Дифференциальная диагностика дорсопатий беременных

• Радзинская Елена Викторовна

Резюме

Цель настоящего исследования - дифференцировка клинико-анамнестических критериев дорсопатии беременных различной локализации.

Материал и методы. Проведено проспективное многоцентровое исследование. Период: 2019-2020 гг. Включены 87 беременных: 48 с болью в нижней части спины (БНЧС), 39 - с тазовой болью (ТБ). Оценивали болевой синдром, дискомфорт/боль, уровень личностной и ситуативной тревожности, здоровье в целом до и после лечения. Лечение дорсопатий проводили в сроке беременности >22 нед. Применяли лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию, мануальные техники (краниосакральный, тракционный метод, миофасциальный релиз, постизометрическую релаксацию, мягкотканные техники).

Результаты. Разработан метод дифференциальной диагностики дорсопатий: БНЧС (M54.3 и M54.4 по МКБ-Х) и ТБ (M54.5 по МКБ-Х), в основе которого лежат достоверные признаки отличий указанных заболеваний. Так, для ТБ характерно большое количество травм любой локализации и тяжести в анамнезе (отношение шансов - 3,9; 95% доверительный интервал 1,49-10,24), в то время как для БНЧС ведущими признаками стали меньший уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, более низкое расположение края плаценты, но превосходящая длина шейки матки. Важный обобщающий признак дорсопатий - практически полное отсутствие связи с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: ни у одной обследованной с установленным диагнозом дорсопатии не было стигм дисплазии. Болевой синдром, оцениваемый по числовой рейтинговой шкале, сопоставимый до начала лечения, по его окончании оставался более высоким при БНЧС (4,71±0,76 и 0,65±1,03 баллов, р<0,01), ожидаемо ухудшая оценку здоровья, дискомфорта/боли, тревожности/депрессии (р<0,05). Влияние эндо- и экзогенного прогестерона и его метаболитов на дорсопатии осталось невыясненным. Беременных с БНЧС от пациенток с ТБ отличал повышенный шанс фиксации твердой мозговой оболочки в шейном отделе позвоночника (отношение шансов - 3,3; 95% доверительный интервал 1,16-9,41). Краниосакральный ритм был значительно выше при ТБ (7,85±1,73 и 7,00±1,24, р=0,01).

Заключение. Установлены различия беременных с ТБ и БНЧС. Болевой синдром при БНЧС купируется менее эффективно, чем при ТБ. Гестационная детерминированность дорсопатии (и ТБ, и БНЧС) подтверждена корреляционными связями между общеклиническими, неврологическими, ультразвуковыми, лабораторными, остеопатическими и психологическими параметрами, отражая многогранность ее патогенеза.

Ключевые слова:дорсопатия, беременность, боль в нижней части спины, тазовая боль, остеопатия, краниосакральный ритм, фиксация твердой мозговой оболочки, контрнутация крестца

Дорсопатия - интегральный термин болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии, связанных с дегенеративными и/или воспалительными заболеваниями позвоночника и прилегающих к нему мышц. Различные дорсопатии выявляются при беременности с частотой до 90% [1, 2]. Роль женских половых гормонов, эндо- и экзогенных, в патогенезе боли несомненны, но не изучены в полной мере [3]. Физиологическая беременность меняет биомеханику опорно-двигательного аппарата, приводя, например, к контрнутации крестца и возрастающей, часто асимметричной, подвижности лонного и крестцово-подвздошных сочленений [4]. Рост уровней эстрогенов и прогестерона при беременности увеличивает риски дебюта дорсопатии, требующей дифференциальной диагностики с неврологическими заболеваниями и гестационными осложнениями [5]. Купировать болевой синдром затруднительно [6]. Здесь имеют место ограничения, связанные с беременностью; многосоставной, во многом не изученный патогенез; особенности боли в зависимости от локализации: нижняя часть спины и/или тазовое кольцо [7, 8]. Современные научные и клинические исследования, посвященные гестационно обусловленной дорсопатии, немногочисленны и зачастую противоречивы.

