В современном мире каждый день совершаются открытия и прорывы в диагностике, профилактике, реабилитации различных заболеваний, разрабатываются новейшие методики и алгоритмы лечения. Акушерство сегодня - одна из самых динамично развивающихся медицинских отраслей. Роды с каждым годом становятся все более и более управляемым процессом. Расчет перинатального риска и математические модели профилактики неблагоприятных акушерских исходов уже давно стали рутиной. На этом фоне угроза акушерских травм мягких родовых путей может показаться незначительной, а иногда и необходимой мерой для нивелирования перинатальных осложнений. Но именно травмы промежности в родах обусловливают большой спектр заболеваний, возникающих в будущем: от рецидивирующих нарушений биоценоза влагалища до мочевой и анальной инкон-тиненции, от сексуальных расстройств до пролапса тазовых органов. И, как показывает практика, мы знаем о травме промежности в родах далеко не все.
Распространенность акушерской травмы промежности в общей популяции не имеет единой тенденции и варьирует, по различным данным, от 6,25 до 85% [1]. Столь большой разброс показателей хорошо иллюстрирует отсутствие внятного представления о феномене этого осложнения естественного родового акта. Проблема акушерской травмы емко включает в себя и профилактические меры на гравидарном этапе, но в то же время и интранатальный риск самой травмы, и терминологические, и диагностические нестыковки, и даже особенности постановки диагноза!
Повреждения промежности в родах могут возникнуть как разрыв мягких тканей вследствие растягивания их предлежащей частью плода или быть результатом акушерской манипуляции (рассечение). По глубине повреждения все разрывы промежности разделают на 4 степени [5] (см. таблицу).
Классификация разрывов промежности по степеням
&hide_Cookie=yes)
Даже беглого взгляда на давно известную и рутинно применяющуюся классификацию достаточно, чтобы увидеть по крайней мере два системных несоответствия. Первое из них касается самого родового акта, т.е. продвижения плода изнутри наружу. По странному стечению обстоятельств к I степени разрыва промежности относятся повреждения наружно расположенных тканей - задней спайки и кожи, и только потом, при более тяжелых степенях, присоединяются мышцы тазового дна, т.е. разрыв идет как бы снаружи внутрь.
Второе обстоятельство относится к анатомической четкости формулировки диагноза. Речь идет о так называемом разрыве промежности IV степени - повреждении стенки прямой кишки. Не нужно иметь глубоких познаний в анатомии, чтобы понимать, что только m. sphincter ani анатомически входит в состав тазового дна и промежности, значит, разрыв стенки rectum должен быть вынесен в отдельный диагноз как осложнение разрыва промежности III степени.
Разрывы промежности в родах диагностируются у 0,4-54% первородящих и у 1,4-80% повторнородящих [2, 3]. Разрывы I степени имеют место у 76,7% первородящих женщин и 43,1% повторнородящих, а разрывы II степени возникают чуть реже: у 33,5% первородящих женщин и 13,0% повторнородящих. Частота встречаемости разрывов III степени уже не так велика и составляет 6% у первородящих и 1% у повторнородящих женщин [4]. Как видим, диапазон показателей частоты каждой степени и разрыва промежности вкупе также очень велик. Но даже при таком большом разбросе данных очевидно, что разрывами осложняются в основном первые роды.
Эти различия по паритету заставляют:
1) формировать группы исследования перинеальных травм с обязательным ранжированием по паритету;
2) обратить внимание на удивительное единодушие всех без исключения исследователей риска перинеальных повреждений, отмечающих, что скорее всего травма будет получена именно в первых родах;
3) осознать, что большое число женщин, рожающих повторно, уже имеют рубец на промежности и все равно не получают повреждений мягких тканей родовых путей.
Итак, главным фактором риска повреждения промежности в родах является паритет. Травма промежности у первородящих встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих [3, 4, 7, 8].
Среди других факторов риска выделяют возраст матери [6], позицию роженицы в родах [13, 14], длительность второго периода родов, неправильное предлежание плода, окружность головки плода [12], массу тела плода, программированные роды [13], родостимуляцию окситоцином [14], оперативное родоразрешение.
