Колоссальные достижения во всех сферах деятельности до сих пор не позволили человечеству преодолеть материнскую смертность (МС) [1], первостепенной причиной которой в мире являются непрямые акушерские причины [2]. Дилеммой современного мира является социально-экономический фактор, приводящий к угрожающим жизни состояниям, near miss (NM) и МС [3-5]. Современные исследования представляют сведения о клиникосоциальных корреляциях NM с уровнем дохода ниже черты бедности, проживанием в городе/селе, уровнем образования, принадлежностью к кастам, семейным положением, возможностью антенатального наблюдения [6]. Неискоренимыми факторами социального неблагополучия остаются домашнее насилие, потребление алкоголя, седативных, ингаляционных средств, табака [7]. Небольшие возможности диагностики угрожающих жизни состояний, оценки критериев NM, декларированных Всемирной организацией здравоохранения(ВОЗ) [8], в странах с ограниченными ресурсами требуют их адаптации к реальным условиям [9]. Страны с высоким уровнем развития не являются исключением аналогичных факторов социального риска для беременных.
В британском рандомизированном контролируемом исследовании [Lay Supportin Pregnant women with Social risk (ELSIPS)] пристальному наблюдению подлежали женщины из группы социального риска: проживают в Англии в течение года; испытывают трудности с английским языком, жилищные проблемы (задолженность по аренде, временное жилье, отсутствие поддержки от партнера, семьи, друга; курение, злоупотребление наркотиками, в том числе в семье; злоупотребление алкоголем; психические заболевания; возраст беременной/партнера до 20 лет[10]. Весьма важными равнозначными факторами социального риска оказались индекс массы тела (ИМТ) ≤18 или ≥35 кг/м2; позднее, >18 нед гестации антенатальное наблюдение, пропуск 2 визитов к врачу/акушерке до 28 нед беременности и др.
В московском мегаполисе социальное неблагополучие играет доминирующую роль практически во всех случаях МС [11]. Неблагоприятные условия жизни женщин, социально-экономические условия жизни численно превосходят прямые причины (осложнения беременности и родов), создают неравные возможности безопасного материнства, представляют угрозу здоровью и жизни женщины. За последние десятилетия социальный фактор все чаще становится опосредованной причиной МС: отсутствие наблюдения в женской консультации (ЖК), миграция, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-СПИД, гепатит С, смерть дома [12].
Цель настоящего исследования - оценка значимости социального неблагополучия в рисках near miss и МС у жительниц московского мегаполиса.
Материал и методы
Выполнено ретроспективное многоцентровое исследование (27 учреждений здравоохранения г. Москвы). Период исследования: 2014-2019 гг. Проанализировано 29 историй социально неблагополучных пациенток с угрожающими жизни состояниями, приведшими у 16 к состоянию NM, у 13 - к МС. Критерии NM оценивали согласно рекомендациям ВОЗ [8].
Статистический анализ данных выполняли с помощью программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. При нормальности распределения вариаций (n) оценивали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD); при ненормальности - медиану и интерквартильный интервал (IQR). Статистическую значимость различий (p) оценивали при нормальности распределения значений по t-критерию Стьюдента, при ненормальности распределения - по U-критерию Манна-Уитни. Для оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора рассчитывали критерий хи-квадрат (χ2), при n<10 - χ2 с поправкой Йейтса. Оценку влияния изучаемого фактора на исход угрожающего жизни состояния (NM или МС) основывали на расчете относительного риска (ОР) или отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Бинарный исхода (NM или МС) с учетом изучаемого параметра прогнозировали при помощи метода бинарной логистической регрессии (logit-модель). Для распределения множества предварительно стандартизированных признаков на однородные группы применяли метод кластерного анализа.
