Эндометриоз - одна из наиболее острых и нерешенных проблем современной гинекологии. Публикации последних лет констатируют постоянный рост заболеваемости генитальным эндометриозом, в том числе наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), встречаемость которого в мире достигает почти 15% [1]. Однако точно оценить распространенность этого заболевания трудно из-за необходимости хирургической визуализации и верификации диагноза [2].
Среди всех форм НГЭ эндометриоидным кистам яичника (ЭКЯ) придается особое значение. Во-первых, ЭКЯ стабильно занимают 1-е место в структуре всех локализаций эндометриоидных гетеротопий (по различным оценкам, от 44 до 59%) [3]. Во-вторых, предполагается, что ЭКЯ могут приводить к распространению патологического процесса на соседние органы, способствуя развитию глубокого инфильтративного эндометриоза и формированию еще большего спаечного процесса в полости малого таза [4]. В-третьих, до 40% пациенток с ЭКЯ сталкиваются с проблемой бесплодия [5].
В настоящее время основной причиной инфертильности при данной форме НГЭ признают снижение овариального резерва вследствие гонадотоксического действия содержимого кисты или ятрогении во время оперативного вмешательства [6]. Согласно данным, полученным M. Kitajima и соавт. (2014), иссечение здоровой ткани яичника при энуклеации кист приводит к снижению уровня антимюллерова гормона (АМГ) на 42% исходного уровня [7]. Ситуацию усугубляет тот факт, что из-за запоздалой диагностики ЭКЯ пациентки часто попадают в стационары в экстренном порядке со всеми вытекающими отсюда последствиями: отсутствие должного обследования и предоперационной оценки овариального резерва при нереализованных фертильных планах, недооценка анамнестических данных, возможное использование агрессивных методов достижения гемостаза. Все вышеперечисленное влечет за собой риск необратимой травмы овариальной ткани и создает угрозу реализации репродуктивного потенциала таких женщин в последующем.
Цель исследования - изучить особенности лечения пациенток с НГЭ в гинекологическом стационаре в контексте возможного снижения овариального резерва.
Материал и методы
Когортное репроспективное исследование было проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, в гинекологическом отделении ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ. Сплошным методом проведен ретроспективный анализ данных 40 409 историй болезни, из которых были выбраны пациентки с НГЭ (N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.6, N80.8, N80.9), проходившие лечение в гинекологическом отделении в 2013-2019 гг., - они составили исследуемую группу (n=216). Систематизацию, корректировку исходной информации и визуализацию полученных результатов проводили в электронных таблицах Microsoft Office Excel (версия 16.42). Анализировали структуру заболеваемости пациенток с НГЭ, их гинекологический анамнез, а также особенности оформления медицинской документации, предоперационной подготовки, объема оперативного вмешательства и виды энергии, использовавшиеся при хирургическом лечении данных пациенток, в контексте возможного снижения овариального резерва. Достоверность различий рассчитывали с помощью дифференциального теста для пропорций и средних в программе Stastistica 6.0, считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ показал, что среди всех 40 409 пациенток, поступивших на стационарное лечение в 2013-2019 гг., на долю НГЭ пришлось 0,5% (216 женщин, подвергшихся хирургическому лечению). В структуре НГЭ (рис. 1) лидирующие позиции занимали ЭКЯ различной стадии (87,0%): односторонней локализации - 77,7%, двусторонней - 22,9%. Рецидив ЭКЯ был зарегистрирован у 28,8% пациенток исследуемой группы.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Структура наружного генитального эндометриоза
Установлено, что инфильтративные формы выявляли вдвое чаще перитонеального эндометриоза (8,0 против 4,0%), и такие пациентки, как правило, вначале попадали на операционный стол к хирургам с синдромом острого живота.
Обращает на себя внимание рост числа пациенток с НГЭ за исследуемый период (рис. 2). Как видно на диаграмме, с 2014 по 2019 г. этот показатель возрос в 3,6 раза.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Динамика доли пациенток с наружным генитальным эндометриозом в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ за 2013-2019 гг.
Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 31,9±3,6 года. Обращает на себя внимание тот факт, что основная доля пациенток с НГЭ (69,0%) приходится на женщин оптимального репродуктивного возраста (20-35 лет), больше половины которых (51,6%) еще не успели реализовать свою репродуктивную функцию.
В ходе проведенного исследования установлено, что большинство пациенток исследуемой группы имели тенденцию к астеническому типу телосложения: у 27,7% имел место дефицит массы тела (ДМТ), у 53,7% индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах 18,5-20 кг/м2 и лишь у 18,6% женщин он соответствовал норме. Как известно, между ИМТ и эндометриозом подтверждена взаимосвязь - женщины с ДМТ имеют более высокие риски развития заболевания, в том числе его тяжелых форм [8]. Вместе с тем важно, что при ДМТ время до зачатия увеличивается в 4 раза [10]. По данным профилактических осмотров женщин 20-25 лет, ДМТ наблюдается у каждой 8-й, а среди пациенток с гинекологическими заболеваниями - у каждой 10-й (10,8%). В то же время при углубленном исследовании эндометриоз выявляется у 6,0% женщин с ДМТ [11].
Среди прочих гинекологических заболеваний у пациенток с НГЭ были отмечены воспалительные заболевания органов малого таза (33,8%), миома матки малых размеров (22%) и полипы слизистой цервикального канала (32%). У каждой 3-й НГЭ сочетался с аденомиозом (31,4%). Доброкачественные дисплазии молочных желез в анамнезе были зафиксированы у 23,1% женщин. Частота внутриматочных вмешательств по поводу аномальных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия у пациенток с НГЭ составила 38,8%. Операции на придатках матки по поводу цистаденом и апоплексии яичника ранее были проведены у 25,9% женщин исследуемой группы.
Ведущими жалобами при поступлении у пациенток с НГЭ, в частности с ЭКЯ, были боли в нижних отделах живота (42,6%). Однако данные о характере болевого синдрома, его длительности и влиянии на качество жизни в медицинской документации были представлены скудно.
Помимо болевого синдрома, ведущим симптомом НГЭ является бесплодие [12]. Считается, что данное заболевание снижает плодовитость до 2-5% (достигает 15-20% в месяц у здоровых женщин) и в 30-50% наблюдений сопровождается проблемами с зачатием. Известно, что содержимое ЭКЯ оказывает крайне негативное влияние на морфофункциональное состояние яичников. К тому же к снижению овариального резерва зачастую приводит хирургическое вмешательство, ассоциированное с непреднамеренным удалением интактной овариальной ткани, а также с использованием агрессивных видов электрохирургии на этапе достижения гемостаза [6]. Учитывая вышесказанное, высокую актуальность приобретает оценка параметров фертильного потенциала на дооперационном этапе, что позволит персонифицировать рутинный алгоритм ведения пациенток изучаемой когорты.
Однако при анализе медицинской документации становится понятно, что ультразвуковой (оценка КАФ - количества антральных фолликулов) и гормональный скрининг [АМГ, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол] [10] у пациенток с ЭКЯ на этапе предоперационной подготовки проводится крайне редко и не в полном объеме: лишь 15,3% пациенток с ЭКЯ и бесплодием (n=4) поступили в стационар с известными показателями АМГ и ФСГ. Обращает на себя внимание отсутствие в превалирующем количестве историй каких-либо указаний на наличие или отсутствие бесплодия у пациентки в разделе гинекологического анамнеза или же в самом диагнозе. В историях болезни 62 пациенток с НГЭ (28,7%) в возрасте старше 35 лет указано об отсутствии беременностей в анамнезе. Остаются открытыми вопросы о недооценке анамнестических данных либо отсутствии репродуктивных планов у данных женщин. Диагноз "бесплодие" выставлен лишь у 7,8% пациенток с НГЭ, а у 3,7% женщин с направительным диагнозом "бесплодие" эндометриоз оказался ожидаемой интраоперационной находкой. Во время анализа медицинской документации обращает на себя внимание отсутствие указаний на интраоперационную оценку стадии НГЭ по классификации r-AFS (revised American Fertility Society) и индекса фертильности (Endometriosis fertility index, EFI), которые могут, в свою очередь, быть эффективными индикаторами для прогнозирования возможности наступления беременности после оперативного лечения эндометриоза [15].