Цель настоящего исследования - дифференциальная диагностика дорсопатий беременных: БНЧС и ТБ.

Материал и методы

Проведено проспективное многоцентровое исследование. Период: 2019-2020 гг. Включены 87 беременных: 48 с болью в нижней части спины (БНЧС), 39 - с тазовой болью (ТБ). Объективную диагностику болевого синдрома и эффективность терапии оценивали на основании числовой рейтинговой шкалы (Numeric Rating Scale, NRS). Оценку дискомфорта/боли, тревожности/депрессии, здоровья в целом до и после лечения проводили по опроснику EuroQol-5D. С помощью шкалы Спилбергера рассчитывали уровень личностной и ситуативной тревожности. Лечение дорсопатий проводили в сроке беременности >22 нед. Применяли лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию, мануальные техники (мягкотканные техники, краниосакральный, тракционный метод, миофасциальный релиз, постизометрическую релаксацию). Остеопатическую диагностику и помощь выполняли на основании клинических рекомендаций "Остеопатическая диагностика соматических дисфункций" (РОСА, 2015).

Результаты исследования анализировали с помощью статистических программ Statistica 12.0, пакета анализа данных программы Microsoft Excel 2007. Оценивали показатели вариационного ряда: среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), интерквартильный интервал квартили (IQR), минимальные и максимальные значения (Min-Max). Достоверность различий (р) при нормальности распределения признаков оценивали по t-критерию Стью-дента, при ненормальности распределения - по U-критерию Манна-Уитни. Оценивали коэффициент линейной (Пирсона) и ранговой (Спирмена) корреляции (r), а также его значимость (р).

Результаты

В исследуемой когорте ТБ и БНЧС представлены с практически равнозначной частотой (55,17 и 44,83%, р>0,05). Обобщен клинико-социальный портрет беременных с дорсопатией различной локализации (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика беременных с тазовой болью (ТБ) и болью в нижней части спины (БНЧС)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - значимость различий. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Представленные в табл. 1 сведения подтвердили известную связь между дорсопатией и социальными факторами [9, 10]. Кроме того, они указали на связь семейного статуса с БНЧС (одинокие женщины, р=0,008). Неоконченное высшее образование коррелировало с БНЧС (р=0,04), среднее специальное - с ТБ (р=0,04). Длительное положение сидя или стоя, а также вождение автомобиля выявлено в обеих группах с сопоставимой частотой (р>0,05).

Количество травм (вывихи, разрывы связок, перелом трубчатых костей, ушиб позвоночника, костей черепа) в анамнезе было значимо сопряжено с ТБ (ОШ=3,9; 95% ДИ 1,49-10,24).

Во всей когорте не показана причастность дорсопатий к недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [11, 12]. Фенотипические маркеры НДСТ (не более 1 на пациентку): плоскостопие, варикозное расширение вен, гипермобильность суставов, миопия, пролапс клапанов сердца, деформации грудной клетки и позвоночника, увеличенная растяжимость и дряблость кожи и др., - установлены с равнозначной частотой при БНЧС и ТБ (20,83 и 17,95%; χ²=0,004; р=0,95).

Весовые характеристики пациенток не только подтвердили свою значимость в патогенезе дорсопатии [5], но и продемонстрировали более высокие показатели прегестационного индекса массы тела (ИМТ) у женщин с БНЧС (23,99±3,89 и 21,61±4,44; р=0,01).

Значимых межгрупповых акцентов при анализе гинекологического анамнеза не выявлено. Репродуктивный опыт (число беременностей и родов) был сопоставим, однако масса новорожденного при предыдущих родах была значительно больше у женщин с БНЧС (3398,75±368,18 и 2970,0±707,39 г, р=0,01). Более продолжительная лактация (30,00±3,01 и 14,0±6,67 мес, р<0,01) также отмечена у женщин с БНЧС.

Для дифференциации был проведен анализ параметров ТБ и БНЧС (табл. 2).

