Новости (№ 1, 2021)
ДОБАВЛЕНИЕ КАТЕТЕРА ФОЛЕЯ К ПРОТОКОЛУ ИНДУКЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ С ПЕРОРАЛЬНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ МИЗОПРОСТОЛА: КЛАСТЕРНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Источник: Adhikari Е.Н., Nelson D.B., McIntire D.D., Leveno K.J. Foley Bulb Added to an Oral Misoprostol Induction Protocol. Obstet Gynecol. 2020; 136 (5): 953-61. DOI: https://doi.org/10.1097/A0G.0000000000004123
PMID: 33030881
Цель - оценить, приводит ли стимуляция родовой деятельности у женщин с доношенной беременностью (с раскрытием шейки матки, составляющим ≤2 см без вскрытия плодного пузыря) путем перорального применения мизопростола с предшествующим введением в шейку матки катетера Фолея к статистически значимому возрастанию частоты естественного родоразрешения по сравнению с только пероральным приемом мизопростола.
Материал и методы. Авторы рандомизировали метод индукции родовой деятельности по неделе беременности, на которой женщина была госпитализирована в акушерское отделение. При этом каждая подгруппа, в которые были распределены женщины в зависимости от недели беременности на момент поступления, описывалась как кластер в блочном дизайне рандомизации. В исследование включали женщин на сроке беременности ≥37 нед, с раскрытием шейки матки, составляющим ≤2 см, без вскрытия плодного пузыря и с показаниями к стимуляции родовой деятельности. Женщин распределяли либо в группу перорального назначения 100 мкг мизопростола после введения в шейку матки катетера Фолея, либо в группу назначения только 100 мкг мизопростола перорально.
Первичным исходом было естественное родоразрешение после первой попытки стимуляции. Вторичные исходы включали время до родоразрешения, клинически выраженный хори-оамнионит (температура тела матери в родах составляла ≥38 °C, с болезненностью дна матки или без, в отсутствие других выявленных причин), показания к кесареву сечению и неблагоприятные исходы родов. По оценке авторов, требовался объем выборки, равный 1077 участниц в каждой группе, для того чтобы выявить 5% увеличение частоты естественного родоразрешения с частотой ошибки 1-го рода, равной 5%, и статистической мощностью 80%, с учетом данных промежуточного анализа и размером кластера, равным 30 стимуляциям для каждой подгруппы, в которую были включены женщины на одной и той же неделе беременности на момент поступления.
Данное исследование проводилось в условиях реальной клинической практики. В анализ были включены данные всех пациенток, получивших исследуемое лечение.
Результаты. C 1 января 2018 г. по 13 мая 2019 г. 1117 женщин (34 кластера) были распределены в группу перорального назначения мизопростола в дополнение к введению катетера Фолея, 1110 женщин (34 кластера) были распределены в группу только перорального назначения мизопростола. Демографические характеристики были схожи между группами. Естественное родоразрешение после первой стимуляции отмечалось в 78% случаев в группе перорального приема мизопростола в сочетании с применением катетера Фолея, и в 77% случаев в группе только перорального приема мизопростола [относительный риск (ОР) 1,00; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,96-1,05; скорректированный относительный риск (скОР) 1,00; 95% ДИ 0,95-1,05]. Клинически выраженный хориоамнионит был диагностирован у 18% женщин в группе назначения мизопростола в сочетании с катетером Фолея и у 14% в группе назначения только мизопростола (ОР 1,30; 95% ДИ 1,07-1,58; скОР 1,30; 95% ДИ 1,08-1,56). Различий в клинических исходах у новорожденных выявлено не было.
Заключение. Стимуляция родовой деятельности у женщин с доношенной беременностью без вскрытия плодного пузыря посредством перорального приема мизопростола в сочетании с введением в шейку матки катетера Фолея не приводила к увеличению частоты естественного родоразрешения, но повышала частоту клинически выраженного хориоамнионита по сравнению с использованием только мизопростола перорально.
Регистрационные данные исследования: CLinicaLTriaLs.gov, NCT03407625.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ-2019 (COVID-19) У БЕРЕМЕННЫХ И У ЖЕНЩИН С НЕДАВНЕЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Источник: Afshar Y., Gaw S.L., Flaherman V.J., Chambers B.D., Krakow D., Berghella V., et al. Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY (PRIORITY) Study. Clinical Presentation of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Pregnant and Recently Pregnant People. Obstet Gynecol. 2020 Dec; 136 (6): 1117-25. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004178
PMID: 33027186
Цель - описать клиническую картину, симптомы и течение коронавирусной инфекции-2019 (COVID-19) при беременности.
Методы. Исследование PRIORITY (Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY, Регистр исходов беременности при коронавирусной инфекции) представляет собой проводимое в настоящее время общенациональное проспективное когортное исследование женщин в США в период беременности, либо вплоть до 6 нед после завершения беременности, с наличием либо подозрением на коронавирус (тяжелый острый респираторный синдром-2, SARS-CoV-2). Авторы проанализировали клиническую картину и течение инфекции COVID-19 у участниц с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 и наличием симптоматики на момент проведения тестирования.
Результаты. Из 991 участницы, принявших участие в исследовании в период с 22 марта 2020 г. по 10 июля 2020 г., у 736 были выявлены симптомы COVID-19 на момент проведения тестирования: у 594 результат теста на инфекцию SARS-CoV-2 был положительным, у 142 - отрицательным. Средний возраст составлял 31,3 года [среднеквадратическое отклонение (SD) 5,1], 37% женщин были нерожавшими. 95% лечились амбулаторно. Участницы с положительным результатом теста на инфекцию SARS-CoV-2 представляли собой разнородную географически группу: 34% - из северо-восточных штатов, 25% - из западных, 21% - из южных и 18% - со Среднего Запада. 31% участниц исследования составляли латиноамериканки, 9% - афроамериканки. Средний срок беременности на момент включения в исследование составил 24,1 нед. 13% участниц были включены в исследования после завершения беременности. Самыми частыми первыми симптомами в когорте пациенток с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 были кашель (20%), боль в горле (16%), боль в костях и мышцах (12%), лихорадка (12%). Медиана времени до разрешения симптоматики составила 37 дней (95% ДИ 35-39). У 25% участниц с положительным результатом теста на инфекцию SARS-CoV-2 в течение ≥8 нед наблюдалась стойкая симптоматика.
Заключение. COVID-19 характеризуется длительным неспецифичным течением в период беременности и в первые 6 нед после ее завершения.
Регистрационные данные исследования. CLinicaLTriaLs.gov, NCT04323839.
НОВЫЙ ТЕРМОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ЗОЛЬ-ГЕЛЬ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ, НАЗНАЧАЕМЫЙ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПОЯВЛЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СИНЕХИЙ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ГИПОТЕЗЫ НЕМЕНЬШЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Ключевые слова: гистероскопия, гиалуроновая кислота, синехии, матка
Источник: Lee D.Y., Lee S.R., Kim S.K., Joo J.K., Lee W.S., Shin J.H., et al. A New ThermoResponsive Hyaluronic Acid Sol-Gel to Prevent Intrauterine Adhesions after Hysteroscopic Surgery: A Randomized, Non-Inferiority Trial. Yonsei Med J. 2020 Oct; 61 (10): 868-74. DOI: https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.10.868
PMID: 32975061
Цель - оценить эффективность и безопасность недавно разработанного термочувствительного золь-геля ABT13107 при подавлении формирования внутриматочных синехий (ВМС) после гистероскопического вмешательства.