Резюмируя вышеперечисленное, встает вопрос о достоверности столь низких показателей частоты встречаемости бесплодия (11,5%) среди изучаемой когорты пациенток гинекологического стационара. Неполно собранный анамнез и отсутствие указаний на наличие бесплодия у пациенток как на амбулаторном, так и на стационарном этапах может крайне негативно сказаться на репродуктивной функции как последствие клинических и медико-организационных решений, начиная с предоперационной подготовки и маршрутизации пациентки и заканчивая объемом оперативного вмешательства и видом используемой энергии. Вместе с тем это вполне объяснимо влиянием фактора оказания ургентной хирургической помощи.
В неотложном порядке поступили в стационар за исследуемый период 22% пациенток с ЭКЯ. В 81% наблюдений имел место разрыв или микроперфорация стенки ЭКЯ, у 19% - острые воспалительные заболевания органов малого таза с развитием пельвиоперитонита. Важно отметить, что у этих пациенток цистэктомия (85,3%) и аднексэктомия (14,7%) были выполнены с использованием монополярной коагуляции [13]. Резюмируя вышеперечисленное, можно сделать вывод о том, что оказание экстренной хирургической помощи пациенткам сопряжено с более высокими рисками снижения овариального резерва из-за сложности оценки глубины воздействия монополярного вида энергии, его отсроченного коагулирующего действия и большей частоты органоуносящих операций (14,7 против 4,5% в группе плановых операций). Это ранее подчеркивали многие авторы [14].
Что касается оперативного этапа лечения ЭКЯ как самой распространенной формы НГЭ, установлено, что все пациентки были прооперированы лапароскопическим доступом. В плановом порядке оперативное лечение было выполнено у 78% с использованием биполярной коагуляции с целью гемостаза: в 62,7% наблюдений - цистэктомия, в 25,5% - цистэктомия с коагуляцией очагов эндометриоза. Пациенткам в постменопаузе с ЭКЯ была проведена надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу множественной миомы матки в сочетании с аденомиозом (2,0%); аднексэктомию перенесли 4,5% пациенток при диаметре кисты >7 см с выраженным спаечным процессом из-за отсутствия технической возможности сохранения овариальной ткани. У 5,5% женщин проводилось иссечение очагов ретроцервикального инфильтративного эндометриоза.
Предметом научных дискуссий остается эффективность медикаментозной терапии в послеоперационном периоде для профилактики рецидивирования ЭКЯ. Однако проведенный анализ показал, что конкретные рекомендации при выписке по противорецидивному лечению были даны лишь 8,8% пациенток.
Заключение
Подводя итоги проведенного исследования, можно сделать заключение, что пациентки с НГЭ - это преимущественно женщины репродуктивного возраста, большинство из которых с высокой вероятностью еще не реализовали свои репродуктивные планы, но они уже входят в группу риска снижения репродуктивного потенциала ввиду высокой распространенности ДМТ (81,4%) и сопутствующих гинекологических заболеваний, как воспалительных, так и пролиферативных. У каждой 3-й пациентки гинекологического стационара с НГЭ последний сочетается с аденомиозом (31,4%), у 11,5% - с бесплодием.