Наиболее контраверсионными являются данные о таких факторах риска, как масса тела плода. У женщин, родивших ребенка массой более 4000 г, почти в 2 раза чаще встречалась травма промежности по сравнению с женщинами, родившими менее крупных детей (6,1 против 2,4%) [9]. Однако совершенно противоположные выводы были изложены в исследовании S. Khani и соавт. [11].
Также довольно дискутабельным фактором риска является позиция роженицы в родах. Согласно зарубежным исследованиям, вертикальное положение матери во втором периоде родов никак не снижало количество травм промежности [13, 14]. Исследования Y. Zang и соавт. показали, что вертикальные роды увеличивают частоту травмы промежности II степени, но значительно снижают частоту тяжелых травм промежности (III и IV степени) [15]. Совершенно противоположное мнение было изложено в исследовании
J.W. Tunestveit и соавт.: среди 530 рожениц травма промежности была зафиксирована у 43% женщин, рожавших в литотомическом положении, и лишь в 5% случаев среди вертикальных родов [16].
Наименее изученным фактором риска травмы промежности на сегодняшний день считается микробиоценоз влагалища. Немногочисленные исследования показали, что нарушение нормального состава влагалищной флоры во время беременности заметно повышает риск акушерской травмы промежности [17]. Из этого следует, что нужно уделить большое внимание нормобиоценозу влагалища на протяжении всей беременности, а не только непосредственно перед родами.
Для предотвращения разрывов промежности в родах было разработано множество различных методов. Большая роль в профилактике травмы промежности отводится эпизиотомии как наиболее часто используемому методу в современном акушерстве. В настоящее время самая низкая частота эпизиотомии (3,1%) наблюдается в Скандинавских странах. Распространенность эпизиотомии в мире сильно варьирует: 20,1% во Франции, 25% в Англии, 51% в Саудовской Аравии, 44,1% в Испании, 63,4% в Индии, 27% в Германии, 30% в Нидерландах, 22% в Эстонии, 27% в Швейцария, 68% в Румынии, 11% в США [18]. Цель эпизиотомии -увеличить диаметр вульварного кольца, чтобы облегчить прохождение головки плода и, в идеале, предотвратить разрыв влагалища. В зависимости от ситуации может быть использовано несколько типов эпизиотомных разрезов: срединный, срединно-латеральный, латеральный [5]. Хотя до сих пор существуют противоречивые мнения об эффективности срединно-латеральной эпизиотомии в профилактике разрывов промежности (резаная рана лучше рваной). Согласно данным T.S. Verghese и соавт., срединно-латеральная эпизиотомия снижает частоту разрывов промежности [19]. Исследование M.L. Marschalek и соавт. выявило противоположную тенденцию - увеличение количества разрывов промежности III и IV степени при рассечении промежности в родах [9]. Если ссылаться на эти разумные доводы, главной необходимостью разреза промежности является направление потенциального разрыва в сторону от m. shincter ani. Значит, оптимально применять на практике срединно-латеральную эпизиотомию.
Современные данные показывают, что в современном акушерстве рассечению промежности находят все меньше места. Исходя из недавнего Кохрановского обзора рутинная эпизиотомия не оправдывает своего применения. С профилактической целью эпизиотомия показана: при оперативном родоразрешении (с помощью вакуум-экстрактора или акушерских щипцов); при дистоции плечиков; при грубых рубцовых деформациях промежности [20]. Она не снижает интранатальную смертность, не влияет на оценку новорожденных по шкале Апгар, не укорачивает длительность второго периода родов [45].
После каждых вагинальных родов необходимо выполнять тщательный осмотр родовых путей. Важно уделить внимание не только разрывам шейки матки и промежности, но и травмам и гематомам влагалища. Ведь возможны скрытые травмы промежности, и именно они играют значительную роль в дальнейшем изменении состояния тазового дна. Частота скрытых травм промежности у первородящих женщин составляет 26,9%, а у повторнородящих - 8,5%. Для выявления скрытых травм промежности наиболее информативным и менее затратным методом является трансперинеальное ультразвуковое исследование [23].