Материал и методы. В данном многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании (Классификация Канадской рабочей группы I) 192 женщины, у которых было запланировано гистероскопическое вмешательство в одной из 8 университетских клиник в Южной Корее, были рандомизированы в группы назначения ABT13107 либо препарата сравнения (гиалобарьер) в соотношении 1:1. В ходе проведения гистероскопического вмешательства ABT13107 или препарат гиалобарьер вводили в количестве, достаточном, чтобы заполнить всю внутриматочную полость.
Результаты. Пациентки возвращались в соответствующие исследовательские центры для оценки безопасности проведенного лечения в недели 1-ю и 4-ю после оперативного вмешательства, а также для оценки эффективности проведенного лечения (на 4-ю неделю после оперативного вмешательства). Частота выявления ВМС после операционного вмешательства составила 23,4% в группе ABT13107 и 25,8% в группе препарата сравнения; полученное различие удовлетворяло критерию, согласно которому ABT13107 рассматривался как не уступающий по эффективности препарату сравнения. Не было выявлено различий между 2 группами в отношении выраженности синехий, их типов, а также по совокупному балльному показателю Американского общества фертильности. Большинство нежелательных явлений были легкой степени тяжести, серьезных нежелательных явлений выявлено не было.
Заключение. ABT13107 - новое барьерное средство против синехий, содержащее гиалуроновую кислоту, не уступает по эффективности барьерному средству против синехий высокой вязкости с гиалуроновой кислотой препарату (гиалобарьер) в отношении профилактики формирования ВМС после проведения гистероскопического вмешательства (Регистрационный номер клинического исследования NCT04007211).
© Медицинский колледж Университета Енсе, 2020.
АМБУЛАТОРНОЕ ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ФОЛЕЯ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У НЕРОЖАВШИХ ЖЕНШИН: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Источник: Ausbeck E.B., Jauk V.C., Xue Y., Files P., Kuper S.G., Subramaniam A., Casey B.M., Szychowski J.M., Harper L.M., Tita A.T. Outpatient Foley Catheter for Induction of Labor in Nulliparous Women: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2020 Sep; 136 (3): 597-606. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004041
PMID: 32769658
Цель - оценить, приводит ли амбулаторная стимуляция созревания шейки матки посредством введения в нее катетера Фолея у нерожавших женщин, которым проводится плановая стимуляция родовой деятельности, к укорочению периода времени от поступления до родоразрешения.
Материал и методы. Авторы провели рандомизированное контролируемое исследование пациенток с одноплодными беременностями, которым проводилась плановая стимуляция родовой деятельности на сроке беременности 39 нед или более, с показателем по модифицированной шкале Бишопа, составившим <5 баллов. Женщин рандомизировали в соотношении 1:1 в группы введения катетера Фолея в шейку матки в амбулаторных условиях (группа 1), либо в условиях стационара (группа 2). В группе 1 катетер Фолея вводили в день накануне госпитализации для плановой стимуляции родовой деятельности; в группе 2 введение проводили в день плановой госпитализации. Первичным исходом было время от поступления в родильное отделение до родоразрешения. При 80% статистической мощности и двустороннем уровне значимости а, равном 0,05, объем выборки в 126 женщин был определен как достаточный для выявления, как минимум, 5-часового межгруппового различия средних значений от времени госпитализации до родоразрешения, при исходном промежутке времени, составившим 19±10 ч.
Результаты. C мая 2018 г. по октябрь 2019 г. в исследование были рандомизированы 126 женщин, по 63 в каждую группу. Исходные характеристики были сбалансированы между группами, за исключением того, что индекс массы тела (31±5,4 и 34±7,5 соответственно, р=0,01) и частота колонизации стрептококками группы B (31 и 54% соответственно, р=0,01) в группе 1 были ниже. Время от госпитализации до родоразрешения в группе 1 было меньше [17,4±7,4 по сравнению с 21,7±9,1 ч, р<0,01, среднее различие 4,3 ч, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-7,2]. Число госпитализаций до проведения плановой стимуляции было выше в группе 1 [22 и 5%, относительный риск (ОР) 4,7, 95% ДИ 1,4-15,4, р<0,01], как и медиана показателя по модифицированной шкале Бишопа при поступлении (3 по сравнению с 1, р<0,01). Частота кесарева сечения (24 и 32% соответственно, ОР 0,8, 95% ДИ 0,4-1,3, р=0,32) и хориоамнионита (22 и 13% соответственно, ОР 1,8, 95% ДИ 0,8-3,9, р=0,16) статистически значимо не различалась между группами.
Заключение. У пациенток, которым проводится плановая стимуляция родовой деятельности при доношенной беременности, стимуляция созревания шейки матки посредством введения в нее катетера Фолея в амбулаторных условиях сокращала период времени от госпитализации до родоразрешения.
Регистрационные данные исследования: CLinicaLTriaLs.gov, NCT03472937.
ДВА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ МЕТОДА НАТЯЖЕНИЯ МИДУРЕТРАЛЬНОГО СЛИНГА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Источник: Brennand E.A., Wu G., Houlihan S., Globerman D., Gagnon L.H., Birch C., et al.; Calgary Women's Pelvic Health Research Group. Two Intraoperative Techniques for Midurethral Sling Tensioning: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2020 Sep; 136 (3): 471-81. DOI: 10.1097/ A0G.0000000000004027. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004027
PMID: 32769657
Цель - оценить, различается ли частота патологических исходов со стороны мочевого пузыря через 12 мес после операции по имплантации мидуретрального слинга с ретролобковым проведением при использовании ножниц Мейо в качестве субуретрального спейсера по сравнению с зажимом Бэбкока, удерживающим под уретрой петлю из фиксирующей ленты.
Материал и методы. Исследование MUST (Mid-UrethraL SLing Tensioning, Натяжение мидуретрального слинга) представляло собой двойное слепое многоцентровое исследование с
блочной рандомизацией, в котором женщин распределяли либо в группы усиления натяжения мидуретрального слинга с ретролобковой установкой при использовании, либо ножниц Мейо (группа 1), либо зажима Бэбкока (группа 2). Первичный исход (патологические исходы со стороны мочевого пузыря) представлял собой сочетание стойкого недержания мочи при напряжении, гиперактивности мочевого пузыря и задержки мочи. Вторичные исходы включали составляющие первичный исход частоту послеоперационной катетеризации, результаты заполнения опросников по недержанию мочи, повторное лечение недержания мочи и результаты урофлоуметрии. Был запланирован объем выборки, составивший 159 женщин в каждой группе (n=318) для исследования по доказательству более высокой эффективности, при допущении 10% различий в частоте первичного исхода.
