Реалии и перспективы репродуктивной медицины XXI в.
Современные контрацептивы (в том числе пролонгированного действия) и технология медикаментозного аборта, высокочувствительные и специфичные методы амплификации нуклеиновых кислот, тестирование на вирус папилломы человека и вакцинация от него, медико-генетическое тестирование и скрининг мутаций гена BRCA, технологии сохранения фертильности у онкологических больных и трансплантация матки - вот основные достижения современности в акушерстве и гинекологии.
Пандемия стала серьезным испытанием службы, но организация помощи и возможности противовирусной терапии помогли преодолеть и тяжелые формы болезни. Еще в 2003 г. была доказана прямая ингибирующая активность препарата рекомбинантного интерферона альфа-2b Гриппферон® в отношении коронавирусной инфекции в разгар эпидемии SARS - атипичной пневмонии. Современными исследованиями показано ингибирующее действие препарата на репликацию вирусов SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2, что весьма перспективно для профилактики и лечения вызываемых этими возбудителями заболеваний. Но главная новация XXI в. - соединение IT- и биотехнологий, раскрывающая перед медициной широчайшие перспективы.
Микробиолог Эммануэль Шарпантье (Emmanuelle Marie Charpentier) и биохимик-генетик Дженнифер Даудна (Jennifer Anne Doudna) в октябре 2020 г. получили Нобелевскую премию по химии за открытие метода редактирования генома. Эти специалисты изучили возможность с чрезвычайно высокой точностью и с минимальными временными затратами изменять ДНК животных, растений и микроорганизмов с помощью "генетических ножниц" CRISPR/Cas9.
С помощью редактирования мы получаем возможность бороться с болезнями, ранее считавшимися неизлечимыми, исправлять генетические дефекты и... создавать новые организмы.
Новые теории открывают новые возможности, а контраверсии становятся не только основой познания, но и методом достижения истины. Справедливость этих утверждений вновь удалось подтвердить в ходе "Сочинских контраверсий", прошедших в сентябре 2020 г. в новых условиях: в уникальном формате и с потрясающей эффективностью. Суммарно за 4 дня на мероприятии зарегистрировались 11 078 участников, представляющих 4 страны, 79 регионов и 219 городов. А количество онлайн-просмотров побило все рекорды и составило 102 244 (!) подключения.
Это был последний форум, на котором 6-й год обсуждали будущий Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи, собрав за 6 лет столько пожеланий, что их общий объем превысил 40 страниц. Обсужденные и проанализированные на всех конференциях и конгрессах МАРС, они были суммированы и переданы в Минздрав России, в Департамент материнства и детства. В процессе дальнейшей работы большинство предложений наших активистов, в полном смысле слова от Калининграда до Южно-Сахалинска, вошли в недавно утвержденный (октябрь 2020 г.) приказ № 1130.
572-й приказ, в свое время очень актуальный, позволил достичь цивилизованных показателей материнской и неонатальной смертности. Однако после придания клиническим рекомендациям статуса обязательных для исполнения он нуждался в трансформации. Принятие нового приказа № 1130н стало закономерным продолжением масштабной реформы контрольно-надзорной деятельности, получившей громкое название "регуляторная гильотина". Будем надеяться, что документ, над созданием которого работали ведущие российские эксперты и практикующие специалисты, "отсечет головы" избыточных манипуляций и недоказанных вмешательств, поможет улучшить качество оказания медицинской помощи и обеспечит юридическую защиту врачей.
Российская медицина постепенно учится работать в жестком режиме клинических рекомендаций*. Впервые система протоколов была введена в 1985 г. в Гарварде по инициативе страховщиков. Несмотря на очевидную коммерческую подоплеку, эта инициатива оказалась чрезвычайно успешной финансово и клинически: страховые выплаты удалось снизить в 7 раз, число осложнений - в 5, а анестезиологические риски - вдвое.
* Все актуальные клинические рекомендации представлены Междисциплинарной ассоциацией специалистов репродуктивной медицины.
Преимущества внедрения клинических рекомендаций очевидны:
■ унификация медицинской помощи;
■ быстрое внесение изменений при необходимости;
■ база для сравнения показателей учреждений и регионов, а это основа для работы страховых компаний;
■ возможность просчитать медицинскую помощь;
■ качество медицинской помощи перестает быть эфемерным понятием;
■ барьер для "врачебного творчества", как мануального, так и эпистолярного;
■ реальный предмет судебных разбирательств (и инструмент защиты врача!);
■ экономия времени;
■ помощь "неуверенному врачу";
■ возможность оцифровки, хранения и обработки данных;
■ информированность пациентов и общественных организаций;
■ основа образовательных программ до- и последипломного образования, а также аккредитационных критериев;
■ стандартизация производства медицинского оборудования.
