Пролапс гениталий (ПГ) и недержание мочи (НМ) продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения во всем мире, отрицательно влияя на жизнь миллионов женщин [12, 19]. По данным NHANES (Национального общества состояния здоровья и питания), каждую десятую женщину беспокоит одна или несколько форм ПГ.
Старение населения, имеющего доступ к качественной медицинской помощи, приведет к росту распространенности заболеваний тазового дна. У 1 из 2 женщин будут проблемы с тазовым дном, а у 1 из 9 - хирургическая операция на промежности в возрасте до 80 лет. Наиболее распространенными факторами риска ПГ в настоящее время являются травмы промежности при вагинальных родах, пожилой возраст, увеличение индекса массы тела и аномалии соединительной ткани [1, 8, 23].
Возраст - наиболее значимый фактор, оказывающий решающее влияние на частоту ПГ: его распространенность возрастает с 6,6% у женщин в возрасте 20-29 лет до 55,6% в 50-59 лет. Нельзя не отметить, что в последние годы во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста, имеющих клиническую картину несостоятельности тазового дна. Женщины в возрасте до 45 лет составляют 30-37,5% больных с пролапсом гениталий, из них женщины до 30 лет - 10,1%. В целом женщины фертильного возраста составляют не менее 1/3 числа пациенток с пролапсами [24]. При этом 26% молодых женщин имеют пролапс тяжелой степени. В пожилом и старческом возрасте частота заболевания достигает своей кульминации, как и распространенность НМ, которая увеличивается с возрастом и составляет 43,1% у женщин старше 40 лет [16]. И это неслучайно, так как за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15%. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет [9].
Вместе с тем по данному вопросу возникли противоречия. В исследовании, проведенном в США среди 1004 женщин в возрасте 18-83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, было показано, что распространенность ПГ увеличивалась примерно на 40% с каждой последующей декадой жизни. Шведскими учеными при исследовании 4103 женщин в возрасте от 25 до 84 лет с тазовой дисфункцией в 69% случаев было отмечено сочетание ПГ с нарушением мочеиспускания или дефекации, но при этом не выявлено прямой зависимости от возраста [18].
Результаты крупных популяционных исследований по изучению расовых различий частоты пролапса тазовых органов оказались неоднозначными. В то время как одни авторы [14] приводят данные о большей частоте пролапса тазовых органов среди пациенток белой расы по сравнению с азиатскими женщинами и латиноамериканками, другие свидетельствуют об отсутствии каких-либо расовых различий [21]. Распространенность ПГ среди женщин стран третьего мира в среднем составляет 19,7% (3,4-56,4%), стрессового НМ - 28,7% (5,2-70,8%), анальной инконтиненции - 6,9% (5,3-41%). В Северной (Египет) и Восточной Африке (Гамбия) частота пролапса тазовых органов среди гинекологических заболеваний составляет 46-56% и занимает 2-е место по показаниям к гистерэктомии после разрыва матки в родах.
Уникальный характер тазового дна, сложной анатомической области, часто остается полностью не диагностированным, так как пациентки предъявляют жалобы, как правило, на одну из проблем ПГ: НМ, выпадение половых органов, запор и сексуальные расстройства или хронические тазовые боли [19]. Вместе с тем эпидемиологические исследования указывают на то, что большое количество женщин имеют ПГ в одном из отделов, при этом более 65% женщин от 60 до 70 лет имеют ПГ II степени [22]. Пролапс передней стенки влагалища - наиболее частый вид ПГ, имеющий наихудшие результаты лечения, наиболее подверженный рецидивам [6]. Во время обычного гинекологического осмотра в 43-76% случаев наблюдается нарушение апикальной поддержки [20]. Таким образом, состояние тазового дна беспокоит женщин всех возрастных групп независимо от расовых различий, перенесенных акушерских или сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.
Единственным радикальным методом лечения ПГ в настоящее время является хирургический. Подходы к лечению ПГ менялись в зависимости от предпочтения той или иной теории патогенеза и, несмотря на великое множество модификаций, на сегодняшний день нет "золотого стандарта" хирургического лечения опущений и выпадений органов малого таза у женщин. Риск хирургического лечения по поводу ПГ составляет 80% и увеличивается с возрастом, в то время как максимальный период для хирургического лечения составляет 50-59 лет [22].
Исследования, изучающие связь между возрастом и рецидивом ПГ, также показывают противоречивые результаты. В двух исследованиях с отсечкой в 60 лет более молодой возраст был значительным фактором риска рецидива после операции [16]. Напротив, в двух других исследованиях, в которых возраст являлся непрерывной переменной, и в одном исследовании с отсечкой в 70 лет не обнаружено значимых ассоциаций [24]. Таким образом, связь между возрастом и рецидивом ПГ является сложной проблемой, так как и молодой, и пожилой возраст являются факторами риска рецидива ПГ.
