В достижении беременности важное значение имеют такие факторы, как качество эмбриона и состояние эндометрия. Согласно данным многочисленных исследований, доказано, что состояние, толщина и структура эндометрия являются независимыми факторами, влияющими на исход беременности. В данном контексте хронический эндометрит (ХЭ) и "тонкий" эндометрий чаще всего рассматриваются как независимые негативные прогностические факторы достижения беременности [1, 2].
Эндометрий является уникальной тканью организма человека, которая обладает мощным регенераторным потенциалом, осуществляемым после десквамации в каждом менструальном цикле. Тем не менее важно отметить, что при этом регенерация в эндометрии не сопровождается рубцеванием. Эволюционно сложившаяся точность данного морфогенетического механизма обеспечивается регуляторными клетками иммунитета. В нормально функционирующем эндометрии физиологичным является обнаружение макрофагов, натуральных киллеров, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Пропорции и численность субпопуляций перечисленных иммунокомпетентных клеток, в том числе их медиаторов, непрерывно изменяются в течение менструального цикла и, судя по всему, влияют на процесс имплантации эмбриона [3].
На сегодняшний день под ХЭ понимают локализованное воспаление эндометрия, подтвержденное морфологически, с отеком, повышенной плотностью стромальных клеток, диссоциацией созревания между эпителиоцитами и фибробластами стромы, а также наличием плазматического клеточного инфильтрата в строму [3].
Справедливости ради нужно отметить, что воспаление является неотъемлемым фактором реализации нормальных функций репродуктивной системы. Эндометрит в переводе с латинского буквально означает "воспаление эндометрия", при этом причинный фактор данного истинно патологического состояния должен указываться лишь как "неспецифический" или следует уточнять этиологию специфического эндометрита - гонорейный, туберкулезный, хламидийный и пр. Поскольку воспалительный процесс сам по себе является неотъемлемым элементом физиологичного функционирования эндометрия, по нашему мнению, термин "нарушенное воспалительное состояние эндометрия", более точно описывает сущность заболевания, нежели "эндометрит" [4].
"Тонкий" эндометрий в настоящее время дефинируется как сонографически определяемая толщина менее 7 мм в день овуляции, или в день введения инъекции хорионического гонадотропина в свежих циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), и/или в день старта начала применения прогестерона в криопротоколе ЭКО [1]. При наличии синдрома "тонкого" эндометрия даже перенос ка-риотипически нормального эмбриона хорошего качества после проведения предимплантационного генетического тестирования не приводит к наступлению беременности, что связано с нарушениями процессов взаимодействия бластоцисты с децидуальным эндометрием [5].
Распространенность
Считается, что каждой 4-й пациентке гинекологических отделений (24,4%) может быть выставлен диагноз ХЭ [6]. В силу несовершенства терминологии, малосимптомного течения заболевания, трудности в верификации диагноза показатель частоты встречаемости ХЭ очень девиантен: 8-72% пациенток, находящихся в репродуктивном периоде жизни, страдают ХЭ, в то же время среди бесплодных женщин его распространенность составляет 55,7% [7]. По последним оценкам, частота бесплодия варьирует от 8 до 12% пар репродуктивного возраста во всем мире [8], в то же время среди бесплодных женщин больше половины (55,7%) имеют данный диагноз [7]. Хроническое воспаление эндометрия чаще всего может быть выявлено у пациенток с повторными потерями беременностей (ППБ) - 13% и повторными неудачами имплантации (ПНИ) - 30% [9]. По данным публикаций различных авторов, описываемое состояние варьирует в широких границах среди тех, кто имеет ПНИ в анамнезе, - 14-67,5 [10] и 9,3-67,6% среди пациенток с ППБ [7]. На основе этих фактов сегодняшнее отношение специалистов к влиянию ХЭ на бесплодие до сих пор остается контраверсионным. Удивительно, но и в XXI в. исследователи демонстрируют диагностическое мышление exjuvantibus в отношении некоторых заболеваний, и одно из них - ХЭ! Не имея возможности сложить в единую картину множество разрозненных данных и белых пятен патогенеза, они все-таки считают, что лечение ХЭ имеет потенциал положительно воздействовать на репродуктивную функцию женщин [11].
