Прогнозирование попытки вагинальных родов после кесарева сечения

• Вученович Юлия Дмитриевна
• Зиядинов Арсен Аблямитович
• Новикова Владислава Александровна
• Радзинский Виктор Евсеевич

Резюме

Цель настоящего исследования - создание модели прогнозирования исхода попытки вагинальных родов после кесарева сечения (КС), основанной на анамнестических, общеклинических, анте- и интранатальных предикторах.

Материал и методы. С января 2013 г. по июль 2019 г. в родильных домах № 68 и № 29 г. Москвы в соответствии с отечественными клиническими проколами проведено проспективное когортное исследование. Включены 190 пациенток с КС в анамнезе, которым была предоставлена попытка вагинальных родов: у 100 она оказалась успешной, у 90 - выполнено интранатальное КС.

Результаты. Установлены клинико-анамнестические, анте- и интранатальные предикторы исхода попытки вагинальных родов после КС. Показано, что 2 КС в анамнезе не сопряжены с интранатальным КС [отношение шансов (ОШ) = 0,2; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,09-0,44]. Роды в анамнезе незначимо повышают успех попытки вагинальных родов после КС (ОШ=1,35; 95% ДИ 0,72-2,53). Установлены предикторы анте- и интранатального прогнозирования исхода попытки вагинальных родов после КС. Показана связь между аномалиями родовой деятельности, угрожающим разрывом матки, интранатальным дистрессом плода и неудачей попытки вагинальных родов после КС.

Заключение. Успех попытки родов после КС зависит от качества регенерации миометрия. Недостаточная биологическая зрелость шейки матки, нарушение тонуса миометрия в преддверии родов в совокупности с отягощенным репродуктивным анамнезом, наличием 2 маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) и более сопряжены с неудачной попыткой вагинальных родов после КС, а именно - с аномалиями родовой деятельности. Резистентные к терапии аномалии родовой деятельности при состоятельном рубце отражают приобретенную оперированной маткой стойкую дисфункцию обеспечения родового акта. Современные возможности рутинного применения обезболивания, родоусиления, токолиза требуют своевременной диагностики несостоятельности рубца на матке, что вполне осуществимо при индивидуальном ведении родов, ресурсе современных акушерских стационаров.

Ключевые слова:попытка родов после кесарева сечения, оперированная матка, аномалии родовой деятельности, рубец на матке после кесарева сечения, разрыв матки, дистресс плода

Частота кесарева сечения (КС) драматически растет, в некоторых странах она достигает ≥45% [1-3]. Глобальной мерой снижения рецидива КС и его общей частоты признано последующее родоразрешение через естественные родовые пути [4-7], определяемое как попытка родов после КС (англ. trial of labor after cesarean, TOLAC), при успехе - вагинальные роды после КС (англ. vaginal birth after cesarean, VBAC). Предоставление пациентке свободы выбора метода родоразрешения [8, 9], снятие множества ограничений [многоплодие, тазовое предлежание плода, дородовое излитие околоплодных вод (ОПВ) и др.] [4-7, 10, 11] способствовало глобальному внедрению попытки родов после КС во всем мире, в том числе в России [12-16]. Сведения о частоте попыток, их эффективности и безопасности не систематизированы, контраверсионны, как и модели прогнозирования исхода [17-20]. Эта неопределенность мирового подхода к TOLAC препятствует разработке прогностических критериев, основанных на доказанных рандомизированных исследованиях, сохраняя сомнения врача и женщины в выборе метода родоразрешения.

Цель настоящего исследования - создание модели прогнозирования исхода попытки вагинальных родов после КС, основанной на анамнестических, общеклинических, антеи интранатальных предикторах.

