан в рандомизированных контролируемых исследованиях.

■ Штаммы в составе препарата должны быть фено- и генотипически классифицируемыми, непатогенными и нетоксичными, не вызывать нежелательных явлений при длительном применении.

■ Препарат должен быть стабильным и сохранять жизнеспособные бактерии при длительном сроке хранения.

■ Обладать колонизационным потенциалом, т.е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к высокой кислотности, органическим и желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой).

■ Форма выпуска препарата должна обеспечивать кислотоустойчивость пробиотических микроорганизмов (например, заключение активного вещества в кислотоустойчивую капсулу).

Штаммы, на основе которых производятся пробиотические препараты, выделены от здоровых людей, идентифицированы до вида по фено- и генотипическим признакам, имеют генетический паспорт. Применяемые для производства штаммы пробиотиков безопасны для людей.

Пробиотики и эубиотики - два термина, которые являются синонимами. В состав препаратов входят штаммы микроорганизмов - представители микрофлоры здорового человека.

Пребиотики - вещества, не перевариваемые в верхних отделах ЖКТ, представляющие собой питательную среду для пробиотиков, в основном для для бифидо- и лактобактерий, заселяющих толстый кишечник. К пребиотикам относятся витамины, олигофруктоза, инулин, галактоолигосахариды, лактулоза.

Монокомпонентные препараты пробиотиков содержат только 1 штамм. Поликомпонентные пробиотические препараты содержат несколько штаммов, усиливающих действие друг друга. Комбинированные препараты (синбиотики) содержат пробиотик и пребиотик. Самоэлиминирующиеся антагонисты содержат не свойственные биотопу человека микроорганизмы рода Bacillus (В. subtilis, B. licheniformis). Метаболические препараты пробиотиков содержат продукты жизнедеятельности пробиотических штаммов.

Мультипробиотические препараты, с одной стороны, за счет большого количества штаммов пробиотической флоры в их составе имеют больше шансов в сравнении с монокультурами в восстановлении равновесия влагалищного биотопа. Их значительная совокупная биомасса позволяет минимизировать потери при пассаже по ЖКТ и создать достаточно высокую концентрацию в дистальных отделах кишечника и во влагалище.

С другой стороны, в состав мультипробиотических препаратов часто включаются штаммы, применение которых не имеет достаточной доказательной базы, а также транзиторные пробиотические формы, не соответствующие нормальному биоценозу [6].

В акушерско-гинекологической практике препараты пробиотиков применяются у пациенток при дисбиозах влагалища, сопровождающих воспалительные процессы шейки, тела и придатков матки; в качестве второго этапа терапии бактериального вагиноза, неспецифического вульвовагинита, кольпитов (за исключением случаев гонококковой, трихомонадной и кандидозной этиологии); для профилактики рецидивов кандидозного вульвовагинита (включая обострения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита) после местной и/или системной терапии противогрибковыми препаратами; при подготовке к плановым гинекологическим операциям с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений; в предродовой подготовке беременных групп риска по развитию гнойносептических осложнений.

Лишь незначительная часть штаммов бифидо- и лактофлоры после изоляции от естественной экосистемы способна в чистой культуре сохранять свою жизнеспособность. В связи с этим выделение, культивирование и производство препаратов на основе целого ряда бифидо- и лактобактерий затруднено. Поэтому во многих пробиотиках для коррекции влагалищного биотопа содержатся не наиболее типичные его представители, а селективные промышленные штаммы кишечной флоры с повышенной адгезивной способностью, которые способны выжить во влагалищной среде и осуществить в последующем колонизацию.

В некоторых "самоэлиминирующихся" пробиотиках используются транзиторные микроорганизмы, "чужие" для нормофлоры влагалища или факультативные условнопатогенные обитатели биотопа влагалища либо кишечника (штаммы аэробных сапрофитов рода Bacillus: B. subtilis, B. licheniformis), целесообразность использования которых в гинекологии в настоящий момент обсуждается [10].

Основная функция пробиотических препаратов при применении в гинекологии заключается в поддержании базового компонента нормобиоты, а не в колонизации влагалища случайной или транзиторной микрофлорой. Приоритетное место продолжают занимать пробиотики на основе живых клеток молочнокислых бактерий родов Lactobacillus и Bifidobacterium, ключевая роль которых в функциональной активности физиологического биоценоза влагалища и в регуляции его состава убедительно доказана.

Механизмы действия и особенности пробиотических микроорганизмов, наиболее часто используемых в составе препаратов, применяемых в акушерстве и гинекологии

Для нормализации состава микробиоты с помощью пробиотикотерапии огромное значение имеет степень выраженности антагонистической активности у используемого штамма-пробиотика и специфичность его ингибиторного спектра, а также величина дозы и продолжительность курса его приема.