Уровень распространенности синдрома "тонкого" эндометрия (диагноза по МКБ до сих пор не существует) составляет около 2,4% в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые, в свою очередь, связаны с более низкой частотой имплантации и наступлением беременности [12]. Согласно данным метаанализа, охватывающего 1170 пациенток, включенных в программы ВРТ, синдром "тонкого" эндометрия зарегистрирован у 5% женщин до 40 лет, у 25% - старше 40 лет и у 29,4% пациенток старше 45 лет [12].
Сопоставив информацию о распространенности одного и другого процессов, можно предположить, что синдром, подтвержденный сонографически, и даже недостаточно точно названный диагноз, верифицированный морфологически, - две составные части единого представления о дисфункциональном состоянии эндометрия, которое, мы надеемся, сформируется в скором будущем.
Этиология
К причинам развития ХЭ обычно относят гиперменструальный синдром, эндометриоз, аборты, а также трубный фактор [13]. Помимо этого, известно, что инициировать процесс персистирующего воспаления эндометрия могут инородные тела или структурные нарушения/заболевания полости матки, например внутриматочный контрацептив, полипы эндометрия, остатки плодного яйца или неполный выкидыш, а также инфекционные агенты бактериальной и вирусной природы [14]. Несмотря на то что наличие нормоценоза полости матки сегодня не вызывает сомнений, являясь физиологической нормой, персистирующий бактериальный инфекционный агент в эндометрии до сих пор считается основным этиологическим и патогенетическим фактором ХЭ. Как следствие, именно инфекция полости матки является главной мишенью для поиска терапевтических средств.
В верхних половых путях больных ХЭ пациенток в основном высевали микроорганизмы, среди которых Streptococcus spp. присутствовал в 27% образцов, Escherichia coli - в 11%, Enterococcus faecalis - в 14%, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Corynebacterium и Mycoplasma/ Ureaplasma spp. - в 11%, в том числе ряд иных инфектов, имеющих половой путь передачи, таких как Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae [3]. Существуют и особые специфические формы ХЭ, например туберкулезный, саркоидозный и пр., но встречаются они довольно редко [15].
С учетом обновленных знаний о нормобиоценозе полости матки, которая еще недавно представлялась стерильной, корректируются и представления об этиологии ХЭ. Считается, что не столько прямое воздействие инфекта, сколько взаимное влияние инфекционного агента и эндометриального иммунитета составляет основу персистирующего патологического воспаления [3].
Причины развития "тонкого" эндометрия разнообразны, условно их можно разделить на несколько основных групп [12]. Если одна из главных причин формирования синдрома среди пациенток старше 40 лет - эстроген-дефицитное состояние вследствие прямой зависимости толщины эндометрия от количества циркулирующих в крови эстрогенов, то другой распространенной причиной у женщин репродуктивного возраста является воспаление. Острый или хронический инфекционный процесс может приводить к поражению базального слоя эндометрия. Другой распространенной причиной служит ятрогения, когда истончение эндометрия возникает как следствие повторных выскабливаний полости матки, что приводит к повреждению базального слоя эндометрия. Но, что интересно, даже и без настолько грубой травмы внутриматочное вмешательство создает эффект реактивного воспаления, а вдобавок к тому - нарушает биоценоз полости матки. Существует обратная корреляционная связь между количеством хирургических абортов в анамнезе и толщиной эндометрия [16]. Дополняют широкий спектр причин синдрома "тонкого" эндометрия идиопатические особенности: "тонкий" эндометрий не всегда вторичен по отношению к заболеванию. Иногда данный синдром может возникать в результате индивидуальных особенностей гистоархитектоники эндометрия.
Патогенез
Ассоциация ХЭ с неблагоприятными репродуктивными исходами, в том числе с инфертильностью, ПНИ и ПББ, не так давно стала предметом активного изучения. Существует множество теорий, описывающих возможные патогенетические звенья: секреция провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-1β и фактор некроза опухоли α (ФНОα), нарушение баланса в популяциях иммунокомпетентных клеток эндометрия, отрицательное воздействие на процесс децидуализации внутреннего слоя матки [17].
Сущность процесса заключается в том, что В-лимфоциты и плазматические клетки накапливаются в строме функционального слоя, просвете желез и в железистом эпителии внутренней оболочки матки, что вызывает синтез множества иммуноглобулинов, накапливающихся в эндометрии, провоцирующих его аномальное функционирование и оказывающих негативное влияние на имплантацию эмбриона [3, 18].
