Совет экспертов "Наука и практика в области применения пробиотиков в акушерстве и гинекологии"

Резюме

С 8 по 23 апреля 2021 г. в онлайн-режиме под сопредседательством вице-президента Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ), заведующего отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (Москва), профессора И.И. Баранова и ведущего научного сотрудника отдела репродуктологии ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта" (Санкт-Петербург), профессора Н.И. Тапильской прошло совещание Совета экспертов "Наука и практика в области применения пробиотиков в акушерстве и гинекологии". В работе Совета экспертов приняли участие 34 человека, представлявших 28 вузов и 19 городов страны, в том числе 26 профессоров и докторов наук, 8 кандидатов наук (см. Приложение). Среди них были акушеры-гинекологи, нутрициологи, гастроэнтерологи, клинические фармакологи, медицинские микробиологи, которые работали по разработанной программе: заседание совета экспертов, который проходил в рамках 61 Региональной образовательной школы РОАГ в Санкт-Петербурге 8-9 апреля 2021 г., а затем через личные кабинеты в режиме онлайн. В результате этого стало возможно подготовить представленный итоговый документ с отражением мнения экспертов по различным аспектам обсуждаемой проблемы и сформулировать предложения экспертов.

Ключевые слова:акушерство, гинекология, пробиотики, совет экспертов, Российское общество акушеров-гинекологов

Для цитирования: Совет экспертов "Наука и практика в области применения пробиотиков в акушерстве и гинекологии" // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 2. С. 68-81. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-2-68-81

Микробном человека

Понятие

Микробиом человека - совокупность генов всех микроорганизмов, населяющих организм человека, включая различные бактерии, археи, грибы, простейшие и вирусы [56].

Термин "микробиом" часто используется как синоним обозначения "микробиоты" или "микрофлоры" разных локусов организма человека [75]. Микробные сообщества, населяющие организм человека, составляют единое целое [82].

Микробиота играет значительную роль в обеспечении здорового состояния нашего организма. Она защищает человека от патогенов, поддерживает иммунитет, обеспечивает производство важных компонентов питания [132].

Большое количество исследований свидетельствует о вовлеченности кишечной микробиоты в патогенез различных состояний и заболеваний, таких как сахарный диабет 1-го [64] и 2-го [38] типа, ожирение [15], колоректальный рак [23], болезнь Крона [48]. Кишечная микрофлора наряду с вагинальной микрофлорой может участвовать в развитии таких дисбиотических состояний, как бактериальный вагиноз (БВ) [5]. Кроме того, нарушение микрофлоры разных локусов может участвовать в генезе репродуктивных потерь, в частности преждевременных родов (ПР) [78]. В настоящее время идет поиск возможных ассоциаций микробиоты кишечника и расстройств аутистического спектра [27].

Оси "кишечник-здоровье" ("микробиота-кишечник-мозг", "микробиота-кишечник-влагалише") Ось "микробиота-кишечник-мозг"

Это комплексная нейрогуморальная связующая система, необходимая для поддержания метаболического гомеостаза в организме. Ее элементами являются центральная нервная система, нейроэндокринная и иммунная системы, а также микробиом кишечника [13].

Микробиом кишечника человека производит множество различных веществ, способных проникать в кровоток и оказывать действие на отдаленные органы и системы. Например, бактерии, входящие в состав кишечного микробиоценоза, участвуют в регуляции уровня нейромедиаторов в крови, таких как серотонин, γ-аминомасляная кислота, гистамин, ацетилхолин, дофамин и норадреналин, оказывающие специфическое воздействие на головной мозг [25, 31, 132].

С одной стороны, головной мозг посылает сигналы в кишечник, регулирующие состав и функции микробиоты, с другой - микробиота взаимодействует с периферической нервной системой, посылая сигналы через блуждающий нерв в головной мозг, а также через афферентные волокна, проходящие в пучках симпатических нервов спинного мозга [114].

Ось "микробиота-кишечник-влагалище"

Установлено, что существует взаимодействие микробиоты кишечника и влагалища. Взаимодействие бактериальных штаммов между кишечником и влагалищем стимулирует как местные, так и системные иммунные реакции с сопутствующим влиянием на общую физиологию и здоровье женщины [5].

Системные иммунные реакции регулируются взаимодействием микробиоты с иммунной системой кишечника (клеточными и структурными элементами) [11, 51, 94].

Взаимодействие микробиоты кишечника и влагалища

Микробиота влагалища - это эволюционно сформированная совокупность микроорганизмов, обитающих во влагалище в нормальных физиологических условиях здоровой женщины. На протяжении всей жизни от рождения до постменопаузы микробиота способна меняться [124].

Влагалищная микробиота эволюционировала в результате непрерывного перемещения видов из кишечника во влагалище или в результате передачи от матери ребенку во время родов [5].

Вагинальная микробиота является ключевым фактором защиты от различных возбудителей бактериальной, грибковой и вирусной природы. Она также играет важнейшую роль в первичной колонизации новорожденных, что оказывает влияние на иммунную систему и на нейропсихическое развитие ребенка [28].

Роль лактобацилл в поддержании постоянства микробиоценоза влагалища

Считается, что грамположительные бактерии рода Lactobacillus, доминирующие в составе физиологического микробиоценоза влагалища, вегетируют и в кишечнике, способствуя энергетическому, метаболическому и иммунологическому гомеостазу организма [3, 47].

Наиболее часто встречаются вагинальные лактобациллы L. crispatus, L. iners, L. jensenii и L. gasseri, входящие в комплекс L. acidophilus. Эти лактобациллы обладают колонизационной резистентностью, которая включает конкурентные взаимоотношения с другими микроорганизмами за счет образования биопленок и стимулирования локального иммунитета, которые защищают слизистые оболочки влагалища от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [138].

Основные защитные механизмы лактобацилл [89]:

■ снижение окислительно-восстановительного потенциала вагинальной среды (рН <4,5) за счет продукции молочной кислоты и перекиси водорода;

■ колонизационная резистентность - эстрогензависимая способность к адгезии на поверхности вагинального эпителия с формированием бактериальных пленок;

■ обеспечение стабильности мукозального слоя слизистой влагалища;

■ выработка бактериоцинов, витаминов, ферментов.

Роль молочной кислоты

Молочная кислота, стабилизируя рН, способствует снижению риска заражения возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вирусами, в частности вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, ВИЧ. Кроме того, нормализация окислительно-восстановительного потенциала влагалища снижает риск развития БВ, как следствие, снижается риск развития осложнений беременности, ассоциированных с нарушением микробиоценоза влагалища, таких как невынашивание беременности, ПР, рождение детей с низкой массой тела [4, 90].

Лактобациллы являются основным источником как L-, так и D-молочной кислоты. Из четырех наиболее распространенных видов лактобацилл только L. iners не обладает способностью синтезировать D-молочную кислоту и вместо этого производит только L-молочную кислоту. Уровень D-молочной кислоты наиболее высок при доминировании в вагинальном биотопе L. crispatus,самый низкий - при доминировании L. iners, Gardnerella vaginalis или Streptococcus spp. Под влиянием эстрогенов продуцируется <15% L-молочной кислоты [4, 90].

Влияние питания на микробиом человека

Современные исследования показывают, что пищевые волокна способствуют размножению ряда комменсалов и подавляют условно-патогенные виды [91].

Преобладание в рационе пищи, богатой растительными волокнами и углеводами, ведет к повышению уровня бактерий, обладающих сахаролитической активностью; в случае преобладания жиров повышается количество бактериальных штаммов, устойчивых к первичным желчным кислотам; преобладание богатой белком пищи ассоциировано с повышением количества бактерий, обладающих протеолитическими свойствами [137].

Качественное, сбалансированное питание позволяет поддержать баланс микробиоты влагалища и кишечника [81].

Для микробиоты полезно употребление продуктов, богатых доступными для микрофлоры углеводами - пищевыми волокнами (клетчатка), содержащимися в овощах, фруктах и злаках [42, 54].

