Роль прегравидарной подготовки в улучшении перинатальных исходов у ВИЧ-инфицированных женщин

Резюме

Цель нашего когортного исследования - оценка уровней вирусной нагрузки, гемоглобина, тромбоцитов, иммунного статуса, микробиоты влагалища и посева мочи, исходов родов в зависимости от отсутствия или наличия прегравидарной подготовки.

Материал и методы. Участвовали 90 женщин репродуктивного возраста с 3 и 4А стадией ВИЧ-инфекции. Для сравнения групп применяли критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Выяснено, что у женщин без прегравидарной подготовки ниже общая бактериальная масса лактобацилл (р=0,004), больше бактериальная масса стафилококков и стрептококков (р=0,009), выше суммарное количество высеянных микроорганизмов (р=0,004) на фоне высокой вирусной нагрузки (р=0,001); часто причиной бессимптомной бактериурии выступает Enteroccocus faecalis при вирусной нагрузке выше порога обнаружения (p=0,009).

Результаты. Прегравидарная подготовка способствует повышению уровня гемоглобина у женщин (р=0,038), снижению вирусной нагрузки при беременности (р=0,01), снижает риск преждевременных родов (р=0,04), способствует нормальной массе тела ребенка при рождении (р=0,023); вирусная нагрузка партнера связана с вирусной нагрузкой у женщины и риском преждевременных родов (р=0,000). Таким образом, мы показываем, что прегравидарная подготовка у ВИЧ-инфицированных женщин, в том числе с партнером, способствует благоприятным перинатальным исходам.

Ключевые слова:микробиота влагалища, ВИЧ-инфекция, прегравидарная подготовка, бессимптомная бактериурия, вирусная нагрузка, анемия, иммунный статус

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Овчинникова А.О., Михальченко С.В., Баранов И.И. Роль прегравидарной подготовки в улучшении перинатальных исходов у ВИЧ-инфицированных женщин // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 2. С. 6-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-2-6-12

В связи с тем, что ВИЧ-инфекция стала наиболее распространенным осложнением беременности, желанная беременность у ВИЧ-положительной женщины должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для успешного проведения не только медикаментозной антиретровирусной профилактики перинатальной трансмиссии, но и обеспечить проведение прегравидарной подготовки.

В распоряжении Правительства РФ в конце 2019 г. были разработаны стратегия по борьбе с ВИЧ до 2030 г. и программа профилактики. В распоряжении отмечается, что в ближайшие 10 лет в России необходимо полностью ликвидировать дискриминацию людей с ВИЧ, а также расширить охват пациентов антиретровирусной терапией (АРТ) до 95%. Оценка соматического здоровья, вирусной нагрузки, иммунного статуса, а также оценка состояния микробиоты влагалища и мочевыделительных путей является важным этапом прегравидарной подготовки у ВИЧ-инфицированных женщин. Во многих исследованиях подчеркиваются также следующие тезисы, касаемые прегравидарной подготовки - это приверженность АРТ, лечение анемии, прием гепатопротекторов, профилактика передачи ВИЧ-инфекции в дискордантных парах.

Цель исследования - оценка микробиоты влагалища и результатов посева средней порции мочи ВИЧ-инфицированных женщин, уровней гемоглобина и тромбоцитов, иммунного статуса и вирусной нагрузки на этапе прегравидарной подготовки, во время беременности и после родов, а также оценка срока гестации ребенка при рождении в зависимости от отсутствия или наличия прегравидарной подготовки с партнером и без него.

Материал и методы

В когортном исследовании, которое проводилось с сентября 2019 г. по февраль 2020 г., участвовали 90 женщин репродуктивного возраста с 3 и 4А стадией ВИЧ-инфекции без жалоб и симптомов воспаления. Женщины были разделены на 3 группы по 30 человек в группе: 1-я группа - женщины без прегравидарной подготовки; 2-я группа - женщины с прегравидарной подготовкой без партнера; 3-я группа - женщины с прегравидарной подготовкой совместно с партнером, подготовка также включала прием АРТ.

Критерии включения: ВИЧ-инфицированные женщины репродуктивного возраста в стадии заболевания 3 и 4А, планирующие беременность, не соблюдающие прегравидарную подготовку и соблюдающие ее; для 3-й группы - наличие ВИЧ-инфицированного партнера, принимающего участие в прегравидарной подготовке, состоящего на учете по основному заболеванию и принимающего АРТ; желание пациентки участвовать в исследовании; информированное письменное согласие.

