Выполнение приказа в разделе лечения ЖДА часто наталкивается на субъективные моменты: недооценка важности ЖДА как фактора риска и, соответственно, недостаточная мотивация врачом пациента на лечение и последующее длительное наблюдение с целью коррекции терапии, контроля лабораторных анализов, продолжительности приема препаратов.
Необходимо согласовать преемственность между приказами Минздрава РФ по проведению профилактических осмотров, диспансеризации разных групп населения, порядком оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология", стандартом медицинской помощи больным ЖДА и будущими клиническими рекомендациями.
Особенности диагностики латентного дефицита железа у женщин репродуктивного возраста
Алгоритм диагностики ЛДЖ мало отличается от диагностики ЖДА.
Большинство экспертов высказываются за выявление факторов риска ЛДЖ в качестве I этапа отработки алгоритма. При этом предлагается проводить анкетирование в электронном варианте, возможно использование опросника "Экспресс-диагностика - диагностика дефицита железа".
II этап - диагностика ДЖ: необходимы общий анализ крови и определение ФС. Интерпретация результатов обследования, при необходимости более детальная оценка показателей обмена железа, дифференциальная диагностика.
III этап: при необходимости - дообследование для выявления причины ДЖ.
IV этап: лечение.
V этап: контроль и профилактика.
Массовый скрининг клинически бессимптомных женщин с широким охватом населения (75-80%) предлагается проводить в рамках ежегодных профилактических осмотров. Однако этому имеется препятствие: согласно приказу Минздрава России от 10 августа 2017 г. № 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", общий анализ крови включен в перечень исследований, а в приказе от 13 марта 2019 г. № 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" это исследование в перечень не входит. Предлагается дополнить этот перечень общим анализом крови, определением ФС и СРБ.
Практические рекомендации совета экспертов
Мероприятия для актуализации темы латентного дефицита железа в России
■ Провести хорошо спланированные эпидемиологические исследования, направленные на определение распространенности ЛДЖ и масштаба этой проблемы для России и ее отдельных регионов со стратификацией по полу, возрасту и социально-экономическому положению, влиянию лечения ЛДЖ на здоровье небеременных женщин, будущих матерей и их детей. Создание общенациональной исследовательской программы лабораторной диагностики железодефицитных состояний.
■ Внедрить по назначению врача общей практики возможность бесплатного определения ФС широкому кругу пациентов.
■ Создать федеральный регистр пациентов или описать эпидемиологическое состояние, связанное с ЛДЖ разного профиля (терапевтических, гинекологических, кардиологических и т.д.), причем в регистре выделить отдельные категории пациентов: мужчины и женщины, женщины репродуктивного возраста, пациенты пожилого и старческого возраста, так как в этих когортах совершенно разные причины, а главное - последствия несвоевременной диагностики. В рамках регистра провести анкетирование различных групп населения (детей, женщин репродуктивного возраста, возраста менопаузального перехода, беременных, кормящих, вегетарианок).
■ Подготовить клинические рекомендации и действенные алгоритмы диагностики ДЖ для врачей общей практики, терапевтов, акушеров-гинекологов и педиатров.
■ Повышать профессиональные навыки в рамках образовательных программ повышения квалификации врачей указанных специальностей, обсуждений на конференциях, круглых столах, на страницах медицинских научных журналов.
■ Просить Минздрав РФ продолжить работу по совершенствованию нормативных документов, посвященных проблемам ЛДЖ и ЖДА.
■ Направить резолюцию Совета экспертов по данной проблеме в Минздрав РФ, Национальную медицинскую палату, Общество врачей России, профессиональные объединения гематологов, акушеров-гинекологов и педиатров. Опубликовать результаты работы Совета экспертов в "Медицинской газете" и в профильных медицинских в журналах.
■ Систематически проводить работу по привлечению внимания населения через обсуждение проблемы ЛДЖ и ЖДА в средствах массовой информации (СМИ) с целью повышения информированности групп риска. Подготовить статьи о значимости ДЖ для публикации в СМИ.
Влияние социальной кампании по увеличению осведомленности женщин репродуктивного возраста о проблеме железодефицитной анемии и латентного дефицита железа
Повышение осведомленности женщин репродуктивного возраста о проблеме ЖДА или ЛДЖ (понимание сущности патологии, симптомов, факторов риска, методов диагностики, лечения и др.) может способствовать раннему (своевременному) обращению женщин к врачу, обследованию с использованием адекватных и информативных методов.
Эффективность массового тестирования (скрининга) может быть оценена по следующим результатам:
■ охват скринингом в процентах общего количества целевой аудитории;
■ процент женщин с выявленным абсолютным ДЖ, явившихся для дальнейшей диагностики;
■ количество выявленных и пролеченных случаев ЛДЖ и ЖДА;
■ удовлетворенность женщин участием в программе.