Таблица 2. Гестационные параметры и их различия при тазовой боли (ТБ) и боли в нижней части спины (БНЧС)

Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что женщин с БНЧС от пациенток с ТБ значимо (р<0,05) отличали более поздняя первая явка в женскую консультацию, меньший уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) в крови, более низкое расположение края плаценты, но превосходящая длина шейки матки. Значимость прогестерона в патогенезе дорсопатии осталась контраверсионной. Не оправдались ожидания различий в частоте и длительности приема прогестинов до и в течение беременности, а также лечения ими угрозы невынашивания в I и во II триместрах. Длина шейки матки (ШМ) при ТБ составляла 37,33±4,43 мм, при БНЧС - 39,79±4,00 мм, минимальные значения во всей когорте - 28 мм, что ставит под сомнение целесообразность лечения прогестинами (рис. 1А). Безусловную дифференцировку ТБ и БНЧС во время беременности показала разнонаправленная корреляционная связь между длиной ШМ и сроком гестации при диагностике дорсопатии, значимая только для БНЧС (р<0,05) (рис. 1Б).

Рис. 1. Длина шейки матки (А) и ее линейная корреляция со сроком гестации при диагностике дорсопатии

Болевой синдром и укорочение длины ШМ в доношенном сроке беременности затрудняли оценку эффективности лечения дорсопатии, требовали дифференциальной диагностики с патологическим прелиминарным периодом, началом родов.

Соответствие дорсопатии различной локализации гестационным изменениям показано в табл. 3.

Таблица 3. Гестационные и остеопатические характеристики женщин с тазовой болью (ТБ) и болью в нижней части спины (БНЧС)

Срок беременности при появлении болевого синдрома (дебют дорсопатии) намного опережал ожидаемый [2, 5] и был чрезмерно вариабелен: при ТБ - от 15 до 38 нед, при БНЧС - от 8 до 33 нед (рис. 2).

Рис. 2. Срок беременности (А) и интервал между дебютом болевого синдрома и диагностикой дорсопатии (Б)

БНЧС отличал более ранний срок дебюта болевого синдрома (20,0±8,45 нед) по сравнению с ТБ (26,31±7,76 нед, р=0,002). Из рис. 2Б следует, что сложная дифференциальная диагностика болевого синдрома предвещала промедление с началом лечения. Интервал времени от появления первых жалоб до диагностики дорсопатии при ТБ достигал 5 нед, при БНЧС - 4.

Дифференцировку ТБ и БНЧС при дебюте болезни определяли не масса тела женщины, ее прибавка или индекс амниотической жидкости (ИАЖ), а предполагаемая масса плода (ПВП), более высокая при ТБ (1517,40±1107,0 и 317,33±52,82 г, р<0,01).

Сопоставимо доношенный срок родоразрешения усугублял сомнения в необходимости назначения прогестинов.

Ортопедический осмотр выявил контрнутацию крестца более чем у половины пациенток всей когорты независимо от локализации дорсопатии (табл. 3). Уровень фиксации твердой мозговой оболочки (ТМО) соответствовал грудному и поясничному отделам позвоночника у равнозначного количества пациенток обеих групп. Беременных с БНЧС отличал от ТБ повышенный шанс фиксации ТМО в шейном отделе позвоночника (ОШ=3,3; 95% ДИ 1,16-9,41). Краниосакральный ритм (КСР) - ключевой маркер соматической дисфункции - был значительно выше при ТБ (7,85±1,73 и 7,00±1,24; р=0,01). Пик интенсивности болевого синдрома преобладал в утренний и дневной интервал независимо от локализации дорсопатии, в ночное время - исключительно при ТБ (рис. 3).

Рис. 3. Время суток пика интенсивности боли

Оценка болевого синдрома, сопоставимая до начала лечения, по его окончании оставалась высокой у пациенток с БНЧС, в отличие от женщин с ТБ (4,71±0,76 и 0,65±1,03 баллов, р<0,01), ожидаемо ухудшая оценку здоровья, дискомфорта/боли, тревожности/депрессии (р<0,05), что противоречит мировым данным о ТБ как о более инвалидизирующем и менее курабельном состоянии [5].

