Микробном человека
Понятие
Микробиом человека - совокупность генов всех микроорганизмов, населяющих организм человека, включая различные бактерии, археи, грибы, простейшие и вирусы [56].
Термин "микробиом" часто используется как синоним обозначения "микробиоты" или "микрофлоры" разных локусов организма человека [75]. Микробные сообщества, населяющие организм человека, составляют единое целое [82].
Микробиота играет значительную роль в обеспечении здорового состояния нашего организма. Она защищает человека от патогенов, поддерживает иммунитет, обеспечивает производство важных компонентов питания [132].
Большое количество исследований свидетельствует о вовлеченности кишечной микробиоты в патогенез различных состояний и заболеваний, таких как сахарный диабет 1-го [64] и 2-го [38] типа, ожирение [15], колоректальный рак [23], болезнь Крона [48]. Кишечная микрофлора наряду с вагинальной микрофлорой может участвовать в развитии таких дисбиотических состояний, как бактериальный вагиноз (БВ) [5]. Кроме того, нарушение микрофлоры разных локусов может участвовать в генезе репродуктивных потерь, в частности преждевременных родов (ПР) [78]. В настоящее время идет поиск возможных ассоциаций микробиоты кишечника и расстройств аутистического спектра [27].
Оси "кишечник-здоровье" ("микробиота-кишечник-мозг", "микробиота-кишечник-влагалише") Ось "микробиота-кишечник-мозг"
Это комплексная нейрогуморальная связующая система, необходимая для поддержания метаболического гомеостаза в организме. Ее элементами являются центральная нервная система, нейроэндокринная и иммунная системы, а также микробиом кишечника [13].
Микробиом кишечника человека производит множество различных веществ, способных проникать в кровоток и оказывать действие на отдаленные органы и системы. Например, бактерии, входящие в состав кишечного микробиоценоза, участвуют в регуляции уровня нейромедиаторов в крови, таких как серотонин, γ-аминомасляная кислота, гистамин, ацетилхолин, дофамин и норадреналин, оказывающие специфическое воздействие на головной мозг [25, 31, 132].
С одной стороны, головной мозг посылает сигналы в кишечник, регулирующие состав и функции микробиоты, с другой - микробиота взаимодействует с периферической нервной системой, посылая сигналы через блуждающий нерв в головной мозг, а также через афферентные волокна, проходящие в пучках симпатических нервов спинного мозга [114].
Ось "микробиота-кишечник-влагалище"
Установлено, что существует взаимодействие микробиоты кишечника и влагалища. Взаимодействие бактериальных штаммов между кишечником и влагалищем стимулирует как местные, так и системные иммунные реакции с сопутствующим влиянием на общую физиологию и здоровье женщины [5].
Системные иммунные реакции регулируются взаимодействием микробиоты с иммунной системой кишечника (клеточными и структурными элементами) [11, 51, 94].
Взаимодействие микробиоты кишечника и влагалища
Микробиота влагалища - это эволюционно сформированная совокупность микроорганизмов, обитающих во влагалище в нормальных физиологических условиях здоровой женщины. На протяжении всей жизни от рождения до постменопаузы микробиота способна меняться [124].
Влагалищная микробиота эволюционировала в результате непрерывного перемещения видов из кишечника во влагалище или в результате передачи от матери ребенку во время родов [5].
Вагинальная микробиота является ключевым фактором защиты от различных возбудителей бактериальной, грибковой и вирусной природы. Она также играет важнейшую роль в первичной колонизации новорожденных, что оказывает влияние на иммунную систему и на нейропсихическое развитие ребенка [28].
Роль лактобацилл в поддержании постоянства микробиоценоза влагалища
Считается, что грамположительные бактерии рода Lactobacillus, доминирующие в составе физиологического микробиоценоза влагалища, вегетируют и в кишечнике, способствуя энергетическому, метаболическому и иммунологическому гомеостазу организма [3, 47].