Влияние антибактериальной терапии на состояние микробиоты влагалища и кишечника

Создание антибактериальных препаратов - это огромное достижение человечества. Однако наряду с положительным воздействием на микрофлору антибиотики могут оказывать и отрицательное воздействие на микробиом человека [139].

В этом перечне особое внимание обращается на госпитальные инфекции, ассоциированные с такими микроорганизмами, как Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, а также на дрожжеподобные грибы рода Candida [41, 131].

На фоне антибактериальной терапии может развиваться антибиотикоассоциированный синдром, связанный с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), полости рта (стоматит) и слизистых оболочек нижнего отдела половых путей (вульвовагинит). Причем речь идет не только о кратковременных эффектах, но и о долгосрочном комплексном влиянии антибактериальной терапии [139].

Появление устойчивых к антибиотикам микробов (супербактерий) может представлять серьезную угрозу для человеческого общества и вызывать быстрое распространение инфекционных заболеваний [52].

Средства, восстанавливающие микробиоценоз кишечника и влагалища

Пробиотики рекомендуются в качестве ценной альтернативы антибиотикотерапии для предотвращения потенциального вреда комменсальным бактериям и устойчивости к противомикробным препаратам [3, 70, 80].

Пробиотики - это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, при естественном способе введения оказывающие благоприятный эффект на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса [97].

Пробиотики применяют с целью устранения дефицита нормальной микрофлоры кишечника, влагалища, а также для поддержания и регулирования ее физиологического равновесия [116].

Эубиотики и пробиотики - это синонимы. Однако ранее считалось, что к эубиотикам относятся только те штаммы и разновидности бактерий, которые обитают в толстом кишечнике человека, составляя нормальную микрофлору. Понятие "пробиотик" несколько шире, поскольку к ним относят все микроорганизмы, способные положительно воздействовать на функционирование кишечника и общее состояние человека.

Пребиотики - это препараты или биологически активные добавки немикробного происхождения, частично или полностью не перевариваемые в тонком кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры [105].

Синбиотики - это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков. В своем составе они содержат и живые микроорганизмы, и компоненты, стимулирующие восстановление симбиотической микрофлоры пищеварительного тракта [98].

Симбиотики - комбинация нескольких пробиотиков [125].

Метабиотики - полезные метаболические продукты пробиотических бактерий, которые не только способствуют росту полезной микрофлоры, но и подавляют вредоносную [129].

Эффекты пробиотиков

Пробиотики, как и естественная микрофлора влагалища [123]:

■ продуцируют бактериоцины и биосурфактанты, препятствующие адгезии патогенных микроорганизмов;

■ способствуют восстановлению барьерной функции влагалищной стенки;

■ стимулируют продукцию лизоцима и ряда пептидов с антимикробной активностью (бактериоцинов);

■ обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

■ стабилизируют рН влагалища для оптимизации физиологического микробиоценоза влагалища.

Клиническая эффективность введения пробиотиков в схемы лечения вагинальных инфекций была показана в многочисленных исследованиях [86, 111, 112, 119].

Требования к пробиотику

■ безопасность;

■ эффективность;

■ высокая адгезивная способность;

■ доказательная база [36, 76].

Доза и способы введения пробиотических лактобацилл играют весьма важную роль и должны учитываться при подборе пробиотических препаратов[71].

Интравагинальная и пероральная формы введения лактобацилл, их отличия (местный и системный эффект). Длительность терапии

Вагинальные пробиотики

Основная функция пробиотических препаратов в гинекологии заключается в поддержании базового компонента нормобиоты, а не в колонизации влагалища случайной или транзиторной микрофлорой. Приоритетное место продолжают занимать пробиотики на основе живых клеток молочнокислых бактерий родов Lactobacillus и Bifidobacterium, ключевая роль которых в функциональной активности физиологического микробиоценоза влагалища и в регуляции его состава убедительно доказана [123, 134].

Местные пробиотики получили наибольшее распространение в гинекологии, поскольку они в большей степени соответствовали выработанным ранее принципам лечения инфекционных и дисбиотических заболеваний нижних отделов полового тракта с использованием антибактериальных средств: преимущественно местное применение, минимальное системное воздействие на организм, безопасность и удобство приема.

Вместе с тем многие местные пробиотики на основе бифидобактерий и лактобацилл обладают недостаточной эффективностью, что привело к распространению полипрагмазии в пробиотикотерапии - назначению пациентам одновременно несколько препаратов различного состава [123].

Прежде всего это касается пробиотиков, созданных на основе монокультуры одного из штаммов лактобацилл, лишенных пребиотической поддержки, особенно в тех случаях, когда пробиотики используются в схемах лечения вагинальных инфекций, при которых часто наблюдаются слущивание клеток многослойного плоского эпителия и преобладание во влагалище базальных/парабазальных клеток с низким содержанием гликогена [12].

Пробиотики на основе сахаролитических бактерий при их местном применении иногда активизируют рост дрожжеподобных грибов и вызывают развитие вульвовагинального кандидоза. Это требует особой осторожности при выборе препарата для пробиотической терапии гинекологических больных, особенно в период беременности [136].

Введение большого количества экзогенных лактобацилл, которые метаболизируют гликоген из клеток эпителия, преимущественно промежуточных, может привести к их цитолизу с разрушением цитоплазмы и развитию цитолитического вагиноза [107].

Неудачи, связанные с местным применением пробиотиков, некоторые авторы связывают именно с феноменом отсутствия пассажа лактофлоры по ЖКТ, в процессе которого большинство лактобацилл включается в состав пристеночной кишечной и влагалищной биопленки, а также в единую сигнальную систему опознания микробным сообществом, входящим в состав физиологических биопленок [123].

Возможности пероральных пробиотиков в поддержании здоровой микроэкологии генитального тракта

Известно несколько поколений пробиотических препаратов для приема внутрь. Если первой генерацией являются монокомпонентные про- и пребиотики, то последнее поколение - это комплексные препараты, которые в своем составе одновременно содержат несколько симбионтных штаммов бактерий и пребиотические компоненты [123].

Синбиотики за счет синергизма штаммов пробиотической микрофлоры в их составе имеют больше шансов в сравнении с монокультурами в восстановлении влагалищного микробиотопа. Кроме того, их значительная совокупная биомасса позволяет минимизировать потери при пассаже по ЖКТ и создавать достаточно высокую концентрацию в дистальных отделах кишечника [135, 136].

Пробиотики, полученные перорально, за счет сложных иммунных, биохимических, гормональных механизмов взаимодействия между кишечником и влагалищем создают условия для его колонизации собственными эндогенными микроорганизмами, в основном лактобациллами [14, 26].

Действие пробиотиков не ограничено колонизацией влагалища пробиотическими штаммами лактобацилл, они оказывают ряд других полезных плейотропных эффектов [21, 46, 55, 92, 102]:

■ корригируют иммунные реакции;

■ снижают воспаление;

■ оказывают антиканцерогенное действие;

■ модулируют экспрессию генов, связанных с Toll-подобными рецепторами, в плаценте и ЖКТ плода, уменьшая у него риск развития дерматита и других атопических заболеваний;

■ влияют на нейрогенез плода;

У пероральных пробиотиков наблюдаются преимущества по сравнению с вагинальными пробиотиками в следующих ситуациях [102]:

■ во время менструального кровотечения вагинальные пробиотики не используются;

■ при некоторых осложнениях беременности (например, при истмико-цервикальной недостаточности, низкой плацентации);

■ при отсутствии комфортных условий для интравагинального введения;

■ у virgo (у девственниц);

■ при одновременном назначении топических средств (антибактериальных, противогрибковых);

■ возможен совместный прием с антибиотиками;

■ у пациенток с заболеваниями шейки матки: при планировании абляции/эксцизии шейки матки;

Колонизация влагалища происходит в интервале от 30-го до 60-го дня после начала применения перорального пробиотика [71, 72]. Рекомендуемая продолжительность применения - 60-90 дней. Минимальная длительность терапии - 14 дней [71-73, 49].

