Восстановление репродуктивной функции у больных аденомиозом после проведения органосохраняющих операций

• Козаченко Ирена Феликсовна
• Адамян Лейла Владимировна

Резюме

Актуальность. Аденомиоз (АМ) до настоящего времени остается одной из основных проблем современной гинекологии, частота встречаемости наружного генитального эндометриоза при АМ составляет 80,6%, изолированный АМ наблюдался лишь у 24% обследованных. Показатели восстановления репродуктивной функции неутешительны - менее 20%, в том числе при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

Цель данной работы - оценка результатов восстановления репродуктивной функции у больных АМ после органосохраняющего лечения.

Материал и методы. Было обследовано и проведено хирургическое лечение 350 пациенток репродуктивного возраста с установленным и верифицированным гистологически диагнозом "аденомиоз". Пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 150 пациенток с диффузной формой АМ, 2-ю - 200 пациенток с узловой и диффузно-узловой формой АМ.

Результаты. Хирургическое лечение в объеме удаления узлов АМ или иссечения миометрия, пораженного АМ, с последующей гормональной терапией способствовало реализации репродуктивной функции у 31% больных.

Заключение. Тактика лечения больных АМ должна определяться в зависимости от клинических проявлений заболевания, возраста пациенток, их репродуктивных планов, а также от наличия сочетанной патологии. Органосохраняющее хирургическое лечение узлового АМ в сочетании с консервативной терапией (гормональной и физиотерапией) является фактором, достоверно способствующим повышению частоты наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий и увеличению частоты беременностей, завершившихся родами.

Ключевые слова:аденомиоз, органосохраняющее лечение, репродуктивная функция, экстракорпоральное оплодотворение

Аденомиоз (АМ) до настоящего времени остается одной из основных проблем современной гинекологии [1, 13], являясь не только распространенной, но и одной из самых тяжелых форм гинекологической патологии, приводящей к значительным нарушениям репродуктивной и менструальной функций, нарушению функции смежных органов, снижению работоспособности и качества жизни [3]. По данным литературы, частота встречаемости наружного генитального эндометриоза (НГЭ) при АМ составляет 80,6% [4, 5], изолированный АМ наблюдался лишь у 24% обследованных [7].

Среди всех причин женского бесплодия на долю АМ приходится около 20-48%. АМ выявляется у 40-45% женщин с первичным бесплодием неясного генеза, у 50-58% - со вторичным [6-9]. Показатели восстановления репродуктивной функции неутешительны - менее 20%, в том числе при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [7, 9]. Ряд исследований показывает достоверное ухудшение фертильности женщин на фоне АМ, однако влияние различных стадий АМ на результативность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на сегодняшний день остается дискуссионным, как и оценка его возможного влияния на имплантационный потенциал эндометрия [9, 10].

Выбор тактики оперативного лечения представляет значительные сложности, поскольку результаты хирургического и гормонального лечения АМ недостаточно эффективны, и частота рецидивов составляет около 15-21%, а при длительном наблюдении (через 5 лет) - свыше 50-55% [11].

Цель исследования - оценка результатов восстановления репродуктивной функции у больных АМ после органосохраняющего лечения.

Материал и методы

Нами были обследованы и пролечены 350 пациенток репродуктивного возраста с установленным и верифицированным гистологически диагнозом "аденомиоз". Пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 150 пациенток с диффузной формой АМ, 2-ю - 200 пациенток с узловой и диффузно-узловой формой АМ. Пациенткам было проведено хирургическое лечение лапароскопическим и гистероскопическим доступом: при узловой форме АМ выполнялось иссечение узлов, а при диффузной - максимально возможное иссечение миометрия, пораженного АМ.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 10.0 и непараметрического метода Манна-Уитни для малых выборок. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст больных АМ составил 37,1±0,6 года. Средний возраст пациенток с диффузной формой АМ составил 44,9±0,6 года, с узловой формой - 35,9±0,5 года (р<0,001).

Пациентки предъявляли жалобы на обильные менструации, в том числе сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина, скудные кровянистые выделения до и после менструации, боли внизу живота и диспареунию (табл. 1).

Таблица 1. Жалобы у больных аденомиозом

Следует отметить, что период от момента появления первых жалоб до установления диагноза составил в среднем 3,3±2,8 года в 1-й группе и 2,9±2,9 года - во 2-й группе (р>0,05).