Критерии исключения: нежелание пациентки продолжать участие в исследовании и/или выполнять требования участника исследования; любые выявленные в период участия в исследовании заболевания, требующие назначения специального лечения; увеличение стадии ВИЧ-инфекции, которое, по мнению исследователей, способно повлиять на результаты настоящего исследования.

Объем обследования пациенток соответствовал приказу Министерства здравоохранения Самарской области от 23.04.2015 № 640 "Об организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях в Самарской области". В дополнение к регламентированному обследованию проводилась консультация по прегравидарной подготовке, согласно клиническим рекомендациям Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), версия 2.0*.

* Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 с.

Посев влагалищной жидкости осуществляли на искусственные питательные среды. Чашки с посевами инкубировали в аэробной и облигатно анаэробных средах в течение 48 ч. Анаэробные условия создавали с использованием газогенерирующих пакетов. Идентификацию всех выделенных микроорганизмов проводили с использованием MALDI ToF масс-спектрометрии на приборе "Microflex LT Broker®".

Исследование мочи проводили согласно приказу № 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Статистическую обработку результатов посевов влагалищного отделяемого пациенток выполняли с помощью статистического пакета SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия № 5725-А54) и Microsoft Excel (Microsoft; США). Для сравнения групп применяли критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни, корреляционный анализ проводили с коэффициентом корреляции Пирсона.

Результаты

С помощью критерия Краскела-Уоллиса (W-критерия) мы провели сравнительную характеристику (табл. 1) между группами относительно гестационного срока ребенка во время рождения, а также лабораторными данными, указывающими на соматический статус женщины.

Таблица 1. Клинические показатели соматического здоровья женщин и срок гестации ребенка при рождении

Из данных табл. 1 следует, что имеются достоверные различия между группами по показателям срока гестации, вирусной нагрузки I, II, III триместров, а также наблюдается тенденция в различии количества гемоглобина. По этим показателям мы сравнили группы между собой с помощью критерия Манна-Уитни (U), результаты приведены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика данных соматического здоровья женщин и срока гестации ребенка при рождении

Таким образом, в результате сравнительной характеристики выявлено, что длительность беременности на момент родов больше в 3-й группе, чем во 2-й группе (р=0,004).

Уровень гемоглобина в 2 раза достоверно ниже в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (р=0,038). Имеется тенденция к увеличению показателей гемоглобина в 1,7 раз во 2-й группе по сравнению с 3-й группой (р=0,093).

Количество вирусной нагрузки в I триместре беременности в 1-й группе было в 3 раза выше, чем во 2-й группе (р=0,001), и в 2 раза выше по сравнению с 3-й группой (р=0,0018); во II триместре в 2 раза выше, чем во 2-й группе (р=0,02); в III триместре беременности в 3 раза выше, чем во 2-й группе (р=0,002). Отмечена тенденция к более высокой вирусной нагрузке в 3-й группе, в отличие от 2-й группы, в 2 раза (р=0,072), в III триместре - в 3 раза выше (р=0,001).

К тому же мы отмечали, что дети с низкой массой тела рождались в 13% случаев во всех группах: в 1-й группе -67%, во 2-й группе - 25%, в 3-й группе - 8%. Отмечено достоверное превалирование рождения детей с низкой массой тела в группе женщин без прегравидарной подготовки (р=0,023).

В результате проведенного корреляционного анализа данных группы женщин, проходивших прегравидарную подготовку совместно с мужчиной, были выявлены: сильная положительная корреляция между величиной вирусной нагрузки у женщины и у ВИЧ-инфицированного мужчины, измеряемой во время прегравидарной подготовки (0,96; р=0,000); сильная положительная корреляция между величиной вирусной нагрузки в I триместре у женщины и у мужчины во время прегравидарной подготовки (0,93; р=0,000); сильная отрицательная корреляция между вирусной нагрузкой у мужчины в I (-0,85; р=0,001) и во II (-0,90; р=0,00) триместрах беременности женщины с гестационным возрастом ребенка.

