К содержанию
3. Приложение . 2020

Прибавка массы тела и особенности гестационного сахарного диабета

Резюме

Цель настоящего исследования - изучение влияния гестационного увеличения массы тела у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) на течение заболевания и перинатальные исходы.

Материал и методы. В исследование были включены 366 беременных с ГСД, родоразрешенных во II квартале 2019 г. - I квартале 2020 г. в родильном отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ (срок гестации - 37,0-41,0 нед).

Результаты. Пациентки с ГСД и ожирением имели значительную прибавку массы тела во время беременности, особенно в I и во II триместрах. Прибавка массы тела по триместрам у беременных с ГСД и ожирением разной степени практически не отличалась. Корреляционный анализ показал: чем выше масса тела матери с ГСД, тем более высока частота развития диабетической фетопатии.

Заключение. Полученные данные позволяют рассматривать ГСД с ожирением, а также ГСД с чрезмерным увеличением массы тела как более тяжелую форму заболевания, чем ГСД у нормовесных беременных.

Ключевые слова:гестационное увеличение массы тела, гестационный сахарный диабет, ожирение, диабетическая фетопатия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Оразмурадов А.А., Папышева О.В., Котайш Г.А., Бекбаева И.В., Ахматова А.Н., Исломов Ш.И., Аракелян Г.А. Прибавка массы тела и особенности гестационного сахарного диабета // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 3. Приложение. С. 19-23. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-13903

Быстро распространяющаяся мировая "углеводная лихорадка" влечет за собой глобальное изменение характера питания и срыв механизмов компенсации физиологической инсулинорезистентности беременных, развитие гестационного сахарного диабета (ГСД). Ввиду общности механизмов инсулинорезистентности между ожирением и ГСД некоторые исследователи рассматривают его как особую форму метаболического синдрома [1].

Частота ГСД среди пациенток с лишней массой тела и ожирением превышает средние для популяции беременных показатели в 5-10 раз [2]. За последние 20 лет пандемия ожирения изменила профиль пациенток с ГСД, вдвое увеличив долю страдающих прегестационным ожирением [3]. Дети, рожденные от матерей с ГСД и ожирением, подвержены более высокому риску развития неонатальных осложнений по сравнению с новорожденными от нормовесных матерей с ГСД [3].

Однако важна не только прегравидарная масса, но и гестационное увеличение массы тела (ГУМТ). Чрезмерная гестационная прибавка массы встречается у каждой второй женщины с исходной избыточной массой тела и ожирением [4].

В настоящее время нет четких критериев нормы прибавки массы по триместрам, нет доказательной стратификации в зависимости от прегестационного состояния жирового и углеводного обмена, степени ожирения, поэтому вопрос ГУМТ в развитии ГСД на фоне предшествующего ожирения является актуальным.

Цель настоящего исследования - изучение влияния ГУМТ у женщин с ГСД на течение заболевания и перинатальные исходы.

Материал и методы

В исследование были включены 366 беременных с ГСД, родоразрешенных во II квартале 2019 г. - I квартале 2020 г. в родильном отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ (срок гестации - 37,0-41,0 нед).

Критерии включения: доношенный срок беременности, головное предлежание, одноплодная беременность. Диагноз ГСД был поставлен на основании критериев диагностики, утвержденных Министерством здравоохранения РФ в виде клинических рекомендаций (2014) [9]. В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) все пациентки были разделены на 5 групп. В 1-ю группу были включены беременные с нормальным ИМТ (n=188, 51,3%); во 2-ю группу - пациентки с избыточной массой тела (n=77, 21,0%); в 3-ю - пациентки с ожирением I степени (n=42, 11,4%), в 4-ю - с ожирением II степени (n=77, 21,0%); в 5-ю - с ожирением III степени (n=32, 8,7%). У женщин с ГСД родились 366 живых доношенных новорожденных.