Отдаленные последствия акушерских травм промежности возникают в различные сроки после родов. Их принято делить на ранние, которые формируются в течение 1 года после родов, и поздние - через 15-20 лет. К отдаленным последствиям акушерской травмы промежности относят несостоятельность тазового дна (НТД), недержание мочи и кала, диспареунию, пролапс тазовых органов (ПТО) [24]. Через 1 год после родов частота этих осложнений акушерской травмы промежности составляет в среднем 7-10% [26].
Согласно эпидемиологическим исследованиям, в настоящее время распространенность недержания мочи у женщин увеличивается и достигает в репродуктивном возрасте 30% [24]. Из всех случаев недержания мочи примерно 25% связаны с акушерской травмой промежности [25]. По данным исследований, частота случаев недержания мочи и кала, ПТО через 43 мес после первых родов через естественные родовые пути составила 40,8; 6,6; 10,2% соответственно. Раннее проявление недержания мочи и кала (через 8 нед после вагинальных родов) установлено у 40,1 и 19,5% женщин [28]. Частота недержания кала после разрывов промежности III-IV степени составила около 8% [27].
J. Liu и соавт. показали, что эпизоды стрессового недержания мочи могут встречаться и во время беременности [28]. Статистика распространенности недержания мочи после родов, по данным O.E. Keag и соавт., составляет: стрессовое недержание мочи - 44,9%, ургентное недержание - 38,2%, смешанное - у 16,9% женщин. Риск возникновения недержания мочи после родов возрастает при наличии недержания в анамнезе [29].
Основную роль в развитии недержания мочи и кала играет применение в родах акушерских щипцов и других родоразрешающих операций [31]. Роды путем кесарева сечения имеют меньший риск возникновения недержания мочи и пролапса гениталий [29, 30]. В исследовании R.Y. Cheung и соавт. было доказано, что роды через естественные родовые пути увеличивают риск недержания мочи на 10,2%, а путем операции кесарева сечения - на 4,5%. Распространенность ургентного недержания мочи через 3 мес после родов составила 26% и была значительно выше в группе вагинальных родов по сравнению с кесаревым сечением как через 3 мес, так и после 12 мес после родов [32, 33].
Современные зарубежные исследования выявили, что распространенность недержания кала в первые 12 мес после родов составила 17% [34, 44]. Женщины с разрывом анального сфинктера имеют более высокий риск формирования НТД и недержания мочи. Разрывы III и IV степени ассоциируются со значительным увеличением риска формирования НТД и недержания кала в отдаленных последствиях [35].
Вагинальные роды, осложненные акушерской травмой анального сфинктера, имеют повышенный риск возникновения недержания кала. Факторами риска недержания кала после родов через естественные родовые пути является возраст матери старше 35 лет, масса ребенка при рождении более 4000 г и инструментальные роды. Единственным фактором риска недержания кала после родоразрешения путем кесарева сечения был возраст матери старше 35 лет [37, 38, 42]. Противоположные выводы сделали C. Colla и соавт. (2018): они в своем исследовании доказали, что способ родоразрешения не влияет на формирование краткосрочных послеродовых последствий акушерской травмы промежности [39].
Наличие разрыва мышцы, поднимающей задний проход, после вагинальных родов повышает частоту выявления сексуальной дисфункции у женщин через 6 мес после родов. Нарушения сексуальной функции после родов имеют 25,8% женщин. Через 12 мес после родов более половины женщин с разрывами III-IV степени страдали диспареунией. У женщин с разрывом данной мыщцы были достаточно низкие показатели сексуального желания (2,9±1,2 против 3,4±1,1; р=0,049), возбуждения (2,8±1,7 против 3,6±1,4; р=0,014), смазки (2,3±1,4 против 3,0±1,2; р=0,011), оргазм (2,6±1,6 против 3,3±1,2; р=0,006) и удовлетворение (3,1±1,8 против 3,9±1,5; р=0,051), чем у женщин без разрыва мышцы [42]. Таким образом, важно минимизировать травму промежности и консультировать по вопросам сексуальности во время и после беременности [43].
