Внематочная (эктопическая) беременность возникает при имплантации и дальнейшем росте плодного яйца вне полости матки [1, 2]. Частота встречаемости внематочной беременности в Российской Федерации приближается к 2% общего числа всех беременностей [1]. Так, 30% женщин с внематочной беременностью в анамнезе в дальнейшем имеют сложности с наступлением нормальной беременности, и вне зависимости от способа лечения беременность наступает лишь у 77% женщин [3]. Кроме того, у 20% наблюдаемых повышается риск возникновения повторной внематочной беременности, а при последовательной повторной внематочной беременности этот риск возрастает до 32% [3].
По статистике, из всех видов эктопической беременности лишь 3% приходится на яичниковую, беременность в брюшной полости, в рубце либо в шейке матки, т.е. на редкие формы внематочной беременности [3].
Первое сообщение о яичниковой беременности относится к 1682 г., Сент-Морис [4]. При первичной яичниковой беременности должны определяться 4 критерия Шпигель-берга: маточные трубы с фимбриями не должны быть повреждены и отдельно определяться от яичника; плодное яйцо должно находиться в яичнике; плодное яйцо через собственную связку яичника должно прилежать к матке; в стенке плодного яйца должна находиться яичниковая ткань [5].
Несмотря на прогресс диагностических и лечебных технологий, внематочная беременность по-прежнему считается угрожающей ситуацией, частота смертности от эктопической беременности возросла более чем в 3,5 раза и составила в 2015 г. 3,6% по сравнению с годом ранее, где показатель был на уровне 1% [1]. Также отметим, что из 200 подозрений на редкие формы внематочной беременности истинной является только одно [1].
Причиной возникновения внематочной беременности могут быть осложнения после хирургического лечения, инфекций, заболеваний брюшной полости, внутриматочной контрацепции, применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также предшествующая эктопическая беременность более чем у 15% женщин в анамнезе и препятствие благополучной имплантации плодного яйца в эндометрий матки. J.C. Schobbens и W. Dendas изучили 86 ситуаций, согласно которым у 69 пациенток на фоне процедуры эстракорпорального оплодотворения (ЭКО) наблюдалась гетеротопическая беременность. После ВРТ частота возникновения гетеротопической внематочной беременности встречается примерно в 1% наблюдений [1].
Согласно ряду исследований, значительная часть пациенток не имела в анамнезе вышеперечисленных факторов риска [1]. Одной из наиболее редких форм внематочной беременности по праву можно считать яичниковую, при которой плодное яйцо располагается непосредственно в ткани яичника, и при несвоевременной диагностике количество неблагоприятных исходов может достигать 50% [6-8].
Яичниковая беременность представляет собой одну из наиболее тяжело диагностируемых патологий при ультрасонографии, так как при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) визуализируется лишь эхогенное образование в одном из яичников без признаков трубной беременности [6]. По статистике, в среднем на 30 тыс. родов приходится 1 внематочная яичниковая беременность [9]. Кроме того, окончательный диагноз может быть установлен на фоне осложнившегося кровотечения при интраоперационной диагностике и может характеризоваться как хирургическая находка. В случае если плодное яйцо развивается внутри фолликула, это интрафолликулярная яичниковая беременность; если яйцо прикрепляется на наружной поверхности - эпиовариальная, а если плодное яйцо развивается в сторону яичника - интерстициальная. По данным исследований, именно яичниковая беременность может бессимптомно прогрессировать дольше других форм эктопической беременности, средний срок ее прерывания составляет 7-8 нед [9]. Богатая сосудистая сеть, большая фолликулярная полость и высокая пролиферация ткани яичника способствуют развитию и росту плодного яйца. В случае овариальной эктопической беременности эмбрион находится на поверхности яичника, а при интрафолликулярной - внутри яичника. Яичниковая беременность диагностируется при наличии таких же признаков ("золотой стандарт"), как и обычная внутриматочная беременность.
Наибольшую ценность представляют эндоскопические виды интраоперационной диагностики [9, 10]. При этом существующие ультразвуковые технологии при прицельном поиске также позволяют диагностировать яичниковую беременность, УЗ-диагностическими признаками являются: отсутствие плодного яйца в полости матки; отсутствие плодного яйца в проекции маточных труб; отсутствие плодного яйца в изолатеральной маточной трубе; присутствие двух и более структур, напоминающих желтые тела, в одном и том же либо в контралатеральном яичнике; отсутствие изменений со стороны маточной трубы на пораженной стороне; расположение плодного яйца с сосудистым компонентом по периферии ("огненное кольцо") в проекции пораженного яичника; обнаружение признаков внутрибрюшного кровотечения (анэхогенное содержимое в свободной брюшной полости), возможность выполнения визуального кульдоцентеза. При эхографическом исследовании идентифицировать плодный мешок и эмбрион удается редко, так как яичниковая беременность прерывается достаточно рано [10].