Современные принципы оперативного лечения ПГ заключаются в восстановлении правильных топографо-анатомических взаимоотношений с учетом уровня поражения поддерживающих структур и нормализации функции органов, вовлеченных в патологический процесс. Наряду со значительными техническими трудностями устранения недостаточности тазового дна возникает проблема выбора наименее травматичного и наиболее эффективного метода оперативного вмешательства. Это обусловливает индивидуальный подход в выборе метода хирургической коррекции для каждой больной с учетом тяжести и формы ПГ, опыта оперирующего врача. Между тем на сегодняшний день большинство исследователей ориентированы только на анатомический результат хирургического лечения, тогда как Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) в 2009 г. предложило оценивать операции при ПГ и НМ по субъективным, объективным результатам и качеству жизни пациенток [26].
Частота рецидивов ПГ после коррекции собственными тканями продолжает оставаться высокой и, по данным различных авторов, варьирует от 24 до 37% [14]. Так, I. Milsom и соавт. высокую частоту рецидивов (до 40%) после коррекции собственными тканями объясняют использованием заведомо несостоятельных собственных тканей [18]. После передней кольпоррафии частота рецидивов составила 2431%, после задней - 25-35% [2]. Рецидивы выпадения стенок и купола влагалища при апикальной коррекции пролапса после влагалищной экстирпации матки составили 43% [4].
Выпадение матки является распространенной проблемой здравоохранения, и количество хирургических процедур увеличивается. Не существует единого мнения относительно хирургической стратегии восстановления выпадения матки. Влагалищная гистерэктомия является предпочтительной хирургической операцией во всем мире, но существуют варианты сохранения матки, включая манчестерскую операцию. C.K. Tolstrup, G. Lose, N. Klarskov (2017) опубликовали систематический обзор "Манчестерская операция против вагинальной гистерэктомии в лечении пролапса матки". Всего было включено 9 исследований, опубликованных с 1966 по 2014 г., в которых оценивалось, являются ли эти оперативные вмешательства одинаково эффективными методами лечения пролапса матки с точки зрения анатомического и симптоматического исхода, оценки качества жизни, функционального исхода, частоты повторных операций и консервативного повторного вмешательства, осложнений и оперативных исходов. Результаты показали, что манчестерская операция может считаться долговременной альтернативой гистерэктомии при восстановлении пролапса матки. Вместе с тем этот тип операции из-за возможных акушерских осложнений (бесплодие, длительные роды, потеря беременности, высокий процент неудач и рецидивов, диспареуния, дисменорея) не является предпочтительным.
Еще в 1986 г. во Франции было предложено использовать синтетические протезы. Внедрение сетчатых протезов в гинекологическую практику, с одной стороны, значительно повысило эффективность лечения, с другой - привело к появлению специфических осложнений, связанных с наличием "слепых" этапов установки протеза. Ограниченное использование сетчатых имплантатов, особенно в молодом возрасте, продиктовано высоким риском развития mesh-ассоциированных осложнений, а именно эрозий и неполного заживления слизистой влагалища [11, 26].
В 2008 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) поставило под сомнение безопасность синтетического трансплантата, а в 2012 г. на основании 2874 отчетов за 3 года в базе данных MAUDE заявлено о высокой частоте mesh-ассоциированных осложнений в мире, в связи с чем в 2015 г. синтетические трансплантаты были переклассифицированы из класса II (умеренный риск) в класс III (высокий риск), что означает необходимость строгих клинических показаний для одобрения FDA [7].
На современном этапе развития оперативной гинекологии прослеживается четкая тенденция к расширению использования менее инвазивных, но более эффективных хирургических доступов для выполнения реконструктивно-пластических операций у женщин с ПГ. Операции, направленные на укрепление фиксирующего и подвешивающего аппарата матки, представляют на современном этапе развития перинеологии лишь исторический интерес, являясь симптоматическим видом лечения с временным эффектом. В связи с этим продолжается поиск более эффективных методов коррекции ПГ, основанных на современном понимании патогенеза заболевания.
Низкая эффективность и высокий риск рецидивов ПГ способствовали развитию методик с применением инородных материалов, создающих надежный каркас для органов малого таза [17]. Концепция замещения дефектной фасции имплантатами является очередной ступенью в тазовой хирургии в попытке достичь более высокой эффективности. Сетчатая технология была придумана как легкая, менее инвазивная, стандартизированная процедура в лечении ПГ. В 2010 г. из 300 тыс. операций по поводу пролапса тазовых органов в США 1/3 была произведена с использованием сетчатого имплантата. Согласно данным сетчатой индустрии, каждая третья операция по поводу ПГ выполняется с использованием сетчатых технологий, и каждая третья из четырех выполняется трансвагинально. По данным мировой и отечественной литературы, эффективность применения сетчатых имплантатов в коррекции ПГ составляет 90-95% [13].