Материал и методы

С января 2013 г. по июль 2019 г. в родильных домах № 68 и № 29 г. Москвы в соответствии с отечественным и клиническими проколами [10, 11] проведено проспективное когортное исследование. Включены 190 пациенток с КС в анамнезе, которым была предоставлена попытка вагинальных родов: у 100 она оказалась успешной, у 90 - выполнено интранатальное КС. Критерии включения: КС в анамнезе, поперечный разрез на матке, отсутствие клинических и ультразвуковых (УЗ) признаков несостоятельности рубца на матке или анатомического несоответствия размеров плода малому тазу матери, локализация плаценты вне рубца на матке, доношенный срок беременности, одноплодная беременность, настойчивое желание родоразрешения через естественные родовые пути, категорический отказ от родоразрешения путем кесарева сечения. Критерии исключения: наличие абсолютных противопоказаний к родоразрешению через родовые пути, многоплодная беременность, срок беременности <34 нед.

Анализировали данные протоколов ультразвукового УЗИ, выполненного до родоразрешения, оценивали размеры плода, индекс амниотической жидкости (ИАЖ), толщину рубца на матке и его состоятельность, индекс резистентности (ИР) маточных артерий, правой (D) и левой (S).

Попытка вагинальных родов производилась при наличии подтвержденного результатами УЗИ и/или протоколом операции 1 рубца на матке после поперечного разреза, информированного согласия пациентки, коллегиального принятия решения о возможности предоставления женщине попытки вагинальных родов. Роды вели в условиях развернутой операционной при непрерывном мониторировании функционального состояния плода и сократительной активности матки.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерных программ Statistica v12.0, пакета анализа данных Microsoft Excel 2013. Определяли среднее значение (М); стандартное отклонение (SD); достоверность различия (p). Межгрупповые различия устанавливали на основании дискриминантного анализа с вычислением лямбды Уилкса, частной, F-критерия, его статистической значимости (p), толерантности и коэффициента его множественной корреляции R². На основании уравнения дискриминантной функции рассчитывали баллы ее классификации, определяющие прогноз вероятного исхода. Использовали метод логистической регрессии (Logit-модель) для прогнозирования бинарного исхода на основании отобранного предиктора. Значимой считали модель со значением уровня построенной модели (р) <0,05.

Результаты

Опираясь на общемировой опыт [17-20], проанализированы потенциальные клинико-анамнестические, антеи интранатальные предикторы исхода попытки вагинальных родов после КС (табл. 1).

Таблица 1. Потенциальные предикторы исхода попытки вагинальных родов после кесарева сечения (КС)

Примечание. * - имеется значимость различий; БП - безводный промежуток; ИМТ - индекс массы тела; ИАЖ - индекс амниотической жидкости; ПМП - предполагаемая масса плода; ИР - индекс резистентности; КТГ - кардиотокография; НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани; ПМП - предполагаемая масса плода; ОПВ - околоплодные воды; ШМ - шейка матки; D - правый; S - левый.

Из табл. 1 следует, что возраст, ИМТ и интервал между предыдущим КС и настоящей беременностью были сопоставимы в обеих группах. Большее число фенотипических маркеров НДСТ (р=0,02) у женщин с интранатальным КС подтверждало их причастность к акушерским осложнениям [21]. Межгрупповое различие определяли репродуктивные факторы - число абортов (значительно большее в группе интранатального КС, р<0,001) и порядковый номер настоящего родоразрешения, независимо от предыдущего метода (превышающий в группе вагинальных родов, p=0,01). 25,26% женщин всей когорты перенесли в анамнезе 2 КС, что не было сопряжено с интранатальным КС (табл. 2).

Таблица 2. Сопряженность двух кесаревых сечений (КС) в анамнезе с интранатальным КС

Опыт попытки родов после КС в группе вагинальных родов имели 7 женщин (у 4 - неудачные), в группе интранатального КС - 1 пациентка, (успешная). Следовательно, неудача попытки родов после КС не была привычной. Роды в анамнезе незначимо повышали успех попытки вагинальных родов после КС (табл. 3), противореча фундаментальному труду W.A. Grobman и соавт. [17] и аналогичным современным исследованиям [18-20].

Таблица 3. Сопряженность родов в анамнезе с вагинальными родами после кесарева сечения (КС)

Таким образом, показано, что репродуктивный опыт (число абортов, общее число родоразрешений независимо от метода) влияет на исход попытки вагинальных родов после КС, но сценарий предыдущего родоразрешения не является пожизненным, опыт родов до КС, удача попытки родов после КС не означают успех естественного родоразрешения в будущем.