Многие штаммы лактобацилл обладают антагонистической активностью по отношению к патогенным, условнопатогенным и технически вредным микробам. Это свойство, привлекающее к ним наибольшее внимание исследователей, четко проявляется не только в опытах in vitro, но и непосредственно в естественных системах "лактобактерии - организм хозяина".

Антагонистическое действие лактобацилл имеет неспецифические и специфические механизмы. Общим свойством молочнокислых бактерий является продуцирование молочной кислоты (которая сама по себе проявляет определенный бактерицидный эффект) и связанное с этим снижение рН среды до значений, не совместимых с жизнедеятельностью многих групп микроорганизмов (например, споровых аэробов). Кроме того, в кислых условиях может усиливаться действие специфических факторов антагонизма. Некоторые штаммы лактобацилл (Acidophilus) способны с помощью собственных пероксидаз активировать кислород с образованием перекиси водорода и ряда перекисных соединений (тиоционат, гипотиоционат), обладающих сильным бактерицидным действием на многие микроорганизмы, включая эукариоты. Особенно чувствительны к действию перекисей стафилококки и псевдомонады. Известно, что у L. acidophilus, как и у других гомоферментативных видов лактобацилл, пируват, образовавшийся в результате гликолиза гексоз, далее под действием лактатдегидрогеназ превращается в молочную кислоту, а при определенных условиях культивирования - в ацетоин и диацетил, которые обладают ингибирующим действием на некоторые патогенные микробы (например, возбудителя туберкулеза) и усиливают бактерицидное действие других продуктов метаболизма. В сочетании с низким значением рН они снижают скорость роста колиформ и некоторых других кишечных бактерий [11].

В настоящее время установлено, что адгезионная способность лактобацилл носит выраженный штаммовый характер и зависит от способности синтезировать специальные вещества - адгезины. Последние представляют собой лектины или лектиноподобные соединения, плотно связанные с бактериальной клеткой, или белково-липотейхоевые комплексы, отделяющиеся ("слущивающиеся") от бактериальной клеточной стенки в окружающую среду и защищающие эпителиальные клетки от фиксации на них патогенных и условно-патогенных микробов.

Основу ряда пробиотических препаратов составляют штаммы, полученные в результате промышленного культивирования штаммов лактобацилл, выделенных из урогенитальной зоны здоровых женщин (L. rhamnosus GR-1, L. rhamnosus 35, L. reuteri RC-14), которые обладают более выраженными адгезивными эффектами в отношении вагинальных эпителиоцитов по сравнению с Lactobacillus acidophilus.

Штамм L. rhamnosus GR-1 выделен из дистальных отделов уретры, штамм L. reuteri RC-14 - из влагалища здоровых женщин. Оба штамма обладают выраженными адгезивными эффектами в отношении вагинальных эпителиоцитов, продуцируют перекись водорода и бактерициноподобные вещества как при местном применении, так и при пероральном приеме. Согласно данным доклинических и клинических исследований, способны подавлять размножение и адгезию таких патогенов урогенитального тракта, как E. coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus B, Candida albicans и др. [12, 13].

L. rhamnosus GR-1 устойчив к спермициду ноноксинолу 9, а L. reuteri RC-14 продуцирует перекись водорода. Штамм GR-1 более пригоден для применения при инфекциях влагалища, чем L. rhamnosus GG, так как после инстилляции значительно дольше сохраняется во влагалище и способен его колонизировать.

Доказан факт высокой степени адгезии L. rhamnosus GR-1 к вагинальному эпителию. Однако задействованные молекулярные механизмы в значительной степени неизвестны. Эксперименты на специальных нокаутирующих мутантах L. rhamnosus GR-1, позволяющих изучать функции генов, дали возможность выявить геномную область, кодирующую белок с гомологией к лектиноподобным белкам. Фенотипический анализ нокаутирующего мутанта L. rhamnosus GR-1 выявил двукратное снижение адгезии к вагинальным и эктоцервикальным клеточным линиям эпителия по сравнению с диким типом. Напротив, адгезия к эпителиальным линиям ЖКТ (Caco2) и эндоцервикальным клеткам (HeLa и End1/E6E7) не подвергалась резкому влиянию мутации, что позволяет предположить, что лектины LGR-1_LLp1 опосредуют тканевый тропизм. Очищенный белок LGR-1_LLp1 также ингибировал образование биопленки и адгезию уропатогенной кишечной палочки. В нокаутной модели впервые была обнаружена важная роль нового лектиноподобного белка в адгезионной способности и специфическом для клеток хозяина взаимодействии с пробиотическим штаммом лактобацилл, а также дополнительная роль в ингибировании патогенов.