Наиболее часто встречаются вагинальные лактобациллы L. crispatus, L. iners, L. jensenii и L. gasseri, входящие в комплекс L. acidophilus. Эти лактобациллы обладают колонизационной резистентностью, которая включает конкурентные взаимоотношения с другими микроорганизмами за счет образования биопленок и стимулирования локального иммунитета, которые защищают слизистые оболочки влагалища от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [138].
Основные защитные механизмы лактобацилл [89]:
■ снижение окислительно-восстановительного потенциала вагинальной среды (рН <4,5) за счет продукции молочной кислоты и перекиси водорода;
■ колонизационная резистентность - эстрогензависимая способность к адгезии на поверхности вагинального эпителия с формированием бактериальных пленок;
■ обеспечение стабильности мукозального слоя слизистой влагалища;
■ выработка бактериоцинов, витаминов, ферментов.
Роль молочной кислоты
Молочная кислота, стабилизируя рН, способствует снижению риска заражения возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вирусами, в частности вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, ВИЧ. Кроме того, нормализация окислительно-восстановительного потенциала влагалища снижает риск развития БВ, как следствие, снижается риск развития осложнений беременности, ассоциированных с нарушением микробиоценоза влагалища, таких как невынашивание беременности, ПР, рождение детей с низкой массой тела [4, 90].
Лактобациллы являются основным источником как L-, так и D-молочной кислоты. Из четырех наиболее распространенных видов лактобацилл только L. iners не обладает способностью синтезировать D-молочную кислоту и вместо этого производит только L-молочную кислоту. Уровень D-молочной кислоты наиболее высок при доминировании в вагинальном биотопе L. crispatus,самый низкий - при доминировании L. iners, Gardnerella vaginalis или Streptococcus spp. Под влиянием эстрогенов продуцируется <15% L-молочной кислоты [4, 90].
Влияние питания на микробиом человека
Современные исследования показывают, что пищевые волокна способствуют размножению ряда комменсалов и подавляют условно-патогенные виды [91].
Преобладание в рационе пищи, богатой растительными волокнами и углеводами, ведет к повышению уровня бактерий, обладающих сахаролитической активностью; в случае преобладания жиров повышается количество бактериальных штаммов, устойчивых к первичным желчным кислотам; преобладание богатой белком пищи ассоциировано с повышением количества бактерий, обладающих протеолитическими свойствами [137].
Качественное, сбалансированное питание позволяет поддержать баланс микробиоты влагалища и кишечника [81].
Для микробиоты полезно употребление продуктов, богатых доступными для микрофлоры углеводами - пищевыми волокнами (клетчатка), содержащимися в овощах, фруктах и злаках [42, 54].
Влияние антибактериальной терапии на состояние микробиоты влагалища и кишечника
Создание антибактериальных препаратов - это огромное достижение человечества. Однако наряду с положительным воздействием на микрофлору антибиотики могут оказывать и отрицательное воздействие на микробиом человека [139].
В этом перечне особое внимание обращается на госпитальные инфекции, ассоциированные с такими микроорганизмами, как Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, а также на дрожжеподобные грибы рода Candida [41, 131].
На фоне антибактериальной терапии может развиваться антибиотикоассоциированный синдром, связанный с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), полости рта (стоматит) и слизистых оболочек нижнего отдела половых путей (вульвовагинит). Причем речь идет не только о кратковременных эффектах, но и о долгосрочном комплексном влиянии антибактериальной терапии [139].
Появление устойчивых к антибиотикам микробов (супербактерий) может представлять серьезную угрозу для человеческого общества и вызывать быстрое распространение инфекционных заболеваний [52].
Средства, восстанавливающие микробиоценоз кишечника и влагалища
Пробиотики рекомендуются в качестве ценной альтернативы антибиотикотерапии для предотвращения потенциального вреда комменсальным бактериям и устойчивости к противомикробным препаратам [3, 70, 80].
Пробиотики - это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, при естественном способе введения оказывающие благоприятный эффект на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса [97].
Пробиотики применяют с целью устранения дефицита нормальной микрофлоры кишечника, влагалища, а также для поддержания и регулирования ее физиологического равновесия [116].
