Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) - симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре [1, 2].
Данный термин был утвержден комиссиями NAMS и IMS в 2014 г., а в 2015 г. одобрен Российской ассоциацией по менопаузе. По мнению экспертов, в отличие от ранее применяемых понятий "атрофический вагинит" и "вульвовагинальная атрофия", термин "генитоуринарный менопаузальный синдром" представляется с медицинской точки зрения более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ [1-3].
ГУМС объединяет целый комплекс симптомов, характеризующих анатомические и функциональные изменения в урогенитальном тракте [4, 5].
Вагинальные (симптомы вульвовагинальной атрофии, ВВА):
■ сухость и недостаточное увлажнение;
■ диспареуния (боль и/или дискомфорт при половом акте);
■ ощущение жжения и зуда;
■ замедленное заживление механических повреждений и послеоперационных ран;
■ рецидивирующие вагинальные выделения;
■ кровоточивость вагинальной слизистой;
■ посткоитальные кровяные выделения.
Нарушения мочеиспускания:
■ поллакиурия (частые мочеиспускания - более 8 раз в день);
■ ноктурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным); никтурия - преобладние ночного диуреза над дневным;
■ цисталгия (частые болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря);
■ стрессовое недержание мочи (при напряжении) - непроизвольная утечка мочи при чихании, кашле, смехе, сморкании, поднятии тяжести или физической нагрузке;
■ ургентное недержание мочи - непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию;
■ рецидивирующие инфекции мочевых путей.
Сексуальные нарушения:
■ снижение либидо, оргазма;
■ снижение любрикации.
Наиболее частыми симптомами ГУМС, с которыми женщины обращаются к гинекологу, являются вагинальные. Согласно статистическим данным, у 15% женщин в перименопаузе и у 40-57% женщин в постменопаузе отмечаются проявления вагинальной атрофии (ВА), такие как сухость влагалища (27-55%), жжение и зуд (18%), диспареуния (33-41%), а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза (6-8%), что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [3, 4]. У 41% женщин в возрасте 50-79 лет есть хотя бы один из симптомов ВА [6, 7].
В отличие от вазомоторных симптомов, которые проходят со временем, симптомы ВВА, как правило, возникают в перименопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к резкому снижению качества жизни, половой активности, а иногда и трудоспособности [2].
В патогенезе развития ГУМС можно условно выделить 3 основных звена.
1. Все структуры урогенитального тракта, включая уротелий, сосудистые сплетения, мышцы и связочный аппарат малого таза, содержат большое количество α- и β-эстрогеновых рецепторов, рецепторов к прогестерону и андрогенам. Эстрогенный дефицит сопровождается блокадой митотической активности базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки, прекращением в нем пролиферативных процессов и исчезновением гликогена. Эти процессы, в свою очередь, приводят к прогрессивному снижению или полной элиминации лактобактерий из влагалищного биотопа, повышению рН влагалищного содержимого, развитию условно-патогенной флоры, рецидивирующим кольпитам и бактериальным вагинозам [3, 8].
2. Эстрогены влияют на активность цитокинов в женских половых органах, которые продуцируются лейкоцитами, фибробластами, эндотелиальными клетками, а также клетками эпителия. Показано, что при вагинальной атрофии снижается выработка интерлейкинов и факторов роста (IL-12, TNF-α, IL-18, TGF-β, CD 68, GATA3, IL-1β и др.), что неизменно ведет к подавлению локального иммунитета [9].
3. Эстрогены стимулируют продукцию эндотелий-зависимых вазодилятатров, таких как оксид азота, простагландины и фактор гиперполяризации эндотелия. Эстрогенный дефицит со временем приводит к ишемии органов малого таза, прогрессированию атрофических процессов в эпителии, гиалинизации коллагеновых и фрагментации эластических волокон соединительной ткани [8].
Лечение пациенток с ГУМС представляет собой сложную, длительную и трудоемкую задачу. Целями терапии являются коррекция симптомов, профилактика рецидивов и улучшение качества жизни женщин в климактерическом периоде.
Принимая во внимание патогенез заболевания, терапия эстрогенами является "золотым стандартом" лечения ГУМС/ ВВА. Во всех клинических рекомендациях по лечению ГУМС/ВВА указано, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения является локальная терапия эстрогенами в различных формах (в виде свечей, крема или капсул), позволяющая избежать большинства системных побочных эффектов [10, 11].