Вместе с тем многочисленные публикации последнего времени, выступления ведущих отечественных и мировых экспертов говорят о том, что практически идеальной моделью медицины в наши дни следует признать персонифицированную. Кстати, в России на разных этапах создания находятся уже 4 центра этого профиля:
■ Центр "Цифровой биодизайн и персонализированное здравоохранение";
■ Национальный центр персонализированной медицины эндокринных заболеваний;
■ Павловский центр "Интегративная физиология - медицине, высокотехнологичному здравоохранению и технологиям стрессоустойчивости;
■ Центр персонализированной медицины.
То, как будет развиваться это направление, как мы - акушеры-гинекологи - сможем применять в своей практике наработки исследователей из этих центров, покажет время, но в актуальности проблемы никто не сомневается уже сегодня.
Как же на практике сочетать, казалось бы, взаимоисключающие понятия: стандартизацию оказания медицинской помощи и персонификацию? Полагаю, здесь нет никакого противоречия. Фактически стандартизация может улучшить персонализацию, устраняя ненужную для врачей работу и предоставляя им больше времени для общения с пациентами. В своей практической деятельности врачи принимают решения о лечении на основании своего уникального клинического опыта, а рекомендации "сглаживают" вариации этого опыта. Иначе говоря, стандартизация дополняет практический опыт врача и уменьшает догадки, а это основа, с помощью которой клиницисты персонализируют уход за пациентами.
Еще один механизм, призванный облегчить переход к новой эпохе в акушерстве и гинекологии, равно как и в других специальностях, - медицина, основанная на доказательствах. И тут при всех очевидных преимуществах (а я бы подчеркнул -безальтернативности) такого подхода мы неожиданно столкнулись с рядом проблем. Так, известный агрегатор медицинского контента PubMed, который сегодня насчитывает свыше 29 млн публикаций, тщательно секционированных за 15 лет перехода от экспертных мнений к обобщению мировых результатов, высветил и недостатки. Прежде всего требования к доказательным исследованиям не унифицированы, да и сами эти работы финансово затратны. Наконец, не секрет, что отрицательные результаты экспериментов публикуются чрезвычайно редко. Все это не может не отражаться на качестве и практической значимости материалов. Именно поэтому мы должны четко дифференцировать истинные научные дискуссии и коммерческие.
Не надо заранее, на основании уже проведенных кем-то исследований, судить о возможности или невозможности применения препарата - будь он новым или с полувековой историей. Пришло время проверять все! Неожиданности подстерегают нас на каждом шагу. Самый грандиозный вывод 2010 г.: метронидазол (70 лет на рынке!) по-прежнему активен в отношении более 60 возбудителей! Контраверсионное отношение к препарату Вобэнзим® (и мы грешны!) было преодолено доказанной эффективностью энзимотерапии при рубцово-спаечных последствиях воспалительных заболеваний органов малого таза. Неожиданным было действие иммуномакса при ряде вирусно-бактериальных воспалительных заболеваний, но по-настоящему неожиданным заключением качественного многоцентрового исследования "Терра" (по аналогии с метронидазолом) стала очевидная полезность эмпирической терапии в день обращения. Так ломаются стереотипы!
Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association, WMA) в одном из пунктов указывает: "Даже лучшие на сегодняшний день вмешательства должны постоянно подвергаться оценке на предмет их безопасности, эффективности, адекватности, доступности и качества".
И вот лишь некоторые примеры контраверсий:
■ Хлорохин против COVID-19. Эффективность препарата подтверждалась и опровергалась в течение нескольких месяцев.
■ Флибансерин, "женская виагра". В РФ препарат не зарегистрирован. FDA зарегистрировала средство с условием индивидуального консультирования перед назначением.
■ Вакцинация против вируса папилломы человека - единственный надежный путь профилактики рака шейки матки. Основной вопрос для дискуссий: когда применять? Только в 9-11-13 лет, максимум до 27 ("догоняющая вакцинация")? Коммерческие исследователи ратуют за продление сроков вакцинации на протяжении всей жизни. Однако целесообразность прививки после 27 лет для снижения онкологических рисков вызывает сомнения.
Какое будущее нас ждет? Хотелось бы верить, что дальнейшие перспективы развития медицины: грамотная, четкая стандартизация с одновременным поворотом к человеку, с признанием уникальности каждого пациента. При этом наряду с выполнением клинических рекомендаций нужно признать интуицию клинициста (то самое клиническое мышление, помноженное на опыт), а также необходимость тесного взаимодействия врачей и пациентов. Только вовлеченность в процесс лечения обеспечивает высокую комплаентность выбранной терапии, а значит, повышает шансы на выздоровление.
Главный редактор номера
Радзинский Виктор Евсеевич - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН
&hide_Cookie=yes)