Эубиотики и пробиотики - это синонимы. Однако ранее считалось, что к эубиотикам относятся только те штаммы и разновидности бактерий, которые обитают в толстом кишечнике человека, составляя нормальную микрофлору. Понятие "пробиотик" несколько шире, поскольку к ним относят все микроорганизмы, способные положительно воздействовать на функционирование кишечника и общее состояние человека.
Пребиотики - это препараты или биологически активные добавки немикробного происхождения, частично или полностью не перевариваемые в тонком кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры [105].
Синбиотики - это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков. В своем составе они содержат и живые микроорганизмы, и компоненты, стимулирующие восстановление симбиотической микрофлоры пищеварительного тракта [98].
Симбиотики - комбинация нескольких пробиотиков [125].
Метабиотики - полезные метаболические продукты пробиотических бактерий, которые не только способствуют росту полезной микрофлоры, но и подавляют вредоносную [129].
Эффекты пробиотиков
Пробиотики, как и естественная микрофлора влагалища [123]:
■ продуцируют бактериоцины и биосурфактанты, препятствующие адгезии патогенных микроорганизмов;
■ способствуют восстановлению барьерной функции влагалищной стенки;
■ стимулируют продукцию лизоцима и ряда пептидов с антимикробной активностью (бактериоцинов);
■ обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
■ стабилизируют рН влагалища для оптимизации физиологического микробиоценоза влагалища.
Клиническая эффективность введения пробиотиков в схемы лечения вагинальных инфекций была показана в многочисленных исследованиях [86, 111, 112, 119].
Требования к пробиотику
■ безопасность;
■ эффективность;
■ высокая адгезивная способность;
■ доказательная база [36, 76].
Доза и способы введения пробиотических лактобацилл играют весьма важную роль и должны учитываться при подборе пробиотических препаратов[71].
Интравагинальная и пероральная формы введения лактобацилл, их отличия (местный и системный эффект). Длительность терапии
Вагинальные пробиотики
Основная функция пробиотических препаратов в гинекологии заключается в поддержании базового компонента нормобиоты, а не в колонизации влагалища случайной или транзиторной микрофлорой. Приоритетное место продолжают занимать пробиотики на основе живых клеток молочнокислых бактерий родов Lactobacillus и Bifidobacterium, ключевая роль которых в функциональной активности физиологического микробиоценоза влагалища и в регуляции его состава убедительно доказана [123, 134].
Местные пробиотики получили наибольшее распространение в гинекологии, поскольку они в большей степени соответствовали выработанным ранее принципам лечения инфекционных и дисбиотических заболеваний нижних отделов полового тракта с использованием антибактериальных средств: преимущественно местное применение, минимальное системное воздействие на организм, безопасность и удобство приема.
Вместе с тем многие местные пробиотики на основе бифидобактерий и лактобацилл обладают недостаточной эффективностью, что привело к распространению полипрагмазии в пробиотикотерапии - назначению пациентам одновременно несколько препаратов различного состава [123].
Прежде всего это касается пробиотиков, созданных на основе монокультуры одного из штаммов лактобацилл, лишенных пребиотической поддержки, особенно в тех случаях, когда пробиотики используются в схемах лечения вагинальных инфекций, при которых часто наблюдаются слущивание клеток многослойного плоского эпителия и преобладание во влагалище базальных/парабазальных клеток с низким содержанием гликогена [12].
Пробиотики на основе сахаролитических бактерий при их местном применении иногда активизируют рост дрожжеподобных грибов и вызывают развитие вульвовагинального кандидоза. Это требует особой осторожности при выборе препарата для пробиотической терапии гинекологических больных, особенно в период беременности [136].
Введение большого количества экзогенных лактобацилл, которые метаболизируют гликоген из клеток эпителия, преимущественно промежуточных, может привести к их цитолизу с разрушением цитоплазмы и развитию цитолитического вагиноза [107].