Механизм колонизации влагалища

Колонизация влагалища непосредственно связана с микрофлорой кишечника женщины, поэтому пероральное применение вагинальных штаммов Lactobacillus с целью достижения колонизации полостей прямой кишки и влагалища представляет собой подход, моделирующий природные принципы [123]. Рассматривают 2 основных механизма колонизации: анатомический и альтернативные пути.

Пробиотики проходят через пищеварительную систему с колонизацией толстой кишки и миграцией пробиотиков из ануса во влагалище, впоследствии колонизируя влагалище и дистальные отделы уретры, независимо от личной гигиены женщины [2].

Пробиотические штаммы лактобацилл могут мигрировать из толстого кишечника во влагалище в составе микробной биопленки, которая является одним из эффективных механизмов пространственной конкуренции лактобацилл с возбудителями кишечных и урогенитальных инфекций за прикрепление к поверхностным рецепторам клеток вагинального эпителия [87, 88].

Имеет место не только прямое проникновение лактобацилл во влагалище из прямой кишки, но и транслокация бактерий через поврежденный эпителиальный барьер в системный кровоток, а также иммунологические, обменные, биохимические изменения в кишечнике и во влагалище [11].

К альтернативным путям относят [73, 87]:

■ ретроградную миграцию через фаллопиевы трубы;

■ гематогенный и лимфогенный путь передачи из кишечника либо

■ интранатальную или антенатальную колонизацию плода микробиотой матери [122, 133].

Для штаммов L. rhamnosus GR-1 и L.reuteri RC-14 было показано, что они сохраняют жизнеспособность после прохождения через ЖКТ, обладают высокой колонизационной способностью как в ЖКТ, так и во влагалище. Перечисленные свойства выделяют препараты, содержащие данные штаммы лактобацилл, для нормализации вагинальной микрофлоры среди пробиотиков для перорального приема [61, 134].

Ключевые данные по штаммам L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14

Штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 были выделены из урогенитальной зоны здоровых женщин: L. rhamnosus GR-1 - из дистальных отделов уретры, а L. reuteri RC-14 - из влагалища.

В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что принимаемые перорально штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в суммарном количестве ≥109 КОЕ/мл [100]:

■ способствуют восстановлению и нормализации собственной вагинальной микрофлоры [61, 69];

■ модулируют работу общего и мукозального иммунитета [7, 8, 83];

■ восстанавливают естественный окислительно-восстановительный потенциал среды влагалища (рН 3,8-4,5);

■ повышают устойчивость слизистой к воздействию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

■ способны временно колонизировать влагалище -L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 были обнаружены во время лечения, но не остаются навсегда [61, 72];

■ демонстрируют клинический эффект при таких заболеваниях, как БВ [6, 57], вульвовагинальный кандидоз [58, 101], инфекции мочевыводящих путей [10];

■ имеют доказательную базу применения у беременных [40, 49].

Перечисленные свойства комбинации штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 позволяют рассматривать их в качестве таргетного пробиотика, оказывающего клинический эффект в отношении здоровья мочеполовой системы женщин.

L. reuteri RC-14 продуцирует перекись водорода, а L. rhamnosus GR-1 - бактерициноподобные вещества, которые способны ингибировать рост и адгезию следующих микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae (группы В), Candida albicans и др. [72, 100, 112, 134].

При этом указанные штаммы лактобацилл обладают природной антибиотикорезистентностью, что позволяет использовать пробиотики, содержащие эти штаммы, параллельно с антибактериальной терапией [123].

Свойства L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 дополняют друг друга, при их комбинации это обеспечивает синергизм действия [100].

Комбинация данных пробиотических штаммов используется с 2004 г. [61, 72]. L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 -одни из самых изученных пробиотических штаммов лактобацилл [30], они являются объектом более 160 научных публикаций и 50 клинических исследований.

Данная комбинация штаммов лактобацилл соответствует критериям Всемирной организации здравоохранения, предъявляемым к оценке пробиотиков [32].

В 2007 г. Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA) присвоило бактериям Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus статус "Квалифицированная презумпция безопасности" (QPS) - статус, присваиваемый на уровне вида [130]. FDA США объявило штаммы RC-14 и GR-1 общепризнанно безопасными (GRAS) [33]. В исследовании M.A.J. Beerepoot (2012) при приеме пробиотиков на основе L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 женщинами с инфекциями урогенитального тракта перорально ежедневно в течение 12 мес побочных эффектов не зарегистрировано [10].

Роль микробиоценоза влагалища в поддержании репродуктивного здоровья

Известно, что нарушение микробиоценоза влагалища с развитием дисбиотических состояний и снижением количества лактобацилл приводит к возникновению клинически значимых инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта, увеличивает риск передачи ИППП, является фактором риска заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), персистенции ВПЧ и дисплазии шейки матки [18]. Данные состояния приводят к нарушению репродуктивной функции [26, 79]. Взаимосвязь между вагинальным микро-биомом и репродуктивной функцией более сложная, чем простое присутствие или отсутствие различных видов бактерий и даже их относительное количество, поскольку даже клинически не значимые изменения в составе вагинального микробиома могут влиять на репродуктивное здоровье женщины [68].

С другой стороны, продемонстрировано, что доминирование лактобацилл в составе микробиоты влагалища ассоциируется со снижением риска заражения ИППП. При этом пероральное назначение препаратов, содержащих лактобациллы, показало свою эффективность при комплексном лечении рецидивирующих инфекций влагалища [22].

Также показано, что использование пробиотиков для достижения стабильности вагинального микробиома может быть многообещающим подходом для снижения персистенции ВПЧ [62].

Функциональная поддержка пробиотиками и возможное восстановление защитной функции микробиоты влагалища являются важными элементами для успешной борьбы с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями [39].

Старый разрыв шейки матки

Рубцовая деформация шейки матки, старый разрыв и эктропион - часто встречающиеся состояния, которые нередко сопровождаются воспалительными процессами экзо-и эндоцервикса, требующими проведения многократного противовоспалительного лечения [99, 127].

В ряде случаев (при рубцовой деформации, гипертрофии, элонгации) целесообразным и эффективным может быть хирургическое лечение.

Любое хирургическое вмешательство на шейке матки является компонентом комплексной терапии и включает [118]:

■ предоперационную подготовку для купирования воспалительных изменений;

■ создание благоприятных условий для регенерации тканей;

■ послеоперационную реабилитацию.

Эксперты отметили, что пероральные пробиотики могут быть включены в комплексную послеоперационную терапию, поскольку комбинация штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 способствует улучшению процесса полноценной репарации.

Место пробиотиков у девочек и девушек

Влагалищный микробиом - это динамичная и регулируемая экосистема, которая непрерывно развивается на протяжении всего жизненного цикла женщины под влиянием гормональных изменений [19].

В структуре гинекологической заболеваемости доля воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек до начала полового созревания варьирует от 45 до 85%. У девочек, вступивших в период полового созревания, частота воспалительных процессов нижних отделов полового канала несколько снижается и составляет в структуре гинекологической заболеваемости, по сведениям разных авторов, от 6,2 до 25-30%.

Дисбаланс микробиоты влагалища усугубляется с началом половой жизни, повышается риск заражения ИППП. Снижение возраста начала половой жизни способствует нарушению становления естественной вагинальной микрофлоры и значительно увеличивает риск воспалительных заболеваний придатков матки. Частота гнойных воспалительных процессов в придатках матки у девушек моложе 20 лет составляет 12,5% [110].

В связи с вышеизложенным применение пробиотиков является необходимостью при коррекции дисбиоза влагалища. Экспертами отмечено: поскольку речь идет о девочках, наиболее предпочтителен пероральный путь введения пробиотиков.