Проводили анкетирование обследованных пациенток, изучая: 1) семейный анамнез в отношении нарушений углеводного обмена и ожирения; 2) хронические соматические и гинекологические заболевания; 3) репродуктивный анамнез; 4) осложнения настоящей беременности, сроки выявления ГСД. Также проводили ретроспективный анализ карт развития новорожденных: антропометрические характеристики, оценку по шкале Апгар, наличие/отсутствие фенотипических признаков диабетической фетопатии (ДФ).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica v. 10.0. Для всех качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты, для количественных - медиана Ме (25; 75%) (процентили). При сравнении бинарных признаков с целью определения статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера, для количественных признаков - критерий Манна-Уитни (уровень значимости p<0,05).

Результаты и обсуждение

С целью определения ГУМТ, его влияния на течение ГСД исследуемые группы сравнивали по общей прибавке массы тела за беременность, прибавке в массе по триместрам, частоте назначения инсулинотерапии (ГСД на инсулинотерапии как более тяжелая форма ГСД), сроку начала наблюдения у эндокринолога.

Как следует из табл. 1, пациентки с ГСД и ожирением имели значительную прибавку массы тела во время беременности, особенно в I и во II триместрах. По данным литературы, именно гестационное увеличение массы тела в I-II триместрах наиболее значимо в прогнозе развития ГСД [2, 5, 6]. У беременных с прегестационным ожирением чрезмерное ГУМТ увеличивает шансы развития ГСД в 3,18 раза [7, 8]. Возможно, без такого патологического ГУМТ гестационный диабет у таких женщин и не развился бы.

Таблица 1. Общая характеристика обследуемых групп

Примечание. ОПВ - общая прибавка массы тела за беременность; ПВ - прибавка массы тела; различия статистически значимы (p<0,05): * - между 1-й группой и всеми остальными группами; ** - между 1-й и 3-5-й группами.

Таблица 2. Оценка в родзале новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом

Примечание. ОГ - окружность головы; ОГр - окружность груди; ДФ - диабетическая фетопатия. Различия статистически значимы (p<0,05): * - между 1-й и всеми остальными группами; ** - между 2-й и 4-й группами.

Следует отметить, что прибавка массы тела по триместрам у беременных с ГСД и ожирением разной степени практически не отличалась, что, вероятнее всего обусловлено отсутствием должного контроля врача акушера-гинеколога, ведущего беременность. По разным данным, 50-80% беременных с ожирением не получают правильных рекомендаций по питанию, образу жизни, допустимой прибавке массы [2].

Можно сделать вывод о необходимости исследований с целью выработки дифференцированного подхода к ГУМТ.

Логично, что с увеличением ИМТ увеличивается частота потребности в инсулинотерапии. Однако эта зависимость не является линейной. Наиболее неблагоприятной по количеству назначаемой инсулинотерапии оказалась группа пациенток c ГСД и I степенью ожирения, хотя соответствующие показатели более ожидаемы для беременных с ГСД и ожирением III степени. Это свидетельствует о недостаточном эндокринологическом контроле за пациентками данной группы.

По данным табл. 2, оценка новорожденных по шкале Апгар статистически значима между новорожденными от нор-мовесных пациенток с ГСД и беременных с избыточной массой тела и ожирением. Также оказались статистически значимыми разница в массе детей, диспропорциональном телосложении, что свидетельствует о большей вероятности развития ДФ у беременных с ГСД и ожирением.

Корреляционный анализ показал: чем выше масса тела матери с ГСД, тем более высока частота развития ДФ. Полученные результаты подтверждают литературные данные о влиянии ГСД и ожирения как особой формы метаболического синдрома на здоровье новорожденных. По данным О.В. Папышевой и соавт., дети от матерей с ГСД и ожирением чаще рождаются с симптомокомплексом ДФ [3].

Наиболее часто встречаются такие осложнения, как перинатальное поражения ЦНС: угнетение рефлексов, в том числе и сосательного; в 1,7 раза выше частота гепатомегалии [9].

