Тазовое дно (ТД) - это мощная мышечно-фасциальная пластина, поддерживающая органы малого таза в физиологическом положении. ТД участвует в удержании мочи и кала, мочеиспускании и дефекации, также играет важную роль в поддержании внутрибрюшного давления [1]. Несостоятельность тазового дна (НТД) у женщин охватывает ряд распространенных клинических состояний, включая пролапс тазовых органов (ПТО), у 70% женщин наблюдается недержание мочи, у 36% - нарушение дефекации, у 53% - диспареуния. Согласно последним данным, около 40% женского населения в возрасте 45-85 лет сталкиваются с проблемой нарушения функции тазовых органов [2]. В последние годы отмечается тенденция к "омоложению" заболевания, и, по прогнозу ВОЗ, к 2030 г. около 63 млн женщин в мире будут страдать от ПТО [3].
Несмотря на множество факторов риска, приводящих к НТД, до сих пор нет единого мнения об этиологии этого синдрома. В нарушении строения и функции тазового дна играют роль наследственные, возрастные и травматические факторы. Считается, что все они связаны общностью патогенеза и клинических проявлений, однако ни одна из причин не имеет абсолютно убедительных доказательств. Наиболее логичной у большинства пациенток выглядит связь между влагалищными родами, дисфункцией тазового дна и ПТО в дальнейшем [4-6].
От 10 до 30% естественных родов заканчиваются травмой m. levator ani [7]. Во время II периода родов повреждаются тазовое дно, его мышцы, нервы и фасция (растяжение, сжатие и ишемия), впоследствии отмечаются зияние половой щели и уменьшение мышечной силы. Поэтому травму леватора и тазовой фасции можно считать недостающим звеном, объясняющим этиологическую связь между влагалищными родами и дисфункцией тазового дна с развитием ПТО [8].
Повреждение структур тазового дна приводит к его последующей дисфункции. От расположения дефекта (дефектов) будет зависеть то, какие органы будут пролабировать. Тем не менее при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не органа, который выпадает. Это может быть обосновано азами герниологии, согласно которым грыжевой мешок формируется только после того, как сформированы грыжевые ворота. Для ПТО грыжевыми воротами являются дефекты всего комплекса тазового дна, работающего как единое целое. Таким образом, к НТД следует относиться как к продрому десценции тазовых органов. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость ранней неинвазивной объективной диагностики анатомических и функциональных нарушений структур, поддерживающих тазовые органы.
Одним из наиболее информативных и доступных диагностических методов, позволяющих выявить НТД, является ультразвуковое сканирование. Современные технологии позволяют пользоваться 3D-реконструктивной методикой, а также аппаратами для 3D- и даже 4D-сканирования. Но даже ординарные аппараты для 2D-исследования, которыми сегодня оснащены практически все лечебно-профилактические учреждения, дают довольно ясную картину. Исследование возможно проводить при помощи любых ультразвуковых датчиков (трансвагинального, линейного, конвексного). Для визуализации тазового дна применяют вагинальное и трансперинеальное сканирование, причем вагинальное сканирование считается оптимальным.
Сонографическое сканирование в режиме 2D для оценки состояния тазового дна включает следующие его характеристики [9]:
■ симметричность расположения анатомических структур;
■ высоту сухожильного центра промежности не менее 1 см;
■ ширину мышечных пучков "ножек леватора" (m. bulbo-cavernosus) не менее 1,0-1,5 см;
■ отсутствие диастаза m. bulbocavernosus в области сухожильного центра;
■ толщину m. puborectalis не менее 7 мм.
Ухудшение этих показателей объективно подтверждает диагноз НТД задолго до появления жалоб или явной клинической картины. Трансперинеальная сонография является неинвазивным, недорогим, простым и наиболее распространенным методом визуализации тазового дна. Кроме того, он обладает огромным потенциалом для использования в качестве инструмента исследования в попытке понять патофизиологию ПТО.
