Ключевыми вопросами ведения беременности при гестационном сахарном диабете (ГСД) остаются оптимальный выбор сроков и методов родоразрешения. Стоит ли отдать предпочтение индукции родов и, если да, когда именно? Основными потенциальными преимуществами индукции родов являются профилактика мертворождений и предупреждение осложнений, связанных с родами крупным плодом, а к недостаткам - повышенный риск развития аномалий родовой деятельности, хориоамнионита, а также проблема функциональной зрелости плода [1]. Появляется все больше сведений о том, что индукция родов у женщин с ГСД на сроках 37-40 нед не приводит к увеличению частоты кесарева сечения (КС) и аналогична таковым показателям при выжидательной тактике [2, 3].
Рекомендуемые сроки родоразрешения до сих пор варьируют во всем мире. Нет единой тактики и универсальной международной стратегии, что делает эту проблему до сих пор нерешенной и требует более углубленного изучения [4].
А. Caughey и соавт. предлагают учитывать форму ГСД. Похожий подход присутствует в рекомендациях Американского общества акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) - выбор оптимального срока родоразрешения зависит от степени контроля гликемии и наличия осложнений у плода [1, 5].
Согласно выводам последних исследований, при неинсулинопотребном (НП) ГСД ставить вопрос о родоразрешении (выжидательная тактика или активная) следует только при достижении срока 39+0 нед, а прибегать к индукции - при 41+0 нед беременности [1, 5, 6]. Согласно обновленным данным ACOG и Национального института здоровья (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), у беременных с ГСД со стабильными цифрами гликемии на фоне диетотерапии допустима выжидательная тактика до 40+6 нед [5, 6].
Однако имеются сторонники родоразрешения на более ранних сроках (до 39 нед), основываясь на том, что у женщин с НП ГСД перинатальная смертность может быть сведена к минимуму при родоразрешении на 38-й неделе беременности [7]. Согласно P. Rosenberg, при предполагаемой массе плода, превышающей 95% процентиль - индукция родов в 37+0-38+6 нед снижает вероятность дистоции плечиков (ДП) в 3 раза [8].
При инсулинопотребном (ИП) ГСД тактика ведения беременных несколько другая. А. Caughey и соавт. рекомендуют индукцию родов в 39 нед беременности на основе данных ретроспективного когортного исследования, по результатам которого показатели перинатальной и младенческой смертности при индукции родов в 39 нед (8,7/10 000) были статистически ниже, чем при пролонгировании беременности после 39 нед (15,2/10 000) [1, 9]. Также авторы считают, что активная тактика (индукция) может снизить риск ДП по сравнению с более поздними родами [1].
В рекомендациях ACOG представлены аналогичные взгляды о том, что при ИП ГСД с хорошо контролируемыми уровнями глюкозы и без осложнений со стороны плода ранние сроки родов (37 или 38 нед) не показаны, так как риск мертворождения в этом сроке оценен как низкий, в то время как показатели неонатальной заболеваемости при родоразрешении в этом гестационном возрасте выше [10].
Однако, если есть сопутствующие тяжелые хронические заболевания или гликемический контроль неоптимален, роды следует вести в соответствии с клиническими показаниями до 39 нед беременности. Необходимо также учитывать массу плода [1].
Для женщин с ИП ГСД при удовлетворительном контроле уровне глюкозы ACOG предлагает роды в сроке 39+0-9+6 нед. Однако рекомендации при неудовлетворительном гликемическом контроле менее точны. Они предполагают, что родоразрешение в сроке 37+0-38+6 нед беременности может быть разумным, но уточняют, что родоразрешение до 37+0 нед показано только в том случае, когда все предпринятые ранее мероприятия по контролю гликемии (госпитализация, дообследование, пересмотр режимов инсулинотерапии) оказались неэффективными. В обновленном бюллетене ACOG также сообщается, что индукция родов в 40 нед была более успешна, чем в 38 (92,3 и 77,3% соответственно), ниже частота КС (18,7 против 24,1% соответственно), а частота гипогликемии новорожденных уменьшилась почти в 3 раза [5].
В рекомендациях Международной федерации акушеров-гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) (2015) индукция родов предусмотрена только при осложненном течении СД или крупных размерах плода [11].
Французская национальная организация здравоохранения считает, что индукция родов у беременных на инсулинотерапии является многофакторной проблемой: "Если диабет плохо контролируется или есть влияние на плод, беременность не может быть пролонгирована более 38+6 нед. При ГСД ИП с удовлетворительным контролем и отсутствием влияния на плод ведение беременности такое же, как при неосложненной беременности" [12].
Согласно положениям Российского национального консенсуса и проекту клинического протокола (2012, 2019), ГСД не является самостоятельным показанием к досрочному родоразрешению и плановому КС, родоразрешение рекомендуется проводить в сроке 38-39 нед. При хорошо компенсированном ГСД, без признаков фетопатии и акушерских осложнений, удовлетворительном состоянии матери и плода оптимально спонтанное развитие родовой деятельности. При ее отсутствии возможно пролонгирование беременности до срока 40+5 с последующей индукцией родов по общепринятым протоколам. Наличие диабетической фетопатии (ДФ) также не является показанием к досрочному родоразрешению при удовлетворительном состоянии матери и плода. При выявлении у плода выраженной ДФ во избежание родового травматизма показания для планового КС целесообразно расширить [13, 14].
