Эндометриозом страдают приблизительно 176 млн женщин детородного возраста по всему миру [1-3]. Симптомы его обусловливают значительное бремя болезни и сильно повышают стоимость лечения этого заболевания для общества вследствие снижения экономической и личной продуктивности женщин [4, 5]. Эндометриоз является наиболее частой причиной хронической тазовой боли, заболевание поражает около 10% женщин репродуктивного возраста и 50-60% женщин и девочек-подростков, охватывая период от менархе до пременопаузы.
В настоящее время опубликовано большое количество работ касаемо наружного генитального эндометриоза (НГЭ), в которых представлена информативность различных методов исследования в диагностике эндометриоидных поражений еще в дооперационном периоде и при прогнозе рецидивов эндометриоза, однако до последнего времени дискутируется диагностическая ценность каждого из них [6, 7]. В современном мире эндометриоз - это пандемия, охватившая представительниц женского пола, начиная с подросткового возраста, независимо от расовой принадлежности или социально-экономического статуса [8]. Важное значение имеют методы дооперационной диагностики эндометриоза, позволяющие оценить степень поражения, планировать объем оперативного вмешательства с формированием многопрофильных хирургических бригад [9-11].
Известно, что развитие широкого круга воспалительных заболеваний, в том числе и эндометриоза, сопровождается активацией свободнорадикальных реакций, перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также денатурацией белков и нуклеиновых кислот [12-14].
Гидроксильные радикалы вызывают разрыв связей в молекуле ДНК, химическую модификацию дезоксирибозы и самих нуклеиновых оснований, что может вызывать глубокие и непоправимые повреждения генетического аппарата клеток. Таким образом, окислительный стресс возникает при нарушении баланса в системе оксидант/антиоксидант [15, 16]. В образовании свободных радикалов при развитии различных хронических воспалительных процессов важную роль играют ионы металлов переменной валентности, особенно железо, стимулируя процессы образования свободных радикалов, депонирования оксида азота (важнейшего радикала высокой активности), повышая процессы ПОЛ, поддерживая таким образом сам патологический процесс в эндометриоидной ткани [17-19].
Цель исследования: оценка состояния антиоксидантной и перекисной систем окисления у пациенток с НГЭ.
Материал и методы
В исследование были включены 130 женщин репродуктивного возраста, проходившие лечение в отделении гинекологии ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ. За 2017-2020 гг. данные пациентки были прооперированы лапароскопическим доступом по поводу НГЭ. Диагноз НГЭ разной степени распространенности и тяжести по стадиям классификации по R-AFS подтвержден лапароскопическим и морфологическим исследованиями. У пациенток выполнена энуклеация эндометриом, иссечение эндометриоидного инфильтрата с мобилизацией передней стенки прямой кишки, а также коагуляция эндометриоидных гетеротопий различной локализации, адгезиолизис [20, 21].
Все пациентки после операции были разделены на 2 группы в зависимости от степени распространения эндометриоза: группа I (n=71) это пациентки с I, II степенью распространения НГЭ и группа II (n=59) - пациентки с III, IV степенью распространения НГЭ. У всех пациенток перед оперативным вмешательством произвели забор крови на определение общего антиоксидантного статуса (АОС) и ПОЛ. Специальной подготовки к анализу не требовалось, материалом для забора являлась сыворотка крови. Антиоксидантную активность плазмы крови определяли методом хемилюминесценции с использованием хемилюминесцентной модельной системы свободнорадикального окисления люминола, индуцированного смесью гемоглобина и пероксида водорода (система Нb-Н2О2-ЛМ). Для определения общих пероксидов были использованы наборы реагентов PerOx (TOS/TOC) Kit фирмы Immundiagnostik (Германия).
Для оценки степени выраженности оксидантного статуса (ОС) использовали данные, рекомендованные производителями наборов: <180 мкмоль/л - низкий ОС; от 180 до 310 мкмоль/л - средний ОС; >310 мкмоль/л - высокий ОС. Норма: 0-399 мкмоль/л.
Статистическую обработку выполняли с помощью программного пакета SPSS 7.5 for Windows (IBM Analytics, США) и Microsoft Excel v. 11.8 (Microsoft Corporation).
Результаты и обсуждение
Основная категория - пациентки от 19 до 29 лет. При анализе возраста обследованных пациенток достоверных различий между группами не выявлено (р<0,05).