Место пероральных пробиотиков в прогнозе успешной беременности

Полноценная сбалансированная влагалищная микробиота положительно влияет на течение беременности [65].

Однако нарушения микрофлоры влагалища обнаруживаются у каждой 3-й пациентки, а частота бактериального вагиноза у беременных достигает 50% [117].

Научные данные показывают, что доминирование на раннем сроке беременности в составе вагинальной микрофлоры Lactobacillus iners, считается предиктором невынашивания беременности и ПР. Преобладание в составе вагинальной микрофлоры Lactobacillus crispatus, наоборот, является протективным фактором пролонгирования беременности [128].

Прегравидарная подготовка

Недооценка последствий нарушения микробиоценоза влагалища и инфекций верхних и нижних отделов женской половой системы, перенесенных еще до планирования беременности, может послужить причиной осложненного течения беременности и даже ее прерывания [126].

Женщинам с БВ, кандидозным вульвовагинитом, аэробным вагинитом рекомендовано лечение [140], на втором этапе которого целесообразно и эффективно применение пробиотиков [117]. На прегравидарном этапе целесообразно назначение пробиотиков женщинам, относящимся к группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений [115, 116].

Прием пробиотиков на этапе прегравидарной подготовки увеличивает шансы наступления беременности и снижает частоту самопроизвольного прерывания беременности [109].

На этом этапе для получения стойкого эффекта лечения вульвовагинальных инфекций целесообразно применение длительно назначаемых пероральных пробиотических препаратов [60, 134].

Применение пробиотиков в разных триместрах беременности

Нарушение состава вагинальной микробиоты беременной ассоциируется с более высокой частотой ПР [128].

Показано, что формирование первичной микробиоты кишечника и слизистых новорожденного зависит от состава микробиоты кишечника и влагалища матери [121].

Исследования демонстрируют, что антибактериальные препараты вызывают эрадикацию условно-патогенных микроорганизмов при БВ, но при этом не снижают риск ПР [16].

Применение пробиотиков при беременности связано со снижением риска преэклампсии и ПР [120], может способствовать снижению риска развития аллергии у ребенка и острых респираторных заболеваний, а также БВ и кандидозной инфекции у матери [53, 85, 129]. В результате приема пробиотиков во время беременности в кишечнике и женщины, и новорожденного ребенка обнаруживается повышенное количество Bifidobacterium и Lactococcus lactis [37, 121].

Исследования показали, что получение женщиной L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 во время беременности вызывало значительное снижение частоты БВ, увеличивало колонизацию влагалища Lactobacillus и кишечника Lactobacillus rhamnosus, изменяло уровень иммунных маркеров в сыворотке крови и в грудном молоке, улучшало материнский метаболизм глюкозы, снижало частоту развития гестационного диабета и преэклампсии, а также показало значительное снижение колонизации мочеполовых органов Streptococcus agalactiae (группы В) [40, 83].

Эксперты отметили, что принципиальных особенностей применения пробиотиков на разных сроках гестации нет. При выявленных нарушениях влагалищной микробиоты могут применяться пероральные пробиотики с доказанной эффективностью [40, 49].

Послеродовый период

Нарушения в балансе вагинальной микробиоты могут стать причиной таких серьезных инфекционных осложнений у родильниц, как метроэндометрит (последородовый эндометрит), перитонит, сепсис, так как именно характер микробиоты вагинального биотопа предопределяет либо благоприятное течение послеродового периода, либо развитие послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний [106].

Было отмечено, что назначение пробиотиков у родильниц группы риска оправдано и позволяет предотвратить некоторые акушерские осложнения [9].

Поскольку в послеродовом периоде наблюдается гипоэстрогенное состояние [1], сопровождающееся атрофией слизистой влагалища и снижением или полным отсутствием лактобацилл в вагинальном биотопе, применение пробиотических препаратов per os, по мнению экспертов, предпочтительно.

Особенности применения пробиотиков для правильного развития микробиома плода

Бифидобактерии, которые одними из первых колонизируют кишечник человека, составляют до 90% общей микробиоты толстой кишки у родившихся через естественные родовые пути детей на первом году жизни.

Отмечена сильная корреляционная связь между составом микробиоты кишечника новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, и микробными сообществами влагалища матери. По-видимому, это достигается за счет интранатальной передачи материнской влагалищной микрофлоры новорожденному [74].

Кишечная микробиота новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, имеет в своем составе меньшее количество и разнообразие микроорганизмов. Показано более низкое содержание бифидобактерий и бактероидов [24, 29].

Тип вскармливания новорожденного (грудное или искусственное) также влияет на колонизацию кишечника и формирование иммунитета новорожденного [115].

Согласно данным литературы, при назначении беременным пероральных пробиотиков в течение всей беременности и 6 мес после родов привело к снижению у детей частоты развития таких заболеваний, как ожирение, бронхиальная астма, экзема, нейропсихические нарушения [9].

Применение пробиотика, содержащего L. rhamnosusGR-1 и L. reuteri RC-14 беременными и их детьми, уменьшало риск развития атопического дерматита и экземы в течение первых 7 лет жизни ребенка, увеличивало количество клеток-киллеров в периферической крови и снижало фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) в грудном молоке матери, а также приводило к снижению эпизодов кишечных колик и срыгиваний у новорожденных [45, 50, 121].

Эксперты заключили, что пероральный прием пробиотиков более предпочтителен в раннем постродовом периоде, так как лохии исключают интравагинальный путь введения пробиотиков [77].

Микробиота и менопауза

Изменения гормонального фона в пери- и постменопаузе в сторону гипоэстрогении приводят к изменениям и состояния слизистой влагалища. Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов [63, 108].

Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, являющегося питательной средой для лактобацилл. Это ведет к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента - лактобацилл и размножению условно-патогенных микроорганизмов, вызывая развитие дисбиотических процессов во влагалище [20, 66, 104].

В период постменопаузы на фоне эстрогендефицита практически у всех женщин меняется pH влагалища. Потеря этого защитного механизма делает эпителий влагалища уязвимым к инфекции и изъязвлениям, в свою очередь приводя к дискомфорту, зуду, раздражению, развитию диспареунии, снижая сексуальную уверенность женщины [96].

Экспертами было отмечено, что назначение пробиотиков женщинам пре- и постменопаузального возраста может способствовать коррекции развившегося дисбиоза влагалища, а также снижению риска формирования дисбиоза влагалища вследствие естественного угасания функции яичников [17]. При этом пробиотики можно использовать вместе с менопаузальной гормональной терапией или приемом фитоэстрогенов [84].

Состояние микрофлоры у коморбидных пациенток с экстрагенитальными заболеваниями: диабет, инфекции мочевыводяших путей

Клинические наблюдения и исследования показывают: нередко экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей) ассоциированы с дисбиотическими состояниями влагалища.

Недавние исследования определили дисбиоз кишечника как новый фактор риска прогрессирования хронической болезни почек и ее осложнений. Дисбиоз может усугубить системное воспаление, которое играет важную роль в прогрессировании хронической болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваний [44]. Выявлено, что бактерии, обитающие в тонком кишечнике, могут влиять на степень вероятности развития у их хозяина сахарного диабета [38, 64].

Показано, что противоинфекционные свойства лактобацилл оказывают профилактическое действие и в отношении воспалительных процессов мочевыводящих путей [113].

Поддержание нормального баланса микрофлоры кишечника и влагалища за счет регулирования соотношения штаммов полезных микроорганизмов является важным фактором [35, 93], поскольку прием пробиотиков при данных заболеваниях повышал результаты лечения основных заболеваний и снижал количество рецидивов [43, 67].

Было выявлено, что комбинация штаммов L. rham-nosus GR-1 и L. reuteri RC-14 может увеличивать количество СD4+-Т-лимфоцитов у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и регулировать TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10 и IL-12 в мочевом пузыре пациентов с повреждениями спинного мозга с инфекциями мочевыводящих путей [7, 8].