Неудачи, связанные с местным применением пробиотиков, некоторые авторы связывают именно с феноменом отсутствия пассажа лактофлоры по ЖКТ, в процессе которого большинство лактобацилл включается в состав пристеночной кишечной и влагалищной биопленки, а также в единую сигнальную систему опознания микробным сообществом, входящим в состав физиологических биопленок [123].
Возможности пероральных пробиотиков в поддержании здоровой микроэкологии генитального тракта
Известно несколько поколений пробиотических препаратов для приема внутрь. Если первой генерацией являются монокомпонентные про- и пребиотики, то последнее поколение - это комплексные препараты, которые в своем составе одновременно содержат несколько симбионтных штаммов бактерий и пребиотические компоненты [123].
Синбиотики за счет синергизма штаммов пробиотической микрофлоры в их составе имеют больше шансов в сравнении с монокультурами в восстановлении влагалищного микробиотопа. Кроме того, их значительная совокупная биомасса позволяет минимизировать потери при пассаже по ЖКТ и создавать достаточно высокую концентрацию в дистальных отделах кишечника [135, 136].
Пробиотики, полученные перорально, за счет сложных иммунных, биохимических, гормональных механизмов взаимодействия между кишечником и влагалищем создают условия для его колонизации собственными эндогенными микроорганизмами, в основном лактобациллами [14, 26].
Действие пробиотиков не ограничено колонизацией влагалища пробиотическими штаммами лактобацилл, они оказывают ряд других полезных плейотропных эффектов [21, 46, 55, 92, 102]:
■ корригируют иммунные реакции;
■ снижают воспаление;
■ оказывают антиканцерогенное действие;
■ модулируют экспрессию генов, связанных с Toll-подобными рецепторами, в плаценте и ЖКТ плода, уменьшая у него риск развития дерматита и других атопических заболеваний;
■ влияют на нейрогенез плода;
У пероральных пробиотиков наблюдаются преимущества по сравнению с вагинальными пробиотиками в следующих ситуациях [102]:
■ во время менструального кровотечения вагинальные пробиотики не используются;
■ при некоторых осложнениях беременности (например, при истмико-цервикальной недостаточности, низкой плацентации);
■ при отсутствии комфортных условий для интравагинального введения;
■ у virgo (у девственниц);
■ при одновременном назначении топических средств (антибактериальных, противогрибковых);
■ возможен совместный прием с антибиотиками;
■ у пациенток с заболеваниями шейки матки: при планировании абляции/эксцизии шейки матки;
Колонизация влагалища происходит в интервале от 30-го до 60-го дня после начала применения перорального пробиотика [71, 72]. Рекомендуемая продолжительность применения - 60-90 дней. Минимальная длительность терапии - 14 дней [71-73, 49].
Механизм колонизации влагалища
Колонизация влагалища непосредственно связана с микрофлорой кишечника женщины, поэтому пероральное применение вагинальных штаммов Lactobacillus с целью достижения колонизации полостей прямой кишки и влагалища представляет собой подход, моделирующий природные принципы [123]. Рассматривают 2 основных механизма колонизации: анатомический и альтернативные пути.
Пробиотики проходят через пищеварительную систему с колонизацией толстой кишки и миграцией пробиотиков из ануса во влагалище, впоследствии колонизируя влагалище и дистальные отделы уретры, независимо от личной гигиены женщины [2].
Пробиотические штаммы лактобацилл могут мигрировать из толстого кишечника во влагалище в составе микробной биопленки, которая является одним из эффективных механизмов пространственной конкуренции лактобацилл с возбудителями кишечных и урогенитальных инфекций за прикрепление к поверхностным рецепторам клеток вагинального эпителия [87, 88].
Имеет место не только прямое проникновение лактобацилл во влагалище из прямой кишки, но и транслокация бактерий через поврежденный эпителиальный барьер в системный кровоток, а также иммунологические, обменные, биохимические изменения в кишечнике и во влагалище [11].