По данным C.Y. Chen и соавт., пролапсом I степени страдают 39% женщин после вагинальных родов, пролапсом II степени - 17% [43]. Как отмечено многими авторами, в одной и той же возрастной группе распространенность ПТО выше у рожавших, чем у нерожавших женщин, что свидетельствует о роли акушерской травмы в формировании ПТО. Исследование S. Akervall и соавт. показало, что распространенность симптоматического пролапса у нерожавших женщин и женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, была относительно одинаковой и составляла менее 5% в возрасте от 40 до 64 лет. Напротив, у женщин после родов через естественные родовые пути наблюдалось увеличение распространенности симптоматического выпадения гениталий до 65 лет. Таким образом, в возрасте 64 лет вероятность симптоматического пролапса после родов через естественные родовые пути была в 12 раз выше по сравнению с кесаревым сечением [13,4% (95% доверительный интервал 9,4-18,9) против 1,1% (95% доверительный интервал, 0,4-2,5), р<0,0001] [40].
В заключение следует отметить, что акушерская травма промежности остается актуальной проблемой и в наши дни. Распространенность самой травмы промежности не имеет значительной тенденции к снижению, так как зачастую многие травмы остаются скрытыми, что, в свою очередь, приводит к тому, что частота последствий травмы промежности заметно возрастает. Наименее изученными аспектами акушерской перинеологии на сегодняшний день являются патогенез и прогнозирование травмы промежности в родах. Наиболее контраверсионными остаются мнения о факторах риска и методах профилактики. Как показывают данные литературы, травма промежности в родах - это многогранная проблема с обязательно возникающими отдаленными последствиями, которые бывают очень серьезными и заметно ухудшают качество жизни женщин. Для наиболее рационального решения проблемы необходимо разработать единый алгоритм прогнозирования и профилактики акушерских травм тазового дна и их последствий, основанный на математическом моделировании хорошего качества.
Литература
1. Thubert T., Cardaillac C., Fritel X., Winer N., Dochez V. Definitions, epidemi-ologie et facteurs de risque des lesions perineales du 3e et 4e degres. RPC Prevention et protection perineale en obstetrique CNGOF [Definition, epidemiology and risk factors of obstetric anal sphincter injuries: CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines] // Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2018. Vol. 46 (12). Р. 913-921.
2. Yeung J., Stecher A., Crisp C.C., Mazloomdoost D., Smith B., Kleeman S.D., Pauls R.N. Incidence of Obstetric Anal Sphincter Injuries After Training to Protect the Perineum // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2018. Vol. 24 (2). Р. 126-129.
3. Abedzadeh-Kalahroudi M., Talebian A., Sadat Z, Mesdaghinia E. Perineal trauma: incidence and its risk factors // J. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 39 (2). Р. 206-211.
4. Kosec V., Djakovic I., Cukelj M., Ejubovic E., Sumpor B., Djakovic Z. Increased oasis incidence - indicator of the quality of obstetric care? // Acta Clin. Croat. 2019. Vol. 58 (2). Р. 365-370.
5. Акушерство: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1040 с.
6. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K.L., Dietz H.P. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219 (4):379: e1-379.e8.
7. Mahgoub S., Piant H., Gaudineau A., Lefebvre F., Langer B., Koch A. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASIS) and the role of episiotomy: A retrospective series of 496 cases // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 48 (8). Р. 657-662.
8. Gundabattula S.R., Surampudi K. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASI) at a tertiary centre in south India // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 29 (3). Р. 391-396.
9. Marschalek M.L., Worda C., Kuessel L., Koelbl H., Oberaigner W., Leitner H., Marschalek J., Husslein H. Risk and protective factors for obstetric anal sphincter injuries: A retrospective nationwide study // Birth. 2018. Vol. 45 (4). Р. 409-415.
10. Mora-Herv S., Sanchez E., Carmona F., Espuna-Pons M. Perineal ~ trauma in primiparous women with spontaneous vaginal delivery: episiotomy or second degree perineal tear? // Int. J. Women’s Health Reprod. Sci. 2015. Vol. 3. Р. 84-88.
11. Khani S., Zare K., Ramezannejad E. The frequency of episiotomy and its related factors // Iran J. Nurs. 2018. Vol. 24 Р. 45-52.
