Прогнозирование риска послеродовых инфекционных осложнений

• Жилинкова Наталия Геннадьевна
• Соловьева Алина Викторовна
• Зулумян Татевик Ншановна
• Боташева Кристина Эдуардовна
• Теплов Константин Викторович
• Елдашова Гульноза Касымовна

Резюме

Цель - определить клинико-анамнестические факторы риска и особенности течения родов у женщин с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде.

Материал и методы. Проведено когортное ретроспективное исследование медицинской документации 72 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ. Женщины были разделены на 2 группы в зависимости от метода родоразрешения: через естественные родовые пути или кесарево сечение.

Результаты. Наибольшее количество женщин в возрасте от 25 до 34 лет с послеродовыми инфекционными осложнениями наблюдались после родов через естественные родовые пути. Индекс массы тела (ИМТ) у них статистически значимо чаще находился в диапазоне от 25 до 30 кг/м². Пациентки с ИМТ >35 кг/м² встречались только в группе кесарева сечения. В обеих группах отмечалась высокая занятость женщин, преобладали замужние и пациентки с высшим образованием. Среди экстрагенитальных заболеваний в обеих группах большую долю занимали анемия легкой и средней степени, хронический пиелонефрит, варикозная болезнь вен нижних конечностей. С одинаковой частотой встречались миомы матки и эндометриоз. Новообразования яичников и бесплодие чаще встречались у пациенток, родоразрешенных оперативным способом (кесарево сечение). Большая часть обследуемых была представлена первородящими (61,11%) пациентками, у 51,39% из них беременность была первой.

При поступлении самой распространенной жалобой был подъем температуры более 38,6±0,94 °С, чаще на 10,76±9,69-е сутки. Женщины предъявляли жалобы на боли внизу живота (61,1%), кровянистые выделения из половых путей (33,3%). При физикальном обследовании отмечалось увеличение размеров матки до 11,9±2,34 нед. Средний срок родов составил 39,3 нед. У 34 (47,22%) роды начались самопроизвольно, у 2 (2,78%) до начала родовой деятельности произошло излитие околоплодных вод. У 25 (34,72%) пациенток роды были программированными, у 20 (80,0%) использовалась преиндукция родов с помощью дилатационного баллона, у 5 (20,0%) программированные роды начинались с амниотомии.

Продолжительность родов у первородящих в среднем составляла 538,64±130,84 мин, у повторнородящих - 350,00±197,68 мин. Слабость родовой деятельности была диагностирована у 21 (29,17%) пациентки. Из них у 8 (38,09%) наблюдалась неэффективность родостимуляции/возбуждения родовой деятельности окситоцином, что стало показанием для родоразрешения путем кесарева сечения. Осложнения третьего периода родов наблюдались у 10 (23,81%) родивших через естественные родовые пути. Кровопотеря в родах составляла 355,26±240,44 мл. У 11,11% в родах наблюдалась гипертермия. У 22 (30,6%) сразу после родов назначены антибактериальные препараты по лечебной схеме.

Заключение. Выявленные факторы риска послеродовых инфекционных осложнений: высокий ИМТ (метаболический синдром), возраст пациентки старше 35 лет, оперативное родоразрешение, программированные роды, переношенная беременность, экстренное кесарево сечение в 1-м периоде родов, рутинное использование антибактериальных препаратов в послеродовом периоде.

Ключевые слова:послеродовой период, послеродовые инфекционные осложнения, факторы риска

Одной из нерешенных проблем в акушерстве были и остаются инфекционные осложнения послеродового периода, несмотря на проводимые меры профилактики, включая соблюдение правил асептики и антисептики, назначение антибактериальных препаратов как с профилактической, так и с лечебной целью [1]. Более того, отмечается значительный прирост инфекционных осложнений после родов в РФ - на 50,5% (2019 г.), а в Приволжском федеральном округе, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2018 г. сепсис занял первое место в структуре причин материнской смертности [2].

По данным мировой литературы, известными факторами риска послеродовых инфекционных осложнений являются оперативное родоразрешение (особенно если кесарево сечение выполнялось после начала родовой деятельности), продолжительность родов >20 ч, длительность безводного периода >18 ч, ручное обследование стенок матки после родов, преждевременные или запоздалые роды, низкий социальноэкономический статус роженицы, сопутствующие заболевания, такие как анемия, сахарный диабет, ожирение [3-5].