Результаты. С сентября 2015 г. по декабрь 2017 г. 506 женщин прошли скрининг и 318 были рандомизированы в группы исследования. Исходные характеристики были схожи между группами. Через 12 мес после проведенного вмешательства 253 (79,6%) женщины предоставили информацию по первичному исходу: у 40 (31,3%) из 128 пациенток из группы 1 отмечались патологические исходы со стороны мочевого пузыря по сравнению с 23 (18,4%) из 125 женщин из группы 2 [р=0,018, относительный риск (ОР) 12,9%]. Что касается анализа вторичных показателей, медиана длительности катетеризации и доля женщин с задержкой мочи, которым требовалось ослабление слинга, были ниже в группе 2 по сравнению с данными группы 1. Показатели урофлоуметрии свидетельствовали о том, что метод с использованием ножниц является более рестриктивным. Частота эрозии сетки была ниже в группе 1. Различий по числу женщин со стойким недержанием мочи при напряжении выявлено не было (согласно данным, полученным от пациенток).
Заключение. Патологические исходы со стороны мочевого пузыря у женщин, у которых для натяжения мидуретрального слинга использовали зажим Бэбкока, встречались на 12,9% реже. Оба метода приводили к сопоставимой частоте излечения пациенток от недержания мочи при напряжении, с их слов, через 12 мес от проведения хирургического вмешательства. Женщинам из группы усиления натяжения мидуретрального слинга с ретролобковой установкой при использовании ножниц Мейо чаще назначались вмешательства по поводу обструкции, а у женщин из группы использования зажима Бэбкока чаще наблюдалась эрозия сетки. Полученные данные о послеоперационных различиях позволят хирургам давать пациенткам более обоснованные советы перед проведением оперативного вмешательства либо адаптировать выбор метода хирургического лечения.
Регистрационные данные исследования: QinicaLTrials.gov, NCT02480231.
СОРТИРОВОЧНЫЙ ТЕСТ НА ПАПИЛЛОМАВИРУС ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ШЕЙКИ МАТКИ ЖЕНШИН РАЗНОГО ВОЗРАСТА В БОЛЬНИЦАХ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Источник: Zhang Y.Y., Xu X.Q., Zhang D., Wu J., Zhang H.X. Triage human papillomavirus testing for cytology-based cervical screening in women of different ages in primary hospitals: A retrospective clinical study. Medicine (Baltimore). 2020 Sep 18; 99 (38): e22320. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000022320
PMID: 32957398
Рак шейки матки представляет собой серьезную общемировую проблему. Цель данного исследования было разработать подходящий метод цитологического скрининга на рак шейки матки у женщин разного возраста в больницах первичного звена. Было проведено ретроспективное обследование 9765 женщин, которым выполняли первичный цитологический скрининг на рак шейки матки и которые были разбиты на группы согласно возрастному критерию (35-44, 45-54 и 55-64 года). Пациенткам с аномальными цитологическими результатами ThinPrep Cytology Test (TPT), полученными в результате проведения первого цитологического исследования, рекомендовали выполнить сортировочный тест на вирус папилломы человека (ВПЧ). Кроме того, пациенткам с положительными результатами 2 тестов проводили биопсию шейки матки. Частоту положительных результатов для TPT и теста на ВПЧ сравнивали в 3 заранее определенных возрастных группах. Авторы оценивали чувствительность, специфичность и прогностическую ценность положительного результата для TPT и теста на ВПЧ. В общей сложности у 2,5% (241/9765) женщин по результатам проведения TPT были выявлены атипичные клетки плоского эпителия неясного значения или хуже. В ходе проведения сортировочного теста у 70 участниц был диагностирован ВПЧ высокого онкогенного риска (ВР-ВПЧ). По результатам биопсии неопластические изменения были подтверждены у 95 пациенток (95/437, 21,7%). В разных возрастных группах частота патологических результатов проведения цитологического исследования статистически значимо различалась (р=0,003), в отличие от частоты выявления ВР-ВПЧ, которая была схожа между группами (р=0,299). Чувствительность первоначального TPT в отношении выявления внутриэпителиальной неоплазии была выше, чем сортировочного теста на ВПЧ, в то время как специфичность и прогностическая ценность положительного результата были выше у сортировочного теста на ВПЧ. Индекс Юдена для теста на ВПЧ был выше, чем для TPT, в 3 возрастных группах, а именно: 0,582 по сравнению с 0,432; 0,553 по сравнению с 0,228 и 0,416 по сравнению с 0,332 соответственно. Результаты данного исследования показали, что TPT подходит для скрининга рака шейки матки у женщин ≥35 лет в больницах первичного звена. Сортировочное тестирование у женщин с ВР-ВПЧ обладает высокой прогностической ценностью отрицательного результата, снижает частоту неверных диагнозов, является хорошим методом сортировки при повторном обнаружении атипичных эпителиальных клеток неясного значения и снижает количество направлений на кольпоскопию, предотвращая ненужное избыточное лечение. Результаты данного исследования обеспечивают базу для разработки унифицированного руководства по скринингу рака шейки матки для медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи.
SARS-COV-2 И ВЛИЯНИЕ ПАНДЕМИИ COVID-19 НА БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ГРУДЬЮ ЖЕНЩИН: РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДАТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В БЕЛЬГИИ
Источник: Ceulemans M., Verbakel J.Y., Van Calsteren K., Eerdekens A., Allegaert K., Foulon V. SARS-CoV-2 Infections and Impact of the COVID-19 Pandemic in Pregnancy and Breastfeeding: Results from an Observational Study in Primary Care in Belgium. Int J Environ Res Public Health. 2020 Sep 17; 17 (18): 6766. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph17186766
PMID: 32957434
Пандемия COVID-19 затрагивает, среди прочего, беременных и кормящих грудью женщин. Поэтому врачам и руководителям здравоохранения необходимы надежные данные по эпидемиологии COVID-19 и последствиям инфицирования в рассматриваемой группе населения. Авторы поставили целью оценить уровень предрасположенности беременных к инфицированию SARS-CoV-2 и влияние пандемии (по оценке самих женщин) на грудное вскармливание, уровень медицинского консультирования и социальную поддержку. Авторы провели поперечное исследование, используя онлайн-опрос в условиях работы первичного звена здравоохранения в Бельгии. Для участия в исследовании подходили беременные и кормящие грудью женщины, а также женщины, которые кормили грудью в предшествующие включению в исследование 4 нед. Рассылка опросника была проведена в апреле 2020 г. и организована с помощью социальных сетей. В общей сложности в исследовании приняли участие 6470 женщин (2647 беременных и 3823 кормящих грудью). В целом 0,3% всех респонденток сообщили о получении положительного результата теста на SARS-CoV-2, что не поддерживает теорию о более высоком уровне предрасположенности беременных к инфицированию COVID-19. Более 90% отрицали, что пандемия повлияла на их практику организации грудного вскармливания и что коронавирус привел к отказу от кормления грудью. Половина женщин даже планировали более длительное грудное вскармливание из-за пандемии. В противоположность этому на медицинское консультирование и социальную поддержку женщин карантин повлиял отрицательно. Женщинам, ранее не кормившим грудью, а также тем, кто родил совсем недавно, приходилось тяжелее, чем остальным, в силу сокращения возможностей медицинского консультирования и медицинского обеспечения. В будущем таким женщинам необходимо уделять больше внимания и разработать альтернативные меры медицинской поддержки, например организовать телесвязь с акушерками или перинатальными организациями.