Lactobacillus reuteri является гетероферментативной молочнокислой бактерией, которая принадлежит к аутохтонной микрофлоре человека и животных. Исследования на животных показали, что определенные штаммы L. reuteri, используемые в качестве пробиотиков, могут обеспечить защиту от вредного воздействия некоторых микробиологических, химических и физических стресс-факторов, снизить уровень холестерина; модулировать иммунный ответ [14].

Особый интерес вызывает продуцирование некоторыми штаммами лактобактерий бактериоцинов - веществ белковой природы, полипептидов с узким спектром бактерицидного действия. Бактериоцины могут встраиваться в клеточную мембрану, приводя к нарушению ее проницаемости и протонного потенциала, блокировать репликацию ДНК и белковый синтез, мешать делению клеток, т.е. вызывать изменения, которые несовместимы с жизнедеятельностью клетки "противника".

Среди представителей облигатной микробиоты человека в настоящее время достаточно хорошо изучен спектр бактериоцинов у молочнокислых бактерий родов Lactobacillus, Bifidobacterium и Enterococcus.

Реутерин играет значимую роль в реализации пробиотических функций Lactobacillus reuteri. Является мощным антимикробным средством, активным в отношении грам-положительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжей, плесеней и простейших. Синтез активного реутерина в организме происходит в толстой кишке в процессе метаболизма L. reuteri, при наличии достаточного количества глицерина, который является продуктом микробиологического брожения и переваривания жиров в просвете кишечника, отторжения слизи и десквамированных эпителиальных клеток, кишечного клиренса эндогенного глицерина плазмы [15].

Ингибирование реутерином превращения рибонуклеотидов в дезоксирибонуклеотиды объясняет широкий спектр его действия.

L. rhamnosus продуцирует аналогичное бактериоцинам вещество - лактоцин 160, которое обладает антагонистическим действием в отношении G. vaginalis и цитотоксическим - в отношении ВПЧ-18-инфицированных клеток рака шейки матки.

Способность к выработке бактериоцинов является важной характеристикой пробиотических штаммов, что учитывается при создании пробиотиков для коррекции дисбиотических состояний [16].

Компоненты пробиотических бактерий: липополисахариды, флагелины, липотейхоевая кислота являются агонистами Toll-подобных рецепторов, участвующих в восстановления слизистой оболочки, а синтез пробиотической микрофлорой полиаминов способствует модуляции клеточной пролиферации и дифференцировки.

Пробиотики активируют выработку цитокинов посредством активации факторов транскрипции, в том числе нуклеарного фактора NF-каппа B. Тем самым подавляются провоспалительные механизмы, усиливается синтез противовоспалительного интерлейкина (ИЛ)-10 и осуществляется регуляция влагалищного воспаления [17].

Механизм транслокации

Термин "транслокация" появился в медицинской литературе в конце XIX в., а саму транслокацию микрофлоры из кишечника человека описал Дюрвандиринг в 1881 г. Американский ученый R.D. Berg определил бактериальную транслокацию как прохождение жизнеспособных бактерий и их токсинов из ЖКТ через слизистую оболочку в экстраинтестинальные участки - мезентериальные лимфоузлы, печень, селезенку, кровоток. Именно R.D. Berg впервые представил доказательства того, что травмы слизистой оболочки кишечника и бактериальные эндотоксины индуцируют развитие бактериальной транслокации. Им же в соавторстве с W.E. Owens подробно описана транслокация бактерий из ЖКТ у тимус-эктомированных мышей [18, 19].

С течением времени понятие "бактериальная транслокация" получило право гражданства, главным образом благодаря исследованиям клиницистов-хирургов, терапевтов, педиатров, врачей отделений интенсивной терапии.

В настоящее время результаты исследований ученых позволяют рассматривать бактериальную транслокацию из ЖКТ в качестве естественного защитного механизма. Микроорганизмы, вегетирующие только в толстой кишке, при определенных ситуациях могут появиться в тонком кишечнике, что приводит к развитию физиологического дисбиоза с последующим проникновением микроорганизмов в кровь через участки физиологической десквамации и межклеточные щели слизистой оболочки желудка и верхних отделов тонкого кишечника [20].

Экспериментальное подтверждение существования процесса транслокации стало возможным с появлением гнотобиологии, что открыло возможности изучения данного механизма на безмикробных и других категориях микробиологически контролируемых животных (гнотобиотов). Представленные для изучения модели взаимодействия макроорганизма хозяина с микробиотой продемонстрировали проникновение микроорганизмов через кишечный барьер, что сопровождалось транзиторной бактериемией [21, 22].