Однако есть категории пациенток, которым назначение локальной гормональной терапии противопоказано. И в первую очередь к ним относятся женщины с эстроген-зависимыми онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы в анамнезе.
По статистическим данным на 2018 г., удельный вес злокачественных новообразований органов репродуктивной системы в структуре онкологической заболеваемости у женщин в Российской Федерации составляет 39,1%. Рак молочной железы (РМЖ) (20,9%) является ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования тела матки (8,0%), шейки матки (5,2%), яичников (4,2%).
При этом удельный вес эстроген-зависимых онкологических заболеваний у женщин в возрасте 30-49 лет составляет 13,9% [12].
В многочисленных исследованиях установлено, что менопаузальные симптомы, в том числе и вульвовагинальная атрофия, развивающиеся после радикальных оперативных вмешательств по поводу онкопатологии репродуктивной системы, более выражены по сравнению с симптомами, возникающими при естественной менопаузе, и, как правило, крайне отрицательно влияют на качество жизни молодых женщин. Это обстоятельство связано с быстрым и внезапным развитием дефицита половых стероидов, а также с последующей химио- и лучевой терапией [13].
Особую группу риска представляют молодые женщины с РМЖ в анамнезе. Химиотерапевтическое лечение, длительное использование тамоксифена и ингибиторов ароматазы сопровождаются у таких пациенток развитием тяжелых менопаузальных проявлений, в том числе и ГУМС [14]. Подобные побочные эффекты являются одной из основных причин прекращения гормональной терапии, что повышает риск развития рецидивов основного заболевания и снижает выживаемость. В связи с этим своевременная коррекция менопаузальных нарушений, симптомов ГУМС/ВВА, направленная на улучшение качества жизни, приводит к более строгому соблюдению врачебных рекомендаций относительно противорецидивной гормональной терапии и имеет решающее значение для улучшения показателей выживаемости при РМЖ [15, 16].
В настоящее время в литературе появились публикации о применении локальных эстрогенов у женщин с РМЖ в анамнезе для коррекции симптомов ВВА [17, 18]. Однако убедительных данных о безопасности локальной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у данной категории больных нет [18]. В международных клинических рекомендациях NAMS и IMS сказано, что локальная терапия эстрогенами имеет минимальную степень системной абсорбции и при длительном применении может незначительно повышать уровень эстрогенов в плазме крови, поэтому не рекомендован прием препаратов эстриола у женщин, получающих тамоксифен или ингибиторы ароматазы по поводу РМЖ [19, 20].
Таким образом, негормональная терапия является первой линией для лечения симптомов ГУМС/ВВА у женщин с РМЖ и другими гормонозависимыми онкологическими заболеваниями в анамнезе [21].
Безопасной альтернативой локальным эстрогенам при ГУМС/ВВА являются вагинальные любриканты. Современные негормональные препараты не только увлажняют слизистую влагалища, уменьшают болезненность при половой жизни, но и повышают упругость и эластичность тканей, снижают рН влагалища, нормализуют локальную микрофлору и улучшают индекс вагинального здоровья [21, 22]. Наиболее популярны в данном направлении препараты, разработанные на основе гиалуроновой кислоты [23].
Российский препарат Эстрогиал® представляет собой комбинацию низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и фитокомплекса. Основой препарата является натриевая соль гиалуроновой кислоты, которая агрегирует на себе молекулы воды и обеспечивает выраженный увлажняющий эффект. Кроме того, молекулы гиалуроновой кислоты имеют широкую адгезивную поверхность для контакта с муцином -гликопротеином слизи, что способствует надежной адгезии к слизистой оболочке. Данная связь поддерживает физиологический рН влагалища, предупреждая таким образом размножение патогенных и условно-патогенных бактерий и грибов. Фитокомплекс Эстрогиал® представлен экстрактами клевера, календулы и хмеля, обладающими тонизирующим, противовоспалительным, успокаивающим, антиоксидантным эффектами, а также стимулирующими процессы неоколлагенеза. Эстрогиал®-крем сформирован в виде свечей. Для купирования сухости и диспареунии у женщин с ятрогенной и естественной менопаузой препарат применяется по 1 дозе (свече) ежедневно в течение 3 мес, затем после достижения эффекта по 1 свече 2-3 раза в неделю длительно в качестве поддерживающей терапии. Длительность применения не ограничена.