Цель - определить клинико-анамнестические факторы риска и особенности течения родов у женщин с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде.

Материал и методы

Проведено когортное ретроспективное исследование медицинской документации 72 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Виноградова" ДЗМ. Женщины были разделены на 2 группы в зависимости от метода родоразрешения: через естественные родовые пути или кесарево сечение.

Математическую обработку и анализ результатов исследования проводили с помощью статистического пакета Statictica 6,0. Для характеристики показателей вариационного ряда, имеющего нормальное распределение, оценивали среднее значение (М) или стандартное отклонение (SD) для вариационного ряда, имеющего распределение, отличное от нормального; оценивали медиану (Ме), 25-й и 75-й квартили (Q₁-Q₃), минимальные и максимальные значения (min, max). Нормальность распределения оценивали согласно критерию Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий (р) при ненормальности распределения признаков оценивали по U-критерию Манна-Уитни и H-критерию Краскелла-Уолиса.

Результаты и обсуждение

В исследование включены 72 женщины, поступившие в отделение гинекологии с диагнозом "осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом" (Международная классификация болезней 10-го пересмотра: О85 - послеродовой: сепсис, эндометрит, лихорадка перитонит; О86 - другие послеродовые инфекции). Родильницы в зависимости от способа родоразрешения были разделены на 2 группы: 1-я - 42 женщины, родившие через естественные родовые пути, 2-я - 30 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения.

Средний возраст пациенток, поступивших в стационар, составлял 30,53±5,83 года [доверительный интервал (ДИ) 29,16-31,90]. В группе пациенток, родивших через естественные родовые пути, возраст варьировал от 25 до 37 лет (30,76±4,18 года; ДИ 29,46-32,06) и был сопоставим (р>0,48) с возрастом женщин от 18 до 40 лет (30,20±7,64 года; ДИ 27,35-33,05) из 2-й группы.

Наибольшее количество родильниц наблюдались в возрасте от 25 до 29 лет (36,11%), значительная доля пациенток имела возраст старше 35 лет (максимальный возраст -40 лет). При сравнении групп женщин, отличающихся способом родоразрешения, отмечено статистически значимо (р=0,03) большее количество женщин, родивших через естественные родовые пути, в возрасте от 25 до 34 лет (всего 22 женщины данной возрастной группы) (табл. 1).

Таблица 1. Возраст родильниц

В качестве антропометрических характеристик обследованных были взяты показатели роста, массы и индекса массы тела (ИМТ) при поступлении, рассчитанные по G. Brey (1981). В 1-й группе рост обследованных женщин варьировал от 158 до 175 см (Me 167,00; Q₁-Q₃ 162,50-170,00), масса тела от 51 до 88 кг (Me 71,00; Q₁-Q₃ 63,00-79,75), ИМТ от 17,65 до 32,32 кг/м² (Me 25,09; Q₁-Q₃ 22,15-30,19). Во 2-й группе рост варьировал от 150 до 175 см (Me 150,00; Q₁-Q₃ 158,00-165,75), масса от 50 до 107 кг (Me 70,00; Q₁-Q₃ 56,00-92,00), ИМТ от 20,17 до 41,26 кг/м² (Me 24,65; Q₁-Q₃ 22,22-35,75). ИМТ в двух группах был статистически сопоставим (р=0,22).

При оценке распределения родильниц в зависимости от значения ИМТ выявлено, что у 37 (51,39%) женщин данный показатель превышал нормальное значение, т.е. более половины пациенток имели избыточную массу тела или ожирение. Дефицит массы тела наблюдался у 2 (2,78%) женщин.

При сравнении ИМТ среди 2 групп родильниц, отличающихся способом родоразрешения, выявлено статистически значимое (р=0,02) увеличение частоты избыточной массы тела (ИМТ 25-30 кг/м²) среди пациенток, родивших через естественные родовые пути. Стоит отметить, что пациентки с ИМТ >35 кг/м² встречались только в группе пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. В этой же группе доля представительниц с ИМТ <18,5 кг/м² составила 0%, с ИМТ от 18,5 до 25 кг/м² - 1,39%, с ИМТ от 30 до 35 кг/м² -5,56%, с ИМТ >35 кг/м² - 11,11%. В группе родивших через естественные родовые пути - 2,78; 22,22; 16,67; 16,67% соответственно (см. рисунок).