БИПАРИЕТАЛЬНЫЙ РАЗМЕР ГОЛОВКИ ПЛОДА КАК ВОЗМОЖНЫЙ ФАКТОР РИСКА ЗАТЯНУВШЕГОСЯ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Источник: Shinohara S., Amemiya A., Takizawa M., Suzuki K. Fetal biparietal diameter as a potential risk factor for prolonged second stage of labor: A retrospective observational cohort study. PLoS One. 2020 Oct 1; 15 (10): e0239045. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239045
PMID: 33001988
Затянувшийся второй период родов - частая аномалия при родоразрешении. Существует очень мало исследований связи между затянувшимся вторым периодом родов и биометрическими показателями головки плода, определенными по данным ультразвукового исследования (УЗИ) перед родами, в частности бипариетальным размером (БПР) головки плода. Оценка БПР головки плода важна для оценки массы плода, к тому же такого рода измерения легкодоступны японским акушерам. Авторы провели ретроспективное наблюдательное когортное исследование для оценки связи между Z-показателем БПР плода и затянувшимся вторым периодом родов в когорте японских пациенток. Данные по БПР для отдельных женщин, измеренные с помощью ультразвуковой системы экспертного класса GE Voluson 730 (GE, Healthcare Japan, Токио, Япония), были преобразованы в Z-баллы для определенного срока беременности. После исключения пациенток с многоплодными беременностями и срочным либо плановым кесаревым сечением в исследовании приняла участие в общей сложности 2711 жительница Японии (не рожавшие, n=1341), роды у которых прошли в срок. Авторы проанализировали частоту регистрирования затянувшегося второго периода родов и связь между Z-показателем БПР плода, измеренным <7 дней до родов, и затянувшимся вторым периодом родов по паритету. Общая частота регистрации затянувшегося второго периода родов составила 18,3% (246/1341) среди ранее нерожавших женщин и 4,6% (63/1,370) среди ранее рожавших. Многофакторный анализ данных ранее нерожавших женщин показал, что Z-показатель БПР был статистически значимо связан с затянувшимся вторым периодом родов (скорректированное отношение шансов, 1,18; 95% доверительный интервал, 1,02-1,37). Анализ выживаемости Каплана-Майера показал, что в каждой временной точке второго периода родов процент женщин, которые еще не родили, был выше среди тех, кто родил детей с большим Z-показателем БПР, чем среди тех, кто родил детей с меньшим Z-показателем БПР. И наоборот, у повторнородящих женщин Z-показатель БПР не был статистически значимо связан с затянувшимся вторым периодом родов.
Полученные авторами результаты говорят о том, что учет Z-показателя БПР полезен при ведении нерожавших женщин с риском затянувшегося второго периода родов.
ГРУППОВАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ У ЖЕНШИН С ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛЬЮ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Ключевые слова: способность управлять своим телом, хроническая тазовая боль, групповая, обучение пациентов, физиотерапия, рандомизированное исследование, женщины
Источник: Nygaard A.S., Rydningen M.B., Stedenfeldt M., Wojniusz S., Larsen M., Lindsetmo R.O., Haugstad G.K., et al. Group-based multimodal physical therapy in women with chronic pelvic pain: A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Oct; 99(10): 1320-9. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.13896
PMID: 32386466
Хроническая тазовая боль у женщин - сложное состояние, при котором физиотерапия рекомендуется как часть более комплексного подхода к лечению.
Цель данного исследования - сравнить структурированную групповую мультимодальную физиотерапию, проводимую в условиях стационара (группа вмешательства), с физиотерапией, проводимой в условиях оказания первичной медицинской помощи (группа сравнения) женщинам с хронической тазовой болью.
Материал и методы. В исследование включали женщин в возрасте 20-65 лет с тазовой болью, беспокоившей ≥6 мес, получивших направление на прохождение физиотерапии. Первичным критерием эффективности считали изменение в средней интенсивности тазовой боли от исходного уровня до показателей, полученных через 12 мес от начала исследования (измерения проводились по цифровой шкале: 0-10). Вторичными исходами считали изменения в показателях "наихудшей" и "наименьшей" интенсивности боли; качество жизни, обусловленное состоянием здоровья; двигательный стереотип; связанный с болью страх выполнения движений; тревожность и депрессию; субъективные жалобы на здоровье; сексуальную функцию; недержание мочи; затруднения при дефекации. Различия между группами (изменения показателей) анализировали с помощью независимого t-критерия и U-критерия Манна-Уитни. Анализ чувствительности первичного исхода проводили с использованием линейной регрессионной модели с поправкой на исходное значение. Значение р<0,056 рассматривалось как статистически значимое.
Результаты. Из 62 женщин, принявших участие в исследовании, через 12 мес от его начала для сбора данных и их анализа сведения готовы были предоставить 26 женщин из группы вмешательства и 25 женщин из группы сравнения. Межгрупповое различие в отношении изменения среднего значения показателя интенсивности боли составило -1,2 (95% ДИ от -2,3 до -0,2; р=0,027) в пользу группы вмешательства. В группе вмешательства наблюдались более выраженные улучшения в характере дыхания (различие средних значений 0,9; 95% ДИ 0,2-1,6; р=0,015) и показателях связанного с болью страха выполнения движений (различие средних значений 2,9; 95% ДИ от -5,5 до -0,3; р=0,032). В отношении других вторичных исходов статистически значимых межгрупповых различий не выявлено.
Заключение. Хотя снижение средней интенсивности тазовой боли при проведении групповой мультимодальной физиотерапии было статистически значимо более выраженным, чем при физической терапии в условиях показания первичной медицинской помощи, межгрупповое различие было менее выраженным, чем ожидалось, и клиническая значимость полученных данных до конца неясна.
© 2020 Авторы. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica выпускается издательством John Wiley & Sons Ltd от имени Северной Федерации обществ акушеров-гинекологов (NFOG).
СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РАН ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И СТАНДАРТНОЙ РАНЕВОЙ ПОВЯЗКИ НА ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Источник: Tuuli M.G., Liu J., Tita A.T.N., Longo S., Trudell A., Carter E.B., et al. Effect of Prophylactic Negative Pressure Wound Therapy vs Standard Wound Dressing on Surgical-Site Infection in Obese Women After Cesarean Delivery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Sep 22; 324 (12): 1180-9. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.13361
PMID: 32960242
Ожирение повышает риск как кесарева сечения, так и инфекции в области хирургического вмешательства. Несмотря на широкую распространенность неясно, снижает ли профилактическая терапия раны отрицательным давлением частоту инфекции в области хирургического вмешательства после кесарева сечения у женщин с ожирением.
Цель - оценить, снижает ли профилактическая терапия раны отрицательным давлением, начатая сразу же после выполнения кесарева сечения, риск инфицирования раны по сравнению с использованием стандартных раневых повязок у женщин с ожирением.
Дизайн, условия и участницы. С 8 февраля 2017 г. по 13 ноября 2019 г. на базе 4 университетских клиник и 2 больниц общего профиля в США было проведено многоцентровое рандомизированное исследование. Для включения в исследование подходили женщины с ожирением, которым выполнялось плановое или внеплановое кесарево сечение. Исследование было прекращено досрочно после набора 1624 из 2850 участниц, когда плановый промежуточный анализ показал возрастание частоты нежелательных явлений в группе терапии отрицательным давлением и нецелесообразность достижения первичного клинического исхода. Завершающее последующее клиническое наблюдение выполнено 18 декабря 2019 г.