По мнению экспертов, у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями назначение пероральных пробиотиков должно быть длительным - не менее 1 мес с повторными профилактическим курсами в течение года.

Заключение

Исследования последних десятилетий (например, международный проект "Микробиом человека") позволили более подробно изучить состав, расшифровать генетический код и оценить роль микробиоты в обеспечении здорового состояния организма человека. Было показано, что микробиота защищает человека от патогенов, поддерживает иммунитет, обеспечивает производство важных компонентов питания [132]. В настоящий момент говорят о единстве микробных сообществ человеческого организма с выделением роли кишечной микробиоты и соответствующих осей ее влияния на организм: "кишечник-мозг", "кишечник - иммунная система", "кишечник - гормональная система" и др. [82]. Учитывая значительную роль микрофлоры в регуляции работы всего организма в целом, в основных принципах коррекции нарушений микробиоты разных локусов выделяют важность коррекции нарушенной микрофлоры.

Основная функция пробиотических препаратов в гинекологии заключается в поддержании базового компонента нормобиоты, а не в колонизации влагалища случайной или транзиторной микрофлорой. Приоритетное место продолжают занимать пробиотики на основе живых молочнокислых бактерий родов Lactobacillus и Bifidobacterium, ключевая роль которых в функциональной активности физиологического микробиоценоза влагалища и в регуляции его состава убедительно доказана [123, 134]. Различают локальные пробиотические препараты и препараты, которые применяются per os.

Важным моментом ученые считают пассаж лактофлоры по ЖКТ, в процессе которого большинство лактобацилл включается в состав пристеночной кишечной и влагалищной биопленки, а также в единую сигнальную систему опознания микробным сообществом, входящим в состав физиологических биопленок. Колонизация влагалища непосредственно связана с микрофлорой кишечника женщины, поэтому пероральное применение "вагинальных" штаммов Lactobacillus с целью колонизации полостей прямой кишки и влагалища представляет собой подход, моделирующий природные принципы [123].

Среди возможных механизмов колонизации влагалища рассматривают транслокацию бактерий через поврежденный эпителиальный барьер кишечника в системный кровоток, лимфогенный перенос, прямое проникновение лактобацилл из прямой кишки, а также иммунологические, обменные, биохимические изменения в кишечнике и во влагалище [11].

Можно выделить следующие ситуации, в которых пробиотические препараты, которые применяются per os, являются более предпочтительными перед локальными [102]: во время менструального кровотечения (вагинальные пробиотики не используются); при некоторых осложнениях беременности (истмико-цервикальная недостаточность, низкая плацентация); при отсутствии комфортных условий для интравагинального введения; у девственниц; при одновременном назначении топических средств (антибактериальных, противогрибковых); совместный прием с антибиотиками; у пациенток с заболеваниями шейки матки (при планировании аблации/эксцизии шейки матки). Согласно данным исследований, после начала применения перорального пробиотика колонизация влагалища происходит в интервале от 30 до 60 дня [71, 72]. Минимальная длительность терапии составляет 14 дней, а рекомендуемая - 60-90 дней [49, 71-73].

Большое количество исследований доказывают эффективность перорального приема комбинации штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в профилактике и лечении (в том числе вместе с антибактериальной терапией) воспалительных заболеваний нижнего отдела половых путей в разные возрастные периоды от пубертата до постменопаузы. Накоплены данные положительного влияния перорального приема женщинами пробиотиков на течение беременности, послеродового периода и снижение риска развития таких заболеваний у детей, как аллергия, бронхиальная астма, ожирение, экзема и нейропсихические нарушения. Штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 тропны к клеткам уротелия, поэтому их прием также целесообразен у пациентов с патологией мочевыводящих путей, а с учетом доказанного эффекта данных штаммов на микробиом организма в целом, их использование рекомендуется и у коморбидных пациентов, имеющих сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания.

Экспертный совет был организован при поддержке компании ООО "ЭГИС-РУС".

Приложение

Состав Экспертного совета

Андреева Маргарита Дарчоевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар

Бабурина Елена Вячеславовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ООО ДЦ "МедЭксперт", Воронеж

Байрамова Гюльдана Рауфовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий по клинической работе научнополиклинического отделения ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, член Российского обществ акушеров-гинекологов, Москва

Баранов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Российского обществ акушеров-гинекологов, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Башмакова Надежда Васильевна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Уральский "НИИ ОММ", главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России в УрФО, Екатеринбург

Виноградова Ольга Павловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ПИУВ - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза

Ворошилина Екатерина Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург

Данилова Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань

Дикке Галина Борисова - заслуженный деятель науки и образования РФ, доктор медицинских наук, временный советник ВОЗ по проблеме профилактики ВИЧ, ИППП и нежеланной беременности, эксперт Российской академии наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины ЧОУ ДПО "Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева", Санкт-Петербург

Евсеев Алексей Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Жирова Наталья Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ Минздрава России, Красноярск

Жуманова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, руководитель Центра гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины, заведующая отделением лазерных методов лечения, Москва

Зимин Иван Алексеевич - кандидат медицинских наук, медицинский советник компании "ЭГИС", Москва

Измайлова Таисия Сергеевна - ассистент ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России, заместитель главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе Центра репродуктивной медицины, гинеколог-репродуктолог, Нижний Новгород

Кукарская Ирина Ивановна - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ ТО "Перинатальный центр", профессор кафедры акушерства и гинекологии, анестезиологии и реаниматологии с курсом КЛД института НПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, главный акушер-гинеколог Тюменской области, Тюмень

Лебеденко Елизавета Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону

Ледина Антонина Виталиевна - доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог Клинического госпиталя "Лапино", вице-президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Мазитова Мадина Ирековна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань

Махмутходжаев Алишер Шавкатович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, Томск

Медведева Ирина Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Института непрерывного образования ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск

Минкина Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Новикова Нина Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии КГБОУ ДПО ИПКСЗ, Хабаровск

Орлова Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой диетологии и клинической нутрициологии ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Савичева Алевтина Михайловна - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом медицинской микробиологии, заведующая лабораторией клинической микробиологии ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта", заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики ФП и ДПО ФГБОУ ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург

Сас Евгений Иванович - доктор медицинских наук, профессор 2-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академий имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Серова Ольга Федоровна - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава Московской области по акушерству и гинекологии, главный врач ГБУЗ МО "МОПЦ", Московская область, Балашиха

Соколова Татьяна Михайловна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск

Стольникова Ирина Ивановна - доцент, кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, Тверь

Тазина Татьяна Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань

Тапильская Наталья Игоревна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела репродуктологии ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта", профессор кафедры акушерства и гинекологи ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург

Тихомиров Александр Леонидович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, руководитель Центра восстановительного лечения миомы матки, президент Межрегионального исследовательского общества миомы матки, Москва

Хитров Михаил Викторович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЯрГМУ Минздрава России, Ярославль

Ших Евгения Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, директор Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Ящук Альфия Галимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа

Литература

1. Agarwal S.K. et al. Application of the estrogen threshold hypothesis to the physiologic hypoestrogenemia of lactation // Breastfeed. Med. 2015. Vol. 10, N 2. P. 77-83.

2. Al-Ghazzewi F.H., Tester R.F. Biotherapeutic agents and vaginal health // J. Appl. Microbiol. 2016. Vol. 121, N 1. P. 18-27.

3. Amabebe E. et al. Microbial dysbiosis-induced obesity: role of gut microbiota in ho-moeostasis of energy metabolism // Br. J. Nutr. 2020. Vol. 123, N 10. P. 1127-1137.

4. Amabebe E., Anumba D.O.C. The vaginal microenvironment: the physiologic role of Lactobacilli // Front. Med. 2018. Vol. 5. P. 181.

5. Amabebe E., Anumba D.O.C. Female gut and genital tract microbiota-induced crosstalk and differential effects of short-chain fatty acids on immune sequelae // Front. Immunol. 2020. Vol. 11. P. 2184.