Получается, что у подавляющего большинства женщин репродуктивного возраста выявление синдрома "тонкого" эндометрия - проявление гипопластического варианта ХЭ, играющего ключевую роль в структуре женского бесплодия [19].
В связи с длительным воздействием на эндометрий инфекционных агентов происходит нарушение его рецептивности и циклической трансформации, а также кровоснабжения, трофики, регенерации, замещения функциональной ткани на фиброзную. Все эти процессы ведут к истончению функциональной ткани и формированию неполноценного "окна имплантации", что приводит к неблагоприятным репродуктивным исходам [20]. Существует предположение: если толщина эндометрия во второй фазе составляет <7 мм, то бластоциста, имплантируясь, слишком близко соприкасается со спиральными артериями и находится в области чрезмерно высокой концентрации кислорода, а это нарушает имплантацию и препятствует наступлению клинической беременности [21].
Е.Ю. Волкова и соавт. продемонстрировали данные обследования женщин с бесплодием, в соответствии с которыми иммуноморфологическая картина "тонкого" эндометрия характеризовалась признаками ХЭ, а именно очаговым склерозом стромы в 25% наблюдений, сочетанием данных изменений с лимфоидной и плазмоцитарной инфильтрацией - в 28,6%, обеднением сосудистого рисунка, а также уменьшением экспрессии фактора ингибирования лейкоза и снижением количества пиноподий [22, 23].
В патогенезе реализации морфофункциональных дефектов эндометрия с нарушением его рецептивности ведущая роль принадлежит прогрессирующему локальному воспалению, триггером которого является нарастание лимфоцитарной инфильтрации эндометрия, которая способствует снижению уровня экспрессии рецепторов к эстрогену и ранней гиперэкспрессии рецепторов к прогестерону, что и приводит к прогрессированию фиброза стромы базального эндометриального паттерна [24]. Многочисленные исследования также доказывают, что рецептивность эндометрия регулируется не только локальной концентрацией половых стероидов, но и многими другими факторами, в том числе определяющими субэндометриальный кровоток. I. Miwa и соавт. установили, что патофизиологические особенности "тонкого" эндометрия могут быть обусловлены нарушением гемодинамики на всех уровнях маточного кровотока. Высокий индекс резистентности кровотока в радиальных артериях неблагоприятно влияет на васкуляризацию эндометрия и рост железистого эпителия. Уменьшение экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста приводит к нарушению развития сосудистой сети эндометрия, в результате еще больше ухудшается субэндометриальный кровоток и возникает синдром "тонкого" эндометрия [25].
Фиброз эндометрия считается важным патологическим событием в развитии внутриматочных синехий (ВМС). Синехии способны вызывать полную облитерацию маточной полости - особенно тяжелое состояние, достоверно ухудшающее женскую фертильность. В настоящее время механизм возникновения и рецидива ВМС до конца не ясен. Он характеризуется трансформацией эпителиальных клеток и активацией фибробластов. Дифференцировка миофибробластов может запускаться множеством сигнальных путей. Данный процесс играет важную роль в патогенезе фиброзного рубцевания [26].
Есть мнение, что к развитию и рецидивированию синдрома Ашермана может приводить хроническое воспаление [26]. При ХЭ выявляются дисбаланс гомеостаза фиброзирования в эндометрии, нарушение кровообращения и изменение местного иммунитета в эндометрии, увеличение выработки цитокинов, что приводит к фиброзу и хронической гипоксии тканей, усилению воспаления. Таким образом, активируется сигнальный путь TGF-β1, который считают классическим в развитии фиброза, участвующим в модуляции заживления ран и восстановления тканей [27]. TGF-β1 может подавлять деградацию внеклеточного матрикса, выступая антагонистом MMP-9, протеолитического фермента, который может разлагать компоненты внеклеточного матрикса, в том числе и фибрин, уменьшая, таким образом, его отложение [26].
Данные литературы показали, что у 46,28% женщин с умеренными и тяжелыми ВМС на основании иммуногистохимического исследования образцов эндометрия диагностировался ХЭ. Логичными результатами кажутся 35,9% рецидивирующего течения синдрома Ашермана, если был верифицирован. ХЭ, в сравнении с 19,1% женщин, у которых ХЭ не выявили [26]. Это наблюдение позволяет думать о ВМС как о еще одном проявлении ХЭ.