Распределение родильниц по значению индекса массы тела, % в зависимости от способа родоразрешения

При анализе распределения родильниц по социальному статусу, семейному положению, уровню образования обращает на себя внимание высокая доля занятости женщин как в 1-й (32-76,19%), так и во 2-й (17-56,67%) группах (табл. 2). В браке состояли 93,00% пациенток, при этом замужние женщины преобладали в обеих группах. Также преимущественно были женщины с высшим профессиональным образованием: 24 (57,14%) в 1-й группе, 16 (53,33%) во 2-й группе. Среднее образование было у 14 (33,33%) пациенток 1-й группы и у 6 (20,00%) 2-й группы (p>0,05).

Таблица 2. Социальное положение обследованных

В структуре соматической заболеваемости обращает на себя внимание высокая доля анемизации среди пациенток (табл. 3-4). Так, анемия I-II степени встречалась у 23 (31,94%) женщин до наступления беременности, при этом отмечается большая доля женщин с анемией во 2-й группе - 13 (43,44%) по сравнению с 1-й - 10 (23,81%), однако данная разница оказалась статистически не значимой (р=0,07). Также отмечена высокая распространенность заболеваний почек и мочевыделительной системы - хронический пиелонефрит встречался у 15 (20,83%) пациенток: у 8 (19,05%) в 1-й группе и у 7 (23,33%) во 2-й группе, однако статистически значимая разница не выявлена (р=0,55). Мочекаменная болезнь (МКБ) была у 2 пациенток из каждой группы (4,76 и 6,67% соответственно), между собой группы статистически сопоставимы (р=0,50). Варикозное расширение вен нижних конечностей, наружных половых органов и органов малого таза выявлено у 16 (22,22%) женщин: в 1-й группе у 4 (9,52%), во 2-й у 12 (40,0%). Стоит отметить, что из всех соматических болезней лишь данное заболевание статистически значимо чаще встречалось среди женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения (р=0,001). Артериальная гипертензия (АГ) была зарегистрирована у 6 (8,33%) родильниц и статистически сопоставима между группами (р=0,12). В 1-й группе АГ зафиксирована у 2 (4,76%), во 2-й группе у 4 (13,33%). Миопия встречалась у 12 госпитализированных: в 1-й и 2-й группе оказалось по 6 (14,29%) женщин с дефектом зрения (14,29 и 20,0% соответственно), что статистически сопоставимо (р=0,98). Болезни желудочно-кишечного тракта встречались у 3 (4,17%), у всех данная группа заболеваний представлена язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которая в 1-й группе наблюдалась у 2 (4,76%), во 2-й у 1 (3,33%), статистически значимой разницы не обнаружено (р=0,38). Болезни органов дыхания (бронхиальная астма) встречались только в 1-й группе у 2 (4,76%) пациенток, субклинический гипотиреоз также встречался только в 1-й группе у 2 (4,76%) женщин, что оказалось статистически сопоставимо со 2-й группой, где данные заболевания выявлены не были (р=0,14 и р=0,34 соответственно). Нарушения ритма сердца и пороки сердца без нарушения гемодинамики встречались у 2 (6,67%) родильниц из 2-й группы, однако статистически значимой разницы также не выявлено (р=0,14).

Таблица 3. Структура экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин

Таблица 4. Структура экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин (продолжение табл. 3).