Эффективность Эстрогиала® при симптомах ВВА доказана в ходе клинических исследований [24, 25] и практического применения.
Клинический пример
Пациентка К., 48 лет, обратилась с жалобами на сухость во влагалище, жжение, дискомфорт, боли при половом акте, невозможность половой жизни. Данные жалобы беспокоят в течение 1 года.
Из анамнеза: 30.08.2018 выполнены лапароскопия, гистерэктомия с придатками, тазовая лимфаденэктомия по поводу эндометриоидной аденокарциномы эндометрия. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, холецистит. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: аллергия на бытовую пыль, шерсть животных. Из гинекологических заболеваний: аденомиоз с 38 лет. Эрозия шейки матки после родов, лечение лазером. Беременностей 2, роды - 1, аборт - 1. Хирургическая менопауза 2 года.
Гинекологический осмотр: слизистая половых губ и влагалища атрофичная, сухая, белесоватого цвета. Осмотр в зеркалах затруднен и очень болезнен. Культя влагалища обычных размеров и формы, безболезненная. Шейка матки, матка, придатки удалены. рН влагалища 6,0, индекс вагинального здоровья - 2 балла (соответствует выраженной атрофии). Жидкостная цитология со стенок влагалища: атипические клетки не выявлены. Атрофический вагинит. Индекс созревания вагинального эпителия (ИС) 52%.
По УЗИ малого таза: культя влагалища нормальных размеров, без инфильтратов. Объемных образований в полости малого таза нет.
Определение микробиоценоза методом полимеразноцепной реакции показало снижение общего количества микробной флоры в 2 раза, снижение титра лактобактерий в 3 раза, условно-патогенная флора в пределах нормы.
Учитывая наличие онкологического заболевания репродуктивной системы в анамнезе, назначен Эстрогиал® по 1 свече на ночь интравагинально в течение 3 мес.
Через 3 мес пациентка пришла на контрольный визит. Отмечала выраженное уменьшение сухости и диспареунии. Половой жизнью живет, боли при половых контактах возникают редко. При осмотре: слизистая белесоватого цвета, влажная, эластичная, отмечена транссудация. Осмотр в зеркалах спокойный, безболезненный; рН влагалища 5,0. ИС повысился до 63%.
Пациентке назначена поддерживающая терапия Эстрогиалом® по 1 дозе (свече) 3 раза в неделю в течение 1 года с последующим контролем.
Заключение
Таким образом, ГУМС - это часто встречающаяся патология у женщин в менопаузе, приводящая к снижению качества жизни и сексуальной активности. Лечение данного заболевания длительное и трудоемкое. "Золотым стандартом" терапии является локальная терапия эстриолом. Однако локальная гормонотерапия противопоказана пациенткам с ятрогенной менопаузой в исходе радикальных оперативных вмешательств по поводу эстроген-зависимых онкологических заболеваний репродуктивной системы или в исходе длительной гормональной терапии по поводу РМЖ. Безопасной альтернативой локальным эстрогенам при ГУМС/ ВВА в этом случае являются вагинальные любриканты.
Комбинированный препарат Эстрогиал® с гиалуроновой кислотой и фитокомплексом характеризуется хорошей эффективностью, переносимостью и безопасностью, что обеспечивает возможность его длительного применения (в течение 1 года и более). Данный препарат рекомендован пациенткам с ГУМС/ВВА при наличии противопоказаний к локальной менопаузальной гормонотерапии, в том числе при онкологических заболеваниях репродуктивной системы в анамнезе.
Литература
1. Portman D.J., Gass M.L. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society // Menopause. 2014. Vol. 21, N 10. P. 1063-1068.
2. Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Глазунова А.В. Генитоуринарный менопаузальный синдром. Клинический протокол // Климактерий. 2015. № 1. С. 2-23.
3. Юренева С.В., Ермакова Е.И., Глазунова А.В. Диагностика и терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у пациенток в пери- и постменопаузе (краткие клинические рекомендации) // Акушерство и гинекология. 2016. № 5. С. 138-144.
4. The North American Menopause Society. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2013. Vol. 20, N 9. P. 888-902.