Долговременными результатами социальной кампании по повышению осведомленности населения могут быть:
■ снижение заболеваемости ЖДА среди женщин репродуктивного возраста;
■ снижение заболеваемости ЖДА среди беременных;
■ снижение перинатальной смертности и заболеваемости младенцев и детей раннего возраста.
Приложение № 1. Типичный портрет женщины репродуктивного возраста, у которой можно предположить наличие латентного дефицита железа
1. Менархе с 12 лет.
2. Менструации через 23-25 дней, по 5-7 дней, обильные 1-2 дня (со сгустками, частой сменой гигиенических средств).
3. Многорожавшая.
4. Не использует гормональную контрацепцию.
5. Использует для контрацепции внутриматочную медь-содержащую спираль в течение ≥3 лет.
6. Роды были 1,5 года назад, кесарево сечение - <2 лет.
7. Грудное вскармливание >1 года.
8. Миома матки или эндометриоз, другие гиперпластические заболевания эндометрия.
9. Недавно перенесла гинекологические и другие хирургические операции.
10. Кровопотери из желудочно-кишечного тракта.
11. Частые носовые кровотечения.
12. Низкий социально-экономический статус.
13. Воспалительные заболевания тонкого кишечника.
14. Ограничения в приеме пищи, в том числе мяса (вегетарианка).
15. Пристрастия к запаху краски, бензина, извращение вкуса.
16. Нарушения роста волос после родов, ломкость ногтей, сухая кожа.
17. Низкая или неадекватно высокая физическая активность.
18. Быстрая утомляемость, головные боли, сонливость.
19. Апатия, снижение либидо.
20. Уровень ферритина <15 мкг/л без анемии и 30 мкг/л при ее наличии.
Приложение № 2. Состав Экспертного совета
Байда Александр Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России, Ставрополь
Балан Вера Ефимовна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель поликлинического отделения ГБУЗ МО МО-НИИАГ, врач высшей квалификационной категории по специальности "акушерство и гинекологии", президент российской ассоциации "Менопауза", Москва
Баранов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, вице-президент РОАГ, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Власова Елена Евгеньевна - заведующая ГБУЗ "Городская поликлиника № 10", заведующая ГБУЗ "Городская поликлиника" № 10, главный внештатный специалист, Пенза
Воробьев Павел Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, председатель правления Московского городского научного общества терапевтов, президент МОО "Общество фармако-экономических исследований", председатель Формулярного комитета, председатель технического комитета по стандартизации "Медицинские технологии" Ростехрегулирования, член президиума исполкома Пироговского движения врачей России, Москва
Волкова Светлана Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, главный внештатный гематолог Минздрава Нижегородской области, Нижний Новгород
Гайдук Ирина Юрьевна - главный врач ГАУЗ "Клиническая поликлиника № 3", Волгоград
Горностаева Жанна Александровна - консультант отдела охраны здоровья населения и лекарственного обеспечения департамента здравоохранения Новгородской области, Великий Новгород
Григорьева Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории по кардиологии и терапии, заведующая кафедрой факультетской и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, председатель Нижегородского отделения Евразийской ассоциации терапевтов, Нижний Новгород
Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Дворецкий Леонид Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Дикке Галина Борисовна - доктор медицинских наук, временный советник ВОЗ по проблеме профилактики ВИЧ, ИППП и нежеланной беременности, эксперт Российской академии наук, заслуженный деятель науки и образования, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины ЧОУ ДПО "Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева", Санкт-Петербург
Долгушина Валентина Федоровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, главный внештатный гинеколог детского возраста Минздрава Челябинской области и УРФО, Челябинск
Драпкина Оксана Михайловна - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ НМИЦ ТПМ, главный внештатный специалист-терапевт Минздрава России, Москва
Дуничева Оксана Витальевна - заместитель главного врача по терапевтической помощи ГБУЗ НСО "Государственная Новосибирская областная клиническая больница", Новосибирск
Елисеева Екатерина Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, главный внештатный клинический фармаколог ДФО, Владивосток
Иванова Эльза Владимировна - заместитель главного врача по терапии БУ "Республиканская клиническая больница", Чебоксары
Корягина Наталья Александровна - доктор медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь
Куняева Татьяна Александровна - заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ РМ "МРЦКБ", доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии с курсом общественного здоровья и организации здравоохранения ФГБОУ ВО "МГУ им. Н.П. Огарева", Саранск
Купаев Виталий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой семейной медицины ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист по общей врачебной практике (семейной медицине) ПФО, член профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по общей врачебной практике (семейной медицине), Самара
Мартынов Анатолий Иванович - академик РАН, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