В физиологических условиях бактериальная транслокация включает в себя сэмплинг (Sampling; активный захват микроорганизмов) с участием фагоцитирующих клеток и опсонических гуморальных факторов (комплемент, антитела и др.). Взаимодействие микробиоты с лимфоидной тканью, в том числе с пейеровыми фолликулами, во многом зависит от способности М-клеток к фагоцитозу [23, 24].

Для преодоления кишечного барьера и активизации механизма транслокации титр колонизационного пула микроорганизмов должен достигать 109 КОЕ [25].

Результаты доклинических (экспериментальных) и клинических исследований пробиотика, содержащего штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14

Мировой лидер по проблеме бактериального вагиноза профессор Гилберт Дондерс (Gilbert G.G. Donders) в систематическом отмечает, что пероральные пробиотики при бактериальном вагинозе располагают хорошей доказательной базой [26, 27].

Существует синергизм действия в комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14. L. rhamnosus GR-1 обладает выраженным антагонизмом по отношению к грамотрицательной кокковой флоре, устойчивостью к спермицидам (ноноксилону-9). L. reuteri RC-14 обладает выраженным антагонизмом к грамположительной кокковой флоре, вырабатывает перекись водорода. Комбинация пробиотических штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 подавляет рост C. аlbicans, а также проявляет выраженную антагонистическую активность в отношении всех протестированных штаммов C. glabrata.

В состав препарата Вагилак® штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 входят в равной пропорции. Доказано, что оба штамма обладают высокими адгезивными свойствами, т.е. они способны к активной фиксации на клетках вагинального эпителия и успешному размножению.

Доклинические исследования. А. McMillan и соавт. в исследованиях in vitro продемонстрировал эффективность штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, сравнимую с метронидазолом по отношению к G. vaginalis и А. vaginae. Также были получены доказательства того, что пробиотики, содержащие L. rhamnosus/reuteri, в сочетании с антимикробными препаратами (метронидазол) оказывают более выраженное действие на биопленки, образованные патогенными анаэробами. Показано, что применение метронидазола (500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней) в сочетании с пробиотиком (1 капсула, содержащая L. rhamnosus/reuteri) 2 раза в сутки в течение 30 дней обеспечило более высокую клиническую эффективность по сравнению с монотерапией метронидазолом. Схема последовательного назначения пробиотика Вагилак® после проведения эрадикационной терапии также продемонстрировала свою клиническую эффективность [28].

В лабораторных условиях подтверждено, что L. reuteri RC-14 отдельно и вместе с L. rhamnosus GR-1 обладают потенциалом ингибировать рост дрожжей, а их внеклеточный супернатант может усиливать секрецию ИЛ-8 и IP-10 (Interferon gamma-induced protein 10) клетками VK2/E6E7 (человеческая вагинальная эпителиальная клеточная линия), что, возможно, способствует элиминации C. albicans в естественных условиях [29].

Клинические исследования. Среди женщин с промежуточной вагинальной флорой пробиотики, содержащие указанные виды, увеличивали содержание нормальной вагинальной флоры (отношение шансов 2,4; p=0,1) и значительно увеличивали число пациенток с нормальным рН влагалища (отношение шансов 3,8; p=0,02). При обследовании здоровых женщин вагинальная флора, оцененная по шкале Nugent, была нормальной только в 40% случаев, а у 33% женщин имел место бессимптомный бактериальный вагиноз (БВ). По итогам наблюдения, у 90% пациенток, принимавших пробиотик, содержащий L. rhamnosus/reuteri перорально каждый день в течение 28 дней, выявлена здоровая вагинальная флора, а у 64% пациенток с БВ в течение 1 мес достигнут нормальный или промежуточный тип мазка.

В исследовании A. Cianci и соавт. проведено изучение эффективности применения L. rhamnosus/reuteri, вводимых перорально по 2 таблетки в сутки в течение 15 дней при лечении БВ и профилактике рецидивов. Согласно полученным результатам, 92% пациенток имели полную реколонизацию лактобактерий, что, по мнению авторов, имеет значение в профилактике рецидивов, поскольку происходит восстановление вагинальной экосистемы [30].

Результаты исследования подтверждают, что пробиотические штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 способны подавлять рост C. albicans и в ряде случаев оказывать фунгицидное действие на грибок [31].

За последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. В исследовании S.Y. Chew и соавт. обнаружена выраженная антагонистическая активность пробиотических штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в отношении всех протестированных штаммов C. glabrata. Лактобациллы проявляли противогрибковые эффекты, в том числе связанные с их способностью к агрегации. В присутствии штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 зафиксировано прекращение роста и гибель клеток C. glabrata [32].