Согласно рекомендациям ACOG, индукция родов до 39-й недели гестации у беременных с ГСД целесообразна при определенных состояниях: гипертензивные осложнения, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, ухудшение состояния плода, нестабильные цифры гликемии, значительно повышенный риск мертворождения [5].
При рассмотрении оптимальных сроков родоразрешения беременных с ГСД необходимо учитывать и сопоставлять риск мертворождения с риском неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности, а также четко оценивать все перинатальные факторы, влияющие на успех программированных родов (ПР) [4, 14].
Следует отметить, если в отношении рекомендуемых сроков родоразрешения у женщин с ГСД есть общие взгляды и сходные мнения, отраженные в рекомендациях международных ассоциаций, то вопрос выбора оптимального метода родоразрешения все еще остается дискутабельным [1, 13, 14].
Неоспоримым является тот факт, что родоразрешение у беременных с ГСД связано с большим количеством вмешательств в процесс родов: подготовка шейки матки (преиндукция), индукция родовой деятельности, высокая частота оперативного родоразрешения [4].
На основании многочисленных рекомендаций при ГСД метод родоразрешения базируется на скрининге макросомии и признаках ДФ, которые являются важными факторами ДП плода [6, 10, 13, 15]. В свою очередь ряд авторов считают, что при выборе метода и срока родоразрешения нужно учитывать два принципиальных вопроса: степень контроля гликемии и выраженность макросомии [1, 4].
В современном акушерстве контраверсионным остается вопрос о родоразрешении путем операции КС при ГСД. Одни ученые больше признают приоритет ПР, считая, что ГСД не препятствует успешной индукции родов [4]. А по мнению других авторов, ведущим методом родоразрешения у беременных с ГСД является КС, чем и объясняется более высокая частота КС у пациенток этой группы [17].
У беременных с ГСД частота КС практически во всем мире превышает среднепопуляционные показатели; интересно, что разброс значений достаточно велик. По данным С. Billionet, D. Mitanchez и соавт., частота абдоминального родоразрешения при ИП ГСД составляет 23,8% (для сравнения: у беременных без СД - 18,3%) [16]. F. Zeki и соавт. приводят более высокие показатели - 36,8%, что в 1,3 раза превышает частоту КС у женщин без СД [17]. По данным В.Е. Радзинского и соавт., частота КС при ГСД составляет 21,8% [4].
На частоту планового и экстренного КС у беременных с ГСД влияет множество факторов, основные из них - паритет, ожирение, макросомия, рубец на матке [1].
Согласно данным ряда авторов, у первородящих риск КС повышен в 3,9-4,6 раза, у беременных с ГСД и рубцом на матке после предыдущего КС риск оперативного родоразрешения увеличен в 5 раз, а при сочетании ожирения и ГСД - минимум в 2,25 раз [16-18].
Благодаря исследованиям, проводимым под эгидой НАРО, и после внедрения рекомендаций International association of the diabetes and pregnancy study groups (IADPSG) частота КС при ГСД снизилась, что связывают с повышением качества и своевременности диагностики, качества ведения пациенток с ГСД и, следовательно, с уменьшением частоты ДФ (снижение с 21 до 10%) или ее тяжелых форм [19]. Весьма противоречивы данные зарубежных и отечественных авторов по методам родоразрешения при ИП ГСД и при наличии ДФ. Большинство исследователей, признавая приоритет за ПР, при НП ГСД настаивают на значительном расширении показаний к КС при ГСД ИП и ДФ [20]. Вместе с тем, согласно мнению других авторов, оперативное родоразрешение при ГСД не является методом выбора, оптимизирующим перинатальные исходы родов [21].
Известно, что родоразрешение через естественные родовые пути в случае беременности, осложненной ГСД, макросомией плода, ДП тесно связано с повышенным риском неонатальных осложнений. Так, по данным американского исследования, в котором было проанализировано 50 644 случаев неонатального паралича плечевого сплетения, риск данного осложнения был в 51,7 раз выше при ДП [15].
До сих пор остается сложным вопрос о пороговом значении предполагаемой массы плода как фактора необходимости оперативного родоразрешения при макросомии и ГСД. Так, зарубежные авторы придерживаются различных подходов. По мнению авторитетных международных ассоциаций, КС при ГСД рассматривается как метод профилактики травматизма плода. Учитывая большой риск ДП при массе плода >3750 г у женщин с ГСД, FIGO допускает возможность планового КС, если ожидаемая масса плода превышает 4000 г [11]. В свою очередь ACOG рекомендует КС при предполагаемой массе плода >4500 г [5].
А. Omran и соавт. считают, что плановое КС при макросомии позволяет избежать большинства осложнений, ожидаемых при вагинальных родах. Однако количество КС, необходимых для предотвращения единичного случая необратимого травмирования плода, так велико, что не оправдывает его использование для всех случаев макросомии [22].