Таким образом, предложена методология дифференциальной диагностики неопределенного диагноза, да и самого термина "дорсопатия". Обоснована стратификация в полном соответствии с МКБ-10 (МКБ-11). Установлены различия болезни у беременных с ТБ и БНЧС, а также связи между общеклиническими, ультразвуковыми, лабораторными, остеопатическими, психологическими и другими критериями. Гестационные детерминанты обнаружены при остеопатической диагностике соматической дисфункции. Выявлена значимая ранговая корреляция КСР и БНЧС с интергенетическим интервалом (от завершения предыдущей до наступления настоящей беременности) (r=-0,9), дозой (r=-0,74) и длительностью (r=-0,89) приема при беременности прогестинов; при ТБ - с возрастом женщины (r=0,47) и мужа/партнера (0,6), ИМТ (r=0,51), прибавкой массы тела при дебюте болевого синдрома (r=0,6), дозой (r=0,67) и длительностью (r=0,87) приема препаратов прогестерона при беременности, PLGF (Mom) (r=0,79), оценкой боли по числовой рейтинговой шкале до лечения (r=0,51), оценкой личностной тревоги (r=0,64), качества здоровья в целом до лечения (r=-0,64). Только при ТБ показана аналогичная связь между оценкой боли до лечения и возрастом женщины (r=0,44), дозой (r=0,77) и длительностью (r=0,6) приема препаратов прогестерона при беременности, оценкой качества здоровья в целом до лечения (r=-0,84), оценкой боли после лечения с ИМТ (r=0,48), массой тела при дебюте дорсопатии (r=0,78), соответственно, прибавкой массы тела при дебюте болезни, (r=0,56), интервалом времени от последних родов (r=0,98), РАРР (r=-0,87), длиной ШМ (r=0,9).

Заключение

БНЧС и ТБ при беременности имеют достоверные различия. БНЧС чаще отмечена у женщин, не состоящих в браке, с неоконченным высшим образованием, высоким ИМТ и большей массой плода в предыдущих родах, продолжительной лактацией. Во время настоящей беременности при БНЧС в сравнении с ТБ отмечены поздняя первая явка в женскую консультацию, при дебюте дорсопатии - сниженный уровень р-ХГЧ в крови, низкое расположение края плаценты, меньший ПВП, большая длина ШМ, более ранний срок дебюта дорсопатии, значимая обратная корреляционная связь между длиной ШМ и сроком гестации при диагностике дорсопатии. ТБ чаще диагностирована у пациенток со средним специальным образованием, перенесенными в анамнезе травмами (вывихи, разрывы связок, перелом трубчатых костей, ушиб позвоночника, костей черепа). Не подтверждена высокая частота выявления фенотипических признаков НДСТ у беременных при дорсопатии, независимо от локализации болевого синдрома.

Диапазон срока беременности при дебюте дорсопатии чрезвычайно широк (8-38 нед). Дифференциальная диагностика для выявления дорсопатий, а не осложнений гестации и других болезней опорно-двигательного аппарата задерживает лечение от недели до месяца и более.

Для беременных с дорсопатией независимо от ее локализации характерна контрнутация крестца. Дифференцирующими неврологическими критериями беременных с БНЧС является фиксация ТМО в шейном отделе позвоночника, с ТБ - КСР (однако не выходящий за границы нормы). Болевой синдром при БНЧС купируется менее эффективно, чем ТБ, ухудшая самооценку здоровья, дискомфорт/боль, тре-вожность/депрессию. Гестационная детерминированность дорсопатии, ТБ и БНЧС подтверждена корреляционными связями между неврологическими, общеклиническими, психологическими, ультразвуковыми, лабораторными параметрами (КСР, интергенетическим интервалом; возрастом женщины и мужа/партнера, ИМТ; дозой и длительностью приема при беременности прогестинов, прибавкой массы тела при дебюте дорсопатии, PLGF, РАРР, длиной ШМ; оценкой боли по числовой рейтинговой шкале, личностной тревоги, качества здоровья в целом), отражая многогранность ее патогенеза. Родоразрешение в сроке доношенной беременности во всей когорте противоречило обоснованности лечения прогестинами. Предстоит установить роль прогестерона как возможного звена патогенеза дорсопатий, учитывая контраверсионность сведений о его влиянии на мышечный анаболизм, жесткость сухожилий и связок, а также на болевой синдром [13-15].