К альтернативным путям относят [73, 87]:
■ ретроградную миграцию через фаллопиевы трубы;
■ гематогенный и лимфогенный путь передачи из кишечника либо
■ интранатальную или антенатальную колонизацию плода микробиотой матери [122, 133].
Для штаммов L. rhamnosus GR-1 и L.reuteri RC-14 было показано, что они сохраняют жизнеспособность после прохождения через ЖКТ, обладают высокой колонизационной способностью как в ЖКТ, так и во влагалище. Перечисленные свойства выделяют препараты, содержащие данные штаммы лактобацилл, для нормализации вагинальной микрофлоры среди пробиотиков для перорального приема [61, 134].
Ключевые данные по штаммам L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14
Штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 были выделены из урогенитальной зоны здоровых женщин: L. rhamnosus GR-1 - из дистальных отделов уретры, а L. reuteri RC-14 - из влагалища.
В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что принимаемые перорально штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в суммарном количестве ≥109 КОЕ/мл [100]:
■ способствуют восстановлению и нормализации собственной вагинальной микрофлоры [61, 69];
■ модулируют работу общего и мукозального иммунитета [7, 8, 83];
■ восстанавливают естественный окислительно-восстановительный потенциал среды влагалища (рН 3,8-4,5);
■ повышают устойчивость слизистой к воздействию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
■ способны временно колонизировать влагалище -L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 были обнаружены во время лечения, но не остаются навсегда [61, 72];
■ демонстрируют клинический эффект при таких заболеваниях, как БВ [6, 57], вульвовагинальный кандидоз [58, 101], инфекции мочевыводящих путей [10];
■ имеют доказательную базу применения у беременных [40, 49].
Перечисленные свойства комбинации штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 позволяют рассматривать их в качестве таргетного пробиотика, оказывающего клинический эффект в отношении здоровья мочеполовой системы женщин.
L. reuteri RC-14 продуцирует перекись водорода, а L. rhamnosus GR-1 - бактерициноподобные вещества, которые способны ингибировать рост и адгезию следующих микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae (группы В), Candida albicans и др. [72, 100, 112, 134].
При этом указанные штаммы лактобацилл обладают природной антибиотикорезистентностью, что позволяет использовать пробиотики, содержащие эти штаммы, параллельно с антибактериальной терапией [123].
Свойства L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 дополняют друг друга, при их комбинации это обеспечивает синергизм действия [100].
Комбинация данных пробиотических штаммов используется с 2004 г. [61, 72]. L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 -одни из самых изученных пробиотических штаммов лактобацилл [30], они являются объектом более 160 научных публикаций и 50 клинических исследований.
Данная комбинация штаммов лактобацилл соответствует критериям Всемирной организации здравоохранения, предъявляемым к оценке пробиотиков [32].
В 2007 г. Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA) присвоило бактериям Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus статус "Квалифицированная презумпция безопасности" (QPS) - статус, присваиваемый на уровне вида [130]. FDA США объявило штаммы RC-14 и GR-1 общепризнанно безопасными (GRAS) [33]. В исследовании M.A.J. Beerepoot (2012) при приеме пробиотиков на основе L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 женщинами с инфекциями урогенитального тракта перорально ежедневно в течение 12 мес побочных эффектов не зарегистрировано [10].
Роль микробиоценоза влагалища в поддержании репродуктивного здоровья
Известно, что нарушение микробиоценоза влагалища с развитием дисбиотических состояний и снижением количества лактобацилл приводит к возникновению клинически значимых инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта, увеличивает риск передачи ИППП, является фактором риска заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), персистенции ВПЧ и дисплазии шейки матки [18]. Данные состояния приводят к нарушению репродуктивной функции [26, 79]. Взаимосвязь между вагинальным микро-биомом и репродуктивной функцией более сложная, чем простое присутствие или отсутствие различных видов бактерий и даже их относительное количество, поскольку даже клинически не значимые изменения в составе вагинального микробиома могут влиять на репродуктивное здоровье женщины [68].