Лечение яичниковой беременности - хирургическое, заключается в широкой резекции яичника. Доступом выбора хирургического вмешательства является лапароскопия или мини-лапаротомия ("открытая" лапароскопия). При прогрессировании беременности могут быть использованы локальные инъекции метотрексата под контролем трансвагинальной эхографии. Условиями для его применения считают: гестационный срок до 6 нед беременности; размеры плодного яйца не менее 30 мм; отсутствие сердцебиения эмбриона. Консервативное лечение позволяет сохранить овариальную ткань, предотвратить формирование спаечного процесса в полости малого таза и сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин.
В мировой литературе описано еще 10 случаев яичниковых беременностей с жизнеспособными плодами [11]. C. Dane и соавт. сообщают о случае яичниковой беременности, доношенной до срока 32 нед с живым плодом массой 1400 г [12]. S. Khandaker и соавт. представили редкий случай яичниковой беременности у 32-летней женщины, имевшей в анамнезе 2 сальпингэктомии по поводу трубной беременности [11]. При лапаротомии была диагностирована прервавшаяся яичниковая беременность, соответствующая критериям Шпигельберга [4]. F. Shamma, L. Schwartz успешно использовали однократную внутримышечную дозу метотрексата. S. Mittal и соавт. были первыми, сообщившими о введении метотрексата непосредственно в плодное яйцо [13, 14].
Клинический случай
Пациентка С., 31 год. Поступила (08.07.2020) в гинекологическое отделение клинической больницы ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота. Менструальная функция не нарушена (менархе с 14 лет). Со слов больной, последняя нормальная менструация с 27.05.2020 по 01.06.2020, очередная менструация в срок не наступила. В анамнезе у пациентки одна трубная беременность в 2016 г. По этому поводу была проведена лапароскопия "милкинг" (с какой стороны, пациентка не помнит). Общий соматический анамнез без особенностей. Пациентка планировала беременность. Мочевой тест на беременность за день до поступления в стационар был положительным. В день поступления появились тянущие боли в нижних отделах живота, без иррадиации, в связи с чем пациентка обратилась в женскую консультацию. По данным УЗИ органов малого таза, плодного яйца в полости матки и в маточных трубах не обнаружено, β-ХГЧ - 4800 мМЕ/мл (от 08.07.2020), в связи с чем пациентка была направлена в стационар с диагнозом "беременность 6 нед неразвивающаяся, анэмбриония. Подозрение на внематочную беременность". Состояние при поступлении удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный, без симптомов раздражения брюшины. При влагалищном исследовании установлено: матка нормальных размеров, в антефлексио, плотной консистенции, при пальпации безболезненная. Придатки с обеих сторон несколько увеличены, больше слева, область их болезненная; своды влагалища свободные; выделения из половых путей слизистые. В отделении больной была выполнена трансвагинальная эхография, при которой было установлено следующее. Тело матки по средней линии, размерами 65x57x67 мм, миометрий однородный. М-эхо - 16 мм, плодное яйцо не визуализируется. Шейка матки размерами 35 мм, средней эхогенности. Цервикальный канал тонкий, ровный. Яичник справа расположен типично, размеры -28x25 мм, полифолликулярной структуры. В области левого яичника визуализируется образование гетерогенной структуры неправильной формы размерами 51x53 мм. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) визуализируются множественные локусы кровотока внутри образования с нерегистрируемыми количественными показателями, также в яичнике визуализируется гетерогенное образование сетчатой структуры размерами 10x15 мм с активным периферическим кровотоком при ЦДК. Свободной жидкости в малом тазу скудное количество.
Учитывая данные УЗИ (отсутствие плодного яйца в полости матки), данные β-ХГЧ, мочевого теста на беременность, пациентке рекомендовано проведение экстренной диагностической лапароскопии.
Интраоперационно обнаружено: в брюшной полости 100 мл темной крови со сгустками. Тело матки нормальных размеров, розовой окраски. Левый яичник размерами 7,0x5,0 см, увеличен в размерах за счет образования диаметром до 4 см неправильной формы, темно-багрового цвета. Содержимое сгустков крови и ткани напоминает хориальное. По верхнему полюсу образования визуализируется участок разрыва до 0,5 см, прикрытый сгустком крови. После отделения сгустка отмечается активное поступление свежей крови. Левая маточная труба визуально не изменена, отсечена от мезосальпинкса, на всем протяжении фимбриальный отдел запаян (рис. 1, 2). Правый яичник 3x2 см, дольчатого строения. Правая маточная труба визуально не изменена. Интраоперационная ситуация расценена как эктопическая яичниковая беременность.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Лапароскопическая картина яичниковой беременности
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Левый яичник, в котором определяется полость, содержащая плодное яйцо
Хирургический диагноз: "нарушенная левосторонняя яичниковая беременность (первичная). Разрыв кисты желтого тела левого яичника". Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Выполнена резекция левого яичника, при которой удалено плодное яйцо. Ложе плодного яйца представлено тканью желтого цвета, визуально напоминающей желтое тело. Гемостаз обеспечен биполярной электрокоагуляцией. Проведены санация и дренирование малого таза. Интраоперационная кровопотеря - 150 мл.