Результаты и обсуждение
Общеклиническая характеристика женщин с NM и МС не выявила межгрупповых различий в возрасте (31,38±4,22 и 30,39±5,74 года, р=0,6) и ИМТ (21,37±1,19 и 21, 93±3,57 года, р=0,68). Количество женщин с NM и МС - жительниц Москвы было сопоставимо (87,5 и 61,64%, χ2=1,41, р=0,24), однако пациентки только с МС были из республик Северного Кавказа и иностранками (23,08%, Кыргызстан), не имели определенного места жительства (7,69%). Зарегистрированный брак был крайне малочисленным как при NM, так и МС (12,5 и 15,38% женщин, χ2=0,04, р=0,85). Установлена сопоставимо высокая частота наркомании: 43,75% женщин в группе NM и 69,23% - МС (χ2=0,99, р=0,32), повышающая вероятность МС незначимо (ОШ=2,89, 95% ДИ 0,62-13,46). Важно отметить, что наркозависимых женщин от ненаркозависимых отличали более молодой возраст (29,19±4,69 и 33,17±4,57 года, р=0,03) и низкий ИМТ (20,68±1,51 и 24,53±3,68 года, р=0,004), особенно в группе МС (20,51±1,7 и 28,34±1,99 года, р=0,0003).
Достоверным фактором риска оказалось ВИЧ-инфицирование, включая IV стадию, прогрессирование СПИДа на фоне антиретровирусной терапии, что отмечено у 93,75% женщин с NM и у 61,54% - с МС (χ2=2,79, р=0,096). Однако шанс избежать МС, переведя пациенток в категорию NM, оказался выше (ОШ=9,38, 95% ДИ 0,93-94,66), демонстрируя возможности мегаполиса предотвратить МС женщин с ВИЧ при развитии угрожающих жизни состояний.
Репродуктивный анамнез во всей когорте был крайне отягощен, не исключая вероятность NM или МС при первой беременности (18,75 и 23,08%, χ2=0,03, р=0,86), предстоящих первых родах (50 и 53,85, χ2=0,03, р=0,87). Кесарево сечение (КС) в анамнезе имели женщины с NM и МС в сопоставимом количестве (18,75 и 23,08%, χ2=0,03, р=0,86), включая 2 КС (2 женщины в группе NM, 1 - в группе МС). Одним из показаний к КС в группе NM была полиорганная недостаточность. В группе МС в предыдущую беременность диагностирована несостоятельность рубца на матке после КС, исключающая родоразрешение через естественные родовые пути. Все женщины исследуемой когорты перенесли артифициальные аборты, число которых достигало 6, но между группами было сопоставимо (р=0,72). Таким образом, отягощенный репродуктивный анамнез значительно усугублял риски осложненного течения настоящей беременности для социально неблагополучных женщин, был характерен для всех пациенток с угрожающими жизни состояниями, но в условиях мегаполиса не был сопряжен с МС.
Настоящая беременность не планировалась, наступила спонтанно во всей когорте; 56,25% женщин с NM, 84,62% (!) с МС в ЖК не наблюдались (χ2=0,03, р=0,86), что было сопряжено с МС (ОШ=4,28, 95% ДИ 0,71-25,92). Своевременная первая явка в женскую консультацию повышала вероятность исхода NM (37,5 и 7,69%, χ2=0,03, р=0,86, ОШ=7,2, 95% ДИ 0,74-70,2). Незначимость повышения ОШ МС отражает возможности мегаполиса предотвратить смертность.
При оценке особенностей настоящей беременности отмечено, что вопреки тяжелой экстрагенитальной заболеваемости (табл. 1) только у одной женщины группы МС выявлены ультразвуковые признаки задержки развития плода (ЗРП) I степени. Тяжелая предэклампсия (ПЭ) во всей когорте не выявлялась.
Таблица 1. Экстрагенитальные заболевания пациенток групп исследования
&hide_Cookie=yes)
В табл. 1 отражен спектр исключительно тяжелых экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ), сопоставимая частота которых при обоих исходах демонстрирует реальную возможность мегаполиса сохранить женщине жизнь.
Следует отметить, что угрожающее жизни состояние развилось при беременности и после ее исхода у сопоставимого числа женщин в группах NM и МС (рис. 1).