При анализе 90 мазков от всех групп ВИЧ-инфицированных женщин выявлено всего 40 видов микроорганизмов. С помощью W-критерия проведен сравнительный анализ высеянных микроорганизмов, иммунного статуса и вирусной нагрузки между группами. Были определены достоверные различия между группами в образцах мазков по содержанию в них Lactobacillus gasseri, общей бактериальной массы лактобацилл и их суммарного количества, общей бактериальной массы стафилококков и стрептококков, суммарного количества микробов и вирусной нагрузки. Также отмечались тенденции в различии количества Lactobacillus jensenii и Lactobacillus salivarius. По этим показателям мы сравнивали группы между собой с помощью критерия Манна-Уитни (U); результаты приведены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительный анализ результатов образцов мазков и вирусной нагрузки между тремя группами ВИЧ-инфицированных женщин

Таким образом, в результате сравнительной характеристики образцов мазков 1-й и 2-й групп женщин, выявлено, что общая бактериальная масса лактобацилл у ВИЧ-инфицированных женщин 1-й группы достоверно ниже (р=0,004), чем у женщин 2-й группы, и достоверно меньше (р=0,007), чем у женщин 3-й группы. Суммарное количество лактобацилл в мазках женщин 2-й группы достоверно выше (р=0,005), чем у женщин 1-й группы, та же тенденция отмечается в 3-й группе ВИЧ-инфицированных женщин (р=0,0052). Бактериальная масса стафилококков и стрептококков в 1-й группе достоверно выше (р=0,009), чем у женщин 3-й группы. Такая же тенденция отмечается по сравнению со 2-й группой женщин (р=0,088). Суммарное количество микроорганизмов, высеянных из образцов влагалищных мазков 1-й группы, достоверно выше (р=0,004), чем во 2-й группе. Вирусная нагрузка в 1-й группе достоверно выше (р=0,001), чем у женщин 2-й группы.

Отмечаются тенденции к преобладанию Lactobacillus gasseri в 3-й группе по сравнению со 2-й группой (р=0,088) и 1-й группой (р=0,058). Также имеется тенденция к преобладанию Lactobacillus jensenii в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (р=0,059). Замечена тенденция к преобладанию Lactobacillus salivarius в 3-й группе в сравнении с 2-й группой (р=0,076).

У 24 (27%) ВИЧ-инфицированных женщин нашего исследования обнаружена бессимптомная бактериурия, при этом у 20 пациенток в клинически значимом титре - ≥105 КОЕ/мл, у 4 пациенток - 102 КОЕ/мл. Качественный анализ каждого образца посева мочи ВИЧ-инфицированных женщин представлен в табл. 4.

Таблица 4. Качественный анализ показателей образцов посева мочи микробиоты ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от наличия или отсутствия прегравидарной подготовки

Из табл. 4 видно, что достоверно значимых изменений не обнаружено.

Мы провели сравнительный анализ между значением вирусной нагрузки и показателями посева мочи и вывили одну закономерность: в 13,33% случаев при вирусной нагрузке выше порога обнаружения вируса отмечается рост Enteroccocus faecalis в посевах мочи по сравнению с вирусной нагрузкой в крови ниже порога обнаружения вируса, а рост отмечен только в 5% случаев (p=0,00943). Достоверной корреляционной связи между результатами посевов влагалищной жидкости и средней порции мочи не выявлено.

Обсуждение

По результатам наших данных мы отмечаем, что у женщин без прегравидарной подготовки чаще выявляется бессимптомная бактериурия, хотя достоверной значимости не выявлено. Мы считаем, что эта тенденция прослеживается вследствие низкой приверженности женщин этой группы к АРТ, а также из-за выявленной нами высокой частоты дисбиоза влагалища. В исследовании И.В. Галиновой и соавт. [1] выявлено, что нарушение влагалищной микрофлоры наблюдается почти у каждой 2-й беременной с бессимптомной бактериурией: так, при несоблюдении правил забора материала бактериологическое исследование мочи может дать ложноположительные результаты. Оценка микробиоценоза влагалища - важный дополнительный этап в диагностике и лечении бессимптомной бактериурии. В исследовании М.А. Кагановой и соавт. [2] оценена микробиота мочевыводящих путей и цервикального канала в I триместре и при доношенной беременности. Выявлено, что у пациенток с положительными посевами мочи частота положительных посевов из цервикального канала составила 55,3%, при отрицательном результате посева мочи - 27,5% (р<0,001), а также у беременных с бессимптомной бактериурией, пролеченных антибактериальными препаратами группы фосфомицина, частота выявления патогенных микроорганизмов в цервикальном канале перед родами была в 2 раза ниже, чем в группах без лечения. Однако нами достоверной корреляционной связи между значениями микрофлоры влагалища и бессимптомной бактериурией у ВИЧ-инфицированных женщин не выявлено, мы считаем, что требуются дальнейшие исследования.