Предполагается, что ХЭ может влиять на устойчивое фиброзирование эндометрия. Следовательно, ХЭ, с одной стороны, может влиять на экспрессию различных маркеров гомеостаза фиброза, тем самым приводя к обострению фиброза; с другой стороны, он может нарушить образование новых кровеносных сосудов, оказывая неблагоприятное влияние на восстановление эндометрия. А.С. Занозин и соавт. показал, что ремоделирование фиброзной ткани, по существу, блокируется, а это приводит к усилению склероза стромы эндометрия, снижению восприимчивости эндометрия и бесплодию [28].
Толщина эндометрия обычно рассматривается как отражение степени пролиферации эндометрия при отсутствии внутриматочных дефектов. В очередном исследовании "тонкий" эндометрий (<5 мм) наблюдался в группе пациенток с аменореей и тяжелой степенью ВМС по классификации C. March и соавт. [29]. В другом исследовании было выявлено, что увеличение толщины эндометрия у пациенток с ВМС после лечения было больше в группе без ХЭ. Таким образом, ХЭ, с одной стороны, подавляет рост эндометрия, приводя к синдрому "тонкого" эндометрия, а с другой стороны, интенсифицирует его фиброзирование [26].
Итак, патогенетически ХЭ и синдром "тонкого" эндометрия, скорее всего, тесно связаны, хотя надежные достоверные исследования этой концепции в мировой литературе отсутствуют [30].
Диагностика
Обычно ХЭ протекает бессимптомно или имеет скудную неспецифическую клиническую картину, в том числе отмечаются диспареуния, выделения из влагалища, хроническая тазовая боль, вагинит, аномальное маточное кровотечение (АМК), рецидивирующий цистит, бесплодие [9].
К сожалению, зачастую ХЭ невозможно выявить только по клиническим проявлениям вследствие торпидности клинической картины, поэтому диагноз требует обязательной верификации посредством гистологического исследования. Но и морфологические данные могут быть спорны. В современной медицине самый надежный диагностический признак - инфильтрация эндометрия CD138 (синдикан-1- положительными плазматическими клетками) [31].
Следует признать, что ультрасонография и гистеросаль-пингография признаны недостаточно эффективными в выявлении хронического воспаления в эндометрии. Вместо указанных методов возможно использование гистероскопии, способной выявлять от 11 до 45% небольших внутриматочных поражений.
Для диагностики синдрома "тонкого" эндометрия в настоящее время используют как раз трансвагинальную сонографию, оценку состояния полости матки с помощью гистероскопии, а также оценку иммуногистохимических (ER, PGR, CD56, CD138, LIF) и молекулярно-биологических маркеров рецептивности эндометрия в период "имплантационного окна" [30].
В отношении сонографической оценки структуры и рецептивности энднометрия предложена следующая классификация:
■ паттерн А (восприимчивый) характеризуется 3-слойным типом эндометрия, визуализируется как гипоэхогенный с четко выраженными гиперэхогенными участками и центральной эхогенной линией;
■ паттерн B, представляющий собой изоэхогенный эндометрий с четкой центральной эхогенной линией;
■ паттерн С (невосприимчивый) - однородный гиперэхогенный эндометрий [1].
Благодаря современному сонографическому оборудованию появились дополнительные возможности повышения прогностической ценности: измерение объема эндометрия и допплерография маточного и субэндометриального кровотока [32].
Гистероскопия проводится с целью обнаружения визуальных признаков воспалительного процесса эндометрия и, таким образом, диагностики ХЭ. Е. Cicinelli и соавт. разработали свои критерии диагностики данного состояния при гистероскопии. Среди особенно значимых признаков они выделили гиперемию, "клубничный" вид, отек стромы, микрополипы и эндометриальные геморрагические пятна. Авторы сообщают о хорошей чувствительности и специфичности их подхода, а также считают, что при выявлении по крайней мере одного признака с высокой вероятностью можно заподозрить ХЭ [33].