6. Anukam K.C. et al. Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR-1 and RC-14 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis // Microbes Infect. 2006. Vol. 8, N 12-13. P. 2772-2776.

7. Anukam K.C. et al. Yogurt containing probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 helps resolve moderate diarrhea and increases CD4 count in HIV/AIDS patients // J. Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 42, N 3. P. 239-243.

8. Anukam K.C. et al. Probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 may help downregulate TNF-alpha, IL-6, IL-8, IL-10 and IL-12 (p70) in the neurogenic bladder of spinal cord injured patient with urinary tract infections: a two-case study // Adv. Urol. 2009. Vol. 2009. Article ID 680363.

9. Barthow C. et al. The Probiotics in Pregnancy Study (PiP Study): rationale and design of a double-blind randomised controlled trial to improve maternal health during pregnancy and prevent infant eczema and allergy // BMC Pregnancy Childb. 2016. Vol. 16, N 1. P. 133.

10. Beerepoot M.A.J. et al. Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized, double-blind, noninferiority trial in postmenopausal women // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172, N 9. P. 704-712.

11. Belkaid Y., Hand T.W. Role of the microbiota in immunity and inflammation // Cell. 2014. Vol. 157, N 1. P. 121-141.

12. Biagi E. et al. Ageing of the human metaorganism: the microbial counterpart // Age. 2012. Vol. 34, N 1. P. 247-267.

13. Bliss E.S., Whiteside E. The gut-brain axis, the human gut microbiota and their integration in the development of obesity // Front. Physiol. 2018. Vol. 9. P. 900.

14. Bohbot J.M., Cardot J.M. Vaginal impact of the oral administration of total freeze-dried culture of LCR 35 in healthy women // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 2012. Article ID 503648.

15. Boulange C.L. et al. Impact of the gut microbiota on inflammation, obesity, and metabolic disease // Genome Med. 2016. Vol. 8, N 1. P. 42.

16. Brocklehurst P. et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 1. CD000262.

17. Brotman R.M. et al. Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy // Menopause. 2018. Vol. 25, N 11. P. 1321-1330.

18. Brusselaers N. et al. Vaginal dysbiosis and the risk of human papillomavirus and cervical cancer: systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 221, N 1. P. 9-18.e8.

19. Carda-Dieguez M. et al. Variations in vaginal, penile, and oral microbiota after sexual intercourse: a case report // Front. Med. 2019. Vol. 6. P. 178.

20. Castelo-Branco C. et al. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis // Maturitas. 2005. Vol. 52, suppl. 1. P. S46-S52.

21. Cerdo T. et al. Probiotic, prebiotic, and brain development // Nutrients. 2017. Vol. 9, N 11. P. 1247.

22. Chee W.J.Y., Chew S.Y., Than L.T.L. Vaginal microbiota and the potential of Lactobacillus derivatives in maintaining vaginal health // Microb. Cell Fact. 2020. Vol. 19, N 1. P. 203.

23. Cheng Y., Ling Z., Li L. The intestinal microbiota and colorectal cancer // Front. Immunol. 2020. Vol. 11. Article ID 615056.

24. Cho C.E., Norman M. Cesarean section and development of the immune system in the offspring // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208, N 4. P. 249-254.

25. Clarke G. et al. Minireview: gut microbiota: the neglected endocrine organ // Mol. Endocrinol. 2014. Vol. 28, N 8. P. 1221-1238.

26. Cribby S., Taylor M., Reid G. Vaginal microbiota and the use of probiotics // Inter-discip. Perspect. Infect. Dis. 2008. Vol. 2008. Article ID 256490.

27. Ding H.T., Taur Y., Walkup J.T. Gut microbiota and autism: key concepts and findings // J. Autism Dev. Disord. 2017. Vol. 47, N 2. P. 480-489.

28. Dominguez-Bello M.G. et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2010. Vol. 107, N 26. P. 11 971-11 975.

29. Dominguez-Bello M.G. et al. Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer // Nat. Med. 2016. Vol. 22, N 3. P. 250-253.

30. Donders G.G., Zodzika J., Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss // Expert Opin. Pharmacother. 2014. Vol. 15, N 5. P. 645-657.

31. Evans J.M., Morris L.S., Marchesi J.R. The gut microbiome: the role of a virtual organ in the endocrinology of the host // J. Endocrinol. 2013. Vol. 218, N 3. P. R37-R47.

32. FAO and WHO Working Group Guidelines for the evaluation of probiotics in food // Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. 2002.

33. FDA GRAS Notice 845 for Lactobacillus rhamnosus LGG. FDA, 2019. P. 83.

34. Franasiak J.M., Scott R.T. Reproductive tract microbiome in assisted reproductive technologies // Fertil. Steril. 2015. Vol. 104, N 6. P. 1364-1371.

35. Gagliardi A. et al. Rebuilding the gut microbiota ecosystem // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2018. Vol. 15, N 8. P. 1679.

36. Gibson G.R. et al. Expert consensus document: the International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of prebiotics // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2017. Vol. 14, N 8. P. 491-502.

37. Gueimonde M. et al. Effect of maternal consumption of Lactobacillus GG on transfer and establishment of fecal bifidobacterial microbiota in neonates // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006. Vol. 42, N 2. P. 166-170.

38. Gurung M. et al. Role of gut microbiota in type 2 diabetes pathophysiology // EBioMedicine. 2020. Vol. 51. Article ID 102590.

39. Harper A. et al. Viral infections, the microbiome, and probiotics // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2021. Vol. 10. Article ID 596166.

40. Ho M. et al. Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 to reduce Group B Streptococcus colonization in pregnant women: a randomized controlled trial // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 55, N 4. P. 515-518.

41. Holmes E. et al. Human metabolic phenotype diversity and its association with diet and blood pressure // Nature. 2008. Vol. 453, N 7193. P. 396-400.

42. Holscher H.D. Dietary fiber and prebiotics and the gastrointestinal microbiota // Gut Microbes. 2017. Vol. 8, N 2. P. 172-184.

43. Huang H., Song L., Zhao W. Effects of probiotics for the treatment of bacterial vaginosis in adult women: a meta-analysis of randomized clinical trials // Arch. Gynecol. Obstet. 2014. Vol. 289, N 6. P. 1225-1234.

44. Jazani N. et al. Impact of gut dysbiosis on neurohormonal pathways in chronic kidney disease // Diseases. 2019. Vol. 7, N 1. P. 21.

45. Kalliomaki M. et al. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol. 119, N 4. P. 1019-1021.

46. Kang H.J., Im S.H. Probiotics as an immune modulator // J. Nutr. Sci. Vitaminol. 2015. Vol. 61. P. S103-S105.

47. Kaur H. et al. Crosstalk between female gonadal hormones and vaginal microbiota across various phases of women's gynecological lifecycle // Front. Microbiol. 2020. Vol. 11. P. 551.

48. Khanna S., Raffals L.E. The microbiome in Crohn's disease: role in pathogenesis and role of microbiome replacement therapies // Gastroenterol. Clin. North Am. 2017. Vol. 46, N 3. P. 481-492.

49. Krauss-Silva L. et al. A randomised controlled trial of probiotics for the prevention of spontaneous preterm delivery associated with bacterial vaginosis: preliminary results // Trials. 2011. Vol. 12. P. 239.

50. Kukkonen K. et al. Long-term safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and prebiotic (synbiotic) treatment: randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Pediatrics. 2008. Vol. 122, N 1. P. 8-12.

51. Lazar V. et al. Aspects of gut microbiota and immune system interactions in infectious diseases, immunopathology, and cancer // Front. Immunol. 2018. Vol. 9. P. 1830.

52. Ledingham K., Hinchliffe S., Jackson M. Cultural contexts of health and well-being. Antibiotic resistance: integrating cultural contexts of health in addressing the global health problem. WHO, 2019. 84 p.