Жалобы на обильные менструации предъявляли 72,9% пациенток 1-й группы и 70,8% пациенток 2-й группы. Обильные менструации, приводящие к анемии, достоверно чаще (р<0,001) были отмечены у пациенток с диффузной формой АМ (48,3%), чем у пациенток с узловой формой АМ (23,3%).

Общее количество больных со скудными кровянистыми выделениями до и после менструации (р<0,001) достоверно преобладало в 1-й группе: 68,3 и 78,3% больных по сравнению с 12 и 13% больных с узловой формой заболевания соответственно.

Боли внизу живота у пациенток 1-й группы были отмечены у 48,3%, данный показатель у больных 2-й группы был достоверно выше (р<0,001) и составил 100%. 18,9% пациенток с узловой формой заболевания боли беспокоили как до, так и во время менструации. Жалобы на диспареунию были отмечены у пациенток 1-й и 2-й групп без достоверной статистической разницы между ними соответственно: у 15% женщин 1-й и у 8,9% женщин 2-й группы.

Все включенные в исследование пациентки предъявляли жалобы на бесплодие. Длительность бесплодия не отличалась между пациентами 1-й и 2-й группы и в среднем составила 4,7±2,5 и 3,8±2,4 года соответственно. При этом отмечено статистически значимое (р<0,001) преобладание количества больных с длительностью бесплодия более 5 лет в 1-й группе (85) по сравнению со 2-й группой (71) (56,7 и 35,5% соответственно) и статистически значимое (р<0,01) преобладание количества больных с длительностью бесплодия от 2 до 5 лет во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (47 и 31,3% соответственно).

Характеристики менструальной и репродуктивной функции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристики менструальной и репродуктивной функции у больных аденомиозом

Возраст начала первой менструации у пациенток обеих групп достоверно не различался и составил в 1-й группе 13,1±0,1 года, во 2-й группе - 12,9±0,1 года. Была отмечена достоверно большая (р<0,001) продолжительность дней менструации у больных 1-й группы (6,1±0,1) и более длительный цикл (29,9±0,57 дня) по сравнению с таковой у больных 2-й группы (5,6±0,1 и 28,2±0,2 дня соответственно).

Возраст больных при начале половой жизни достоверно не отличался (р>0,05) у больных АМ и составил 19,4±0,2 и 19,1±0,1 года соответственно.

Как следует из табл. 2, у больных 1-й группы отмечено достоверно большее (р<0,001) общее число беременностей, что составило в среднем 5,3±0,15 по сравнению с таковым у больных 2-й группы (1,7±0,14). Из общего числа беременностей у пациенток 1-й группы было достоверно (р<0,001) больше количество родов (1,4±0,1), абортов (2,7±0,1) и число выкидышей (1,3±0,1). Эти же показатели у пациенток с узловой формой АМ были соответственно нижеследующие: родов 0,5±0,03, абортов 1,0±0,03, выкидышей 0,1±0,02.

С большой достоверностью (р<0,001) у больных с узловой формой АМ выявлено преобладание числа случаев первичного бесплодия над вторичным по сравнению с пациентками с диффузной формой заболевания: первичное бесплодие - у 170 (85%) и 61 (40,6%); вторичное бесплодие - у 30 (15%) и 89 (59,3%). Полученные данные согласуются с результатами работ, проведенных ранее, где отмечено, что пациентки с узловой формой АМ по сравнению с диффузной чаще страдают бесплодием [11].

Попытки ВРТ в анамнезе достоверно преобладали (р<0,05) у пациенток 1-й группы по сравнению со 2-й группой (44,7 и 30,0% соответственно). Достоверно большее число попыток ВРТ (р<0,001) отмечено у больных 1-й группы, которое составило 4,7±0,4 по сравнению с 1,9±0,2 у больных 2-й группы. Что же касается кумулятивной частоты наступления беременности, то она оказалась достоверно выше (р<0,02) у больных с узловой формой АМ (25%) по сравнению с таковой у больных с диффузной формой АМ (23,9%).

Гинекологические заболевания в анамнезе у больных АМ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Гинекологические заболевания в анамнезе у больных аденомиозом

Как следует из табл. 3, у больных 1-й группы достоверно чаще (р<0,001) в анамнезе были хроническое заболевание матки и придатков (78,3%) и полип эндометрия (33,3%). У больных 2-й группы достоверно чаще (р<0,001) была отмечена миома матки (26,7%).