Гинекологический анамнез был отягощен у 27 (37,50%) родильниц (табл. 5). Миома матки была выявлена у 6 (3,59%) пациенток: в 1-й группе у 4 (9,52%) и у 2 (6,67%) во 2-й группе. Эндометриозом страдали 7 (9,72%) женщин, из них у 4 (44,44%) были эндометриозные кисты яичников. Диагноз эндометриоза яичников был установлен на основании клинических данных и ультразвукового исследования, 3 (75%) пациенткам проведено малоинвазивное хирургическое лечение. В 1-й группе данное заболевание встречалось у 3 (7,14%) женщин, во 2-й - у 4 (13,33%). По распространенности вышеописанных состояний (миома матки, эндометриоз) группы статистически сопоставимы (р=0,51 и р=0,19 соответственно). Доброкачественные новообразования яичников: кисты яичников (за исключением эндометриоза) были выявлены у 10 (13,89%), диагноз также устанавливали на основании клинических данных и ультразвукового исследования, у 1 пациентки дополнительно использовали компьютерную томографию. 4 (40%) пациенткам с доброкачественными новообразованиями яичников выполняли хирургическое лечение, у 3 (75%) использовали лапароскопический доступ, у 1 (25%) - лапаротомный. В 1-й группе новообразования яичников были выявлены у 5 (11,90%) пациенток, во 2-й - у 9 (30,0%). Первичное или вторичное бесплодие встречалось в анамнезе у 7 (9,72%) пациенток 2-й группы, у 4 (57,14%) генез бесплодия не установлен, у 3 (42,86%) причиной бесплодия послужил мужской фактор. Различия между группами по распространенности новообразований яичников (за исключением эндометриоза) и первичного/вторичного бесплодия статистически значимы (р=0,02 и р=0,001 соответственно).

Таблица 5. Структура гинекологических заболеваний

Клинико-статистический анализ репродуктивного анамнеза установил, что самая многочисленная когорта была представлена первородящими женщинами - 44 (61,11%), которые количественно равно и статистически сопоставимо (р=0,33) распределены в обеих группах (по 22 пациентки) - 52,38 и 72,33% соответственно (табл. 6). Предыдущие беременности завершились срочными родами у 21 (29,17%) женщины: в 1-й группе у 17 (40,48%), во 2-й у 4 (8,33%). Преждевременные роды были у 7 (9,72%) женщин: в 1-й группе у 3 (7,14), во 2-й у 4 (13,33) родильниц. Статистически значимых различий в частоте срочных и преждевременных родов между группами не выявлено (р=0,64). У 5 (71,43%) преждевременные роды были в сроке от 34 до 37 нед, еще у 2 (28,57%) в сроке 30-34 нед. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе имелись у 14 (19,44%) пациенток: в 1-й группе у 5 (11,90%), во 2-й - у 9 (30,0%). Артифициальные аборты (прерывание беременности по желанию женщин) были у 13 (18,06%) обследуемых: в 1-й группе у 8 (19,05%), во 2-й - у 5 (16,67%). Встречаемость самопроизвольных выкидышей и артифициальных абортов в анамнезе у представительниц обеих групп статистически сопоставимо (р=0,50 и р=0,21 соответственно). Первобеременных было 37 (51,39%). Из них в 1-й группе 22 (52,38%) родильницы, во 2-й - 15 (50,0%). Различия в количестве первородящих и повторнородящих между пациентками обеих групп оказались статистически значимы (р=0,03). Более 2 беременностей имели 35 (47,95%) пациенток: в 1-й группе 20 (47,62%), во 2-й группе 15 (50,0%). Более 5 беременностей имели 8 (11,11%) родильниц: в 1-й группе 2 (4,76%), во 2-й группе 6 (20,0%). По количеству беременностей в анамнезе родильницы из 2 групп статистически сопоставимы (р=0,33). Внематочная беременность была у 2 (6,66%) пациенток из 2-й группы. Антенатальная гибель плода в анамнезе была у 1 (3,33%) родильницы из 2-й группы, мертворождение у 1 (2,38%) родильницы из 1-й группы. Статистически значимых перинатальных потерь при предыдущих беременностях между группами не выявлено (р>0,05).

Таблица 6. Репродуктивная функция обследованных женщин

Все пациентки поступили с предварительным диагнозом "послеродовой эндометрит". 54 (75%) родильницы доставлены бригадой скорой медицинской помощи (СМП), 15 (20,8%) поступили самотеком и 3 (4,2%) переведены из акушерского стационара. В среднем пациентки выписывались из родильного отделения на 3,74±1,18-е сутки (ДИ 3,45-4,02). Госпитализация в гинекологическое отделение происходила в среднем на 14,59±8,62-е сутки после родов (ДИ 12,50-16,68), при этом минимально госпитализация была на 4-е сутки после родов, максимально - на 35-й день, таким образом, продолжительность между выпиской из родильного отделения и госпитализацией в стационар находилась в промежутке от 0 (переведенные пациентки) до 31 сут после родов (10,97±8,39; ДИ 8,94-13,0)