В операционном макропрепарате в резецированной части яичника хорошо различимо плодное яйцо.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, проводились плановая антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия, контроль дренажа (удален на 2-е сутки), профилактика тромбоэмболии, также отмечалось двукратное падение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови - до 310,48 мМЕ/мл. Пациентка выписана на 3-и сутки с момента оперативного вмешательства. По данным гистологического исследования обнаружено: кровь, стенка кистовидной полости с децидуальным метаморфозом. В просвете определяются кровь и некротизирующиеся ворсины хориона: яичниковая беременность.
При контрольной трансвагинальной эхографии: левый яичник размерами 21x19 мм, нормальной эхоструктуры; свободной жидкости в полости малого таза нет.
Таким образом, несмотря на развитие современных диагностических технологий яичниковая беременность до настоящего момента зачастую остается интраоперационным диагнозом, скорее всего представляется в виде хирургической находки, а не осознанным диагнозом на дооперационном этапе. Данные, представленные в современной литературе, и описанный клинический случай показывают, что, несмотря на редкую частоту яичниковой беременности, ее своевременная диагностика представляет сложную задачу. Зачастую прерывание яичниковой беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища с внутрибрюшным кровотечением, которое может осложняться геморрагическим шоком, представляющим опасность не только для здоровья, но и для жизни женщины. Это обусловлено богатой васкуляризацией овариальной ткани, резко усиленной при беременности. В данной работе описан редкий случай лечения яичниковой беременности, подтвердившейся морфологическим заключением. Также стоит отметить, что лечение и послеоперационное ведение пациентки осуществлялось в условиях стационара 3-го уровня.
Литература
1. Кислицына Ю.В., Рева Н.Л., Хлыбова С.В. Описание клинического случая прервавшейся трубной беременности 15 недель гестации // Вятский медицинский вестник. 2018. № 4. С. 60.
2. Лебедев В.А., Шахламова М.Н., Давыдов А.И. Редкие формы эктопической беременности // Трудный пациент. 2016. Т. 14, №. 8-9. С. 78-92.
3. Малышкина А.И., Романов В.Н., Шор А.Л., Кирсанов А.Н. Клиническое наблюдение яичниковой беременности после экстрокорпорального оплодотворения// Акушерство и гинекология. 2012. № 3. С. 102-104.
4. Фетищева Л.Е., Ушакова Г.А. Редкие формы внематочной беременности. Проблемы диагностики, лечения и восстановления фертильности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. Т. 17, №. 4. С. 11-19.
5. Choi H.J., Im K.S., Jung H.J. et al. Clinical analysis of ovarian pregnancy: a report of 49 cases // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 158 (1). Р. 87-89. PMID: 21601978.
6. Внематочная беременность: возрастающая актуальность проблемы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 24-28.
7. Довгополый А.В., Попов Ю.В., Ванке Н.С., Кедрова А.Г., Каганов-ская Л.М., Тельнова А.В. Яичковая беременность на фоне использования внутриматочных спиралей (клинический случай) // Опухоли женской репродуктивной системы. 2018. № 2.
8. Досмаганбетова З.А. Ультразвуковая диагностика прогрессирующей яичниковой беременности // Медицина и экология. 2012. № 4. С. 65.
9. Сарсембаева М.М. Внематочная беременность. Причины, симптомы, лечение, прогнозы // Вестник хирургии Казахстана. 2012. № 4. С. 32.
10. Comstock C., Huston K., Lee W. The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies // Obstet. Gynecol. 2005.Vol. 105 (1). Р. 42-45. PMID: 15625140.
11. Khandaker S., Chitkara P., Cochran E., Cutler J. An ovarian pregnancy in a patient with a history of bilateral salpingectomies: a rare case // Case Rep. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 17. Р. 740376. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/740376
12. Dane C., Dane B., Yayla M., Qetin A., Dural S., Tarlaci A. An ovarian pregnancy with delivery of a live infant // Perin J. 2005. Vol. 13 (3). Р. 125-127.
13. Shamma F.N., Schwartz L.S. Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 167 (5). Р. 1107-1308.
14. Mittal S., Dadhwal V., Baurasi P. Successful medical management of ovarian pregnancy // Int. J. Gynecol. Obstet. 2003. Vol. 80 (3). Р. 309-310.