В плацебо-контролируемом исследовании изучено влияние приема L. rhamnosus/reuteri (по 2 капсулы перорально перед сном) у беременных, с положительным результатом на стрептококки группы B. Результаты колонизации изменились с положительных на отрицательные у 43% женщин в группе применявших пробиотик против 18%, принимавших плацебо (р=0,007) [33].

125 женщин в пременопаузе с диагнозом БВ принимали перорально метронидазол (500 мг) 2 раза в день с 1-й по 7-й день, капсулы с L. rhamnosus/reuteri или плацебо - с 1-го по 30-й день. Согласно полученным результатам, 88% женщин в группе, получавших метронидазол и пробиотик, были вылечены, против 40% женщин, получавших метронидазол и плацебо. Высокий титр лактобациллярного пула Lactobacillus spp. (>105 КОЕ/мл) во влагалище был установлен у 96% субъектов, получавших пробиотик перорально, по сравнению с 53% в контроле на 30-й день.

На втором этапе лечения БВ для профилактики рецидивов и ацидификации влагалищной среды показано применение кислот (молочной, аскорбиновой). Однако лактобактерии, согласно результатам клинических исследований, также могут применяться с этой целью.

Изучение эффективности перорального пробиотика Вагилак® в комплексной коррекции нарушений микробиоценоза при БВ и вагинитах (n=37) показало, что применение в течение 15 дней приводит к нормализации числа лактобактерий у 83% пациенток, 30 дней - у 91% [34].

В проспективном несравнительном исследовании [35] (n=30 беременных в I триместре) при применении Вагилак® (вторым этапом) в лечении дисбиоза влагалища восстановление титра Lactobacillus spp. (>106 КОЕ/мл) выявлено у 87% к 42-му дню после начала лечения и уменьшение степени колонизации влагалища условно-патогенными бактериями, вплоть до их полной элиминации при отсутствии побочных эффектов.

Под наблюдением С.В. Новиковой и соавт. [36] обследованы и пролечены 140 беременных в 36-39 нед гестации с установленным диагнозом БВ (n=60) и обострением инфекционных экстрагенитальных заболеваний; 80 пациенток получали антибактериальную терапию. 100 беременных перорально получали пробиотик Вагилак®, остальные служили контролем и препарат не получали. Пробиотик продемонстрировал способность восстанавливать вагинальную микрофлору, поддерживать и сохранять равновесие микроорганизмов во влагалище, предупреждать нарушения биоценоза, связанные с приемом антибиотиков (кандидозный вульвовагинит). При родоразрешении через естественные родовые пути травматические повреждения тканей родового канала чаще встречались у пациенток, не получавших Вагилак®, - 10% против 40% соответственно.

В исследовании С.В. Кудинова и соавт. изучены эффективность и переносимость препарата Вагилак® для коррекции нарушений микробиоценоза влагалища у пациенток с БВ (n=43) и эктопией шейки матки перед радиохирургическим лечением. В группах, где пациентки получали пробиотик перед радиохирургическим лечением шейки матки, отторжение струпа произошло на 5-7-й день с развитием активной краевой эпидермизации. Напротив, в группах сравнения (без применения пробиотика) послеоперационный струп был более толстым и грубым, перифокальное воспаление более выраженным, краевая эпидермизация начиналась позднее и проходила менее активно [37].

Эффективность комбинации L. rhamnosusGR-1 и L. reuteri RC-14 в восстановлении вагинального биоценоза при пероральном применении изучена в многоцентровом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании, в которое были включены женщины с лабораторно подтвержденным вагинальным дисбиозом (БВ, кандидозный вульвовагинит, микст-инфекция) или трихомонадным вагинитом. Пациентки основной группы перорально принимали капсулы Вагилак®, пациентки контрольной группы получали плацебо. Длительность приема препарата/плацебо - 6 нед. При трихомонадном вагините назначили метронидазол в дозе 2 г per os однократно. Контрольное обследование (окраска вагинальных мазков по Граму) проводили через 6 и 12 нед. Восстановление вагинальной микробиоты через 6 нед подтвердилось у 140 (26,9%) пациенток в группе плацебо и у 243 (61,5%) - в группе с пробиотиками (p<0,001). Через 12 нед: нормоценоз сохранялся у более половины (51,1%) женщин в группе принимавших Вагилак® и только у каждой пятой (20,8%) из группы плацебо (p<0,001). Титр лактобациллярного пула в культуральном исследовании >105 КОЕ/мл отмечен у 81,5% женщин, принимавших пробиотики, по сравнению с 28,9% из группы плацебо (p<0,001). Таким образом, пробиотические лактобактерии, назначаемые per os, доказали свою эффективность в лечении дисбиозов влагалища [26, 38].