Акушерско-гинекологические операции в анамнезе у больных АМ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Акушерско-гинекологические операции в анамнезе у больных аденомиозом

У пациенток 1-й группы преобладали раздельные диагностические выскабливания эндометрия и эндоцер-викса, гистероскопии, а у пациенток 2-й группы - миомэктомия. При анализе данных анамнеза было установлено, что часть пациенток обеих групп ранее уже перенесли операции по поводу эндометриоза: резекция яичников по поводу эндометриоидных кист была у 5% в 1-й группе и у 12,2% во 2-й группе, иссечение и коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза - у 25 и 30% соответственно.

Всем женщинам обеих групп было проведено хирургическое лечение. Во всех случаях операция выполняли лапароскопическим и гистероскопическим доступом.

Показаниями к оперативному лечению были обильные менструации, приводящие к анемии, выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта от ранее проведенной консервативной терапии, отсутствие наступления беременности, наличие противопоказаний для использования методов ВРТ, неэффективные попытки ЭКО в анамнезе.

25 (17%) пациенткам 1-й группы и 20 (10%) пациенткам 2-й группы с нереализованной репродуктивной функцией в связи с длительным и выраженным болевым синдромом и/или обильными менструациями, наличием диффузного АМ III-IV степени или наличием нескольких узлов АМ, а также отсутствием эффекта от проводимого гормонального лечения выполнена гистерэктомия с рекомендацией пациенткам последующего использования программы суррогатного материнства.

Однако особый интерес представляет оценка целесообразности проведения и эффективности органосохраняющих операций при АМ. Органосохраняющее лечение было проведено 305 (87%) женщинам репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией, настаивающих на сохранении матки: в 1-й группе - 125 (41%) пациенткам, во 2-й группе - 180 (59%). При узловой форме АМ средний размер узлов составлял 3,85±2,2 см.

При узловой форме АМ выполняли иссечение узлов, а при диффузной форме - максимально возможное иссечение миометрия, пораженного аденомиозом с использованием моно- и биполярных электрохирургических инструментов, с последующим восстановлением целостности стенки матки в 2 ряда. Границы иссечения миометрия зависят от границ поражения, определенных при обследовании (УЗИ, МРТ, 3D УЗИ).

В результате анализа показателей проведенного органосохраняющего оперативного лечения пациенток 1-й и 2-й групп установлено, что средняя продолжительность операции по иссечению АМ при диффузной форме составила 130,0±41,1 мин, а при узловой форме - 120,1±47,5 мин, что также указывает на сложность проведения органосохраняющей операции при диффузной форме АМ. Объем кровопотери соответствовал 141,5±87,5 мл в 1-й группе и 157,1±169,0 мл во 2-й группе.

По нашим данным, изолированный АМ встречался лишь в 20,9% всех случаев. В табл. 5 представлены результаты сравнительного анализа сочетания диффузной и узловой форм АМ с другими формами наружного генитального эндометриоза. Статистически чаще НГЭ наблюдался во 2-й группе, чем в 1-й (46,6 и 30,5% больных соответственно, р<0,05).

Таблица 5. Сочетание аденомиоза с другими формами эндометриоза, %

При этом инфильтративная форма НГЭ выявлена у 13,6% больных 1-й группы и у 28,1% 2-й группы, что также было статистически значимым различием между группами (р<0,05). Эндометриоидные кисты яичников обнаружены у 13% пациенток 1-й группы и у 8,8% - 2-й группы.

По данным литературы, самым частым сочетанным заболеванием при АМ является миома матки [12, 13]. Частота встречаемости лейомиомы матки достигает 60%, варьируя в зависимости от метода диагностики и возрастного распределения исследуемой группы женщин; гиперплазия эндометрия - от 30 до 76,8% [13].

На основании интраоперационных данных, подтвержденных морфологическим исследованием, мы выявили частоту сочетания АМ с другими гинекологическими заболеваниями (табл. 6).

Таблица 6. Сочетание аденомиоза с другими гинекологическими заболеваниями

Отмечена статистически значимая большая частота сочетания гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита в группе с диффузной формой по сравнению с группой узлового АМ.