Самая распространенная жалоба при поступлении - повышение температуры тела в диапазоне от 37,0 до 40,0 °С (38,6±0,94; ДИ 38,16-39,04), которое наблюдалось у 62 (86,1%) родильниц. В среднем подъем температуры отмечался на 10,76±7,03-е сутки после родов (ДИ 8,99-12,53), самый ранний подъем на 1-е сутки пуэрперия, самый поздний на 30-е сутки. Также среди жалоб встречались боли внизу живота у 44 (61,1%) женщин, возникающие между 1-ми и 30-ми сутками после родов (11,2±10,35; ДИ 6,36-16,04). Кровянистые выделения наблюдались у 24 (33,3%) поступивших родильниц и возникали они в промежутке между 4-ми и 30-ми сутками пуэрперия (14,3±9,69; ДИ 9,76-18,84). При бимануальном исследовании матка в момент поступления соответствовала в среднем 11 нед беременности (ДИ 9,91-12,09; SD 2,34), степень увеличения варьировала от 9 до 17 нед. Среди сопутствующих осложнений послеродового периода встречались такие осложнения, как серома и гематома послеоперационного шва [у 15 (20,83%) и 5 (6,94%) женщин 1-й и 2-й групп соответственно]. Некроз послеоперационной раны отмечался у 7 (9,72%), перитонит - у 3 (4,16%), парез кишечника - у 7 (9,72%), лактостаз - у 20 (26,77%), мастит - у 8 (1,11%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей - у 5 (6,90%). Диагноз несостоятельного шва после кесарева сечения был выставлен 11 (3,88%) родильницам.

Срок родов варьировал от 34 до 42 нед и составлял в среднем 39,3 нед (39,3±1,8; ДИ 38,9-39). У 34 (47,22%) беременных роды начались самопроизвольно, у 2 (2,78%) до начала родовой деятельности произошло излитие околоплодных вод. У 25 (34,72%) женщин роды были программированными.

Показаниями к программированным родам были преэклампсия умеренной/тяжелой степени (36,0%), патологический прелиминарный период (20,0%), гепатоз беременных (16,0%), настойчивое желание беременной с рубцом на матке рожать через естественные родовые пути (4%), переношенная беременность (20,0%) (табл. 7). У 20 (80,0%) пациенток использовалась преиндукция родов с помощью дилатационного баллона, у 5 (20,0%) методом индукции была амниотомия.

Таблица 7. Показания к проведению программированных родов

У 10 (13,89%) женщин была проведена операция кесарева сечения в плановом порядке. Показаниями к операции являлись бихориальная биамниотическая двойня (20,0%), отказ от родов через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке после операции кесарева сечения (30,0%), переношенная беременность (10,0%), тазовое предлежание (20,0%), экстрагенитальные заболевания со стороны матери (20,0%) (табл. 8).

Таблица 8. Показания к плановой операции кесарева сечения

Всего оперативным путем завершились 30 (41,67%) родов, доля экстренных операций составляла 20 (27,78%). Показаниями к экстренной операции кесарева сечения послужили: дистресс плода (20,0%), слабость родовой деятельности (40,0%), отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином (5,0%), клинически узкий таз (20,0%), плацентарная недостаточность в стадии декомпенсации (5,0%), отказ от родовозбуждения при программированных родах (10,0%) (табл. 9). Экстренные операции кесарева сечения 15 (83,33%) женщинам выполнены при развитии регулярной родовой деятельности, при этом среднее открытие маточного зева составляло 5,13±2,3 см (ДИ 3,9-6,3). В совокупности операции выполнялись при открытии маточного зева от 3 см до полного. У 11 (15,28%) пациенток программированные роды завершились экстренным кесаревым сечением. При сравнении частоты завершения родов путем операции кесарева сечения при программированных родах и при самостоятельном развитии родовой деятельности были выявлены статистически значимые различия (р<0,05). Шансы экстренной операции кесарева сечения увеличивались в 3,8 раза (ДИ 1,28-11,47) при программированных родах. Сила связи между сопоставляемыми признаками оценивалась как средняя (V=0,29). У 2 (6,67%) пациенток во время операции была выполнена перевязка восходящих ветвей маточных артерий, у 3 (10%) - эмболизация маточных артерий. Показанием для выполнения данных процедур послужило интраоперационное кровотечение (кровопотеря во всех случаях была >1000 мл).