Вместе с тем выявленные особенности их хирургического лечения свидетельствуют о высокой вероятности негативного ятрогенного влияния на овариальный резерв. Так, в структуре НГЭ преобладают ЭКЯ различной стадии (87%), в том числе у 22,9% - двусторонней локализации. Каждая 5-я (22,0%) пациентка с ЭКЯ оперируется в экстренном порядке, при этом у нее высока вероятность попасть на операционный стол к хирургу, где ей могут выполнить цистэктомию (85,3%) и аднексэктомию (14,7%) с использованием монополярной коагуляции. Каждая 4-я пациентка уже имеет в анамнезе оперативное вмешательство на придатках матки, а 28,8% поступают для хирургического лечения по поводу рецидива ЭКЯ. Оказание ургентной помощи закономерно ассоциируется с уменьшением времени на сбор подробного анамнеза с учетом возможного материнства в будущем и рутинной недооценкой риска снижения репродуктивного потенциала (отсутствие интраоперационной оценки стадии НГЭ по классификации r-AFS и подсчета индекса фертильности), а рекомендации по противорецидивному медикаментозному лечению на этапе выписки из стационара получают всего 8,8% пациенток.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости модификации рутинного подхода к хирургическому лечению у пациенток репродуктивного возраста с НГЭ, которые попадают в гинекологический стационар для хирургического лечения, как минимум с учетом требований действующих клинических рекомендаций. Вместе с тем перспективным научным направлением является обоснование стратификации групп риска таких пациенток по формированию бесплодия, особенно при наличии у них ЭКЯ, на этапе прегравидарной подготовки.
Литература
1. Moga M.A., Balan A., Dimienescu O.G., Burtea V., Dragomir R.M., Anastasiu V.C. Circulating miRNAs as biomarkers for endometriosis and endometriosis-related ovarian cancer - an overview // J. Clin. Med. 2019. Vol. 8. P. 735. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm8050735
2. Parazzini F., Esposito G., Tozzi L., Noli S., Bianchi S. Epidemiology of endometriosis and its comorbidities // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Vol. 209. P. 3-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.04.021
3. Cranney R., Condous G., Reid S. An update on the diagnosis, surgical management, and fertility outcomes for women with endometrioma // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017. Vol. 96, N 6. P. 633-643. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.13114
4. Стрижакова М.А., Давыдов А.И. Дифференцированный подход к лечению больных с эндометриоидными кистами яичников // Врач. 2008. № 2. С. 5-8.
5. Eisenberg V.H., Weil C., Chodick G., Shalev V. Epidemiology of endometriosis: a large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members // BJOG. 2018. Vol. 125, N 1. P. 55-62.
6. Llarena N., Flyckt R., Falcone T. Fertility preservation in women with endometriosis reproductive health // Clin. Med. Insights Reprod. Health. 2019. Vol. 13. P. 1-8.
7. Kitajima M., Dolmans M.M., Donnez O., Masuzaki H., Soares M., Donnez J. Enhanced follicular recruitment and atresia in cortex derived from ovaries with endometriomas // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101. P. 1031-1037.
8. Shah D., Correia K., Vitonis A., Missmer S. Body size and endometriosis: results from 20 years of follow-up within the nurses’ health study II prospective cohort // Hum. Reprod. 2013. Vol. 28, N 7. P. 1783-1792.
9. Evans M.B., Decherney A.H. Fertility and endometriosis // Clin. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 60. P. 497-502. DOI: https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000295
10. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А. и др. Женское бесплодие: современные подходы к диагностике и лечению. Клинические рекомендации по ведению больных. Москва, 2019.
11. Пуршаева Э.Ш., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г. и др. Дефицит массы тела и гинекологические заболевания у молодых женщин // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2013. № 5. С. 108-116.
12. Оразов М.Р., Хамошина М.Б., Абитова М.З. и др. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом яичников: современный взгляд на проблему. Гинекология. 2020; 22 (5): 44-49. DOI: 10.26442/20795696.2020.5.200405
13. Давыдов А.И. Оценка овариального резерва после эндохирургических вмешательств на яичниках с использованием высоких энергий // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Т. 10, № 3. С. 56-63.
14. Зулумян Т.Н., Хамошина М.Б. Оценка влияния комбинированных оральных контрацептивов на состояние овариального резерва у юных и молодых женщин после оперативного вмешательства по поводу доброкачественных невоспалительных болезней яичников // Фарматека. 2013. № 265. С. 68-70.
15. Hui Y. et al. Analysis of factors related to fertility after endometriosis combined with infertility laparoscopic surgery // Medicine. 2020. Vol. 99, N 21. Article ID e20132.