Участниц случайным образом распределяли в группу профилактического лечения раны отрицательным давлением с наложением устройства, обеспечивающего отрицательное давление, сразу же после ушивания хирургического разреза (n=816), либо в группу наложения стандартной раневой повязки (n=808).
Основные клинические исходы и показатели. Основным клиническим исходом была поверхностная или глубокая инфекция области хирургического вмешательства, согласно определениям Центров по контролю и профилактике заболеваний. Вторичные клинические исходы включали: другие осложнения ран; сочетание инфекций в области хирургического вмешательства и другие осложнения ран; нежелательные кожные реакции.
Результаты. Из 1624 рандомизированных женщин (средний возраст - 30,4 года, средний индекс массы тела - 39,5 кг/м2) 1608 (99%) завершили исследование: 806 в группе отрицательного давления (средняя длительность отрицательного давления составила 4 дня) и 802 в группе стандартной раневой повязки. Поверхностная или глубокая инфекция операционной раны была диагностирована у 29 (3,6%) участниц в группе отрицательного давления и у 27 (3,4%) -в группе стандартной раневой повязки [различие 0,36%; 95% доверительный интервал (ДИ) от -1,46 до 2,19%, р=0,70]. Из 30 заранее выбранных вторичных конечных точек для 25 не было выявлено статистически значимых различий, включая другие раневые осложнения (2,6 и 3,1% соответственно; различие -0,53%; 95% ДИ от -1,93 до 0,88%; р=0,46) и сочетание инфекций в области хирургического вмешательства и других осложнений ран (6,5 и 6,7%; различие -0,27%; 95% ДИ от -2,71 до 2,25%; р=0,83). Нежелательные кожные реакции статистически значимо чаще отмечались в группе применения отрицательного давления (7,0 и 0,6%; различие 6,95%; 95% ДИ 1,86-12,03%; р<0,001).
Заключение. У женщин с ожирением после кесарева сечения профилактическая терапия раны отрицательным давлением по сравнению со стандартной раневой повязкой не приводила
к статистически значимому снижению риска инфицирования операционной раны. Полученные результаты не дают оснований к введению в клиническую практику стандартного использования профилактической терапии раны отрицательным давлением у женщин с ожирением после кесарева сечения.
Регистрационные данные исследования: CLinicaLTriaLs.gov, NCT03009110.
НАЗНАЧЕНИЕ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПРОВОЦИРОВАННОЙ ВЕСТИБУЛОДИНИИ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Источник: Haraldson P., Mohlrad H., Heddini U., Nilsson K., Bohm-Starke N. Botulinum Toxin A as a Treatment for Provoked Vestibulodynia: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2020 Sep; 136 (3): 524-32. DOI: https://doi.org/10.1097/A0G.0000000000004008
PMID: 32769643
Цель - оценить уровень снижения боли после 2 инъекций по 50 единиц ботулинического токсина типа А в сравнении с плацебо при спровоцированной вестибулодинии.
Методы. Авторы провели двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности 2 инъекций по 50 единиц ботулинического токсина типа А или плацебо в бульбокавернозные мышцы с промежутком между вакциацией 3 мес женщинам со спровоцированной вестибулодинией. Первичным клиническим исходом была диспареуния (со слов пациентки) или боль при использовании тампона, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, 0-100). Вторичными клиническими исходами считали: боль при еженедельном введении тампона (показатель по ВАШ); снижение гипертонуса тазового дна (измерения проводили с помощью вагинального манометра); нежелательные явления; сексуальную функцию; дистресс. Согласно расчетам авторов, объем выборки, равный 38 участницам в каждой группе, обеспечивает статистическую мощность 80% при величине эффекта, составляющем 20 единиц по ВАШ (0-100) [средний диапазон значений 56-76+31 SD (среднеквадратическое отклонение)].
Результаты. С мая 2016 г. по июнь 2018 г. было проведено обследование 124 женщин со спровоцированной вестибулодинией. 88 из них были рандомизированы либо в группу назначения ботулинического токсина типа А (группа БТА, n=44), либо плацебо (группа плацебо, n=44). Первичный клинический исход продемонстрировал статистически незначимое межгрупповое отличие по болевому показателю: на 7 единиц меньше (по ВАШ) в группе БТА по сравнению с группой плацебо (95% ДИ от -15,0 до 0,4). Вторичные клинические исходы продемонстрировали статистически значимое снижение уровня боли при еженедельном введении тампона на 11 единиц по ВАШ (95% ДИ от -16,6 до 6,0) в группе БТА. Вагинальный манометр показал снижение максимальной силы сокращений на 7 мм рт.ст. (95% ДИ от -12,7 до -2,4), максимальной 10-секундной силы удержания на 4 мм рт.ст. (95% ДИ от -7,72 до -1,16) в группе БТА по сравнению с группой плацебо. Никаких изменений в отношении сексуальной функции и дистресса выявлено не было, однако наблюдалось статистически значимое возрастание доли женщин, предпринимающих попытки возобновить вагинальный секс со своим партнером, в группе БТА (0,27, 95% ДИ 0,06-0,48). Тяжелых нежелательных явлений не выявлено.
Заключение. 2 инъекции по 50 единиц ботулинического токсина типа А женщинам со спровоцированной вестибулодинией не уменьшали диспареунию или боль при пользовании тампонами, однако вторичные клинические исходы позволяли предположить наличие положительного результата лечения.
Регистрационные данные исследования: CLinicaLTriaLs.gov, NCT02773641.
ВНУТРИМАТОЧНОЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВАКУУМ-ИНДУЦИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ ЕГО БЫСТРОГО ЛЕЧЕНИЯ
Источник: D'Alton M.E., Rood K.M., Smid M.C., Simhan H.N., SkupskiD.W., Subramaniam A., et al. Intrauterine Vacuum-Induced Hemorrhage-Control Device for Rapid Treatment of Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2020 Nov; 136 (5): 882-91. DOI: https://doi.org/10.1097/A0G.0000000000004138
PMID: 32909970
Цель - оценить эффективность и безопасность внутриматочного устройства для вакуум-индуцированного контроля послеродового кровотечения с целью его быстрого лечения.
Методы. На базе 12 центров в США было проведено многоцентровое проспективное несравнительное исследование нового внутриматочного устройства со слабым вакуумным эффектом, применяемого с целью стимуляции сокращения миометрия для контроля аномальных послеродовых маточных кровотечений и уровня послеродового кровотечения в целом. Первичной конечной точкой эффективности считали долю участниц, у которых использование внутриматочного устройства для вакуум-индуцированного контроля послеродового кровотечения приводило к контролю аномального кровотечения без дальнейших более активных вмешательств. Первичной конечной точкой безопасности считали частоту, тяжесть и серьезность связанных с устройством нежелательных явлений. Вторичные исходы включали время до достижения клинического контроля кровотечения, частоту трансфузий и удобство использования устройства по оценке каждого исследователя, который им пользовался.