Митина Татьяна Алексеевна - главный внештатный специалист-гематолог Минздрава Московской области, профессор курса клинической трансфузиологии при кафедре анестезиологии и реанимации ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Можейко Мария Евгеньевна - доктор медицинских наук, главный терапевт департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, заведующая кардиологическим отделением Ярославского областного клинического госпиталя ветеранов войн, заслуженный врач РФ, Ярославль
Обоскалова Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург
Орлова Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой диетологии и клинической нутрициологии ФГАОУ ВО РУДН, Москва
Пестрикова Татьяна Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России, Хабаровск
Санина Наталья Петровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный внештатный терапевт Минздрава Московской области, Москва
Сас Евгений Иванович - доктор медицинских наук, профессор 2-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург
Сафуанова Гузяль Шагбановна - доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой терапии и общей врачебный практики с курсом гериатрии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа
Соколова Татьяна Михайловна - доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
Стуклов Николай Игоревич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, Москва
Тов Никита Львович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, президент РОО Новосибирского общества терапевтов, Новосибирск
Трибунцева Людмила Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) и медицинской экспертизы ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, главный внештатный специалист по общей врачебной практике департамента здравоохранения Воронежской области, Воронеж
Умарова Зура Асхабовна - главный специалист отдела ПМСПиМП и главный терапевт Минздрава Чеченской Республики, Грозный
Фаткуллина Лариса Сергеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, главный специалист, шеф акушерско-гинекологической клиники Республиканской клинической больницы, Казань
Фендрикова Александра Вадимовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
Хлынова Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь
Шавкута Галина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины), с курсами гериатрии и физиотерапии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону
Шарапова Юлия Анатольевна - кандидат медицинских наук, ведущий советник отдела специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи Департамента здравоохранения Воронежской области, главный внештатный терапевт Департамента здравоохранения Воронежской области, Воронеж
Ших Евгения Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, директор ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Литература
1. The global prevalence of anaemia in 2011. World Health Organization, 2015.
2. Волкова С.А., Маянский Н.А., Боровков Н.Н., Балабанов А.С., Егорова Т.В., Подсосова Е.В. и др. Показатели гемограммы у взрослого работающего населения // Гематология и трансфузиология. 2008. Т. 53, № 1. С. 21-27.
3. Логутова Л.С. Анемия у беременных: вопросы этиологии, диагностики и лечения // РМЖ. Мать и дитя. 2016. № 5. С. 290-293.
4. Демихов В.Г., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Патогенез и лечение анемий беременных. Москва, 2015. 224 с.
5. Стуклов Н.И., Леваков С.А., Сушинская Т.В., Митченкова А.А., Ковальчук М.О. Профилактика и лечение анемии у женщин репродуктивного возраста при гинекологических заболеваниях // Акушерство и гинекология. 2020. № 3. С. 218-226.
6. Стуклов Н.И., Козинец Г.И., Леваков С.А., Огурцов П.П. Анемии при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях. Москва, 2013. 238 с.
7. Мельников В.А. Самыкина О.В. Скворчевская С. Распространенность латентного дефицита железа у женщин с бесплодием города Самары // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 1. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8349
8. Интермиттирующий режим приема менструирующими женщинами препаратов железа и фолиевой кислоты. ВОЗ, 2012. 39 с.
9. Semiz M., Uslu A. et al. Assessment of subjective sleep quality in iron deficiency anaemia // Afr. Heal. Sci. 2015. Vol. 15 (2). Р. 621-627. DOI: https://doi.org/10.4314/ahs.v15i2.40
10. Nikzad Z., Iravani M., Abedi P., Shahbazian N., Saki A. The relationship between iron deficiency anemia and sexual function and satisfaction among reproductive-aged Iranian women // PLoS ONE. 2018. Vol. 13 (12). Р. e0208485. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208485
11. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. World Health Organization,2020.
12. BCGuidelines.ca. Iron Deficiency - Diagnosis and Management. April 17, 2019.
13. Wintrobe M.M. Anemia - classification and treatment on the basis of differences in the average volume and hemoglobin content of red corpuscles // Arch. Intern. Med. 1943. Vol. 54. Р. 256-280. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.1934.00160140099006
14. Волкова С.А., Боровков Н.Н. Основы клинической гематологии: учебное пособие. Нижний Новгород: изд-во НижГМА, 2013.
15. Short M.W., Domagalski J.E. Iron Deficiency Anemia: Evaluation and Management // Am. Fam. Physician. 2013. Vol. 87. Р. 98-104.
16. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Чернов В.М., Тарасова И.С. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. Москва, 2015.