В то же время в ряде публикаций утверждается, что офисная гистероскопия имеет низкую чувствительность в выявлении хронического воспалительного процесса эндометрия. Таким образом, гистероскопический метод показывает себя как многообещающий и полезный, однако к его использованию следует прибегать только для облегчения гистологической диагностики ХЭ. Действительно, гистероскопия вкупе с биопсией взаимно увеличивают ценность друг друга в диагностике персистирующего воспаления в матке [9].
Для диагностики "тонкого" эндометрия используют следующие опорные гистероскопические критерии: бледная, тусклого белесоватого цвета слизистая, неравномерной толщины с преобладанием истонченного эндометрия, могут определяться ВМС. Гистероскопия обладает 80% специфичностью и, к сожалению, лишь 40% чувствительностью для выявления синдрома "тонкого" эндометрия [34].
Терапия
Лечение ХЭ и синдрома "тонкого" эндометрия до сих пор остается сложной задачей и представляет собой важную проблему, особенно у пациенток с бесплодием и имеющих репродуктивные потери в анамнезе. Несмотря на множество методов лечения таких пациенток, не существует единого подхода к ведению женщин как с хроническим воспалением эндометрия, так и с "тонким" эндометрием.
Камнем преткновения в поиске лечебного подхода является антибиотикотерапия. Для этой цели предложен широкий спектр антибиотиков, таких как доксициклин, ципрофлоксацин, метронидазол, офлоксацин, амоксициллин, клавуланат, джозамицин и миноциклин [35]. В литературе представлено множество работ, сообщающих о том, что лечение только доксициклином позволяет получить 92,3% излеченных пациенток в группе женщин с комбинацией ХЭ и ПНИ. Кроме того, последующее совместное применение метронидазола и офлоксацина после основного курса увеличивает данный показатель до 99,1% [36]. Впрочем, критериями излеченности авторы зачастую считают не улучшение качества самого эндометрия, а отсутствие искомого инфекта в результатах микробиологических исследований материала из полости матки. Удивительно, что даже при отсутствии доказательств инфекционного процесса, знаний о течении хронического воспаления, локальных, а не системных изменениях в организме в патогенезе хронического воспаления, знаний о нормобиоценозе матки многие исследователи (!) считают мишенями терапии только микроорганизмы, а не воспаление как независимый процесс [4]. Конечно, приведенные аргументы показывают, насколько этот подход спорный. Но по-прежнему именно системная антибиотикотерапия считается "золотым стандартом" лечения ХЭ [35].
Так, А. Vitagliano и соавт. в своем систематическом обзоре и метаанализе влияния терапии ХЭ на исход ЭКО у женщин с ПНИ продемонстрировали, что группа, в которой пациентки получали антибактериальную терапию, не показала каких-либо преимуществ в сравнении с контрольной группой по таким показателям, как частота продолжающихся беременностей/живорождений, частота наступления клинической беременности и имплантации. Женщины с излеченным ХЭ достигали лучших результатов по перечисленным показателям, чем испытуемые, имеющие устойчивый ХЭ. Помимо всего прочего, частота потерь беременностей в описанных группах достоверно не различалась [37].
Вследствие неудовлетворяющей эффективности использования различных режимов пероральных форм антимикробных препаратов исследователи разных стран создают и пробуют абсолютно новые альтернативные методы коррекции данного состояния. В литературе имеются сообщения об успешном применении мезенхимальных стволовых клеток эндометрия [38], аутоплазменной терапии (АПТ) [35], физиотерапевтических методов [39] и пр.
Опубликован весьма интересный клинический случай применения АПТ с целью терапии повторных неудач имплантации у женщины с гистологически верифицированным ХЭ. После антибиотикотерапии пациентке провели внеочередной перенос эмбриона, закончившийся неудачей. Второй курс приема антибактериальных препаратов также не увенчался успехом - все диагностические процедуры подтвердили стойкий ХЭ. Пациентке провели АПТ с последующим переносом очередного эмбриона. После данной процедуры авторы констатировали отсутствие признаков ХЭ, в то время как перенос эмбриона привел к беременности двойней и последующим родам! На основании этого исследователи считают, что данный метод лечения можно рассматривать в качестве первой линии терапии ХЭ, особенно для пациенток, которые не реагируют на антибиотикотерапию [35].