Результаты. Из 107 участниц с первичным или аномальным послеродовым маточным кровотечением 106 получали исследуемое лечение посредством применения устройства, подсоединенного к вакуумной системе. Успех лечения был отмечен у 94% [100/106, 95% доверительный интервал (ДИ) 88-98%] участниц. У этих 100 участниц хороший уровень контроля аномального кровотечения достигался с медианой, равной 3 мин (межквартильный диапазон 2,0-5,0) после подключения к вакуумной системе. Авторы сообщили о 8 нежелательных явлениях, которые могли быть связаны с устройством либо с проведением процедуры. Все из них были перечислены как риски, возникающие в ходе проведения исследования, и разрешились в ходе проведения терапевтических мероприятий без серьезных клинических последствий. 35 участницам потребовалось переливание 1-3 единиц эритроцитной массы. 5 участницам потребовалось 4 единицы или более эритроцитной массы. Большинство исследователей оценивали внутриматочное устройство для вакуум-индуцированного контроля послеродового кровотечения как легкое в использовании (98%) и готовы его рекомендовать (97%).
Заключение. Внутриматочный вакуум-индуцированный контроль кровотечений может стать новым быстрым и эффективным методом лечения при аномальных послеродовых маточных кровотечениях или физиологической кровопотере в послеродовом периоде, что потенциально может предотвратить развитие тяжелых осложнений и смерть роженицы.
УТЕРОТОНИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ КАК ПЕРВАЯ ЛИНИЯ ТЕРАПИИ ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ: СЕТЕВОЙ МЕТААНАЛИЗ
Источник: Parry Smith W.R., Papadopoulou A., Thomas E., Tobias A., Price M.J., Meher S., Alfirevic Z., Weeks A.D., Hofmeyr G.J., GOlmezoglu A.M., Widmer M., Oladapo O.T., Vogel J.P., Althabe F., Coomarasamy A., Gallos I.D. Uterotonic agents for first-line treatment of postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020, Nov 24; 11:CD012754. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012754.pub2
PMID: 33232518
Общие сведения. Послеродовое кровотечение (ПРК), которое определяется как кровопотеря после родов, составляющая >500 мл, остается ведущей причиной материнской смертности в мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует профилактическое назначение утеротонических препаратов всем роженицам. Несмотря на широкое применение утеротонических средств в качестве меры профилактики, ПРК остается частым осложнением, которое приводит к 25% всех смертей в родах в мире. Если профилактика оказалась неэффективной и началось ПРК, в качестве первой линии терапии рекомендуется дальнейшее применение утеротонических средств. Однако в настоящее время нет ясности о том, какой утеротонический препарат является лучшим средством для первой линии терапии ПРК.
Цели - определить наиболее эффективный утеротонический препарат (препараты) с наименьшими побочными эффектами для лечения ПРК и ранжировать все имеющиеся препараты по их относительной эффективности и профилю побочных эффектов.
Методы поиска. Мы провели поиск в Кохрановском регистре исследований в области беременности и деторождения, на сайте CLinicaLTriaLs.gov, в Международной платформе регистров клинических исследований (ICTRP) (5 мая 2020 г.) и в списках литературы всех найденных в ходе проведения поиска статей.
Критерии отбора. Для включения в исследование подходили все рандомизированные контролируемые исследования или кластерные рандомизированные исследования, где сравнивали эффективность и безопасность утеротонических препаратов с другими утеротоническими препаратами для лечения ПРК.
Сбор и анализ данных. 2 автора обзора независимо оценивали все исследования по критериям включения, извлекали данные и для каждого исследования проводили оценку риска систематической ошибки.
Первичными конечными точками были дополнительная кровопотеря ≥500 мл, зарегистрированная после включения женщины в исследование и наблюдаемая до момента остановки активного кровотечения; составная конечная точка: смерть матери или тяжелые осложнения.
Вторичные конечные точки включали исходы, связанные с кровопотерей, исходы по осложнениям и результаты лечения по оценке пациенток. Там, где это было возможно, авторы проводили парные метаанализы и непрямые сравнения, но из-за ограниченного количества включенных в анализ исследований не смогли провести запланированный сетевой метаанализ. Для оценки достоверности данных был использован подход GRADE.
Основные результаты. В данный обзор были включены 7 исследований, включавших данные 3738 женщин из 10 стран. Все исследования проводили в условиях стационара. Женщины, прошедшие процедуру рандомизации, рожали естественным путем, за исключением одного небольшого исследования, в котором роды проходили естественным путем, либо с помощью кесарева сечения. В 7 исследованиях (14 групп) использовали следующие препараты: в 6 группах - только окситоцин; в 4 группах - мизопростол + окситоцин; в 3 группах - мизопростол; в 1 группе применялся синтометрин (комбинация фиксированных доз окситоцина и эргометрина) + инфузия окситоцина. Результаты парного метаанализа данных 2 исследований (1787 участниц) указывают на то, что мизопростол как утеротонический препарат первой линии, вероятно, повышает риск переливания крови [отношение рисков (ОР) 1,47; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,02-2,14, доказательства умеренного качества] по сравнению с использованием окситоцина. Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что применение мизопростола может увеличить частоту "дополнительной" кровопотери, составляющей ≥1000 мл (ОР 2,57; 95% ДИ 1,00-6,64).
Данные по сравнению мизопростола и окситоцина неточны - очень широк спектр влияния терапии на "дополнительную" кровопотерю ≥500 мл (ОР 1,66; 95% ДИ 0,69-4,02; доказательства низкого качества), материнскую смертность или тяжелые осложнения [ОР 1,98; 95% ДИ 0,36-10,72; низкая достоверность данных, на основании 1 исследования (n=809 пациенток), поскольку во втором исследовании количество событий равнялось нулю] и дополнительно использовались утеротоники (ОР 1,30; 95% ДИ 0,57-2,94; доказательства низкого качества). Риск нежелательных явлений может быть повышен при применении мизопростола по сравнению с использованием окситоцина: рвота (2 исследования; 1787 женщин; ОР 2,47; 95% ДИ 1,37-4,47; доказательства высокого качества) и лихорадка (2 исследования; 1787 женщин; ОР 3,43; 95% ДИ 0,65-18,18; доказательства низкого качества). Согласно результатам парного метаанализа данных 4 исследований (n=1881 пациентка), в котором были получены доказательства высокого качества, мизопростол + окситоцин слабо влияет либо не влияет на использование дополнительных утеротонических препаратов (ОР 0,99; 95% ДТ 0,94-1,05) и переливание крови (ОР 0,95; 95% ДИ 0,77-1,17), по сравнению с применением только окситоцина.
Авторы не могут исключить значимое влияние комбинации мизопростола с окситоцином по сравнению с применением только окситоцина на снижение частоты дополнительной кровопотери ≥500 мл (ОР 0,84; 95% ДИ 0,66-1,06; доказательства умеренного качества).
Авторы также не могут исключить значимое положительное или отрицательное влияние на частоту дополнительной кровопотери, составляющей ≥1000 мл (ОР 0,76; 95% ДИ 0,43-1,34; доказательства умеренного качества; 3 исследования; n=1814 пациенток, в одном исследовании количество клинических событий равнялось нулю), а также материнскую смертность или частоту тяжелых осложнений (ОР 1,09; 95% ДИ 0,35-3,39; доказательства умеренного качества). Применение мизопростола с окситоцином увеличивает частоту регистрации лихорадки (4 исследования; n=1866 женщин; ОР 3,07; 95% ДИ 2,62-3,61; доказательства высокого качества) и рвоты (2 исследования; n=1482 женщины; ОР 1,85; 95% ДИ 1,16-2,95; доказательства высокого качества) по сравнению с использованием только окситоцина. Для всех представляющих интерес конечных точек имеющиеся данные по мизопростолу в сравнении с синтометрином в сочетании с окситоцином уровень достоверности был довольно низким, и такого рода эффекты остаются неясными.