53. Othman M., Neilson J.P., Alfirevic Z. Probiotics for preventing preterm labour // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 1. CD005941.

54. Makki K. et al. The impact of dietary fiber on gut microbiota in host health and disease // Cell Host Microbe. 2018. Vol. 23, N 6. P. 705-715.

55. Maldonado Galdeano C. et al. Beneficial effects of probiotic consumption on the immune system // Ann. Nutr. Metab. 2019. Vol. 74, N 2. P. 115-124.

56. Marchesi J.R., Ravel J. The vocabulary of microbiome research: a proposal // Micro-biome. 2015. Vol. 3, N 1. P. 31.

57. Martinez R.C.R. et al. Improved cure of bacterial vaginosis with single dose of tini-dazole (2 g), Lactobacillus rhamnosus GR-1, and Lactobacillus reuteri RC-14: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Can. J. Microbiol. 2009. Vol. 55, N 2. P. 133-138.

58. Martinez R.C.R. et al. Improved treatment of vulvovaginal candidiasis with fluconazole plus probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 // Lett. Appl. Microbiol. 2009. Vol. 48, N 3. P. 269-274.

59. Marziali G. et al. In-vitro effect of vaginal lactobacilli against group B Streptococcus // Microb. Pathog. 2019. Vol. 136. Article ID 103692.

60. Mezzasalma V. et al. Orally administered multispecies probiotic formulations to prevent uro-genital infections: a randomized placebo-controlled pilot study // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295, N 1. P. 163-172.

61. Morelli L. et al. Utilization of the intestinal tract as a delivery system for urogenital probiotics // J. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 38, N 6. P. S107-S110.

62. Moscicki A.B. et al. Cervical-vaginal microbiome and associated cytokine profiles in a prospective study of HPV 16 acquisition, persistence, and clearance // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020. Vol. 10. Article ID 569022.

63. Nappi R.E., Kokot-Kierepa M. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) -results from an international survey // Climacteric. 2012. Vol. 15, N 1. P. 36-44.

64. Needell J.C., Zipris D. The role of the intestinal microbiome in type 1 diabetes pathogenesis // Curr. Diabetes Rep. 2016. Vol. 16, N 10. P. 89.

65. Noyes N. et al. Associations between sexual habits, menstrual hygiene practices, demographics and the vaginal microbiome as revealed by Bayesian network analysis // PLoS One. 2018. Vol. 13, N 1. Article ID e0191625.

66. Palacios S. Managing urogenital atrophy // Maturitas. 2009. Vol. 63, N 4. P. 315318.

67. Parma M. et al. The role of vaginal Lactobacillus Rhamnosus (Normogin®) in preventing bacterial vaginosis in women with history of recurrences, undergoing surgical menopause: a prospective pilot study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2013. Vol. 17, N 10. P. 1399-1403.

68. Perez-Brocal V., Latorre A., Moya A. Symbionts and pathogens: what is the difference? // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2013. Vol. 358. P. 215-243.

69. Petricevic L. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral lactobacilli to improve the vaginal flora of postmenopausal women // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. Vol. 141, N 1. P. 54-57.

70. Quaranta G., Sanguinetti M., Masucci L. Fecal microbiota transplantation: a potential tool for treatment of human female reproductive tract diseases // Front. Immunol. 2019. Vol. 10. P. 2653.

71. Reid G. et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2001. Vol. 32, N 1. P. 37-41.

72. Reid G. et al. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2003. Vol. 35, N 2. P. 131-134.

73. Reid G. Cervicovaginal microbiomes-threats and possibilities // Trends Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 27, N 7. P. 446-454.

74. Riviere A. et al. Bifidobacteria and butyrate-producing colon bacteria: importance and strategies for their stimulation in the human gut // Front. Microbiol. 2016. Vol. 7. P. 979.

75. Rosenberg E., DeLong E.F., Thompson F., Lory S., Stackebrandt E. et al. The Prokaryotes: Human Microbiology / eds E. Rosenberg et al. Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 2013. 554 p.

76. Sanders M.E. et al. Safety assessment of probiotics for human use // Gut Microbes. 2010. Vol. 1, N 3. P. 164-185.

77. Sherman D. et al. Characteristics of normal lochia // Am. J. Perinatol. 1999. Vol. 16, N 8. P. 399-402.

78. Staude B. et al. The microbiome and preterm birth: a change in paradigm with profound implications for pathophysiologic concepts and novel therapeutic strategies // Biomed. Res. Int. 2018. Vol. 2018. Article ID 7218187.

79. Tachedjian G. et al. The role of lactic acid production by probiotic Lactobacillus species in vaginal health // Res. Microbiol. 2017. Vol. 168, N 9-10. P. 782-792.

80. Tester R., Al-Ghazzewi F.H. Intrinsic and extrinsic carbohydrates in the vagina: a short review on vaginal glycogen // Int. J. Biol. Macromol. 2018. Vol. 112. P. 203-206.

81. Thursby E., Juge N. Introduction to the human gut microbiota // Biochem. J. 2017. Vol. 474, N 11. P. 1823-1836.

82. Ursell L.K. et al. Defining the human microbiome // Nutr. Rev. 2012. Vol. 70, N 1. P. S38.

83. Vandevusse L., Hanson L., Safdar N. Perinatal outcomes of prenatal probiotic and prebiotic administration: an integrative review // J. Perinat. Neonatal Nurs. 2013. Vol. 27, N 4. P. 288-301.

84. Vieira A.T. et al. Influence of oral and gut microbiota in the health of menopausal women // Front. Microbiol. 2017. Vol. 8. P. 1884.

85. Vitali B. et al. Dietary supplementation with probiotics during late pregnancy: outcome on vaginal microbiota and cytokine secretion // BMC Microbiol. 2012. Vol. 12. P. 236.

86. Vrese M. de et al. Impact of oral administration of four lactobacillus strains on Nugent score - systematic review and meta-analysis // Benef. Microbes. 2019. Vol. 10, N 5. P. 483-496.

87. Wei W. et al. Microbiota composition and distribution along the female reproductive tract of women with endometriosis // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2020. Vol. 19, N 1. P. 15.

88. Wei W. et al. Altered metabolism of bile acids correlates with clinical parameters and the gut microbiota in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2020 ; 26 (45). Р. 7153-7172.

89. Wells J.M. Immunomodulatory mechanisms of lactobacilli // Microb. Cell Fact. 2011. Vol. 10, N 1. P. S17.

90. Witkin S.S., Linhares I.M. Why do lactobacilli dominate the human vaginal microbiota? // BJOG. 2017. Vol. 124, N 4. P. 606-611.

91. Yang Q. et al. Role of dietary nutrients in the modulation of gut microbiota: a narrative review // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 2. P. 381.

92. Zhang G.Q. et al. Probiotics for prevention of atopy and food hypersensitivity in early childhood A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95, N 8. P. e2563.

93. Zhang Y.J. et al. Impacts of gut bacteria on human health and diseases // Int. J. Mol. Sci. 2015. Vol. 16, N 4. P. 7493-7519.

94. Zheng D., Liwinski T., Elinav E. Interaction between microbiota and immunity in health and disease // Cell Res. 2020. Vol. 30, N 6. P. 492-506.

95. Абдрахманов А.Р. Петрова А.С. Абдрахманов Р. М. Изменения клеточного гомеостаза тканей шейки матки, ассоциированные с условно-патогенными инфекциями, передаваемыми половым путем // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 5. C. 90.

96. Аполихина И.А., Горбунова Е.А. Клинико-морфологические аспекты вульвовагинальной атрофии // Медицинский совет. 2014. № 9. C. 110-117.

97. Ардатская М.Д. Пробиотики, пребиотики и метабиотики в коррекции микроэкологических нарушений кишечника // Медицинский совет. 2015. № 13. C. 94-99.

98. Асташкина А.П. Современные взгляды на биологическую роль бифидо- и лактобацилл // Вестник ВГУ. Серия: Химия. Биология. Фармация. 2010. № 1. C. 133-139.