12. Amorim M.M.R., Franca Neto A.H., Katz L., Coutinho I., Melo I., Leal N.V. Selective episiotomy compared with implementation of a nonepisiotomy protocol: a randomized clinical trial // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 125. Р. 41-44.
13. Deliktas A., Kukulu K. A meta-analysis of the effect on maternal health of upright positions during the second stage of labour, without routine epidural analgesia // J. Adv. Nurs. 2018. Vol. 74 (2). Р. 263-278.
14. Reis Z.S.N., Pereira G.M.V., Vianini A.L.F., Monteiro M.V.C., Aguiar R.A.L.P. Do We Know How to Avoid OASIs in Non-Supine Birth Positions? A Retrospective Cohort Analysis // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2019. Vol. 41 (10). Р. 581-587.
15. Zang Y, Lu H, Zhang H, Huang J, Ren L, Li C. Effects of upright positions during the second stage of labour for women without epidural analgesia: A meta-analysis // J. Adv. Nurs // 2020. Oct 3.
16. Tunestveit JW, Baghestan E, Natvig GK, Eide GE, Nilsen ABV. Factors associated with obstetric anal sphincter injuries in midwife-led birth: A cross sectional study // Midwifery. 2018. Vol. 62. Р. 264-272.
17. Power M.L., Quaglieri, C. Reproductive Microbiomes: A New Thread in the Microbial Network // Reprod. Sci. 2017. Vol. 24 (11). Р. 1482-1492.
18. Gebuza G., Kazmierczak M., Gdaniec A., Mieczkowska E., Gierszewska M., Dombrowska-Pali A. Episiotomy and perineal tear risk factors in a group of 4493 women // Health Care Women Int. 2018. Vol. 39 (6). Р. 663-683.
19. Verghese T.S., Champaneria R., Kapoor D.S., Latthe P.M. Obstetric anal sphincter injuries after episiotomy: Systematic review and meta-analysis // Int. Urogynecol. J. 2016. Vol. 27 (10). Р. 1459-1467.
20. Jiang H., Qian X., Carroli G., Garner P. Selective versus routine use of episi-otomy for vaginal birth // Cochrane Database Syst. Re. 2017. Vol. 2.
21. Aasheim V., Nilsen A.B.V., Reinar L.M., Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 6.
22. Riethmuller D., Ramanah R., Mottet N. Quelles interventions au cours du degagement diminuent le risque de lesions perineales ? RPC Prevention et protection perineale en obstetrique CNGOF [Fetal expulsion: Which interventions for perineal prevention? CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines] // Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2018. Vol. 46 (12). Р. 937-947.
23. Taithongchai A., Veiga S.I., Sultan A.H., Thakar R. The consequences of undiagnosed obstetric anal sphincter injuries (OASIS) following vaginal delivery // Int. Urogynecol. J. 2020. Vol. 31 (3). Р. 635-641.
24. Ковалева Л.А. Нарушения мочеиспускания у женщин различных возрастных групп: взгляд гинеколога // Медицинский алфавит. 2016. Т. 3, № 27. С.10-13.
25. Arnouk A., De E., Rehfuss A., Cappadocia C., Dickson S., Lian F. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders // Curr. Urol. Rep. 2017. Vol. 18 (6). Р. 47.
26. Gommesen D., Nohr E.A., Qvist N., Rasch V. Obstetric perineal ruptures-risk of anal incontinence among primiparous women 12 months postpartum: a prospective cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222 (2). Р. 165-167.
27. Colla C., Paiva L.L., Ferla L., Trento M.J.B., de Vargas I.M.P., Dos Santos B.A., Ferreira C.F., Ramos J.G.L. Pelvic floor dysfunction in the immediate puerperium, and 1 and 3 months after vaginal or cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2018. 143(1): Р. 94-100.
28. Liu J., Tan S.Q., Han H.C. Knowledge of pelvic floor disorder in pregnancy // Int. Urogynecol. J. 2019. Vol. 30 (6). Р. 991-1001.
29. Keag O.E., Norman J.E., Stock S.J. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2018. Vol. 15 (1). Р. 100-104.