Нами выявлено, что прегравидарная подготовка благоприятно влияет на уровень гемоглобина крови. Так, по данным В.В. Котельникова (2018), случаев железодефицитной анемии у ВИЧ-инфицированных женщин в группе, получавших АРТ, было достоверно меньше, чем в группе женщин, не получавших терапию (p<0,01) [3, 4]. В исследовании Е.Ю. Рябова (2020) беременность ВИЧ-инфицированных женщин, не приверженных АРТ, протекала на фоне анемии, тяжесть которой нарастала к III триместру гестации [5]. По данным И.Н. Шаховской (2016), ВИЧ-инфекция является фактором риска развития анемии беременных, повышая частоту ее возникновения в 2 раза, что чревато угрозой прерывания, преэклампсией, фетоплацентарной недостаточностью, проявляющейся синдромом задержки внутриутробного развития и гипотрофией плода [6].

Нами достоверно выяснено, что Enteroccocus faecalis чаще высевается при вирусной нагрузке выше порога обнаружения, а это еще раз доказывает важность АРТ на этапе прегравидарной подготовки. В исследованиях в Нигерии A.A. Akadri и соавт. [7] выяснили, что факторами, связанными с бессимптомной бактериурией среди ВИЧ-инфицированных беременных, послужили предыдущая инфекция мочевыводящих путей [отношение шансов (ОШ) 4,3], РНК ВИЧ-1 >10 000 копий/мл (ОШ 3,9), количество CD4 <200 клеток/мл (ОШ 1,4) и материнский гемоглобин <110 г/л (ОШ 1,4).

По данным исследований, виремия у матери во время беременности >1000 копий/мл в сравнении с <50 копий/мл даже в отсутствие перинатальной передачи, может затронуть развивающуюся иммунную систему младенца: количество CD4+-Т-лимфоцитов у ребенка было достоверно ниже (p=0,007) [8]. В нашем исследовании количество вирусной нагрузки в I, II и III триместрах беременности в группе женщин без прегравидарной подготовки было достоверно выше, чем в группе женщин с прегравидарной подготовкой без мужчины. Также отмечено, что вирусная нагрузка в I триместре беременности достоверно выше в группе женщин с прегравидарной подготовкой совместно с мужчиной, в отличие от группы женщин с прегравидарной подготовкой без мужчины. Возможно потому, что мы получили данные о том, что имеется корреляция между вирусной нагрузкой до беременности и в течение I триместра беременности у женщины и мужчины в группе совместной прегравидарной подготовки.

Нами отмечено, что срок гестации при родах в сторону его увеличения чаще наблюдается в группах женщин с прегравидарной подготовкой, причем в группе женщин, которые готовились к беременности совместно с мужчиной, срок гестации был выше. Также отмечено достоверное превалирование рождения детей с низкой массой тела в группе женщин без прегравидарной подготовки. Метаанализ проспективных когортных исследований показывает, что наличие ВИЧ-инфекции у матерей, не получавших АРТ, связано с повышенным риском преждевременных родов (ОР 1,50), низкой массы тела ребенка при рождении (ОР 1,62), маленькими размерами плода, не соответствующими для гестационного возраста (ОР 1,31), мертворождением (ОР 1,67) [9].

Помимо вышеизложенного, ВИЧ-инфицированные беременные относятся к группе риска по возникновению кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Отмечаются тромбоцитопения, нарушение функции печени, которые нарастают по мере прогрессирования иммунодефицита [10]. Однако в нашем исследовании достоверных отличий в уровне тромбоцитов не выявлено.

Достоверно выяснено, что у женщин без прегравидарной подготовки снижено количество лактобациллярной флоры во влагалище, увеличена бактериальная масса стафилоккоков и стрептококков, все вышеизложенное происходит на фоне высокой вирусной нагрузки. Мы предполагаем, что причина этих дисбиотических нарушений кроется в отсутствие приверженности в группе женщин без прегравидарной подготовки к АРТ по сравнению с группами женщин с прегравидарной подготовкой, вследствие непродолжительного периода нахождения на учете в СПИД-центре. Однако в обоих исследования, J.T. Price и соавт. [11] и C.S. Short и соавт. [12], не до конца изучено воздействие АРТ на микробиоту влагалища. Так, по данным их когортных исследований беременных ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин в Замбии, ВИЧ-инфицированные женщины без АРТ имели более высокое относительное количество G. vaginalis (p=0,01), женщины на АРТ до беременности (p=0,02) и без АРТ (p=0,04) имели более высокую относительную численность Atopobium vaginae. Относительное изобилие ключевых видов Lactobacillus было ниже среди ВИЧ-инфицированных. Относительное количество L. crispatus было ниже среди обоих групп ВИЧ-инфицированных участников с АРТ (p<0,001) и без нее (p=0,008). ВИЧ-инфицированные женщины без АРТ имели более низкое относительное количество L. iners (р=0,008). Результаты были ограничены относительно небольшим количеством участников, к тому же группы по воздействию АРТ не сравнивали напрямую.