Многие авторы подчеркивают, что при подозрении на макросомию точность оценки массы плода с помощью ультразвуковой фетометрии не больше, чем при клинической пальпации. Роль ультрасонографии при прогнозировании макросомии плода состоит в исключении этого осложнения, возможно, она поможет избежать материнской заболеваемости [23]. Не стоит также забывать, что диабет рассматривается как независимый фактор риска инфекционных осложнений послеоперационной раны [24].
В отношении ПР среди исследователей нет консенсуса. В.Е. Радзинский и соавт. показали, что ПР могут служить важным резервом не только снижения частоты КС, но и улучшения перинатальных исходов: снижения частоты респираторного дистресс-синдрома (РДС) в 1,6 раза, перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) -в 1,7 раза [4].
В свою очередь D. Boriboonhirunsarn и R.Waiyanikorn считают, что ПР у беременных с ГСД увеличивают риск экстренного оперативного вмешательства. Так, по результатам их исследования, в котором сравнивали частоту экстренного оперативного родоразрешения среди беременных с ГСД и без него, она составила 31,6 и 19,4% соответственно. Основным показанием к КС был клинически узкий таз. После корректировки по паритету разница оставалась статистически значимой только среди первородящих [25].
Таким образом, важно определить, какие факторы риска могут привести к КС, что позволит выполнить операцию в плановом порядке и избежать возможных осложнений для матери и плода.
N. Mhaske и соавт. изучили факторы риска КС при ПР. Согласно их данным, наиболее значимыми факторами оказались возраст матери >35 лет, ожирение, отсутствие родов в анамнезе, недостаточная зрелость шейки матки (<5 баллов по Бишопу), ГСД и задержка роста плода. Авторы утверждают, что женщинам с несколькими факторами риска КС предпочтительнее проводить в плановом порядке [26].
Согласно результатам еще одного исследования, в котором анализировали способы родоразрешения в группе женщин с ГСД, к наиболее сильным предикторам КС в качестве окончательного способа родоразрешения относятся высокий индекс массы тела (ИМТ) до беременности, возраст матери и инсулинотерапия. Надо отметить, что индукция родов не увеличивала риск КС у этой группы пациентов [27]. Более того, в результате анализа 1443 наблюдений ПР данный подход проявил себя как эффективная альтернатива плановому КС, а также как эффективная альтернатива, снижающая частоту экстренного КС [4].
Согласно результатам исследования D. Vitner и соавт., индукция родов у матерей с ГСД между 37-й и 40-й неделями беременности по сравнению с выжидательной тактикой не снижала частоту КС, а среди первородящих на 38-й неделе частота КС даже была выше. Кроме того, индукция родов до 39 нед беременности повышает вероятность неблагоприятного исхода для новорожденных и его госпитализации в отделение интенсивной терапии. Авторы считают, что индукция родов в группе женщин с ГСД оправдана только при наличии дополнительных факторов риска неблагоприятного исхода для матери или новорожденного [28].
В свою очередь C.L. Gascho и соавт. (2017) не выявили значимой связи между частотой КС у женщин с ГСД и возрастом матери. Всего было проанализировано 392 пациентки с ГСД. Частота абдоминального родоразрешения составила 57,4%. Среди факторов, которые привели к увеличению оперативного родоразрешения упомянуты ожирение, наличие КС и отсутствие родов в анамнезе [29]. В другом исследовании частота КС у женщин с ГСД составила 47,8%. Оперативному родоразрешению чаще подвергались беременные на инсулинотерапии с ранних сроков гестации и с рождением крупного плода в анамнезе [30].
Анализ исходов беременности с ГСД и предполагаемыми крупными размерами плода, где из 79% случаев начала ведения родов через естественные родовые пути в 75% случаев роды прошли успешно, показал, что тактика родоразрешения женщин с диабетом должна вырабатываться индивидуально, она не исключает вагинальных родов [22]. С беременными женщинами с подозрением на макросомию плода должна проводиться беседа о рисках и преимуществах вагинального родоразрешения и КС [23].
Заключение
При плохо контролируемом ГСД (потребность в инсулинотерапии, признаки макросомии и ДФ, прогрессирующее многоводие) беременные должны родоразрешаться оперативным путем при сроке 37-38 нед.
При компенсированном ГСД и отсутствии осложнений со стороны плода предпочтительна выжидательная тактика.
Таким образом, на основании данных научных исследований до сих пор достаточно сложно однозначно ответить на вопрос о сроках и методах родоразрешения при ГСД, преимуществах индукции родов перед выжидательной тактикой и последствиях выбора определенной тактики с учетом персонифицированного подхода к каждой беременной с ГСД.
На основании проанализированных данных установлено, что принципы ведения и тактики родоразрешения беременных с ГСД во всем мире неоднозначны и требуют дальнейших исследований. Решение о плановом родоразрешении таких пациенток должно приниматься на индивидуальной основе с учетом срока беременности, клинических и ультразвуковых данных, оценки предполагаемой массы плода, степени контроля гликемии, инсулинотерапии, акушерского анамнеза, паритета родов и состояния родовых путей. Немаловажно согласие пациентки на выбранную тактику родоразрешения.