С другой стороны, продемонстрировано, что доминирование лактобацилл в составе микробиоты влагалища ассоциируется со снижением риска заражения ИППП. При этом пероральное назначение препаратов, содержащих лактобациллы, показало свою эффективность при комплексном лечении рецидивирующих инфекций влагалища [22].
Также показано, что использование пробиотиков для достижения стабильности вагинального микробиома может быть многообещающим подходом для снижения персистенции ВПЧ [62].
Функциональная поддержка пробиотиками и возможное восстановление защитной функции микробиоты влагалища являются важными элементами для успешной борьбы с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями [39].
Старый разрыв шейки матки
Рубцовая деформация шейки матки, старый разрыв и эктропион - часто встречающиеся состояния, которые нередко сопровождаются воспалительными процессами экзо-и эндоцервикса, требующими проведения многократного противовоспалительного лечения [99, 127].
В ряде случаев (при рубцовой деформации, гипертрофии, элонгации) целесообразным и эффективным может быть хирургическое лечение.
Любое хирургическое вмешательство на шейке матки является компонентом комплексной терапии и включает [118]:
■ предоперационную подготовку для купирования воспалительных изменений;
■ создание благоприятных условий для регенерации тканей;
■ послеоперационную реабилитацию.
Эксперты отметили, что пероральные пробиотики могут быть включены в комплексную послеоперационную терапию, поскольку комбинация штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 способствует улучшению процесса полноценной репарации.
Место пробиотиков у девочек и девушек
Влагалищный микробиом - это динамичная и регулируемая экосистема, которая непрерывно развивается на протяжении всего жизненного цикла женщины под влиянием гормональных изменений [19].
В структуре гинекологической заболеваемости доля воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек до начала полового созревания варьирует от 45 до 85%. У девочек, вступивших в период полового созревания, частота воспалительных процессов нижних отделов полового канала несколько снижается и составляет в структуре гинекологической заболеваемости, по сведениям разных авторов, от 6,2 до 25-30%.
Дисбаланс микробиоты влагалища усугубляется с началом половой жизни, повышается риск заражения ИППП. Снижение возраста начала половой жизни способствует нарушению становления естественной вагинальной микрофлоры и значительно увеличивает риск воспалительных заболеваний придатков матки. Частота гнойных воспалительных процессов в придатках матки у девушек моложе 20 лет составляет 12,5% [110].
В связи с вышеизложенным применение пробиотиков является необходимостью при коррекции дисбиоза влагалища. Экспертами отмечено: поскольку речь идет о девочках, наиболее предпочтителен пероральный путь введения пробиотиков.
Место пероральных пробиотиков в прогнозе успешной беременности
Полноценная сбалансированная влагалищная микробиота положительно влияет на течение беременности [65].
Однако нарушения микрофлоры влагалища обнаруживаются у каждой 3-й пациентки, а частота бактериального вагиноза у беременных достигает 50% [117].
Научные данные показывают, что доминирование на раннем сроке беременности в составе вагинальной микрофлоры Lactobacillus iners, считается предиктором невынашивания беременности и ПР. Преобладание в составе вагинальной микрофлоры Lactobacillus crispatus, наоборот, является протективным фактором пролонгирования беременности [128].
Прегравидарная подготовка
Недооценка последствий нарушения микробиоценоза влагалища и инфекций верхних и нижних отделов женской половой системы, перенесенных еще до планирования беременности, может послужить причиной осложненного течения беременности и даже ее прерывания [126].
Женщинам с БВ, кандидозным вульвовагинитом, аэробным вагинитом рекомендовано лечение [140], на втором этапе которого целесообразно и эффективно применение пробиотиков [117]. На прегравидарном этапе целесообразно назначение пробиотиков женщинам, относящимся к группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений [115, 116].
Прием пробиотиков на этапе прегравидарной подготовки увеличивает шансы наступления беременности и снижает частоту самопроизвольного прерывания беременности [109].
На этом этапе для получения стойкого эффекта лечения вульвовагинальных инфекций целесообразно применение длительно назначаемых пероральных пробиотических препаратов [60, 134].