В систематическом обзоре литературы по использованию вагинальных сетчатых имплантатов для лечения ПГ (с учетом установок FDA), включающего 11 рандомизированных контролируемых и 9 проспективных исследований 2289 пациенток, представлена общая частота осложнений после восстановления передней (27%), задней (20%) стенок влагалища и их сочетания (40%). Хотя этиология mesh-ассоциированных осложнений все еще не ясна, по мнению S.X. Fan и соавт. (2017), вполне вероятно влияние генетических факторов, возраста, стадии пролапса, гормонального статуса, наличия СД и ожирения, вагинального или абдоминального способа имплантации сетки, а также иммунного ответа пациентки [6].
Однако на сегодняшний день все еще нет единого мнения по использованию сетчатых имплантатов в тазовой хирургии. Противники использования инородных материалов основываются на малом количестве рандомизированных исследований использования сетчатого материала и увеличения частоты осложнений, связанных с инородным материалом [3]. Различные данные связаны с тем, что большинство исследований фокусировалось на анатомических результатах, в то время как успех операции связан с субъективной оценкой пациентов [4].
В литературе описано свыше 300 способов хирургического лечения (влагалищным доступом, абдоминальным или посредством лапароскопической техники) [2, 5], однако высокая частота рецидивов требует поиска новых, безопасных и эффективных хирургических подходов.
Заключение
Пролапс тазовых органов на сегодняшний день является заболеванием, которое негативно влияет на качество жизни и повседневную деятельность до 40% всех женщин. В связи со старением, информированностью и активностью женского населения растет потребность в высококачественных и экономически эффективных вариантах лечения ПГ.
Успешная коррекция ПГ остается одним из наиболее сложных аспектов реконструктивной хирургии тазового дна.
Контраверсионным и малоизученным направлением остается дифференцированный подход к использованию хирургических технологий для коррекции нарушенного тазового дна. Никаких рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих вагинальную и лапароскопическую сакропексию, не проводилось. Однако в кохрановском обзоре (2017) показано, что лапароскопическая сакропексия более эффективно по сравнению с вагинальной снижает частоту диспареунии [относительный риск (ОР) 0,39; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,18-0,86]. Вагинальная сакропексия выполняется за более короткое время и экономически выгодна по сравнению с лапароскопической. Весьма важно, что по частоте рецидивов нет статистически достоверных различий (ОР 0,46; 95% ДИ от 0,19 до 1,11).
До настоящего времени наиболее успешным является лапароскопическая сакрокольпопексия с общей объективной анатомической и субъективной частотой успеха 92 и 94,4% соответственно. Тем не менее лапароскопическая кольпопексия - технически сложная операция, требующая хирургических навыков для наложения швов с завязыванием узлов. Кроме того, вскрытие для безопасного доступа к передней продольной связке на уровне мыса может быть проблемой, особенно для женщин с ожирением, при наличии плотных спаек в брюшной полости, крупных общих подвздошных артерий или анатомических изменений. Таким образом, методика обычно предназначена для опытных хирургов, которые отлично ориентируются в анатомических структурах малого таза с особым вниманием к ректовагинальному и забрюшинному пространству таза. Эти факторы ограничивают популяризацию данной техники.
Противоречивость результатов исследований, недостаточная эффективность различных методов коррекции и высокая частота неудач использования хирургических технологий в различные возрастные периоды жизни женщины обусловливают дальнейшие исследования.
Литература/References
1. Blomquist J.L., Munoz A., Carroll M., Handa V.L Association of delivery mode with pelvic floor disorders after childbirth. JAMA. 2018; 320 (23): 2438-47.
2. Bradley M.S., Askew A.L., Vaughan M.H., Kawasaki A., Visco A.G. Robotic-assisted sacrocolpopexy: early postoperative outcomes after surgical reduction of enlarged genital hiatus. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (5): 514.
3. Buca D.I.P., Liberati M., Falo E., Leombroni M., Di Giminiani M., Di Nicola M., et al. Long-term outcome after surgical repair of pelvic organ prolapse with Elevate Prolapse Repair System. J Obstet Gynaecol. 2018; 38 (6): 854-9.
4. Chang C.P., Horng H.C., Wang P.H. Complete and thorough evaluation is critical for the initiation of surgery in the management of women with pelvic floor disorders. J Chin Med Assoc. 2018; 81 (10): 851-2.
5. Chunbo Li, Zhiyuan Dai, Huimin Shu. Laparoscopic inguinal ligament suspension versus laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of pelvic organ prolapse: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018; 19: 160.
6. Fan S.X., Wang F.M., Lin L.S., Song Y.F. Re-treatments of recurrence after pelvic floor repair surgery. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2017; 52 (6): 374-8.