Рис. 1. Гестационный срок при развитии угрожающих жизни состояний
&hide_Cookie=yes)
ДБ - доношенная беременность; ПР - преждевременные роды; ОРПР - очень ранние ПР; РПР - ранние ПР; П - поздние ПР.
Медиана срока беременности в когорте составляла Me=27 (IQR 20-31) нед, но при МС была значительно ниже (Me=20, IQR 19-27 нед), чем при NM (Me=30, IQR 24-33 нед, р=0,04); общая медиана суток после исхода беременности Me=13 (IQR 9-17) нед при МС была незначимо меньше (Me=11, IQR 2-13), чем при NM (Me=16, IQR 9-17 нед, р=0,25). Срок беременности <22 нед незначимо, но был сопряжен с МС (53,85 и 18,75%, χ2=0,51, р=0,11; ОШ=5,06, 95% ДИ 0,96-26,67). При помощи логистической регрессии был установлен критический срок (точка отсечения), увеличивающий риск МС, - <23 нед (χ2=5,06, р=0,03).
Метод родоразрешения не определял исход, был применен в обеих группах с сопоставимой частотой: роды через естественные родовые пути - у 37,5% в группе NM и у 23,08% - МС (χ2=0,19, р=0,67); КС - у 43,75% в группе NM и у 30,77% - МС (χ2=0,11, р=0,74). Основными показаниями к КС в группах NM и МС стали тяжесть состояния (отрицательная динамика; 42,86 и 50%, χ2=0,16, р=0,69) и дистресс плода (28,57 и 25%, χ2=0,33, р=0,57).
Экстирпация матки (25%, χ2=1,96, р=0,16) и релапаротомия (6,25%, р=1,0) в условиях мегаполиса отмечены только в группе NM. Принципиальным отличием социально неблагополучных женщин с угрожающими жизни состояниями стала сопряженность МС с акушерскими осложнениями (100 и 18,75%, χ2=16,0, р<0,0001) (рис. 2), но не с септическими осложнениями в акушерстве, частота которых была сопоставима при NM и МС (18,75 и 15,39%, χ2=0,07, р=0,81).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Коды МКБ-10 акушерской нозологии, сопряженной с исходом угрожающих жизни состояний
Из всего спектра диагностических исследований дифференцирующими клинико-лабораторными параметрами прогнозирования исхода NM и МС в когорте социально неблагополучных женщин стали кластеры и отдельные параметры, отраженные в рис. 3 и табл. 2.
Таблица 2. Клинико-лабораторные параметры, дифференцирующие социально неблагополучных женщин в группах near miss (NM) и материнской смертности (МС)
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Кластеры клинико-лабораторных параметров, дифференцирующие социально неблагополучных женщин в группах near miss и материнской смертности
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза.
Несмотря на крайнюю тяжесть неакушерских заболеваний и осложнений, из табл. 2 следует, что уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), не относящийся к маркерам угрожающих жизни состояний и NM [8, 13], оказался единственным лабораторным маркером, прогнозирующим исход. Подтверждена фатальная значимость дисфункции печени в исходе угрожающих жизни состояний, развившихся на фоне длительной наркомании, алкоголизма, приема психоактивных препаратов, гепатита различного генеза и др., усугубленных процессами гестации и ее осложнениями.
Анализ исхода угрожающих жизни состояний у социально неблагополучных пациенток был бы незавершенным без оценки состояния новорожденных (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Масса тела новорожденного
На рис. 4 наглядно представлено преобладание в исследуемой когорте маловесных новорожденных: 84,62% в группе NM, 83,33% в группе МС; с экстремально низкой массой тела - соответственно 15,38 и 33,33%. С учетом совокупного влияния тяжелых ЭГЗ, угрожающих жизни состояний матери, недоношенности прогнозируемы крайне неблагоприятные перспективы для ребенка (даже при условии его выживания благодаря ресурсу неонатологической службы мегаполиса). Таким образом, социальное неблагополучие матери - реальная угроза здоровью и жизни новорожденного, не соответствующая Глобальной стратегии охраны здоровья детей раннего возраста ВОЗ [14].