Применение пробиотиков в разных триместрах беременности
Нарушение состава вагинальной микробиоты беременной ассоциируется с более высокой частотой ПР [128].
Показано, что формирование первичной микробиоты кишечника и слизистых новорожденного зависит от состава микробиоты кишечника и влагалища матери [121].
Исследования демонстрируют, что антибактериальные препараты вызывают эрадикацию условно-патогенных микроорганизмов при БВ, но при этом не снижают риск ПР [16].
Применение пробиотиков при беременности связано со снижением риска преэклампсии и ПР [120], может способствовать снижению риска развития аллергии у ребенка и острых респираторных заболеваний, а также БВ и кандидозной инфекции у матери [53, 85, 129]. В результате приема пробиотиков во время беременности в кишечнике и женщины, и новорожденного ребенка обнаруживается повышенное количество Bifidobacterium и Lactococcus lactis [37, 121].
Исследования показали, что получение женщиной L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 во время беременности вызывало значительное снижение частоты БВ, увеличивало колонизацию влагалища Lactobacillus и кишечника Lactobacillus rhamnosus, изменяло уровень иммунных маркеров в сыворотке крови и в грудном молоке, улучшало материнский метаболизм глюкозы, снижало частоту развития гестационного диабета и преэклампсии, а также показало значительное снижение колонизации мочеполовых органов Streptococcus agalactiae (группы В) [40, 83].
Эксперты отметили, что принципиальных особенностей применения пробиотиков на разных сроках гестации нет. При выявленных нарушениях влагалищной микробиоты могут применяться пероральные пробиотики с доказанной эффективностью [40, 49].
Послеродовый период
Нарушения в балансе вагинальной микробиоты могут стать причиной таких серьезных инфекционных осложнений у родильниц, как метроэндометрит (последородовый эндометрит), перитонит, сепсис, так как именно характер микробиоты вагинального биотопа предопределяет либо благоприятное течение послеродового периода, либо развитие послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний [106].
Было отмечено, что назначение пробиотиков у родильниц группы риска оправдано и позволяет предотвратить некоторые акушерские осложнения [9].
Поскольку в послеродовом периоде наблюдается гипоэстрогенное состояние [1], сопровождающееся атрофией слизистой влагалища и снижением или полным отсутствием лактобацилл в вагинальном биотопе, применение пробиотических препаратов per os, по мнению экспертов, предпочтительно.
Особенности применения пробиотиков для правильного развития микробиома плода
Бифидобактерии, которые одними из первых колонизируют кишечник человека, составляют до 90% общей микробиоты толстой кишки у родившихся через естественные родовые пути детей на первом году жизни.
Отмечена сильная корреляционная связь между составом микробиоты кишечника новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, и микробными сообществами влагалища матери. По-видимому, это достигается за счет интранатальной передачи материнской влагалищной микрофлоры новорожденному [74].
Кишечная микробиота новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, имеет в своем составе меньшее количество и разнообразие микроорганизмов. Показано более низкое содержание бифидобактерий и бактероидов [24, 29].
Тип вскармливания новорожденного (грудное или искусственное) также влияет на колонизацию кишечника и формирование иммунитета новорожденного [115].
Согласно данным литературы, при назначении беременным пероральных пробиотиков в течение всей беременности и 6 мес после родов привело к снижению у детей частоты развития таких заболеваний, как ожирение, бронхиальная астма, экзема, нейропсихические нарушения [9].
Применение пробиотика, содержащего L. rhamnosusGR-1 и L. reuteri RC-14 беременными и их детьми, уменьшало риск развития атопического дерматита и экземы в течение первых 7 лет жизни ребенка, увеличивало количество клеток-киллеров в периферической крови и снижало фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) в грудном молоке матери, а также приводило к снижению эпизодов кишечных колик и срыгиваний у новорожденных [45, 50, 121].
Эксперты заключили, что пероральный прием пробиотиков более предпочтителен в раннем постродовом периоде, так как лохии исключают интравагинальный путь введения пробиотиков [77].