При оценке объективных параметров не отмечено межгрупповых различий в прибавке массы тела женщины (р=0,75) или предполагаемая масса плода (ПМП) (р=0,75). Ультразвуковая оценка толщины рубца на матке, сопоставимая между группами, подтвердила его невысокую информативность в прогнозе исхода родов [1]. Значимую диффе-ренцировку исхода попытки вагинальных родов после КС определяли антенатальные маркеры готовности организма к родам: индекс амниотической жидкости (ИАЖ) (p<0,01), индекс резистентности (ИР) маточных артерий (правой и левой; р=0,03 и р=0,01) и зрелость шейки матки (ШМ) перед началом родов (p<0,01). Интранатальными дифференцирующими критериями стали не безводный промежуток (БП) (р=0,22) или длительность I (р=0,21), II (р=0,08) периода родов, а раскрытие маточного зева при отхождении околоплодных вод (ОПВ) (p<0,01) и интранатальная кардио-токография (КТГ) плода (p<0,01). Метод бинарной логистической регрессии обосновал значимость данных параметров в прогнозе исхода попытки вагинальных родов после КС (табл. 4).

Таблица 4. Прогностическая значимость индивидуальных предикторов исхода попытки вагинальных родов после КС

Примечание. Здесь и в табл. 5, 6: НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани; ИАЖ - индекс амниотической жидкости; ИР - индекс резистентности; ШМ - шейка матки; ОПВ - околоплодные воды; КТГ - кардиотокография.

Из табл. 4 следует, что число артифициальных абортов, порядковый номер родоразрешения, ИР маточных артерий, зрелость ШМ перед началом родов, раскрытие маточного зева при отхождении ОПВ, интранатальная КТГ обусловили не только высокую значимость модели, но и были связаны с повышением шанса интранатального КС. Совокупность всех данных предикторов оказалась прогностически неинформативной. Пошаговый дискриминантный анализа определил идеальную совокупность для анте- и интранатального прогнозирования исхода попытки вагинальных родов после КС (табл. 5).

Таблица 5. Дискриминация исхода попытки вагинальных родов на основании совокупности антенатальных и интранатальных предикторов

Уравнения дискриминантной функции, компоненты которого представлены в табл. 6, позволили прогнозировать (в обучающей выборке) неудачу попытки вагинальных родов после КС: антенатально с точностью 86,84%, интранатально - 88,57%.

Таблица 6. Компоненты уравнения дискриминантной функции

Предикторы, обосновавшие модели, соответствовали показаниям к интранатальному КС. Попытка вагинальных родов была прервана у абсолютного числа женщин в связи с аномалиями родовой деятельности (первичной и вторичной слабостью, дискоординацией родовой деятельности), осложненной угрожающим разрывом матки (12,31%) и интранатальным дистрессом плода (10,77%) (рис. 1).

Рис. 1. Осложнения попытки вагинальных родов после кесарева сечения (КС) (А), требующих интранатального КС (Б)

Следует отметить, что аномалии родовой деятельности развились у женщин обеих групп, но стали показанием к интранатальному КС либо при отсутствии эффекта от лечения, либо при появлении симптомов угрожающего разрыва матки или интранатального дистресса плода. Обезболивание родов, осложненных дискоординацией или слабостью родовой деятельности, представляло риск гиподиагностики угрожающего разрыва матки, и не без основания. Несостоятельность рубца визуализирована интраоперационно у вдвое более ожидаемого числа женщин - у 32: неполный разрыв подтвержден у 4, у 28 - истончение миометрия до <1 мм. Однако сопряженность симптомов угрожающего разрыва матки и дистресса плода с истинной несостоятельностью рубца на матке оказалась незначимой (табл. 7), демонстрируя крайнюю сложность интранатальной неинвазивной диагностики.

