Миома (или лейомиома) - наиболее распространенная опухоль у гинекологических больных: она встречается у 70-80% женщин в возрасте от 25 до 50 лет [1]. Распространенность данной патологии увеличивается с возрастом, достигая пика к 40 годам. У многих женщин миомы могут быть бессимптомными и диагностируются случайно при клиническом обследовании или применении визуализирующих методик (УЗС, гистероскопия и др.). Однако миомы могут вызывать значительные нарушения в состоянии женщины, включая нарушения менструального цикла (тяжелые, нерегулярные и длительные маточные кровотечения), железодефицитную анемию, сдавление тазовых органов, боль и проблемы с фертильностью. Симптомные миомы нередко очень негативно влияют на качество жизни женщин: уменьшают частоту сексуальных контактов, производительность труда, ухудшают отношения в семье [3, 4].
Миома матки является наиболее распространенным показанием (около 30%) для гистерэктомии во всем мире [5, 6]. Гистерэктомия, в свою очередь, связана со значительной заболеваемостью и смертностью женщин, а также она приводит к значительным экономическим затратам системы здравоохранения [7]. В США, России и Канаде 1 из 4 женщин старше 45 лет перенесла гистерэктомию [7-9]. Таким образом, влияние миом матки на социальную и экономическую отрасли страны значительное.
Нередко миома матки является причиной аномальных маточных кровотечений (АМК) - структурной причиной по классификации FIGO (PALM-COIN) [10]. АМК в репродуктивном возрасте значительно влияют на здоровье женщин и встречаются с частотой до 30%. Ряд исследователей показали, что женщины с лейомиомой чаще сообщали о чрезмерном кровотечении (46%), чем женщины без лейомиомы (28%) [11]. При этом риск кровотечения был связан с размером лейомиом, а не с их расположением [11].
Было предложено несколько теорий для объяснения этиологии АМК, ассоциированного с лейомиомами. К ним относят увеличение площади поверхности матки, увеличение васкулярности и сосудистого кровотока в матке, снижение сократительной способности миометрия (особенно внутренней соединительной зоны), изъязвление эндометрия над подслизистой лейомиомой и сдавление венозного сплетения внутри миометрия [12]. Существуют ограниченные объективные доказательства многих этих предполагаемых патогенетических механизмов. Было высказано предположение, что локализация влияет на симптомы, причем подслизистые лейомиомы имеют большую ассоциацию с АМК, хотя объективные доказательства этого ограничены: отсутствует последовательная связь между размером и расположением миомы и АМК [13].
Повышенный рост сосудов и кровоснабжение лейомиом, т.е. дисрегуляция нормальной сосудистой функции при лейомиомах можно объяснить нарушениями экспрессии ангиогенных факторов роста и их рецепторов [14]. Кровоток в тканях вокруг лейомиомы выше, чем внутри нее, хотя и неоднородный. Несмотря на успехи в понимании молекулярных изменений в миометрии и эндометрии, остается неясным, почему АМК у некоторых женщин с лейомиомами не коррелирует с размером или расположением миомы, экспрессией ангиогенных факторов роста либо скоростью кровотока [15]. Это также объясняет высокую частоту нарушений репродуктивного здоровья после миомэктомии - АМК и тазовая боль были зарегистрированы у каждой 5-й пациентки (18%) [16].
Бессимптомные миомы обнаруживают у каждой 5-й женщины с бесплодием [17]. Влияние миомэктомии на фертильность обсуждается, и нет единого мнения о том, вызывают миомы бесплодие или нет [16]. Однако исследования, включающие женщин со вспомогательными репродуктивными технологиями, отражают убедительные доказательства того, что субмукозная и интрамуральная миомы, деформирующие полость матки, снижают фертильность, а миомэктомия улучшает наступление и исход беременности [18]. Имеется и прямо противоположное мнение - систематический обзор и метаанализ за 1970-2016 гг. не выявил увеличения частоты самопроизвольных абортов у женщин с миомой матки [19].
Согласно клиническим рекомендациям, существует несколько вариантов врачебных стратегий, которые применяют при миоме матки: наблюдение, медикаментозное и хирургическое лечение (в том числе с использованием малоинвазивных методик) [20].
Миомэктомия является альтернативой гистерэктомии для женщин, которые желают сохранить матку, независимо от своих репродуктивных планов. Удаление миом показано, если они связаны с тяжелым менструальным кровотечением, тазовой болью и/или симптомами сдавления органов малого таза, а в некоторых случаях - по совокупности императивных показаний [2].