99. Бадретдинова Ф.Ф., Глебова Н.Н. и др. Акушерская травма и рубцовая деформации шейки матки. Некоторые спорные вопросы проблемы (обзор литературы) // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 5. C. 23-31.

100. Байрамова Г.Р. и др. Нарушение микробиоценоза влагалища и пути его коррекции: взаимодействие науки и практики // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 1. C. 44-51.

101. Байрамова Г.Р., Амирханян А.С., Чернова В.Ф. Вульвовагинальный кандидоз: патогенез, диагностика и тактика лечения // Доктор.Ру. 2018. № 10 (154). C. 32-36.

102. Бриль Ю.А. Ставка на лидера. Пероральные пробиотики: многообещающее решение гестационных и неонатальных проблем // StatusPraesens. Гинекология. Акушерство. Бесплодный брак. 2019. № 1 (54). C. 67-72.

103. Ворошилина Е.С., Зорников Д.Л., Плотко Е.Э. Коррекция дисбиоза влагалища кавитированным раствором хлоргексидина в первом триместре беременности: эффективность и безопасность // Журнал акушерства и женских болезней. 2014. Т. 63, № 5. C. 29-37.

104. Глазунова А.В., Юренева С.В. Вагинальная атрофия: этиологические аспекты и современные подходы к терапии // Лечащий врач. 2014. № 3. C. 57-62.

105. Горева Е.А., Петренко А.В. Пребиотики как функциональные компоненты питания // Непрерывное медицинское образование и наука. 2015. Т. 10, № 1. C. 32-36.

106. Дадаева Д.Г. Особенности микробиoценoза влагалища перед родами и в послеродовом периоде // Журнал акушерства и женских болезней. 2019. Т. 68, № 4. C. 35-45.

107. Дикке Г.Б. "Лактобактериоз Додерлейна", или цитолитический вагиноз, - terra incognita // Акушерство и гинекология сегодня. 2020. № 8 (4). C. 6.

108. Ермакова Е.И. Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения // Медицинский совет. 2019. № 13. C. 106-111.

109. Карпеев С.А. и др. Изменения микробиоценоза кишечника при привычном невынашивании беременности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017. № 1. C. 82-87.

110. Кравченко М.Е. Характер микробиоценоза влагалища и коррекция различных клинических форм его нарушений у девочек в период полового созревания : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2003.

111. Нагорная В.Ф. Рациональный выбор пробиотиков для комплексной терапии вагинальных инфекций // Здоровье женщины. 2010. № 9 (55). C. 3-7.

112. Назаренко Л.Г., Соловьева Н.П. Применение орального пробиотика как альтернативная клиническая стратегия профилактики акушерских и перинатальных инфекций // Здоровье женщины. 2013. № 6 (82). C. 91-96.

113. Небышинец Л.М. и др. Обоснование и опыт применения пробиотиков для лечения заболеваний мочеполовой системы // Медицинские новости. 2017. № 6. C. 39-42.

114. Незнанов Н.Г. и др. Микробиота кишечника как объект для изучения при психических расстройствах // Успехи физиологических наук. 2021. Т. 52, № 1. C. 64-76.

115. Николаева И.В. Царегородцев А.Д., Шайхиева Г.С. Формирование кишечной микробиоты ребенка и факторы, влияющие на этот процесс // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63, № 3. C. 13-18.

116. Никонова Е.Л., Попова Е.Н. Микробиота. Москва, 2019. 256 c.

117. Новикова С.В., Логутова, Л.С., Игнатьева М.А. Клиническая оценка эффективности и безопасности применения препарата вагилак для лечения бактериального вагиноза у беременных // Медицинский совет. 2018. № 13. C. 90-94.

118. Овчинникова Н.В. Хирургическое лечение больных с доброкачественными сочетанными заболеваниями шейки матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. Т. 11, № 6. C. 41-46.

119. Осипенко Е.Д. Микробиоценоз влагалищного канала в норме и патологии и его пробиотическая коррекция // Здоровье женщины. 2012. № 10 (76). C. 52-55.

120. Плотникова Е.Ю. и др. Влияние пробиотиков на внутриутробное программирование микробиоты ребенка // Акушерство и гинекология. 2019. № 9. C. 174-180.

121. Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В. Пробиотики во время беременности и лактации: в чем польза? // РМЖ. 2015. № 17. C. 1038-1043.

122. Подопригора Г.И., Кафарская Л.И., Байнов Н.А., Шкопоров А.Н. Бактериальная транслокация из кишечника: микробиологические, иммунологические и патофизиологические аспекты // Вестник РАМН. 2015. Т. 70, № 6. C. 640-650.

123. Потапов В.А. Пробиотики в гинекологии. Очередная мода или осознанная необходимость (аналитический обзор) // З турботою про жшку. 2015. № 1. C. 10-15.

124. Прилепская В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р., Гомберг М.А. и др. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Москва, 2019. 57 c.

125. Раскина К.В., Мартынова Е.Ю., Фатхутдинов И.Р., Потешкин Ю.Е. Современные бактериологические препараты: влияние на микробиоту кишечника и роль в лечении заболеваний // РМЖ. 2018. Т. 26, № 5-2. C. 86-91.

126. Рудакова Е.Б., Замаховская Л.Ю. Коррекция дисбиоза влагалища как способ улучшения репродуктивных исходов программ ВРТ у пациенток с замершей беременностью после ЭКО и ПЭ в анамнезе // Лечащий врач. 2016. № 3. C. 29.

127. Сергеева Ю.А. и др. Возможности хирургической коррекции при рубцовой деформации шейки матки у беременных // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2017. Т. 16, № 1. C. 77-82.

128. Синякова А.А., Шипицына Е.В., Будиловская О.В., Болотских В.М., Савичева А.М. Клинико-анамнестические и микробиологические предикторы невынашивания беременности // Журнал акушерства и женских болезней. 2019. Т. 68, № 2. C. 59-70.

129. Стуров Н.В., Попов С.В., Жуков В.А. Современные подходы к коррекции микробиоты кишечника // Медицинский совет. 2021. № 4. C. 136-143.

130. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Комплаентность при терапии влагалищных дис-биозов // Медицинский совет. 2019. № 12. C. 146-152.

131. Усенко Д.В. Антибиотик-индуцированные изменения микробиома желудочнокишечного тракта и их коррекция // РМЖ. 2018. № 2-11. C. 96-99.

132. Чаплин А.В., Ребриков Д.В., Болдырева М.Н. Микробиом человека // Вестник РГМУ. 2017. № 2. C. 5-13.

133. Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Лундовских И.А., Дармов И.В., Гаврилов К.Е., Горшков А.С. и др. Транслокация кишечной микробиоты // Журнал международной медицины. 2016. Т. 19, № 2. C. 87-99.

134. Ших Е. В. Новые аспекты в лечении вагинальных дисбиозов // Медицинский вестник: портал российского врача [Электронный ресурс]. URL: https://medvestnik.ru/content/interviews/Novye-aspekty-v-lechenii-vaginalnyh-disbiozov.html

135. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Современные аспекты проблемы микроэкологии и дисбиозов // Здоровье женщины. 2005. № 4 (24). C. 209-218.

136. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Микроорганизмы и здоровье человека. Киев : Эксперт ЛТД, 2008. 552 c.

137. Яровая Г.А., Блохина Т.Б., Нешкова Е.А. Рацион питания и кишечная микробиота - есть ли связь? // Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека [Электронный ресурс]. URL: https://mcrbm.com/articles/racion-pitaniya-i-kishechnaya-mikrobiota---est-li-svyaz/

138. Microbiota of the Human Body: Implications in Health and Disease / ed. A. Schwi-ertz. 1st ed. Springer, 2016.

139. Антибиотики и микробиота - вражда неизбежна? XVIII Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15, № 43.

140. Прегравидарная подготовка клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) Москва: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 c.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Cавельева Галина Михайловна
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»