Цель исследования: оценить диагностическую ценность сонографического исследования у женщин, страдающих НТД.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН в консультативно-диагностическом центре Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана с октября 2019 г. по октябрь 2020 г. В исследование были включены 45 женщин (основная группа), обратившихся с жалобами на снижение качества сексуальной жизни, чувство дискомфорта в области промежности и рецидивирующие выделения из половых путей. У всех испытуемых основной группы была верифицирована НТД с помощью комплексного перинеологического метода исследования. Средний возраст пациенток - 36,48±4,49 года. Группу контроля составили 20 рожавших женщин репродуктивного возраста без признаков НТД, проходивших диспансеризацию.
Все пациентки в анамнезе имели роды через естественные родовые пути. На основании жалоб, сбора анамнеза, детального гинекологического осмотра с оценкой состояния мышц тазового дна путем вагинальной пальпации и результатов промежностного ультразвукового сканирования пациенткам основной группы выставлен диагноз несостоятельности мышц тазового дна по МКБ-10 (N81.8).
Критериями включения в исследование явились репродуктивный возраст пациенток (18-45 лет) и наличие родов через естественные родовые пути.
Критерии включения в основную группу:
■ несостоятельность мышц тазового дна, верифицированная на основании комплексного перинеологического обследования;
■ наличие информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Критериями исключения служили:
■ беременность и период лактации;
■ период пери- и постменопаузы;
■ отсутствие родов через естественные родовые пути;
■ злокачественные новообразования женской репродуктивной системы;
■ обострение хронических заболеваний органов малого таза;
■ отсутствие информированного добровольного согласия на участие в исследовании;
■ наличие острого инфекционного заболевания.
Трансперинеальное ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на аппарате "Voluson S6" (компания GE Healthcare) датчиком IC9-RS. Исследование проводили в литотомическом положении пациентки (на спине строго горизонтально с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами) без специальной подготовки. Вагинальный высокочастотный датчик устанавливали без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища. При поперечном сканировании в В-режиме измеряли высоту сухожильного центра промежности, ширину мышечных пучков "ножек леватора" (m. bulbocavernosus), диастаз m. bulbocavernosus в области сухожильного центра, толщину m. puborectalis.
Для каждой группы по всем показателям были рассчитаны среднеарифметическое значение (М) и среднеквадратическое отклонение (SD). Соответствие данных нормальному распределению было проверено с использованием критерия Колмогорова-Смирнова (язык программирования Python 3.7, тест scipy.stats.kstest), данные не подчиняются нормальному распределению, поэтому был использован непараметрический статистический критерий. Для оценки значимости различий по показателям между группами пациенток был проведен статистический анализ с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни (язык программирования Python 3.7, тест scipy.stats.mannwhitneyu) с последующей корректировкой на множественную проверку гипотез по Бонферрони.
Результаты
Трансперинеальное УЗИ тазового дна - объективный метод исследования тазового дна. Проводили сравнительную оценку показателей основной группы и группы контроля (см. таблицу).
Сравнительная характеристика результатов трансперинеального ультразвукового сканирования в основной группе и группе контроля
&hide_Cookie=yes)
* p<0,01.
Для визуальной оценки представляем данные трансперинеальной сонографии, проведенной участницам основной группы (см. рисунок).
&hide_Cookie=yes)
Несостоятельность мышц тазового дна. Истончение m. puborectalis (D=0,58 см)
Все участницы исследуемых групп были сопоставимы по возрасту. Не было найдено статистически достоверных различий по антропометрическим параметрам и репродуктивному анамнезу.
По результатам сонографического исследования наиболее показательным параметром оказался диастаз медиальных пучков леватора, который был в 32 раза больше у пациенток основной группы с НТД (0,642±0,345 против 0,020±0,050 см, р<0, 01).
При НТД наблюдается статистически значимое уменьшение высоты сухожильного центра в 1,8 раза по сравнению с аналогичными показателями женщин группы контроля (0,618±0,155 против 1,135±0,113 см, р<0, 01).