Клинические возможности перорального применения комбинации лактобактерий изучены у женщин пре- и постменопаузального возраста, в случаях, когда популяция лактобацилл во влагалище уменьшается, что приводит к формированию дисбиотических состояний. Цель исследования - определение во влагалище женщин, находящихся в пери-менопаузе, присутствия назначаемых внутрь пробиотических штаммов микроорганизмов. Проведено рандомизированное двойное слепое пилотное исследование, в ходе которого пациентки (60 человек) получали Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus reuteri - 1-я группа; Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus и Bifidobacterium animalis subsp. lactis - 2-я группа; плацебо - 3-я группа. Каждая группа получала указанные пробиотические штаммы или плацебо внутрь в течение 14 дней. Мазки из влагалища проанализированы с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) на 0, 7, 14 и 21-й день. Количество L. acidophilus и L. reuteri, а также

L. plantarum, L. rhamnosus и B. lactis статистически достоверно увеличивалось в 1-й и 2-й группах по сравнению с группой плацебо. Аналогичные статистически значимые изменения наблюдались при оценке на 21-й день. Пробиотические штаммы L. acidophilus, L. reuteri (1-я группа) и L. plantarum, L. rhamnosus и B. lactis (2-я группа), выбранные для изучения в данном протоколе благодаря их антимикробной активности в отношении патогенов, ответственных за развитие вагинального дисбиоза и инфекций мочевыводящих путей, при назначении внутрь привели к бактериальной колонизации влагалища этими же штаммами [26, 38].

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проведено для определения возможности применения перорального пробиотического препарата, содержащего 3 штамма лактобацилл вместе со стандартным лечением метронидазолом, а также лечением антибиотиками (при неэффективности метронидазола) для снижения частоты рецидивов бактериального вагиноза (БВ) и аэробного вагинита (АВ). Пациенты частных гинекологических клиник Польши с рецидивирующими БВ/АВ и наличием симптомов были рандомизированы в 2 группы: 1-я группа - назначение метронидазола (клиндамицина) 500 мг 2 раза в день 7 дней и перорального пробиотика (10 дней проваг); 2-я группа - назначение метронидазола (клиндамицина) и плацебо. Лечение поводилось в перименструальный период с 18-22-го дня менструального цикла.

Первичные точки эффективности - клинические или микробиологические рецидивы БВ/АВ и безопасность пробиотиков. Вторичные точки эффективности - вагинальный рН, оценка критерия Nugent и количество лактобацилл в вагинальной микробиоте. Исследование показало, что применение перорального пробиотического препарата приводит к повышению количества лактобацилл во влагалище, что ассоциировалось у пациенток со снижением рН влагалищной среды, поддержанием критерия Nugent и подавлением роста патогенов. Данное исследование продемонстрировало, что пероральные пробиотики удлиняют ремиссию у пациентов с рецидивирующим БВ/АВ, а также улучшают клинические и микробиологические показатели [5, 39].

Таким образом, результаты клинических исследований продемонстрировали эффективность применения комбинации L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний половых путей как при применении одновременно с эрадикационной терапий, так и при использовании в качестве второго этапа, а также эффективность использования в целях профилактики рецидивов БВ. Подтверждены эффективность и безопасность применения комбинации пробиотических штаммов у беременных на разных сроках гестации.

Применяемая перорально комбинация штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 имеет доказательную базу эффективности при бактериальных дисбиозах влагалища.

В рандомизированном двойном слепом пилотном исследовании показано, что пероральное применение L. reuteri и L. rhamnosus приводит к бактериальной колонизации влагалища этими же штаммами.

Заключение

В настоящее время результаты исследований ученых позволяют рассматривать бактериальную транслокацию из ЖКТ во влагалище в качестве естественного защитного механизма. Экспериментальное подтверждение этого процесса получено с применением гнотобиологических моделей взаимодействия макроорганизма хозяина с микробиотой, которые продемонстрировали проникновение микроорганизмов через кишечный барьер, что сопровождалось транзиторной бактериемией. Неудачи, связанные с местным интравагинальным применением пробиотиков, некоторые авторы связывают именно с феноменом отсутствия пассажа лактофлоры по ЖКТ, в процессе которого большинство лактобактерий включается в состав пристеночной кишечной и влагалищной биопленки, а также в единую сигнальную систему опознания микробным сообществом, входящим в состав физиологических биопленок [6].

С позиций теории биопленки экзогенной пробиотической флоре не всегда удается найти места на сайтах связывания с эпителиоцитами влагалища, вследствие чего колонизация транзитной лактофлоры проходит не всегда так успешно, как на селективных питательных средах in vitro. Преодолеть этот барьер позволяет использование пероральных пробиотических штаммов с высокими адгезивными свойствами и их способностью разрушать патогенные микробные биопленки, что было продемонстрировано в отношении ряда штаммов лактобацилл [6, 40].