При сочетанных формах АМ объем оперативного лечения был расширен. В 13,6% случаев в 1-й группе и в 28,1% во 2-й группе производилось иссечение очагов НГЭ в связи с их инфильтративной формой, коагуляция очагов НГЭ отмечалась в 16,% и 8,9% случаев соответственно. Резекция яичников была проведена в 12% случаев в 1-й группе и в 7,7% случаев во 2-й группе, из них по поводу эндометриоидных кист яичников - в 8,8% случаев в 1-й группе и в 13% 2-й группы. Разделение спаек было необходимо в 20,8 и 27,2% случаев всех оперативных вмешательств соответственно.

Пребывание в стационаре в среднем составило 5,8±1,2 дня в зависимости от объема и тяжести проведенного оперативного лечения. В рамках стационара в качестве послеоперационного лечения проведена антибактериальная, симптоматическая и, при необходимости, антианемическая терапия.

После оперативного органосохраняющего лечения в зависимости от объема операции, возраста и репродуктивных планов пациенткам проводилась гормональная терапия. Пациенткам назначали препараты агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (гозерелин 3,6 мг) от 3 до 6 мес или диеногест в дозе 2 мг в течение 6 мес: длительность терапии определялась наличием и степенью распространенности НГЭ (от 3-4 мес); наличием сочетанных факторов бесплодия и показаний к проведению ВРТ (от 3-4 мес); вскрытием полости матки во время операции (6 мес).

Результаты проведенного органосохраняющего хирургического лечения были оценены в течение 1,5 года после операции у 268 из 305 пациенток. Из 268 пациенток были сформированы 3 группы: в группу А (n=32) вошли пациентки, которым была проведена органосохраняющая операция и назначено гормональное лечение, однако курс гормонального лечения не был завершен (побочные эффекты, плохая переносимость препарата, немедицинские причины), в группу В (n=97) - пациентки, которым после проведения органосохраняющей операции был назначен диеногест на 6 мес, в группу С (n=139) - пациентки, которым после проведения органосохраняющей операции назначали препараты аГнРГ на 3-6 мес 37 пациенток из 305 выбыли из исследования в связи с отдаленным местом жительства и отсутствием возможности проведения контрольного исследования.

Результаты органосохраняющего хирургического и комбинированного лечения больных аденомиозом представлены в табл. 7-8.

Таблица 7. Результаты лечения больных аденомиозом по видам лечения

Примечание. аГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии; ^а - p<0,01 между группами А и С; ^b - p<0,05 между группами A и В; ^c - p<0,001 между группами В и С.

Таблица 8. Результаты лечения и восстановления репродуктивной функции у больных аденомиозом

Возобновление симптомов заболевания было отмечено у 61 (22,8%) из 268 пациенток в течение 1-1,5 года после операции, при этом достоверно чаще среди больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой (36,3 и 13,3% больных соответственно, p<0, 001), и в группе больных без гормонального лечения по сравнению с группой больных, получавших препарат аГнРГ в послеоперационном периоде (43,8 и 15,8% соответственно, p<0,01).

Планирование беременности разрешалось в сроки от 6 до 12 мес после операции. Беременность наступила у 102 (38,1%) пациенток из 268 в течение 12-15 мес после лечения: у 29 (10,8%) самостоятельно и у 73 (27,3%) в результате использования программ ВРТ. Статистически достоверно чаще наступление беременности отмечено во 2-й группе больных по сравнению с 1-й группой (45,6 и 27,3% соответственно, p<0,01), а также в группе больных, получавших препарат аГнРГ, по сравнению с группой без гормонального лечения (у 44,6 и 21,9% соответственно, p<0,05).

У 12 (4,5%) из 268 пациенток произошли самопроизвольные выкидыши на сроке 10-16 нед беременности, у 8 (3,0%) - внематочная беременность.

Беременность завершилась родами у 82 (30,6%) из 268 пациенток. Отмечена статистически значимая разница (p<0,05) в частоте наступления беременности, завершившейся родами, в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой (21,8 и 36,7% соответственно), а также в группе больных только с хирургическим лечением по сравнению с группой больных, получавших аГнРГ и диеногест в послеоперационном периоде (6,3; 15,5 и 28,1% пациенток соответственно, p<0,05).

Обсуждение

Таким образом, гормонотерапия (диеногест или аГнРГ) в послеоперационном периоде явилась фактором, достоверно способствующим увеличению частоты беременностей, завершившихся родами [отношение шансов (ОШ) - 3,456; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,171-10,198].