Хотя миомэктомия позволяет сохранить матку, более высок риск интраоперационных осложнений, таких как кровопотеря, в сравнении с гистерэктомией, однако и значительно меньше риск повреждения мочеточников [2].
Несмотря на совершенствование техник выполнения операций, интра- и послеоперационные осложнения в повседневной практике встречаются. К наиболее частым интраоперационным осложнениям относятся: массивная кровопотеря, гематома и случаи с повреждениями внутренних органов во время морцеллирования, а также несостоятельность швов [21].Из перечисленных осложнений кровотечение остается самой актуальной проблемой. Такие показатели, как возраст, индекс массы тела и фаза менструального цикла, не влияют на кровопотерю во время операции. К предикторам избыточной кровопотери относят размеры, расположение и количество миом, недостаточный гемостаз, неопытность хирурга [21, 22]. Несостоятельный рубец на матке опасен грозными осложнениями во время беременности в виде разрыва матки и/или аномального прикрепления плаценты. Исследование, проведенное в 2017 г., показало различие в регенерации и формировании рубца после наложения непрерывного и узлового швов. Контрольная магнитно-резонансная томограмма с внутривенным контрастированием через 3 мес после операции показала, что индекс васкуляризации в области непрерывного шва был ниже, а это свидетельствует о более низком уровне сосудистого восстановления и, как следствие, о худшем формировании рубца [23].
Частота рецидивов миомы составляет 15%. 10% женщин, перенесших миомэктомию, в течение 5-10 лет потребуется гистерэктомия [24]. Риск рецидива связан с возрастом, предоперационным количеством миоматозных узлов, размерами матки, сопутствующими экстрагенитальными и генитальными заболеваниями и родами после миомэктомии [25]. Другие данные свидетельствуют о том, что через 5 лет после лапароскопической миомэктомии кумулятивная вероятность рецидива (новых или неудаленных миом) у родивших впоследствии женщин составила 42%, а у нерожавших -55% [26].
Наибольшая проблема заключается в определении, когда миомы являются причиной бесплодия или привычного невынашивания и вовлечены в этиологию бесплодия, а не обнаружены при обследовании. Миомы классифицируются в зависимости от их размера и расположения в матке. Миомы, находящиеся внутри матки (т.е. полностью в просвете матки) или выступающие в полость и значительно искажающие ее форму, явно ассоциированы с бесплодием. Стандарт медицинской помощи заключается в удалении таких миом, поскольку они часто ассоциируются не только с бесплодием, но и с кровотечением и с повышенным риском спонтанного аборта. Субсерозные миомы, удаленные от полости матки, не влияют на фертильность и обычно не удаляются до экстракорпорального оплодотворения. Более спорными являются миомы, расположенные в непосредственной близости от эндометрия, но все же они являются 100% интрамуральными. Эти миомы обычно не искажают полость при гистероскопическом осмотре, и все же их близость к полости матки предполагает, что они могут оказывать неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию [27]. Связано это с тем, что миомы, продуцируя в изобилии трансформирующий фактор роста, ухудшают ре-цептивность эндометрия. Миомэктомия увеличивает шансы на наступление беременности и рождение ребенка [27].
Однако неоспорим тот факт, что у женщин с наступившей беременностью после удаления ≥6 миом в 45,5% случаев роды были преждевременными, у 45,5% беременность завершилась в ранние сроки выкидышем и у 9,1% была внематочная беременность [28]. Удаление большого количества миом также связано с большей кровопотерей и другими операционными рисками [28].
Заключение
Таким образом, проблема терапии миомы матки, решение вопроса о необходимости миомэктомий, выбора оперативных методик далека от решения, что связано с большой частотой АМК и тазовой боли, нередкими неблагоприятными перинатальными исходами после миомэктомии. Все это требует дальнейшего изучения патогенетических механизмов репродуктивных нарушений у женщин с миомами и разработки комплексной терапии после выполнения органосохраняющих операций.
Литература
1. Li Y., Qian W., Griffin B.B., Gao T., Chakravarti D., Bulum S. et al. HMGA2-mediated tumorigenesis through angiogenesis in leiomyoma // Fertil. Steril. 2020. Vol. 114, N 5. P. 1085-1096.