Литература

1. Беляева Е.В., Лапшина Л.В., Шапошникова Е.В., Беляева М.В. Опыт ведения беременных с патологией нервной системы в условиях дневного стационара консультативно-диагностического отделения // Лечащий врач. 2019. № 3. С. 56-59.

2. Saxena A.K., Chilkoti G.T., Singh A., Yadav G. Pregnancy-induced low back pain in Indian women: prevalence, risk factors, and correlation with serum calcium levels // Anesth. Essays Res. 2019. Vol. 13, N 2. P. 395-402. DOI: https://doi.org/10.4103/aer.AER_196_18

3. Tailor Y., Preston-Hsu E. Back pain: clinical updates in women’s health care primary and preventive care review // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 134, N 3. P. 664. DOI: https://doi.org/10.1097/A0G.0000000000003423

4. Kiapour A., Joukar A., Elgafy H., Erbulut D.U., Agarwal A.K., Goel V.K. Biomechanics of the sacroiliac joint: anatomy, function, biomechanics, sexual dimorphism, and causes of pain // Int. J. Spine Surg. 2020. Vol. 14, suppl. 1. P. 3-13. DOI: https:// doi.org/10.14444/6077

5. Casagrande D., Gugala Z., Clark S.M., Lindsey R.W. Low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy // Am. Acad. Orthop. Surg. 2015. Vol. 23, N 9. P. 539-549. DOI: https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00248

6. Гайдуков С.Н., Суслова Г.А., Ваганова Я.А. Сравнение методов медицинской реабилитации, применяющихся с целью купирования болевого синдрома у беременных женщин с дорсопатиями // Журнал акушерства и женских болезней. 2017.Т. LXVI (Спецвыпуск). С. 21-22.

7. Walters Ch.L., West S., Nippita T.A. Pelvic girdle pain in pregnancy // Aust. J. Gen. Pract. 2018. Vol. 47, N 7. P. 439-443.

8. Ваганова Я.А., Суслова Г.А., Гайдуков С.Н., Бобко А.Я. Эффективность применения мануальной терапии при болевом синдроме в спине у беременных женщин // Педиатр. 2018. Т. 9. № 2. С. 30-35.

9. Gutke A., Boissonnault J., Brook G., Stuge B. The severity and impact of pelvic girdle pain and low-back pain in pregnancy: a multinational study // Womens Health (Larchmt). 2018. Vol. 27, N 4. P. 510-517. DOI: https://doi.org/10.1089/jwh.2017.6342

10. Shijagurumayum Acharya R., Tveter A., Grotle M. et al. Prevalence and severity of low back- and pelvic girdle pain in pregnant Nepalese women // BMC Pregnancy Child. 2019. Vol. 19. P. 247. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2398-0

11. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций : клинические рекомендации / под ред. Д.Е. Мохова и др. Санкт-Петербург : Невский ракурс, 2015.

12. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 1. С. 2-76.

13. Smith G.I., Yoshino J., Reeds D.N., Bradley D., Burrows R.E., Heisey H.D. et al. Testosterone and progesterone, but not estradiol, stimulate muscle protein synthesis in postmenopausal women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 99, N 1. P. 256-265. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2013-2835

14. Schertzinger M., Wesson-Sides K., Parkitny L., Younger J. Daily fluctuations of progesterone and testosterone are associated with fibromyalgia pain severity // J. Pain. 2018. Vol. 19, N 4. P. 410-417. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.11.013

15. Chidi-Ogbolu N., Baar K. Effect of estrogen on musculoskeletal performance and injury risk // Front. Physiol. 2019. Vol. 9. Article ID 1834. DOI: https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01834

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)