При обобщении данных по результатам лечения и восстановления репродуктивной функции у больных АМ, в особенности результатов ВРТ, нами получены следующие результаты. В группе больных с узловой формой АМ отмечена достоверно большая частота наступления беременности при проведении попытки ВРТ после операции по сравнению с аналогичным показателем до операции (32,9 и 25% соответственно, p<0,05), и в том числе завершившихся родами, по сравнению с аналогичным показателем до операции (35,2 и 13,3% соответственно, p<0, 05). У больных с диффузной формой АМ также отмечена достоверно большая частота беременности, наступившей после проведения программы ВРТ и завершившейся родами (21,3 и 7,5% соответственно, p<0,05).

Тактика лечения больных АМ должна определяться в зависимости от клинических проявлений заболевания, возраста пациенток, их репродуктивных планов, а также от наличия сочетанной патологии. Органосохраняющее хирургическое лечение узлового АМ в сочетании с консервативной терапией (гормональной и физиотерапией) является фактором, достоверно способствующим увеличению частоты наступления беременности в программах ВРТ, в 1,5 раза (ОШ 2,229, 95% ДИ 1,123-4,424) и увеличению частоты беременностей, завершившихся родами, в 2 раза (ОШ 3,538, 95% ДИ 1,540-8,129 соответственно), а органосохраняющее хирургическое лечение диффузного АМ

в сочетании с консервативной терапией (гормональной и физиотерапией) является фактором, достоверно способствующим увеличению частоты беременностей, завершившихся родами, в 2,5 раза (ОШ 3,890, 95% ДИ 1,334-11,346).

Заключение

Результаты проведенного нами исследования показали, что у больных АМ хирургическое лечение в объеме удаления узлов аденомиоза или иссечения миометрия, пораженного аденомиозом, с последующей гормональной терапией способствовало реализации репродуктивной функции у 31% больных.

Литература

1. Benagiano G., Brosens I., Habiba M. Structural and molecular features of the endomyometrium in endometriosis and adenomyosis // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 20, N 3. P. 386-402.

2. Адамян Л.В. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). Клинические рекомендаций по ведению больных. Москва, 2015. 26 с.

3. Parazzini F., Mais V., Cipriani S. et al.; GISE. Determinants of adenomyosis in women who underwent hysterectomy for benign gynecological conditions: results from a prospective multicentric study in Italy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 143, N 2. P. 103-106.

4. Leyendecker G. et al. Adenomyosis and endometriosis. Re-visiting their association and further insights into the mechanisms of auto-traumatisation. An MRI study // Arch. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 291. P. 917932.

5. Di Donato N. Prevalence of adenomyosis in women undergoing surgery for endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014. Vol. 181. P. 289-293.

6. Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 3. P. 380-388.e1.

7. Harada T., Khine Y.M., Kaponis A. et al. The impact of adenomyosis on women's fertility // Obstet. Gynecol. Surv. 2016. Vol. 71, N 9. P. 557568.

8. Emmanuel I., Ochigbo A., Philip A., Nyam E.Y. Adenomyosis: a clin-ico-pathological study // West Afr. J. Med. 2019. Vol. 36, N 1. P. 88-92.

9. Donnez J., Donnez O., Dolmans M.M. Introduction: uterine adenomyosis, another enigmatic disease of our time // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 3. P. 369-370.

10. Vlahos N.F., Theodoridis T.D., Partsinevelos G.A. Myomas and adenomyosis: impact on reproductive outcome // Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. Article ID 5926470.

11. Шкляр А.А., Адамян Л.В., Коган Е.А., Парамонова Н.Б., Козаченко И.Ф., Гаврилова Т.Ю. Клинико-морфологическиеособенности диффузной и узловой форм аденомиоза // Проблемы репродукции. 2015. № 1. С. 74-79.

12. Давыдов Д.А. Лейомиома и аденомиоз: существует ли единая стволовая клетка-предшественница? // Медицинский журнал. 2013. № 3. С. 132-134.

13. Джамалутдинова К.М., Козаченко И.Ф., Щеголев А.И., Файзул-лина Н.М., Адамян Л.В. Клинико-морфологические особенности узлового и диффузного аденомиоза // Акушерство и гинекология. 2017. № 9. С. 86-94.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)