Частота кардиомиопатии новорожденных в 2,3 раза выше в группе с прегестационным ожирением матерей по сравнению с нормовесными [10, 11].

Высокий уровень перинатального поражения ЦНС, кардиомиопатии у детей от матерей с сочетанием ГСД и ожирения определяет и в 1,8 раза более высокую потребность в переводе на II этап выхаживания, чем для детей от нормовесных матерей [12].

Полученные данные позволяют рассматривать сочетание ГСД и ожирения, а также ГСД и чрезмерное увеличение массы тела как более тяжелую форму заболевания, чем ГСД, развившийся у нормовесных беременных.

Выводы

1. На вероятность развития ГСД предположительно влияет чрезмерное ГУМТ в I-II триместрах, а на тяжесть его течения - прегестационное ожирение.

2. Необходима стратификация подхода к ведению беременных с ожирением различной степени.

3. Чрезмерное ГУМТ у пациенток с ГСД и ожирением прогностически более неблагоприятно для здоровья новорожденных, чем у нормовесных женщин с ГСД.

Литература

1. Папышева О.В., Котайш Г.А., Лукановская О.Б., Аракелян Г.А., Савенкова И.В., Жилинкова Н.Г., Волкова С.В. Гестационный сахарный диабет - еще одна маска метаболического синдрома? // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 32-37. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-13005

2. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы /под ред. В.Е. Радзинского, Т.Л. Бота-шевой, Г.А. Котайш. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 330-337.

3. Папышева О.В., Котайш Г.А., Савенкова И.В., Аракелян Г.А., Лукановская О.Б., Дамирова С.Ф. Влияние прегестационного ожирения на перинатальные исходы у женщин c гестационным сахарным диабетом // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 25-30. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-13903

4. Чабанова Н.Б., Василькова Т.В. и др. Проблемы диагностики избыточной массы тела и ожирения во время беременности// Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18, № 2.

5. Boriboonhirunsarn D. Second trimester weight gain >7 kg increases the risk of gestational diabetes after normal first trimester screening // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017. Vol. 43, N 3 P. 462-467.

6. Feng Y., Jiang C.D., Chang A.M., Shi Y. et al. Interactions among insulin resistance, inflammation factors, obesty-related gene polymorphisms, environmental risk factors, and diet in the development of gestational diabetes mellitus // J. Matern. Fetal Neonetel. Med. 2018. Vol. 8. P. 1-9.

7. Ornaghi S., Algeri P., Todyrenchuk L. et al. Impact of excessive pre-pregnancy body mass index and abnormal gestational weight gain on pregnancy outcomes in women with chronic hypertension // Pregnancy Hypertens. 2018. Vol. 12. P. 90-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.preghy.2018.04.005.

8. Логинова Е.В., Аракелян Г.А., Савенкова И.В., Гагаев Д.Ч., Оразмурадов А.А., Гагаев Ч.Г. Современные представления о здоровье детей, рожденных матерями с сахарным диабетом // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 56-62.

9. Папышева О.В., Есипова Л.Н., Старцева Н.М., Лукановская О.Б., Савенкова И.В., Аракелян Г.А., Маяцкая Т.А., Котайш Г.А. Оптимальные сроки родоразрешения при гестационном диабете: проблема, требующая консенсусного решения // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 122-128.

10. Бабиянц А.Я., Афонин А.А. Проблемы перинатального поражения центральной нервной системы у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом // Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2017. № 2. С. 28-37.

11. Литвиненко И.А. Эффективность прогнозирования диабетической фетопатии у беременных с гестационным сахарным диабетом : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2012. 19 с.

12. Vuong B., Odero G., Rozbacher S., Stevenson M. et al. Exposure to gestational diabetes mellitus induces neuroinfl ammation, derangement of hippocampal neurons, and cognitive changes in rat offspring // J. Neuroinflаmm. 2017. Vol. 14, N 1. P. 80. DOI: https://doi.org/10.1186/s12974-017-0859-9

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»