Штаммы L. rhamnosus GR-1 и штамм L. reuteri RC-14, входящие в состав препарата Вагилак®, сохраняют жизнеспособность после прохождения через ЖКТ, обладают высокой колонизационной способностью как в ЖКТ, так и во влагалище, являются представителями нормофлоры влагалища и могут эффективно применяться перорально для нормализации вагинальной микрофлоры.

Литература

1. Lynch S.V., Pedersen O. The human intestinal microbiome in health and disease // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 375. P. 2369.

2. Попкова С.М. и др. Микроэкологические сочетания вагинального и кишечного биотопов у женщин с воспалительными заболеваниями нижнего этажа полового тракта и девочек-подростков с дисфункцией яичников // Бюллетень СО РАМН. 2013. Т. 33, № 4. С. 77-84.

3. Thaiss C.A., Zmora N., Levy M., Elinav E. The microbiome and innate immunity // Nature. 2016. Vol. 535. P. 65.

4. Biagi E., Candela M., Fairwether-Taight S., Franceschi C., Brigidi P. Ageing of human metaorganism: the microbial counterpart // Age. 2012. Vol. 34. P. 247-226.

5. Heczko P.B. et al. Supplementation of standard antibiotic therapy with oral probiotics for bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // BMC Womens Health. 2015. Vol. 15. P. 115.

6. Потапов В.А. Пробиотики в гинекологии. Очередная мода или осознанная необходимость (аналитический обзор // З турботою про жiнку. 2015. № 1. С. 10-15.

7. ILSI EU Concise Monograpth Series. Probiotics, Prebiotics and the Gut Microbiota. 2013.

8. Дроздов В.Н., Воробьева О.А., Астаповский А.А., Ших Е.В. Пробиотики в педиатрии: как подойти к выбору эффективного и безопасного препарата для детей // Вопросы современной педиатрии. 2019. Т. 18, № 4. С. 277-284. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v18i4.2045

9. Wolf A., Moissl-Eichinger C., Perras A. et al. The salivary microbiome as an indicator of carcinogenesis in patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma: a pilot study // Sci. Rep. 2017. Vol. 7, N 1. P. 5867. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-017-06361-2

10. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Москва : МИА, 2012. 472 с.

11. Иркитова А.Н., Каган Я.Р., Сергеева И.Я. Свойства, экологические аспекты и практическое значение ацидофильной палочки.

1. Описание и местообитание // Актуальные проблемы техники и технологии переработки молока : сборник научных трудов / Сибирский научно-исследовательский институт сыроделия Сибирского Российской академии сельскохозяйственных наук. Барнаул. Вып. 8. Барнаул, 2011. С. 207-212.

12. Назаренко Л.Г., Соловьева Н.П. Применение орального пробиотика как альтернативная клиническая стратегия профилактики акушерских и перинатальных инфекций // Здоровье женщины. 2013 № 6 (82). С. 91-96.

13. Harkins C.P., Kong H.H., Segre J.A. Manipulating the human microbiome to manage disease // JAMA. 2020. Vol. 323. P. 303.

14. Lazzaro B.P., Zasloff M., Rolff J. Antimicrobial peptides: application informed by evolution // Science. 2020. Vol. 368, N 6490. Article ID eaau5480.

15. Zasloff M. Antimicrobial peptides of multicellular organisms: my perspective // Adv. Exp. Med. Biol. 2019. Vol. 1117. P. 3.

16. Cleusix V., Lacroix C., Vollenweider S. et al. Inhibitory activity spectrum of reuterin produced by Lactobacillus reuteri against intestinal bacteria // BMC Microbiol. 2007. Vol. 7. P. 101. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2180-7-101

17. Grigg J.B., Sonnenberg G.F. Host-microbiota interactions shape local and systemic inflammatory diseases // J. Immunol. 2017. Vol. 198. P. 564.

18. Заславская М.И., Махрова Т.В., Александрова Н.А., Игнатова Н.И., Белова И.В., Точилина А.Г. и др. Перспективы использования бактериоцинов нормальной микробиоты в антибактериальной терапии (обзор) // Современные технологии в медицине. 2019. Т. 11, № 3. С. 136-145. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2019.11.3.17

19. Berg R.D. Translocation of indigenous bacteria from the intestinal tract // Human Intestinal Microflora in Health and Disease. New York : Academic Press, 1983. P. 333-352.

20. Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Лундовских И.А., Дармов И.В., Гаврилов К.Е., Горшков А.С. и др. Транслокация кишечной микробиоты // Журнал международной медицины. Инфекционные заболевания. 2016. № 2 (19). С. 87-99.