Хотя сетевой метаанализ не проводили, авторы смогли сравнить комбинацию мизопростола с окситоцином с применением только мизопростола посредством общего препарата сравнения, окситоцина. Это непрямое сравнение позволяет предположить, что комбинация мизопростол + окситоцин, вероятно, снижает риск переливания крови (ОР 0,65; 95% ДИ 0,42-0,99; доказательства умеренного качества) и может снижать риск дополнительной кровопотери ≥1000 мл (ОР 0,30; 95% ДИ 0,10-0,89; доказательства умеренного качества) по сравнению с применением только мизопростола. Данная комбинация слабо либо вообще не влияет на частоту рвоты (ОР 0,75; 95% ДИ 0,35-1,59; доказательства высокого качества) по сравнению с применением только мизопростола.
Мизопростол + окситоцин по сравнению с применением только мизопростола сопоставимы по широкому диапазону эффектов лечения: дополнительная кровопотеря ≥500 мл (ОР 0,51; 95% ДИ 0,20-1,26; доказательства низкого качества), материнская смертность или частота тяжелых осложнений (ОР 0,55; 95% ДИ 0,07-4,24; доказательства низкого качества), дополнительное применение утеротоников (ОР 0,76; 95% ДИ 0,33-1,73; доказательства низкого качества) и частота регистрации лихорадки (ОР 0,90; 95% ДИ 0,17-4,77; доказательства низкого качества).
Заключение. Имеющиеся данные говорят о том, что окситоцин, применяемый в качестве терапии первой линии при ПРК, вероятно, более эффективен, чем мизопростол, и обладает меньшим количеством побочных эффектов. Добавление мизопростола к стандартной терапии окситоцином, вероятно, слабо или совсем не влияет на показатели эффективности, а также связано с большей частотой побочных эффектов. Данные по большинству утеротонических препаратов, используемых в качестве первой линии терапии ПРК, ограничены, и пока нет данных по таким широко используемым средствам, как инъекционные простагландины, эргометрин и синтометрин.
Регистрационные данные исследования. CLinicaLTriaLs.gov NCT00116350, NCT00116480, NCT01462422, NCT02304055, NCT01116050, NCT01485562, NCT01508429, NCT01600612, NCT01619072, NCT02306733, NCT02410759, NCT03584854, NCT03870503.
© 2020 Кохрановское сотрудничество. Опубликовано John WiLey & Sons, Ltd.
ПЕССАРИИ (МЕХАНИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА) ДЛЯ БОРЬБЫ С ОПУШЕНИЕМ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
Источник: Bugge C., Adams E.J., Gopinath D., Stewart F., Dembinsky M., Sobiesuo P., Kearney R. Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2020, Nov 18; 11: CD004010. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004010.pub4
PMID: 33207004
Общие сведения. Опущение органов малого таза (ООМТ) - частая проблема у женщин. Около 40% женщин в своей жизни сталкиваются с ООМТ, и по мере старения населения их доля растет. При ООМТ женщины испытывают целый ряд неприятных симптомов, включая ощущение "чего-то, спускающегося во влагалище", боль, нарушения мочеиспускания и дефекации, проблемы в половой жизни. ООМТ лечат посредством хирургического вмешательства, тренировки мышц тазового дна (ТМТД) и использования влагалищных пессариев.
Влагалищные пессарии - пассивные механические устройства; их цель поддерживать влагалище и удерживать опущенные органы в анатомически правильном положении. Чаще всего пессарии делают из поливинилхлорида, политена, силикона или латекса. Врачи часто используют пессарии, многие предлагают их в качестве терапии первой линии при ООМТ. Авторы опубликовали обновленную версию Кохрановского обзора, впервые опубликованного в 2003 г., его последнее обновление датировано 2013 г.
Цели - оценить влияние пессариев (механических устройств) при лечении ООМТ у женщин и обобщить основные результаты экономической оценки такого рода вмешательства.
Методы поиска. Авторы провели поиск в Специализированном Кохрановском регистре по недержанию мочи, в котором были найдены исследования из Кохрановского центрального регистра контролируемых исследований (CENTRAL), а также был проведен поиск в базах данных MedLine, MedLine In-Process, MedLine Epub Ahead of Print, CLinicaLTriaLs.gov, WHO ICTRP и проведен поиск вручную среди журналов и материалов конференций (поиск был проведен 28 января 2020 г.). Авторы просмотрели списки литературы отобранных статей и связались с авторами статей, включенных в обзор.
Критерии отбора. Авторы включали в анализ рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых по крайней мере в одной группе оценивалось применение пессариев при ООМТ.
Сбор и анализ данных. 2 автора обзора независимо оценивали аннотации исследований, извлекали данные, оценивали риск систематических ошибок и проводили оценки по системе GRADE, при необходимости привлекая третьего автора обзора для разрешения консенсуса.
Основные результаты. В анализ было включено 4 исследования (в общей сложности в них приняло участие 478 женщин с ООМТ разной степени тяжести); все исследования проходили в странах с высоким уровнем доходов. В одном исследовании только 6 из 113 включенных в него женщин согласились на случайное распределение по группам вмешательства. Никаких данных по этим 6 женщинам не получено. Авторы не смогли провести метаанализ, поскольку во всех исследованиях использовали разные сравнения данных. Ни в одном исследовании не приводились данные по исчезновению симптомов опущения, со слов пациенток или по оценкам результатов психологического анализа. Во всех исследованиях приводились данные по улучшению симптомов ООМТ, со слов пациенток. В целом исследования характеризовались высоким риском систематической ошибки, связанной с ходом исследования, из-за отсутствия маскирования данных, а также с низким риском систематической ошибки отбора. Авторы снизили уровень достоверности полученных доказательств из-за погрешности, связанной с малым количеством женщин, принявших участие в исследованиях.
Сравнение применения пессариев с отсутствием лечения. После проведенного (в течение 12 мес) клинического наблюдения авторы не смогли дать однозначного ответа о влиянии пессариев (по сравнению с отсутствием лечения) на улучшение симптомов опущения со слов пациенток [среднее различие (СР) по показателям в баллах при заполнении опросника составило -0,03; 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,61 до 0,55; 27 женщин; 1 исследование; очень низкая достоверность данных] и на устранение или уменьшение сексуальных проблем (СР -0,29; 95% ДИ от -1,67 до 1,09; 27 женщин; 1 исследование; очень низкая степень достоверности полученных данных). В ходе проведенного сравнения полученных данных авторы не нашли никаких доказательств об изменении качества жизни при ООМТ или числа женщин с зарегистрированными нежелательными явлениями (патологическое влагалищное кровотечение или трудности при мочеиспускании).