2. Vilos G.A., Allaire C., Laberge Ph.-Y. The management of uterine leiomyomas // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015. Vol. 37, N 2. P. 157-178. DOI: https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30338-8
3. Zimmermann A., Bernuit D., Gerlinger C., Schaefers M., Geppert K. Prevalence, symptoms and management of uterine broids: an international Internet-based survey of 21,746 women // BMC Womens Health. 2012. Vol. 12. P. 6.
4. Moshesh M., Olshan A.F. et al. Examining the relationship between fibroids and dyspareunia among premenopausal women in the US // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11, N 3. P. 800-808.
5. Canadian Institute for Health Information, Statistics Canada. Health indicators. Ottawa : CIHI, 2010. URL: https://secure.cihi.ca/free_products/Healthindica-tors2010 (date of access November 10, 2014)
6. Кровесберегающие технологии в гинекологической практике. Клинический протокол. Москва, 2015.
7. Clark-Pearson D.L., Geller E.L. Complications of hysterectomy // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. P. 654-673.
8. Laughlin-Tommaso Sh.K., Jacoby V.L., Myers E.R. Disparities in fibroid incidence, prognosis, and management // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2017. Vol. 44, N 1. P. 81-94.
9. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions // Int. J. Gynecol. Obstet. 2018. Vol. 143, N 3. P. 393-408.
10. Wegienka G., Baird D.D., Hertz-Picciotto I. et al. Self-reported heavy bleeding associated with uterine leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 101, N 3. P. 431-437.
11. Aguilar H.N., Mitchell B.F. Physiological pathways and molecular mechanisms regulating uterine contractility // Hum. Reprod. Update. 2010. Vol. 16, N 6. P. 725-744.
12. Hickey M., Fraser I. Human uterine vascular structures in normal and diseased states // Microsc. Res. Tech. 2003. Vol. 60, N 4. P. 377-389.
13. Parker W.H. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87, N 4. P. 725-736.
14. Tal R., Segar J.H. The role of angiogenic factors in fibroid pathogenesis: potential implications for future therapy // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 20, N 2. P. 194-216.
15. Hapangama D.K., Bulmer J.N. Pathophysiology of heavy menstrual bleeding // Womens Health. 2016. Vol. 12, N 1. P. 3-13.
16. Majak G.B., Lieng M., Qvigstad E. Clinical outcome after laparoscopic and open abdominal myomectomy // Gynecol. Surg. 2012. Vol. 9. P. 231-234.
17. Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюллетень. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2014. 24 с.
18. Zepiridis L.I., Grimbizis G.F., Tarlatzis B.C. Infertility and uterine fibroids // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2016. Vol. 34. P. 66-73.
19. Sundermann A.C., Velez Edwards D.R., Bray M.J., Jones S.H., Latham S.M., Hartmann K.E. Leiomyomas in pregnancy and spontaneous abortion: a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 130, N 5. P. 10651072.
20. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация : клинические рекомендации (протокол лечения). Москва : Минздрав РФ, 2015.
21. Donnez J., Dolmans M.-M. Uterine fibroid management: from the present to the future // Hum. Reprod. Update. 2016. Vol. 22, N 6. P. 665-686.
22. Sleiman Z., El Baba R., Garzon S., Khazaka A. The significant risk factors of intra-operative hemorrhage during laparoscopic myomectomy: a systematic review // Gynecol. Minim Invasive Ther. 2019. Vol. 9, N 1. P. 6-12.
23. Fujimoto A., Morimoto C., Hosokawa Y., Hasegawa A. Suturing method as a factor for uterine vascularity after laparoscopic myomectomy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Vol. 211. P. 146-149. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2017.02.027
24. Shin D.G., Yoo H.J. et al. Recurrence factors and reproductive outcomes of laparoscopic myomectomy and minilaparotomic myomectomy for uterine leiomyomas // Obstet. Gynecol. Sci. 2017. Vol. 60, N 2. P. 193-199.
25. Yoo E.H., Lee P.I., Huh C.Y., Kim D.H., Lee B.S., Lee J.K. et al. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14. P. 690-697.
26. Al-Mahrizi S., Tulandi T. Treatment of uterine broids for abnormal uterine bleeding: myomectomy and uterine artery embolization // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21. P. 995-1005.
27. Taylor H.S. Fibroids: when should they be removed to improve in vitro fertilization success? // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 5. P. 784-785.
28. Shue S., Radeva M., Falcone T. Fertility outcomes after myomectomy: relationship with number of fibroids removed // Fertil. Steril. 2017. Vol. 108, N 3. P. E208-E209.