Приведенные данные свидетельствуют, что наиболее частой жалобой были боли при менструации - у 115 (88,4%) женщин. Причем в группе II этих жалоб было количественно больше, чем во II группе. Также частыми жалобами больных являлись меноррагия - у 57 (43,8%) женщин, боли постоянного характера - у 56 (43,1%) женщин и периодические боли - у 31 (23,8%). Практически все больные отмечали усиление болевого синдрома с течением времени. При анализе выраженности боли по визуальной аналоговой шкале оценки, данные представительницами выделенных групп, не различаются и колеблются около 5 баллов (5,17±2,87), что соответствует умеренной боли. Мы не выявили корреляции между выраженностью боли и степенью распространения НГЭ.
При изучении АОС нормальными считались показатели от 1,28 до 1,83 мкмоль/л. Если показатели были <1,28 мкмоль/л, то такое значение являлось показателем пониженной антиоксидантной активности, >1,83 мкмоль/л кодировалось как повышенная антиоксидантная активность. Различия между группами I и II оказались статистически значимыми, как и в случае анализа численных значений АОС. В группе I ситуация гораздо более благоприятная: нормальные показатели АОС получены у большинства (62%) женщин. В группе II большинство женщин (71%) имели показатели АОС ниже нормы. Показателей АОС выше нормы мало как в группе I, так и в группе II (10 и 3% соответственно).
При оценке результатов ПОЛ нормальными считались показатели от 180 до 310 мкмоль/л. Если показатели были <180 мкмоль/л, такое значение кодировалось как "ниже нормы". Показатели >310 мкмоль/л кодировались как "выше нормы". Различия также оказались статистически значимыми (р=0,0006). На основании полученных результатов можно сделать вывод о более благоприятной ситуации в группе I: нормальные значения ПОЛ наблюдаются у большинства женщин из этой группы (68%). Более половины женщин группы II имеют высокие показатели ПОЛ (54%), и только примерно треть (36%) - нормальные.
Полученные в ходе работы данные комплексного обследования позволили патогенетически обосновать включение в комплексную терапию у пациенток II группы НГЭ антиоксидантных и противовоспалительных средств. С целью повышения эффективности терапии генитального эндометриоза в качестве антиоксидантной терапии нами были использованы витамины Е и С в стандартных дозировках. Антиоксидантная терапия применялась после хирургического лечения в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Контрольное изучение АОС проводилось через 30 дней после окончания антиоксидантной терапии, а затем через 7-9 мес со дня оперативного лечения (через 2-3 мес после завершения курса гормональной терапии). После комплексного лечения с антиоксидантными препаратами у всех пациенток отмечалось улучшение самочувствия, снижение болевого синдрома. Меньшей эффективностью, но положительным эффектом обладает включение в рацион достаточного количества природных антиоксидантов. Данный факт имеет большое практическое значение, учитывая важную роль оксидативного стресса в формировании и прогрессировании данного заболевания. Не исключено, что применение природных и синтетических антиоксидантов в комплексной терапии больных генитальным эндометриозом сможет в значительной степени улучшить прогноз заболевания и отдаленные результаты его лечения. При этом поиск новых эффективных препаратов для коррекции оксидативного стресса является важной и актуальной задачей для проведения дальнейших исследований в эксперименте и клинической практике.
Заключение
Принимая во внимание распространенность НГЭ среди женщин репродуктивного возраста, резкое снижение качества жизни, бесплодие, поражение смежных органов и высокую себестоимость лечения и реабилитации, особенно при поздней постановке диагноза (6-7 лет), это заболевание следует рассматривать как социально значимую проблему, оказывающую влияние на функцию многих органов и систем, клинические манифестации которого являются лишь верхушкой айсберга разноплановых нарушений и медицинских проблем.
Учитывая данные исследования, пациентки с НГЭ требуют особого внимания и алгоритмированного подхода в дооперационном обследовании и разработке методов коррекции выявленных нарушений. Всем пациенткам с НГЭ необходимо выполнять комплексное исследование репродуктивного здоровья, включающее клинико-анамнестическое обследование, оценку качества жизни и психоэмоционального состояния c проведением анкетирования с помощью специальных опросников, а также исследование антиоксидантных и перекисных систем окисления.
Литература
1. Борисова А.В., Козаченко А.В., Франкевич В.Е., Чаговец В.В., Коно-нихин А.С., Стародубцева Н.Л., Коган Е.А., Адамян Л.В. Факторы риска развития рецидива наружного генитального эндометриоза после оперативного лечения: проспективное когортное исследование // Медицинский совет. 2018.№ 7. С. 32-38.
2. Arabipoor A. Oxidative stress statues in serum and follicular fluid of women with endometriosis // Cell Journal. 2017. Vol. 18, N 4. Р. 582-587.