Таблица 7. Сопряженность несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения с клинической картиной угрожающего разрыва матки и интранатального дистресса плода

Важность представленных в табл. 7 расчетов заключается в том, что при аномалиях родовой деятельности отсутствие симптомов угрожающего разрыва матки и КТГ-признаков дистресса плода не исключает несостоятельность рубца на матке после КС! Низкая прогностическая ценность симптомов начавшегося разрыва матки (особенно при регионарных методах обезболивания родов), интранатального дистресса плода при упорной слабости или аномалиях родовой деятельности, недооценка симптомов несостоятельности рубца на матке, продолжение консервативной тактики родов, родоусиления, токолиза и аналгезии чреваты развитием угрожающих жизни состояний для матери (разрыв матки, массивное кровотечение и др.) и плода (интранатальная асфиксия). Резистентные к терапии аномалии родовой деятельности при состоятельном рубце отражают приобретенную оперированной маткой стойкую дисфункцию обеспечения родового акта.

Установленные предикторы подтвердили, что успех попытки родов после КС зависит от качества регенерации миометрия, обеспечивающей толерантность к нагрузкам и предупреждение разрыва, биологическую готовность к родам в доношенном сроке, полноценное маточно-плацентарно-плодовое кровообращение, эффективную сократительную активность матки, вплоть до изгнания плода. Толщина рубца при отсутствии УЗ-признаков его несостоятельности не является мерой функциональной состоятельности матки. Недостаточная биологическая зрелость ШМ (перед началом родов и/или при отхождении ОПВ), недостаточное количество ОПВ (ИАЖ), нарушение тонуса миометрия в преддверии родов (повышение ИР) в совокупности с отягощенным репродуктивным анамнезом, наличием ≥2 маркеров НДСТ сопряжены с неудачной попыткой вагинальных родов после КС: с аномалиями родовой деятельности, осложненной начавшимся разрывом матки и/или интранатальным дистрессом плода. Иными словами, модель прогнозирования исхода попытки вагинальных родов после КС - не что иное, как модель прогнозирования аномалий сократительной активности оперированной матки.

Роды с рубцом на матке и без него обеспечены одними и теми же механизмами, но оперированная матка повышает риск аномалий родовой деятельности [1], требуя своевременного интранатального КС в интересах не только матери, но и плода.

Обоснованность интранатального КС подтвердила менее высокая оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й (р<0,01) и 5-й (р=0,00001) минутах, своевременность - удовлетворительное состояние новорожденных, перевод в физиологическое отделение. Диапазон массы тела новорожденного при вагинальных родах и КС был крайне широк, но сопоставим (р=0,08) (рис. 2), не влиял на исход попытки вагинальных родов после КС.

Рис. 2. Диапазон массы тела новорожденных, % всей когорты

Маловесные новорожденные выявлены только при вагинальных родах, они имели признаки недоношенности, не требовали дополнительного наблюдения, интенсивной терапии. Несмотря на то что масса тела новорожденного не дифференцировала исход попытки вагинальных родов после КС, только у женщин с интранатальным КС коррелировала с минимальной толщиной рубца (-0,37, р<0,05), подтверждая значимость в рисках разрыва матки.

Итак, успех или неудача попытки вагинальных родов после КС определяет функциональная полноценность оперированной матки. Основными предикторами исхода родов после КС являются характер и конкретные осложнения родовой деятельности, оценить которые можно, только предоставив женщине возможность естественного родоразрешения. Перефразировав известную идиому, назовем нерациональной позицию: "единожды естественные роды - роды навсегда", или "единожды неудача попытки родов после КС - навсегда неудача". Как всегда, прав Гераклит: "Нельзя дважды войти в одну реку" [22]. Привычный сценарий родов вероятен, но не обязателен, учитывая роль плода в запуске родов, накопительное влияние неблагоприятных эндо- и экзогенных, эпигенетических и прочих воздействий на согласованность систем материнского организма и т.д. Неудачная попытка родов после КС или отказ ее предоставить в предыдущих родах во многом зависит от уровня стационара, опыта врача акушера-гинеколога, его готовности к рискам, акушерского терпения и наравне с 2 КС в анамнезе не является преградой для вагинальных родов в последующем. Полученные модели прогнозирования исхода попытки вагинальных родов после КС не являются гарантией успеха, но обозначают анамнестические, общеклинические, анте- и интранатальные ориентиры, обосновывающие выбор метода родоразрешения. Наличие условий и отсутствие противопоказаний предоставляют женщине возможность попытки вагинальных родов после КС, в противном случае необходимо веское обоснование отказа, отраженное в медицинской документации (нежелание женщины и пр.). Современные возможности рутинного применения обезболивания, родоусиления, токолиза требуют своевременной диагностики несостоятельности рубца на матке, что вполне осуществимо при индивидуальном ведении родов, ресурсе современных акушерских стационаров.