Таблица 9. Показания к экстренной операции кесарева сечения

Продолжительность родов у первородящих в среднем находилась в промежутке от 320 до 720 мин (538,64±130,84; ДИ 480,62-596,65); у повторнородящих - от 120 до 660 мин (350,0±197,68; ДИ 244,57-455,43). Продолжительность 1-го периода родов у первородящих варьировала от 300 до 690 мин (501,36±127,43; ДИ 444,86-557,86); у повторнородящих - от 90 до 600 мин (321,25±175,38; ДИ 227,80-414,70). Диапазон продолжительности 2-го периода родов у первородящих варьировал от 10 до 40 мин (25,0±8,45; ДИ 21,25-28,75), что совпадало со значениями продолжительности 2-го периода родов у повторнородящих (25,0±10,33; ДИ 19,5-30,5). Продолжительность 3-го периода родов у первородящих составляла от 5 до 20 мин (11,36±4,34; ДИ 9,41-13,32), у повторнородящих - от 10 до 20 мин (3,75±5,0; ДИ 11,09-16,41). Средняя длительность безводного периода у первородящих в среднем составляла 352,73±258,38 мин (ДИ 238,17-467,29), самый короткий безводный период - 20 мин, самый длинный - 635 мин. У повторнородящих средняя длительность безводного периода была 211,25±333,92 мин (ДИ 33,31-389,19) минимальная продолжительность 20 мин, максимальная - 1020 мин.

Слабость родовой деятельности была диагностирована у 21 (29,17%) пациентки. Из них у 8 (38,09%) наблюдалась неэффективность родостимуляции окситоцином, что стало показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Осложнения 3-го периода родов наблюдались у 10 (23,81%) пациенток. У 3 (7,14%) рожениц встречалось полное плотное прикрепление плаценты, у 4 (9,52%) - частичное плотное прикрепление плаценты, по поводу чего выполнялось ручное отделение плаценты и выделение последа. Дефект последа встречалась у 3 (7,14%) родильниц, раннее послеродовое гипотоническое кровотечение - у 9 (21,43%), по поводу чего выполнялось ручное обследование стенок матки у 12 (28,57%) (табл. 10).

Таблица 10. Особенности 3-го периода родов

Поздний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением у 5 (6,92%) из 72 родильниц, интраоперационное кровотечение наблюдалось у 6 (20,0%) среди 30 родильниц после оперативных родов.

Кровопотеря в родах составляла от 200 до 3100 мл (355,26±240,44; ДИ 276,23-434,29).

У 8 (11,11%) обследованных пациенток в родах наблюдалась гипертермия. Антибиотикопрофилактика в родах и в раннем послеродовом периоде с целью предотвращения гнойно-септических осложнений была назначена 36 (50%) пациенткам: у 10 (27,78%) женщин использовались антибактериальные препараты класса пенициллинов, у 13 (36,06%) -цефалоспорины II поколения, у 8 (22,22 %) - цефалоспорины III поколения.

22 (30,6%) пациенткам сразу после родов были назначены антибактериальные препараты по лечебной схеме. У 13 (18,06%) родильниц прием антибактериальных препаратов осуществлялся после выписки из родильного отделения. Среди антибактериальных препаратов, назначаемых по лечебным схемам, у 10 (13,9%) пациенток фигурировали представители группы пенициллинов, у 4 (5,6%) - макролидов, у 15 (20,9%) - цефалоспоринов III поколения.

Вакуум-аспирация по причине субинволюции матки до выписки из родильного отделения выполнялась 5 (6,95%) родильницам.