3. Brown J., Farquhar C. An overview of treatments for endometriosis // JAMA. 2015; Vol. 313 (3). Р. 296-297.
4. Адамян Л.В., Серов В.Н., Андреева Е.Н., Баранов И.И., Дубровина С.О., Козаченко А.В., Кулешов В.М., Подзолкова Н.М., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., Сонова М.М., Тихомиров А.Л., Уварова Е,В.,Чернуха Г.Е., Ших Е.В., Ярмолинская М.И. Резолюция совещания экспертов на тему "Возможности персонализации гормональной терапии эндометриоза с использованием препарата дидрогестерон // Проблемы репродукции. 2018. Т. 24, № 5. С. 41-44.
5. Nakagawa K., Hisano M., Sugiyama R., Yamaguchi K. Measurement of oxidative stress in the follicular fluid of infertility patients with an endometrioma // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 293, N 1. Р, 197-202.
6. Габитова Д.М., Рыжикова В.О., Рыжикова М.А. Антиоксидантная защитная система организма // Башкирский химический журнал. 2006. Т. 13, № 2. С. 94-96.
7. Saridogan E. Adolescent endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Vol. 209. Р. 46-49.
8. Закирова Я.Р., Бабаева Э.И., Оразов М.Р., Арютин Д.Г. Комплексная оценка репродуктивного здоровья пациенток с наружным генитальным эндометриозом после хирургического лечения // Человек. Спорт. Медицина. 2016. Т. 16, № 4. С. 32-42.
9. Denny E., Weckesser A., Jones G., Bibila S., Daniels J., Bhattacharya S.; PREEMPT team. Women’s experiences of medical treatment for endometriosis and its impact on PRE-EMPT trial participation: a qualitative study // Pilot Feasibility Stud. 2018. Vol. 4. Р. 168.
10. Isidor B. Familial deep endometriosis: A rare monogenic disease? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018. N 221. P. 190-193.
11. Гаспарян С.А., Чепрасова Г.П., Бургова E.H. Оценка антиоксидантной защиты организма при генитальной форме эндометриоза. В кн.: Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты. Москва, 2009. С. 103.
12. Fu J., Song H., Zhou M., Zhu H., Wang Y., Chen H., Huang W. Progesterone receptor modulators for endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; N 7.
13. Gibson D.A., Simitsidellis I., Collins F., Saunders P.T.K. Endometrial intracrinology: oestrogens, androgens and endometrial disorders // Int. J. Mol. Sci. 2018. Vol. 19 (10).
14. Hwang H., Chung Y.J., Lee S.R., Park H.T., Song J.Y., Kim H. et al. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from
Korean Society of Endometriosis // Obstet. Gynecol. Sci. 2018. Vol. 61 (5). Р. 553564.
15. Печеникова В.А., Акопян Р.А. Эволюция взглядов на этиопатогенез внутреннего и наружного генитального эндометриозов // Вестник Российской военномедицинской академии. 2018. № 2. С. 234-239.
16. Lethaby A., Puscasiu L., Vollenhoven B. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. N 11. CD000547.
17. Оразов М.Р. Дискутабельные вопросы эндометриоза // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-84.
18. Nasiri N., Moini A., Eftekhari-Yazdi P. et al. Oxidative stress statues in serum and follicular fluid of women with endometriosis // Cell J. 2017. Vol. 18 (4). P. 582587.
19. Piepenbrink A., Failing K., Riesenbeck A., Schmid P., Hoffmann B. Downregulation of LH in the bitch after application of the GnRH-agonist buserelin as a slow-release implant // Tierarztl. Prax. Ausg. K Kleintiere Heimtiere. 2017; Vol. 45 (3). Р. 147-152.
20. Zheng W., Cao L., Xu Z., Ma Y., Liang X. Anti-angiogenic alternative and complementary medicines for the treatment of endometriosis: a review of potential molecular mechanisms. Evid. Based Complement // Alternat. Med. 2018 Vol. 2018. Р 4128984.
21. Vercellini P., Buggio L., Berlanda N., Barbara G., Somigliana E., Bosari S. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis // Fertil. Steril. 2016. Vol. 106 (7). Р. 15520-15571.
22. Santali P, Tran С., Gayet V., Bourdon M., Maignien C., Marcellin L. et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110 (5). Р, 941-948.
23. De Sanctis V., Matalliotakis M., Soliman A., Elsefdy H., Di Maio S., Fiscina B. A focus on the distinctions and current evidence of endometriosis in adolescents // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018. Vol. 15. Р. 138-150.