Таким образом, проанализировав данные литературы и собственные результаты исследования, мы делаем следующее заключение: отсутствие прегравидарной подготовки у ВИЧ-инфицированных женщин связана с высоким микробным разнообразием, низкой общей бактериальной массой и низким суммарным количеством численности видов лактобацилл, тенденцией к преобладанию L. jensenii, увеличением анаэробной флоры, риску более частого развития бессимптомной бактериурии и достоверно частому выявлению Enteroccocus faecalis в микробиоме мочевыводящих путей.

Прегравидарная подготовка у ВИЧ-инфицированных пар способствует повышению уровня гемоглобина в крови матери, снижает количество вирусной нагрузки во всех триместрах беременности, способствует благоприятным перинатальным исходам: увеличение срока гестации в сторону предполагаемого срока родов, нормальной массе тела ребенка при рождении.

Что касается роли мужчины в прегравидарной подготовке ВИЧ-инфицированных пар, то в нашем исследовании не установлено влияние прегравидарной подготовки мужчины на состояние микробиоты влагалища женщины, однако это положение требует дальнейшего изучения, а вот вирусная нагрузка у мужчины на этапе прегравидарной подготовки напрямую связана с вирусной нагрузкой у женщины на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре, также установлена отрицательная корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки у мужчины и длительностью беременности на момент родов.

Таким образом, прегравидарная подготовка у ВИЧ-инфицированных пар предупреждает такие осложнения беременности, как преждевременные роды и низкую массу тела ребенка при рождении.

Литература

1. Галинова И.В., Олина А.А. Изучение микробиоценоза влагалища при проведении скрининга беременных женщин на бессимптомную бактериурию // Урологические ведомости. 2019. Т. 9, № S. С. 29-30.

2. Каганова М.А., Спиридонова Н.В. Микробиота мочевыводящих путей и цервикального канала при доношенной беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 1. С. 68-76.

3. Котельников В.В., Завалко А.Ф., Целкович Л.С. Анализ течения послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин различных социальных групп // Вестник медицинского института "Реавиз": реабилитация, врач и здоровье. 2018. № 4 (34). С. 75-79.

4. Котельников В.В. Профилактика и терапия акушерских осложнений у ВИЧ-положительных женщин : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2019.

5. Рябов Е.Ю. Профилактика и терапия перинатальных осложнений у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2020.

6. Шаховская И.Н. Региональные аспекты комплексной программы профилактики анемии беременных : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2016.

7. Akadri A.A., Odelola O.I. Determinants of asymptomatic bacteriuria in HIV-positive and negative pregnant women in Sagamu, South-West Nigeria // West Afr. J. Med. 2020. Vol. 37, N 1. P. 1-6.

8. Berard A.R. et al. Understanding mucosal and microbial functionality of the female reproductive tract by metaproteomics: Implications for HIV transmission // Am. J. Reprod. Immunol. 2018. Vol. 2. Article ID e12977.

9. Kakkar F., Lamarre V., Ducruet T., Boucher M., Valois S., Soudeyns H. et al. Impact of maternal HIV-1 viremia on lymphocyte subsets among HIV-exposed uninfected infants: protective mechanism or immunodeficiency // BMC Infect. Dis. 2014. Vol. 5, N 14. P. 236.

10. Mandelbrot L., Schlienger I., Bongain A. et al. Thrombocytopenia in pregnant women infected with human immunodeficiency virus: maternal and neonatal outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171, N 1. P. 252-257.

11. Price J.T., Vwalika B., Hobbs M. et al. Highly diverse anaerobe-predominant vaginal microbiota among HIV-infected pregnant women in Zambia// PLoS One. 2019. Vol. 14, N 10. Article ID e0223128.

12. Short C.S., Brown R., Quinlan R.A., Shattock R.J., Bennett P.R., Taylor G. et al. The vaginal microbiome in pregnancy differs by HIV status, ART exposure, and class // Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 4-7 March. 2018. Boston, MA, 2018.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Cавельева Галина Михайловна
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»