7. FDA public health notification: serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh in repair of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Eur Urol. 2009; 55 (5): 1235-6.
8. Frigerio M., Mastrolia S.A., Spelzini F., Manodoro S., Yohay D., Weintraub A.Y. Long-term effects of episiotomy on urinary incontinence and pelvic organ prolapse: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2019; 299 (2): 317-25. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-018-5009-9
9. Gazibara T., Rancic B., Radovanovic S., Kurtagic I., Nurkovic S., Kovacevic N., et al. Climacteric women at work: What lurks behind poor occupational quality of life? Health Care Women Int. 2018; 39 (12): 1350-65.
10. Halpern-Elenskaia K., Umek W., Bodner-Adler B., Hanzal E. Anterior colporrhaphy: a standard operation? Systematic review of the technical aspects of a common procedure in randomized controlled trials. Int Urogynecol J. 2018; 29 (6): 781-8.
11. Hampel C. Implants for genital prolapse: contra mesh surgery Urologe A. 2017; 56 (12): 1583-90.
12. Huemer H. Pelvic organ prolapse Ther Umsch. 2019; 73 (9): 553-558.
13. Laparoscopic inguinal ligament suspension with uterine preservation for pelvic organ prolapse: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2018; 54 (Pt A): 28-34.
14. Lo T.S., Al-Kharabsheh A.M., Tan Y.L., Pue L.B., Hsieh W.C., Uy-Patrimonio M.C. Single incision anterior apical mesh and sacrospinous ligament fixation in pelvic prolapse surgery at 36 months follow-up. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56 (6): 793-800.
15. Lo T.S., Ibrahim R., Karim N.B., Nawawi E.A., Uy-Patrimonio M.C. Transvaginal mesh surgery for management of recurrent pelvic organ prolapse following abdominal sacrocolpopexy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2018; 57 (2): 311-4.
16. Lucas S., Thais G., Christiana C.N., Daniele S.O. Vaginal evisceration related to genital prolapse in premenopausal woman. Int Braz J Urol. 2017; 43 (4): 766-9.
17. de Toledo L.G.M., Costa-Matos A., Hwang S.M., Ramos Richetti R.D., Carramao S.S., Auge A.P.F. Anterior six arms prolene mesh for high stage vaginal prolapse: five years follow-up. Int Braz J Urol. 2017; 43 (3): 525-32.
18. Milsom I., Gyhagen M. Breaking news in the prediction of pelvic floor disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019; 54: 41-8.
19. Pastijn A., Vasseur S., Deneft F. Prolapse and urinary incontinence in women: place of the general practitioner Rev Med Brux. 2018; 39 (4): 273-9.
20. Sanchez-Ferrer M.L., Prieto-Sanchez M.T., Moya-Jimenez C., Mendiola J., Garcfa-Hernandez C.M., Carmona-Barnosi A., et al. Anogenital distance and perineal measurements of the pelvic organ prolapse (POP) quantification system. J Vis Exp. 2018; 139: e57912.
21. Seracchioli R., Raimondo D., Arena A., Gava G., Parmeggiani C., Martelli V., et al. laparoscopic mesh-less cervicosacropexy for uterovaginal prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018; 24 (6): 399-403.
22. Shatkin-Margolis A., Crisp C.C., Morrison C., Pauls R.N. Predicting pain levels following vaginal reconstructive surgery: who is at highest risk? Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018; 24 (2): 172-5.
23. Sveinsdottir E., Gottfredsdottir H., Vernhardsdottir A.S., Tryggvadottir G.B., Geirsson R.T. Effects of an intervention program for reducing severe perineal trauma during the second stage of labor. Birth. 2019; 46 (2): 371-8.
24. Tineke F.M., Kim J.B., Kirsten B.K., Mirjam W. Recurrence risk is associated with preoperatively advanced prolapse stage: is there a difference between women with stage 2 and those with stage 3 or 4 cystocele? Int Urogynecol J. 2017; 28 (7): 983-7.
25. Tolstrup C.K., Lose G., Klarskov N. The Manchester procedure versus vaginal hysterectomy in the treatment of uterine prolapse: a review. Int Urogynecol J. 2017; 28 (1): 33-40.
26. Lo T.-S., Al-Kharabsheh A.M., Tan Y.L., Pue L.B., Hsieh W.-C. Uy-Patrimonio M.C. Single incision anterior apical mesh and sacrospinous ligament fixation in pelvic prolapse surgery at 36 months follow-up. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56: 793800.
27. Zhu Q., Shu H., Du G., Dai Z. Impact of transvaginal modified sacrospinous ligament fixation with mesh for the treatment of pelvic organ prolapse-before and after studies. Int J Surg. 2018; 52: 40-3.