Итак, среди родильниц с послеродовыми инфекционным заболеваниями отмечалось преобладание женщин, родивших через естественные родовые пути, что соответствует мировой тенденции [6]. Также современным представлениям о факторах рисках послеродовых инфекционных осложнений соответствует большая доля женщин в возрасте старше 35 лет при наличии избыточной массы тела (ИМТ >25 кг/м²) у более половины (51,39%) обследуемых. Была отмечена высокая распространенность у родильниц анемии и хронического пиелонефрита до наступления беременности, что представляет фактор риска послеродовых инфекционных заболеваний. Среди особенностей течения родов стоит выделить высокую долю программированных родов (34,72%), среди показаний к которым доминирует патологический прелиминарный период. Критерии показаний к программированным родам, однако, четко не определены, и вызывает сомнения необходимость вмешательств в естественный процесс, увеличивая риски различных осложнений [7]. При программированных родах статистически значимо увеличивается шанс экстренной операции кесарева сечения (которая сама по себе является главным фактором риска послеродовых инфекционных осложнений) [8]. Также фактор риска инфекционных осложнений представляет переношенная беременность. Среди экстренных вмешательств обращает на себя внимание большая доля операций, выполненных из-за слабости родовой деятельности. Такие операции подразумевают длительное течение родов, отсутствие плодного пузыря, многократные влагалищные исследования, все эти факторы также увеличивают риск развития послеродовых гнойно-септических осложнений [9]. В 3-м периоде родов стоит отметить наличие таких осложнений, как плотное и частичное плотное прикрепление плаценты, а в раннем послеродовом - дефект последа и гипотоническое кровотечение, что послужило поводом для ручного отделения плаценты и выделения последа/ручного обследования стенок матки, а это, в свою очередь, также повышает риск инфекционных осложнений [9]. Однако еще большего внимания заслуживает тот факт, что половина женщин получала антибактериальные препараты по лечебным схемам сразу после родов. Однако в КР "Септические осложнения в акушерстве" (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 февраля 2017 г. № 15-4/10/2-728) показания для такой терапии определены следующим образом: лихорадка в родах и послеродовом периоде, признаки интраамниотического процесса, соматические заболевания с инфекционным компонентом в стадии суб- и декомпенсации, преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности, присутствие патогенных микроорганизмов в отделяемом полового тракта, таких как Neusseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis [10]. Среди обследованных женщин из вышеперечисленного только у 11,11% имелась гипертермия в родах, в остальных случаях назначение антибактериальных препаратов носило рутинный характер, что не рекомендовано вышеупомянутым протоколом.

Заключение

Результаты исследования показали, что наиболее значимыми факторами риска послеродовых инфекционных осложнений явились: высокий ИМТ (метаболический синдром), возраст пациентки старше 35 лет, оперативное родоразрешение, программированные роды, переношенная беременность, экстренное кесарево сечение в 1-м периоде родов, рутинное использование антибактериальных препаратов в послеродовом периоде. Обращает внимание факт того, что у большого количества женщин роды были программированными и завершились в основном оперативно. Необходимы дальнейшее исследование факторов риска инфекционных осложнений пуэрперия и разработка методик рационального ведения родов и послеродового периода.

Литература

1. Abubakar U., Syed Sulaiman S.A., Adesiyun A.G. Impact of pharmacist-led antibiotic stewardship interventions on compliance with surgical antibiotic prophylaxis in obstetric and gynecologic surgeries in Nigeria // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 3. Article ID e0213395.

2. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.09.2019 № 15-4/и/2-8714 "Материнская смертность в Российской Федерации в 2018 году".

3. Moussa H.N. et al. Obesity epidemic: impact from preconception to postpartum // Future Sci. OA. 2016. Vol. 2, N 3. Article ID FSO137.

4. Chen K.T., Berghella V., Barss V.A. Postpartum endometritis. Jul 24, 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis#H22

5. Радзинский В.Е. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 528 с.

6. Boushra M., Farci F. Antepartum Infections [Electronic resource]. StatPearls, 2020.

7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Москва : StatusPrae-sens, 2017.

8. Eriksson E. Potential Predictive Factors for Postpartum Endometritis and the Microbiology in Cervical Cultures. 2018.

9. Greer O., Shah N.M., Johnson M.R. Maternal sepsis update: current management and controversies // TOG (The Obstetrician and Gynaecologist). 2020. Vol. 22, N 1. P. 45-55.

10. Письмо Минздрава РФ от 6 февраля 2017 г. № 15-4/10/2-728 "Септические осложнения в акушерстве".

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)