Показательными стали также и остальные ультразвуковые параметры НТД. По данным трансперинеального ультразвукового сканирования ширина m. bulbocavernosus и m. puborectalis были в 1,5 раза меньше в основной группе у женщин со слабостью тазового дна (0,815±0,195 против 1,21±0,108 и 0,60±0,085 против 0,838±0,121 см, р<0, 01).
Таким образом, наиболее информативными сонографическими признаками являются: диастаз m. bulbocavernosus (медиальных пучков леватора), высота сухожильного центра промежности, ширина мышечных пучков "ножек леватора" (m. bulbocavernosus), толщина m. puborectalis. Трансперинеальное УЗИ может быть рекомендовано для использования в рутинной практике для выявления пациентов с несостоятельностью мышц тазового дна даже при отсутствии субъективных жалоб.
Для более детального изучения мышечно-фасциальных структур, удерживающих тазовые органы в правильном положении, необходимо дополнить исследование данными других визуализационных методик - результатами 3D-/4D-УЗИ и магнитно-резонансной томографии.
Заключение
Результаты сонографического исследования показали статистически значимые различия по всем эхографическим показателям между женщинами с НТД и без нее. Полученные данные позволяют использовать данный метод в рутинной практике для ранней диагностики заболевания. Трансперинеальное УЗИ является одним из надежных и эффективных методов диагностики повреждений и дисфункции тазового дна, которым должно быть дополнено рутинное физикальное обследование промежности, а в идеале и протокол сонографического исследования органов малого таза с целью раннего и активного выявления НТД даже у женщин, не имеющих жалоб (аналогично рутинному измерению М-эхо или размера яичников). Основная когорта для обязательного сонографического исследования промежности - рожавшие женщины, особенно те, у которых роды осложнились акушерской травмой промежности. Тем не менее следует помнить о вероятности получения в процессе родового акта скрытых травм тазового дна. Все женщины с верифицированным НТД должны попадать в группы диспансеризации по развитию осложнений этого синдрома [недержания мочи, анальной инконтиненции, сексуальной дисфункции, рецидивирующего нарушения биотопа влагалища, пролапса тазовых органов, генитоуретрального мезопаузального синдрома (ГУМС)], чтобы вовремя принять решение о консервативной или хирургической тактике профилактики/отсрочивания манифестации этих осложнений.
Литература
1. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Дурандин Ю.М. и др. Перинео-логия. Опущение и выпадение половых органов : учебное пособие. Москва : РУДН, 2008.
2. Azar M., Noohi S., Radfar S., Radfar M.H. Sexual function in women after surgery for pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2018. Vol. 19, N 1. P. 53-57.
3. Апресян С.В., Димитрова В.И., Слюсарева О.А. Профилактика развития эстрогензависимых осложнений в предоперационной подготовке женщин с пролапсом гениталий, стрессовым недержанием мочи // Медицинский совет. 2016. № 2. С. 96-99.
4. Токтар Л.Р., Крыжановская А.Н. Ранняя диагностика интрана-тальных травм промежности как первый шаг к решению проблемы // StatusPraesens. 2012. № 5 (11). С. 61-67.
5. DeLancey J.O. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, N 5. P. 1488-1495.
6. Patel D.A., Xu X., Thomason A.D., Ransom S.B., Ivy J.S., DeLancey J.O. Childbirth and pelvic floor dysfunction: an epidemiologic approach to the assessment of prevention opportunities at delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195, N 1. P. 23-28.
7. Handa V.L., Blomquist J.L., Roem J., Munoz A. et al. Pelvic floor disorders after obstetric avulsion of the levator ani muscle // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 1. P. 3-7.
8. Van Delft K., Sultan A.H., Thakar R., Schwertner-Tiepelmann N., Kluivers K. The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction // BJOG. 2014. Vol. 121, N 9. P. 1164-1171.
9. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин / М.А. Чечнева, С.Н. Буянова, А.А. Попов, И.В. Краснопольская ; под общ. ред. В.И. Краснопольского. Москва : МЕДпресс-информ, 2016. С. 20.