5. Cardozo L., Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaeco-logy. London, 2005. P. 183-227.
6. Griebling T.L., Liao Z., Smith P.G. Systemic and topical hormone therapies reduce vaginal innervation density in postmenopausal women // Menopause. 2012. Vol. 19. P. 630-635.
7. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M., Maamari R., Nappi R.E. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) survey - Canadian cohort // Menopause Int. 2013. Vol. 19, N 1. P. 20-27.
8. Сметник В.П. Эстрогены. Москва : Практическая медицина, 2012. С. 128-133.
9. Еприкян Е.Г., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Глазунова А.В. Генитоуринарный менопаузальный синдром: оптимизация тактики лечения вагинальных симптомов // Гинекология. 2018. Т. 20, № 3. С. 52-56.
10. Pinkerton J.V.Pinkerton J.V. Hormone Therapy: Key Points From NAMS 2017 Position Statement // Clin Obstet Gynecol. 2018. Vol. 61, N 3. Р. 447-453. DOI: 10.1097/GRF.0000000000000383
11. Kagan R., Kellogg-Spadt S., Parish S.J. Practical Treatment Considerations in the Management of Genitourinary Syndrome of Menopause // Drugs Aging. 2019. Vol. 36, N 10. Р. 897-908. DOI: 10.1007/s40266-019-00700-w
12. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. Москва, 2019. С. 5-30.
13. Santoro N., Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women // J. Sex. Med. 2009. Vol. 6, N 8. P. 21332142.
14. Cella D., Fallowfield L.J. Recognition and management of treatment-related side effects for breast cancer patients receiving adjuvant endocrine therapy // Breast Cancer Res. Treat. 2008. Vol. 107, N 2. P. 167-180.
15. Carter J., Goldfrank D., Schover L.R. Simple strategies for vaginal health promotion in cancer survivors // J. Sex. Med. 2011. Vol. 8, N 2. P. 549-559.
16. Loprinzi C.L., Wolf S.L., Barton D.L., Laack N.N. Symptom management in premenopausal patients with breast cancer // Lancet Oncol. 2008. Vol. 9, N 10. P. 993-1001.
17. Biglia N., Peano E., Sgandurra P., Moggio G., Panuccio E., Migli-ardi M. et al. Low-dose vaginal estrogens or vaginal moisturizer in breast cancer survivors with urogenital atrophy: a preliminary study // Gynecol. Endocrinol. 2010. Vol. 26, N 6. P. 404-412.
18. Reesa M., Angioli R., Colemanc R.L., Glasspoold R., Plotti F., Simoncini T., et al. Официальное заявление Европейского общества по менопаузе и андропаузе (EMAS) и Международного общества по гинекологическому раку (IGCS) о коррекции симптомов менопаузы и профилактике и лечении остеопороза после гинекологического рака // Maturitas. 2020. Vol. 134. Р. 56-61.
19. Faubion S.S., Larkin L.C., Stuenkel C.A., Bachmann G.A., Chism L.A., Kagan R., et al. Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health // Menopause. 2018. Vol. 25, N 6. Р. 596-608. DOI: 10.1097/GME.0000000000001121
20. Baber R.J., Panay N., Fenton A.; and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19, N 2. P. 109-150.
21. Tersigni C., Di Simone N., Tempestilli E., Cianfrini F., Russo R., Moruzzi M.C. et al. Non-hormonal treatment of vulvo-vaginal atrophy-related symptoms in post-menopausal women // J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 35, N 8. P. 835-838.
22. Stute P., May T.W., Masur C., Schmidts-Winkler I.M. Efficacy and safety of non-hormonal remedies for vaginal dryness: open, prospective, randomized trial // Climacteric. 2015. Vol. 18, N 4. P. 582-589.
23. Jokar A., Davari T., Asadi N., Ahmadi F., Foruhari S. Comparison of the hyaluronic acid vaginal cream and conjugated estrogen used in treatment of vaginal atrophy of menopause women: a randomized controlled clinical trial // Int. J. Community Based Nurs. Midwifery. 2016. Vol. 4, N 1. P. 69-78.
24. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Венедиктова М.Г., Морозова К.В., Суворова В.А. Локальная негормональная терапия больных с генитоуринарным менопаузальным синдромом // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. № 3. С. 88-93.
25. Чернова Н.И., Арутюнян Э. Современные аспекты терапии пациенток с дистрофией и атрофией интимной зоны. Что нового? // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. № 3. С. 95-98.