21. Никитенко В.И., Копылов В.А., Никитенко М.В. Транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта - естественный защитный механизм. URL: http://bacoren.ucoz.ru/publ/1-1-0-1

22. Zmora N., Soffer E., Elinav E. Transforming medicine with the microbiome // Sci. Transl. Med. 2019. Vol. 11, N 477. Article ID eaaw 1815.

23. Подопригора Г.И., Кафарская Л.И., Байнов Н.А., Шкопоров А.Н. Бактериальная транслокация из кишечника: микробиологические, иммунологические и патофизиологические аспекты // Вестник РАМН. 2015. Т. 70, № 6. С. 640-650.

24. Hase K., Kawano K., Nochi T., Pontes G.S., Fukuda S., Ebisawa M. et al. Uptake through glycoprotein 2 of FimH(+) bacteria by M cells initiates mucosal immune response // Nature. 2009. Vol. 462, N 7270. P. 226-230. DOI: https://doi.org/10.1038/nature08529

25. Ohno H., Hase K. Glycoprotein 2 (GP2): grabbing the FimH bacteria into M cells for mucosal immunity // Gut Microbes. 2010. Vol. 1, N 6. P. 407-410. DOI: https://doi.org/10.4161/gmic.1.6.14078.

26. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Комплаентность при терапии влагалищных дисбиозов // Медицинский совет. 2019. № 12. С. 146152. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-12-146-152

27. Donders G.G. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss // Expert Opin. Pharmacother. 2014. Vol. 15, N 5. P. 645657. PMID: 24579850.

28. McMillan А., Dell M., Zellar M.P., Cribby S. et al. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli // Colloids Surf. B Biointerfaces. 2011. Vol. 86. P. 58-64. DOI: https://doi.org/10.1016/j.colsurfb.2011.03.016

29. Martinez R.C., Seney S.L., Summers K.L. et al. Effect of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 on the ability of Candida albicans to infect cells and induce inflammation // Microbiol. Immunol. 2009. Vol. 53, N 9. P. 487-495. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1348-0421.2009.00154.x

30. Cianci A., Giordano R., Delia A. et al. Efficacy of Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 in the treatment and prevention of vaginoses and bacterial vaginitis relapses // Minerva Ginecol. 2008. Vol. 60, N 5. P. 369-376.

31. Kohler G.A., Assefa S., Reid G. Probiotic interference of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 with the opportunistic fungal pathogen Candida albicans // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 2012. Article ID 636474. DOI: https://doi.org/10.1155/2012/63647(46)4

32. Chew S.Y., Cheah Y.K., Seow H.F. et al. Probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 exhibit strong antifungal effects against vulvovaginal candidiasis-causing Candida glabrata isolates // J. Appl. Microbiol. 2015. Vol. 118, N 5. P. 1180-1190. DOI: https://doi.org/10.1111/jam.12772

33. Ho M., Chang Y.Y., Chang W.C. et al. Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 to reduce Group B Streptococcus colonization in pregnant women: a randomized controlled trial // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 55, N 4. P. 515-518. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tjog.2016.06.003

34. Евсеев А.А., Пивоварова О.Ю. Комплексная терапия бактериального вагиноза // Здоровье женщины. 2012. № 4 (70): 142-146.

35. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Апресян С.В. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в I триместре беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. Т. 10, № 3. С. 38-41.

36. Новикова С.В., Логутова Л.С., Игнатьева М.А. Клиническая оценка эффективности и безопасности применения препарата Вагилак для лечения бактериального вагиноза у беременных // Медицинский совет. 2018. № 13. С. 90-94.

37. Кудинов С.В., Суховей Ю.Г., Петров С.А. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища пробиотиком "Вагилак" перед радиохирургическим лечением у пациенток с эктопией шейки матки // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. № 6. Р. 35-39.

38. Mezzasalma V., Manfrini E., Ferri E., Boccarusso M., Di Gennaro P., Schiano I., Michelotti A., Labra M. Orally administered multispecies probiotic formulations to prevent uro-genital infections: a randomized placebo-controlled pilot study // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295, N 1. P. 163-172.

39. Mayer B.T., Srinivasan S., Fiedler T.L., Marrazzo J.M., Fredricks D.N., Schiffer J.T. Rapid and profound shifts in the vaginal microbiota following antibiotic treatment for bacterial vaginosis // J. Infect. Dis. 2015. Vol. 212, N 5. P. 793-802.

40. Gavriilaki E., Brodsky R.A. Complementopathies and precision medicine // J. Clin. Invest. 2020. Vol. 130. P. 2152.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Cавельева Галина Михайловна
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»