30. Tahtinen R.M., Cartwright R., Vernooij R.W.M., Rortveit G., Hunskaar S., Guyatt G.H., Tikkinen K.A.O. Long-term risks of stress and urgency urinary incontinence after different vaginal delivery modes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220 (2).Р. 181-188.
31. Marschalek M.L., Worda C., Kuessel L., Koelbl H., Oberaigner W., Leitner H., Marschalek J., Husslein H. Risk and protective factors for obstetric anal sphincter injuries: A retrospective nationwide study // Birth. 2018. Vol. 45 (4). Р. 409-415.
32. Cheung R.Y., Ng K., Lee L.L., Chung T.K., Chan S.S. An observational followup study on pelvic floor disorders to 3-5 years after delivery // Int. Urogynecol. J. 2017. Vol. 14. Р. 4-6.
33. de Tayrac R., Bechard F., Castelli C., Alonso S., Vintejoux E., Goffinet F., Letouzey V., Schmitz T. Risk of new-onset urinary incontinence 3 and 12 months after vaginal or cesarean delivery of twins: Part I // Int. Urogynecol. J. 2019. Vol. 30 (6). Р. 881-891.
34. Larsson C, Hedberg CL, Lundgren E, Soderstrom L, TunOn K, Nordin P. Anal incontinence after caesarean and vaginal delivery in Sweden: a national population-based study. Lancet. 2019. Vol. 393 (10177). Р. 1233-1239.
35. Aboseif C., Liu P. Pelvic Organ Prolapse. 2020 Oct 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
36. Zivkovic K., Zivkovic N., Zupic T., Hodzic D., Mandic V., Oreskovic S. Effect of delivery and episiotomy on the emergence of urinary incontinence in women: review of literature. Acta Clin. Croat. 2016. Vol. 55 (4). Р. 615-624.
37. Schei B., Johannessen H.H., Rydning A., Sultan A., Morkved S. Anal incontinence after vaginal delivery or cesarean section // Acta Obstet Gynecol Scand. 2019. Vol. 98 (1). Р. 51-60.
38. Leeman L., Rogers R., Borders N., Teaf D., Qualls C. The Effect of Perineal Lacerations on Pelvic Floor Function and Anatomy at 6 Months Postpartumin a Prospective Cohort of Nulliparous Women // Birth. 2016. Vol. 43 (4). Р. 293302.
39. Colla C., Paiva L.L., Ferla L., Trento M.J.B., de Vargas I.M.P., Dos Santos B.A., Ferreira C.F., Ramos J.G.L. Pelvic floor dysfunction in the immediate puerperium, and 1 and 3 months after vaginal or cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 143 (1). Р. 94-100.
40. Akervall S., Al-Mukhtar Othman J., Molin M., Gyhagen M. Symptomatic pelvic organ prolapse in middle-aged women: a national matched cohort study on the influence of childbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222 (4). Р. 356370.
41. Urbankova I., Grohregin K., Hanacek J., Krcmar M., Feyereisl J., Deprest J., Krofta L. The effect of the first vaginal birth on pelvic floor anatomy and dysfunction // Int. Urogynecol. J. 2019. Vol. 30 (10). Р. 1689-1696.
42. García-Mejido J.A., Idoia-Valero I., Aguilar-Gálvez I.M., Borrero González C., Fernández-Palacín A., Sainz J.A. Association between sexual dysfunction and avulsion of the levator ani muscle after instrumental vaginal delivery // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2020. Vol. 99 (9). Р. 1246-1252.
43. Gommesen D., N0hr E., Qvist N., Rasch V. Obstetric perineal tears, sexual function and dyspareunia among primiparous women 12 months postpartum: a prospective cohort study. BMJ Open. 2019. Vol. 9 (12). e032368.
44. Ваde Araujo C.C., Coelho S.A., Stahlschmidt P., Juliato C.R.T. Does vaginal delivery cause more damage to the pelvic floor than cesarean section as determined by 3D ultrasound evaluation? A systematic review // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 29 (5). Р. 639-645.
45. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Токтар Л.Р Перинеология. Эстетическая гинекология. Москва, 2020.