Заключение
Настоящее исследование показало, что ресурс мегаполиса позволяет преодолеть МС женщин с крайне тяжелой заболеваемостью и социальным неблагополучием, но он не безграничен. Обратная сторона мегаполиса - наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфицирование, туберкулез, отсутствие постоянного места жительства, непланируемая беременность без последующего наблюдения в женской консультации (84,62%), развитие угрожающих жизни состояний в сроке беременности ≤23 нед исключают профилактику, своевременную диагностику потенциально необратимых органных, функциональных нарушений, ограничивают возможность предотвращения МС.
Необходимы эффективная социальная работа, контроль реализации фертильности данного контингента женщин, лечение тяжелых ЭГЗ. "Медицина бессильна" - эти горькие слова, к сожалению, применимы к столь характерной для всех мегаполисов ситуации: возможности родовспоможения и реанимации практически исчерпаны, а радикальное искоренение наркомании, алкоголизма, нищеты и прочих вредных факторов среды обитания пока не прогнозируется даже в самых оптимистичных футурологических исследованиях.
Литература
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. Москва : Изд-во журнала Status-Praesens, 2017. 872 с.
2. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division Trends in maternal mortality: 1990 to 2015. Geneva, Switzerland, 2015.
3. Россия в цифрах. 2019: краткий статистический сборник. Москва : Росстат, 2019. 549 с.
4. Moreira D.dS., Gubert M.B. Healthcare and sociodemographic conditions related to severe maternal morbidity in a state representative population, Federal District, Brazil: a cross-sectional study // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 8. Article ID e0180849. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180849
5. David M., Razum O., Henrich W., Ramsauer B., Schlembach D., Breckenkamp J. The impact of migration background on maternal near miss // Arch. Gynecol. Obstet. 2019. Vol. 300, N 2. P. 285-292. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-019-05179-9
6. Kumar R., Tewari A. "Near-Miss obstetric events" and its clinico-social correlates in a secondary referral unit of Burdwan District in West Bengal // Indian J. Public Health. 2018. Vol. 62, N 3. P. 235-238. DOI: https://doi.org/10.4103/ijph.IJPH_371_17
7. McCauley M., Madaj B., White S.A. et al. Burden of physical, psychological and social ill-health during and after pregnancy among women in India, Pakistan, Kenya and Malawi // BMJ Global Health. 2018. Vol. 3. Article ID e000625.
8. World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health. 2011. URL: http://whqlibdoc.who.int/.../2011/9789241502221
9. Tura A.K., Stekelenburg J., Scherjon S.A., Zwart J., van den Akker T., van Roos-malen J. et al. Adaptation of the WHO maternal near miss tool for use in sub-Saharan Africa: an International Delphi study // BMC Pregnancy Childbirth. 2017. Vol. 17, N 1. P. 445. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-017-1640-x
10. Kenyon S., Jolly K., Hemming K., Ingram L., Gale N., Dann S.A. et al. Evaluation of Lay Support in Pregnant women with Social risk (ELSIPS): a randomised controlled trial // BMC Pregnancy Childb. 2012. Vol. 12. P. 11. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2393-12-11
11. Оленев А.С., Соноголова Е.Н., Новикова В.А., Коноплянников А.Г., Радзинский В.Е. Профилактика тяжелых акушерских осложнений в условиях мегаполиса // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. № 6. С. 9-16. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush2018180619
12. Репина М.А. Экстрагенитальные заболевания в структуре материнской смертности Санкт-Петербурга // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. № 2. С. 92-96.
13. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Септические осложнения в акушерстве". Москва, 2017. 59 с.
14. Исполнительный комитет, 142. Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016-2030 гг.): развитие детей раннего возраста: доклад Генерального директора. Всемирная организация здравоохранения. 2017. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/274131