Пессарии по сравнению с тренировкой мышц тазового дна (ТМТД). После проведенного (в течение 12 мес) клинического наблюдения авторы не смогли дать однозначного ответа о том, есть ли различие между данными группы применения пессариев и группой ТМТД в отношении улучшения симптомов опущения со слов пациенток (СР -9,60; 95% ДИ от -22,53 до 3,33; 137 женщин; доказательства низкого качества), качества жизни, связанного с ООМТ (СР -3,30; 95% ДИ от -8,70 до 15,30; 1 исследование; 116 женщин; доказательства низкого качества) или в отношении устранения либо уменьшения проблемы в сексуальной жизни (СР -2,30; 95% ДИ от -5,20 до 0,60; 1 исследование; 48 женщин; доказательства низкого качества). Пессарии могут значительно увеличить риск нежелательных явлений по сравнению с ТМТД (ОР 75,25; 95% ДИ 4,70-1205,45; 1 исследование; 97 женщин; доказательства низкого качества). В число нежелательных явлений вошли усиление влагалищных выделений, и/или усиление недержания мочи, и/или эрозия, либо раздражение стенок влагалища.
Пессарии + ТМТД по сравнению с только ТМТД. После проведенного (в течение 12 мес) клинического наблюдения авторы сделали вывод о том, что применение пессариев + ТМТД, вероятно, приводит к тому, что больше женщин отмечает улучшение со стороны симптомов опущения, чем в случае применения только ТМТД (ОР 2,15; 95% ДИ 1,58-2,94; 1 исследование; 260 женщин; доказательства умеренного качества). После 12 мес применения пессариев + ТМТД, вероятно, повышается качество жизни женщин, что связанно с облегчением симптоматики, вызванной ООМТ, по сравнению с только ТМТД [медиана (межквартильный диапазон, МКД) показателя по шкале POPIQ: пессарий + ТМТД 0,3 (0-22,2); 132 женщины; только ТМТД 8,9 (0-64,9); 128 женщин; p=0,02; доказательства умеренного качества]. Применение пессариев + ТМТД может слегка повысить риск патологического влагалищного кровотечения по сравнению только с ТМТД (ОР 2,18, 95% ДИ 0,69-6,91; 1 исследование; 260 женщин; доказательства низкого качества). Влияет ли применение пессариев + ТМТД на риск появления трудностей при мочеиспускании по сравнению только с ТМТД, пока неясно (ОР 1,32; 95% ДИ 0,54-3,19; 1 исследование; 189 женщин; доказательства низкого качества).
Заключение. Авторы не смогли однозначно ответить на вопрос о том, снижают ли пессарии симптоматику ООМТ у женщин по сравнению с отсутствием лечения или ТМТД, однако назначение пессариев в дополнение к ТМТД, вероятно, облегчает симптоматику ООМТ у женщин и повышает не связанное с ним качество жизни. Однако при сравнении данных использования пессариев и ТМТД отмечается возможное повышение риска регистрации нежелательных явлений. Исследования, которые будут проведены в дальнейшем, должны включать достаточное для проведения анализа количество женщин и оценивать такие клинически значимые показатели, как связанное с ООМТ качество жизни и исчезновение симптомов опущения. В данном обзоре были выявлены 2 статистически значимые оценки экономической эффективности. Одна из них представляла оценку рентабельности использования пессариев, выжидательной тактики и хирургического лечения, в другой сравнивали применение пессариев и назначение ТМТД.
Регистрационные данные исследования. CLinicaLTriaLs.gov NCT01843166, NCT01136889, NCT01644214, NCT01471457, NCT02371083.
© 2020 Кохрановское сотрудничество. Опубликовано John WiLey & Sons, Ltd.
ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННОГО ХОРИОАМНИОНИТА: ДОКАЗАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД
Ключевые слова: N-ацетилцистеин, отклонения в характере сердцебиения плода, патологическая родовая деятельность, неблагоприятные исходы у матери, неблагоприятные исходы у новорожденного, антенатальные кортикостероиды, антибиотики, жаропонижающие препараты, детский церебральный паралич, кесарево сечение, непрерывный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода, лихорадка, внутриамниотическая инфекция, внутриамниотическое воспаление, сульфат магния, ведение родов, инфекция у матери, сепсис у новорожденного, нейропротекторное действие, послеродовое кровотечение, затянувшиеся роды, дезинфекция влагалища
Источник: Conde-Agudelo A., Romero R., Jung E.J., Garcia Sanchez A.J. Management of clinical chorioamnionitis: an evidence-based approach. Am J Obstet Gynecol. 2020 Dec; 223 (6): 848-69. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.044
PMID: 33007269
Цель данного обзора - изучить имеющиеся данные по вмешательствам, предлагаемым для лечения клинически выраженного хориоамнионита, для разработки доказательного, современного подхода к ведению этой патологии. В большинство исследований, где оценивалось применение антибиотиков при клиническом хориоамнионите, включали пациенток со сроком беременности ≥34 нед и началом родовой деятельности. Антимикробная терапия первой линии при клинически выраженном хориоамнионите - это ампициллин в комбинации с гентамицином, и начинать ее следует во время родов. В случае кесарева сечения пациентки должны получить клиндамицин в момент пережатия пуповины.
Дополнительная терапия антибиотиками после влагалищных родов или кесарева сечения, по-видимому, не требуется. Однако если после родов антибиотики были назначены, есть данные, свидетельствующие в пользу необходимости введения дополнительной дозы. Пациенткам могут назначать жаропонижающие препараты (обычно парацетамол), несмотря на отсутствие доказательств с высоким уровнем достоверности об их пользе.
Имеющиеся данные говорят о том, что антенатальное введение кортикостероидов для созревания легких плода и сульфата магния для защиты его нервной системы пациенткам с клинически выраженным хориоамнионитом в период между 24 0/7 и 33 6/7 нед беременности, и, возможно, в период между 23 0/7 и 23 6/7 нед в целом благотворно влияет на новорожденного. Однако не следует откладывать роды до завершения курса кортикостероидов и сульфата магния.
После того как поставлен диагноз клинически выраженного хориоамнионита, показано родоразрешение независимо от срока беременности. Естественные роды безопаснее кесарева сечения, которое должно проводиться лишь при наличии стандартных акушерских показаний.
Интервал между постановкой диагноза хориоамнионита и родами не связан с большинством неблагоприятных исходов у матери и у новорожденного. Пациенткам может требоваться более высокая доза окситоцина для достижения достаточной активности матки или более высокая по сравнению со стандартными родами активность матки, для того чтобы добиться схожей степени раскрытия шейки матки. Польза от непрерывного электронного мониторинга частоты сердечных сокращений плода у этих пациенток неясна.
Авторы определили следующие перспективные вмешательства для лечения клинически выраженного хориоамнионита: назначение комбинации антибиотиков, включая цефтриаксон, кларитромицин и метронидазол, что обеспечивает защиту от большинства наиболее часто выявляемых у пациенток с клинически выраженным хориоамнионитом микроорганизмов; дезинфекция влагалища растворами антисептиков перед кесаревым сечением для снижения риска эндометрита и, возможно, послеоперационной раневой инфекции; антенатальное введение N-ацетилцистеина, обладающего антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, для снижения частоты осложнений и смертности новорожденных. Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований достаточной мощности, чтобы оценить эти вмешательства у пациенток с клинически выраженным хориоамнионитом.
Опубликовано Elsevier Inc.