Традиционным методом лечения синдрома "тонкого" эндометрия является использование заместительной гормональной терапии. Препараты эстрадиола с целью восполнения дефицита эстрогенов рекомендуется назначать трансдермально в дозе 1-4 мг/сут в зависимости от толщины слизистой оболочки матки, причем не только в первую, но и во вторую половину цикла. В качестве других методов рассматривают использование вазоактивных препаратов, гонадотропинов, ингибиторов ароматазы, силденафила, тамоксифена, икариина, цинка, гистероскопического адгезиолиза (для лечения внутриматочных спаек), эндометриального скретчинга, физиотерапевтических процедур, внутриматочной инфузии гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста, аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, а также клеточной терапии стволовыми клетками [30].
Интересно, что использование аутоплазмы может быть эффективным и для терапии синдрома "тонкого" эндометрия [40]. Видимо, неспецифичное повышение иммунореактивности ткани при местном (внутриматочном) применении АПТ может восстанавливать обменные процессы, улучшать микроциркуляцию и метаболизм в тканях, а также способствовать оптимизации процессов регенерации [41]. Однако систематического обзора по оценке эффективности и безопасности АПТ как метода лечения "тонкого" эндометрия до настоящего времени не существует. Ввиду этого преждевременно говорить о высокой клинической эффективности и безопасности АПТ в лечении синдрома "тонкого" эндометрия или даже ХЭ.
Таким же недоказательным и дискутабельным методом в лечении синдрома "тонкого" эндометрия является внутриматочное использование препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). Несмотря на оптимистичные результаты улучшения показателей имплантации до 32% и частоты наступления беременности до 48% [42], в других исследованиях значимой разницы выявлено не было [12].
С целью повышения имплантационных свойств эндометрия при ХЭ и синдроме "тонкого" эндометрия используется эндометриальный скретчинг, представляющий собой локальное повреждение эндометрия перед проведением программы ЭКО. Эта процедура выполняется путем штрих-биопсии под контролем гистероскопии или с помощью пайпель-биопсии. Локальная травматизация индуцирует деци-дуализацию эндометрия, увеличивает его рецептивность, благодаря чему повышается вероятность имплантации [43]. Тем не менее существует противоположное мнение об отсутствии статистически значимого улучшения исходов программ ВРТ при применении этой методики [44]. Таким образом, данные об эффективности скретчинга противоречивы и требуют дальнейшего изучения [45].
Тенденция к лечению exjuvantibus, отсутствие значимых и доказательных результатов любых из предложенных методов терапии - от антибиотиков до средств неспецифической активации местного иммунного ответа - убеждают пока только в растерянности медицинской общественности перед расстройствами эндометрия, тем более когда это касается бесплодных женщин или пациенток с привычным невынашиванием и повторными неудачами имплантации.
Заключение
Хроническое воспаление в эндометрии связано с плохими репродуктивными исходами, в том числе с неудачей имплантации и ППБ. Предполагаемые звенья патогенеза многочисленны и разнообразны: фиброзирование слизистой полости матки, изменения в популяциях иммунокомпетентных клеток в эндометрии, выработка провоспалительных цитокинов, отрицательное воздействие на децидуализацию эндометрия. Ассоциация ХЭ с ПНИ и ППБ сегодня не вызывает сомнений, хотя патогенетические механизмы этой взаимосвязи и по сей день порождают множество дискуссий и требуют дальнейших исследований в этой области.
ХЭ, помимо всего прочего, приписывается этиологическая и патогенетическая роль в случаях "тонкого" эндометрия и при отсутствии других доказанных патологических процессов, способных вызывать первичное и вторичное бесплодие. Необходимо подчеркнуть, что толщину эндометрия рассматривают как важный предиктор успеха имплантации, в том числе в протоколах ЭКО. Так, повышение показателя М-эхо при преодолении бесплодия самого разного генеза является одним из первостепенных прогностических критериев.
Невзирая на значимость заболеваний, тактика ведения женщин, страдающих ими, все еще представляет собой серьезную проблему для врачей. На данном этапе разработки проблемы доказательная медицина не ответила на вопрос о том, какой именно метод лечения является "золотым стандартом", поскольку вышерассмотренные способы далеко не всегда приводят к желаемым результатам. По этой причине терапия ХЭ и "тонкого" эндометрия до сих пор остается сложной задачей, которая требует более тщательного и обстоятельного изучения, нужного для разработки эффективной стратегии преодоления бесплодия у женщин с синдромом "тонкого" эндометрия и ХЭ.