Литература

1. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Краснопольский В.И. Кесарево сечение // Проблемы абдоминального акушерства / под ред. В.И. Краснопольского. Москва : Специальное Издательство Медицинских Книг (СИМК), 2018. 224 с.

2. WHO. Statement on Caesarean Section Rates. Geneva : World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/ (дата обращения: 11.05.2020)

3. Betran A.P., Ye J., Moller A.-B., Zhang J. et al. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014 // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 2. Article ID e0148343. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148343

4. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. e110-e127. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003078

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. London : RCOG, 2015. 31 p.

6. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean section C-Obs 38. RANZCOG; 2015. URL: URL: https://www.ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOGMEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Birth-afterprevious-Caesarean-Section-(C-Obs-38)-Re-write-July-2015.pdf?ext=.pdfwww.ranzcog.edu.au (дата обращения: 11.05.2020)

7. Dy J., DeMeester S., Lipworth H., Barrett J. No. 382-trial of labour after caesarean // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2019. Vol. 41, N 7. P. 992-1011. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.11.008

8. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-ob-osnovah-o (дата обращения: 11.05.2020)

9. ACOG Committee Opinion No. 761 Summary: Cesarean Delivery on Maternal Request // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 33, N 1. P. 226-227. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003007

10. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода". Москва, 2014. 44 с.

11. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол // Акушерство и гинекология. 2016. № 12. С. 12-19.

12. Савельева Г.М., Бреслав И.Ю. Разрыв оперированной матки во время беременности и родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14, № 3. С. 22-27.

13. Синицына С.С., Кравченко Е.Н., Рублева Г.Ф., Владимирова М.П., Куклина Л.В. Естественные роды у женщин с рубцом на матке // Мать и дитя в Кузбассе. 2018. № 1 (72). С. 64-67.

14. Fobelets M., Beeckman K., Faron G. et al. Vaginal birth after caesarean versus elective repeat caesarean delivery after one previous caesarean section: a cost-effectiveness analysis in four European countries // BMC Pregnancy Child.

2018. Vol. 18, N 1. P. 92. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-018-1720-6

15. Fishel Bartal M., Sibai B.M., Ilan H. et al. Trial of labor after cesarean (TOLAC) in women with premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2020. Vol. 33, N 17. P. 2976-2982. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1566312

16. Kabiri D., Masarwy R., Schachter-Safrai N. et al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220, N 4. P. 336-347. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.11.125

17. Grobman W.A., Lai Y., Landon M.B., Spong C.Y., Leveno K.J., Rouse D.J. et al.; National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU). Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 109, N 4. P. 806-812.

18. Patel M.D., Maitra N., Patel P.K., Sheth T., Vaishnav P. Predicting successful trial of labor after cesarean delivery: evaluation of two scoring systems // J. Obstet. Gynaecol. India. 2018. Vol. 68, N 4. P. 276-282. DOI: https://doi.org/10.1007/s13224-017-1031-2

19. Xu P., Feng Y., Shen H., Luo J., Tao Y. Verification a model of predicting vaginal birth after cesarean delivery in Chinese pregnant women // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, N 52. Article ID e18421. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000018421

20. Varvoutis M.S., Sayres L.C., Dotters-Katz S.K. Is early amniotomy associated with higher likelihood of vaginal birth after cesarean? // AJP Rep. 2020. Vol. 10, N 1. P. e37-e41. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0040-1702924

21. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 1. С. 2-76.

22. Платон. Кратил. Собрание сочинений : в 4 т. Москва : Мысль, 1990. Т. 1. С. 636 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)