Менопауза определяется как прекращение функции яичников, которое приводит к постоянной аменорее. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет менопаузу у женщин ретроспективно при отсутствии менструаций (аменорея) в течение 12 мес [1]. В 1990 г. около 25 млн женщин во всем мире достигли менопаузы, и этот показатель, как ожидается, увеличится вдвое к концу 2020-х гг. [2].
В 1896-1897 гг. (по 50 губерниям европейской России) средняя продолжительность жизни женщин составила 31 год, в 1926-1927 - 45 лет, менее чем через 100 лет, в 2018 г., - 78 лет [3]. С 2000 по 2050 г. доля мирового населения в возрасте старше 60 лет увеличится примерно с 11 до 22% [4]. Согласно данным литературы, общая продолжительность жизни будет увеличиваться, и женщины будут жить более двух десятилетий после менопаузы с дефицитом эстрогена. [5] Тем не менее у некоторых женщин сопутствующие заболевания, связанные с постменопаузой, могут значительно снизить повседневную активность и качество жизни [6]. Ожидается, что доля пожилых людей в развивающихся странах увеличится с 9% (605 млн) в 2009 г. до 20% (2 млрд) в 2050 г. [7].
По данным когортного исследования, проведенного в Южной Корее, 78% пожилых людей имеют хотя бы одну экстрагенитальную патологию, а у 23,1% пациентов было диагностировано более 3 заболеваний [8]. Средняя продолжительность пребывания пожилых людей в больницах больше, чем у остального населения в целом [9]. Распространенность остеопороза значительно возрастает у женщин в постменопаузе; остеопоротические переломы являются значительным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность среди стареющего населения [10]. Потеря костной массы происходит из-за дисбаланса между костеобразованием и костной резорбцией. Предполагается, что коллаген I типа оказывает влияние на метаболизм костной ткани [24]. Коллаген I типа - наиболее распространенный белок в организме человека; он является основным компонентом костной ткани, который выполняет функцию внеклеточного матрикса, участвуя в дифференцировке остеобластов и кальцификации [3, 12]. Мы предположили, что низкий уровень минеральной плотности костной ткани (МПКТ) связан с высоким риском развития пролапса органов малого таза. Патогенез развития тазового пролапса изучен недостаточно подробно. В частности, мало сведений о морфологических изменениях связочного аппарата матки [13]. Известная так называемая интегральная теория рассматривает нарушения статики тазовых органов в неразрывной связи с нарушениями их функции, которые, безусловно, зависят от структурной полноценности тканей органов и поддерживающих их элементов, в том числе маточных связок [14]. Пролапс гениталий у женщин характеризуется разнообразными клиническими проявлениями и разной степенью тяжести [15, 16]. Причина, влияющая на частоту и сложность данной патологии, - это возраст [17]. Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение взаимосвязи десценции тазового дна с МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости у женщин в постменопаузе.
Материал и методы
Материал для морфологического исследования был получен интраоперационно, путем биопсии маточных связок с диагностической целью, при информированном согласии пациенток. Нами были исследованы ткани кардинальных и крестцово-маточных связок матки у 35 женщин с POP-Q III-IV стадии (основная группа). Биопсионный материал был взят у женщин, проходивших лечение в клинике БГМУ с 2019 по 2020 г. Для сравнения изучили биоптаты кардинальных и крестцово-маточных связок матки в постменопаузе у женщин с POP-Q 0 (контрольная 1-я группа, n=33), взятые во время гистерэктомии абдоминальным доступом.
Критерии исключения: проводимые ранее операции с целью устранения опущения тазовых органов; злокачественные заболевания; пациентки младше 45 лет; женщины, проходившие гормонозаместительную терапию; пациентки с дифференцированной дисплазией соединительной ткани, аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, после удаления яичников, после резекции желудка, длительно принимающие глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, с активной или латентной инфекцией мочеполовой системы или иной локализации; беременность.
Критерии включения: пролапс органов малого таза (с передним, апикальным пролапсом, задним пролапсом и ректоцеле) по POP-Q III-IV стадии при согласии пациенток на оперативное лечение.
МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости измеряли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA, Dual Energy X-ray Absorptiometry). Коэффициент вариации точности составил 1,0%.
Для гистологического исследования кусочки тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в восходящих спиртах и заливали в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван-Гизона. Проводилась гистохимическая окраска препаратов фукселином по Вейгерту для выявления эластических волокон. Препараты изучали и фотографировали под световым микроскопом DM 300 (Leica, Германия).
Для определения соотношения мышечных и коллагеновых волокон в маточных связках проведен морфометрический анализ гистологических препаратов. При окрашивании гистологических срезов пикрофуксином по методу Ван-Гизона гладкомышечные клетки в составе тканей окрашивались в ярко-желтые тона, а коллагеновые волокна - в красный цвет. С использованием специализированного программного обеспечения Axiovision (ZEISS, Германия) на препаратах при общем увеличении микроскопа х400 выделяли окрашенные в желтый цвет мышечные структуры и определяли общую сумму их площади в поле зрения. Использовано по 20 полей зрения на срезах биоптатов для каждой пациентки (всего 200 полей зрения в каждой исследуемой группе). На каждое поле зрения вычисляли относительную площадь мышечных волокон (ОПМВ), которую определяли по отношению к общей площади исследуемого изображения по формуле:
Sотн = (Sмыш / Sтк) × 100%,
где Sотн - относительная площадь мышечных волокон, % (ОПМВ); Sмыш - площадь мышечных волокон, мкм2; Sтк - общая площадь исследуемого изображения, мкм2.
Полученные данные заносили в таблицу и обрабатывали в программе "Статистика 6.0". Для математико-статистического анализа использовали метод параметрического однофакторного дисперсионного анализа по Фишеру [18, 19].
Результаты
В исследование были включены 35 пациенток с пролапсом органов малого таза. Степень изменений МПКТ в периферических и осевом отделах была различной (см. таблицу), остеопенический синдром диагностирован в поясничном отделе у пациенток с тазовой десценцией, в отличие от группы без пролапса органов малого таза (-1,39±0,88 и -0,94±1,14 соответственно, p>0,1).
Характеристика женщин в постменопаузе
&hide_Cookie=yes)
Изменения со стороны проксимального отдела бедренной кости были выявлены в группе с пролапсом органов малого таза (-0,14±1,1). Длительность постменопаузы в обеих группах превышала 5 лет и достоверно не отличалась (p>0,1).
Исследования биопсийного материала маточных связок в контрольной группе женщин показали, что все виды связок состоят из пучков плотной волокнистой соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон, между которыми располагаются многочисленные пучки или удлиненные тяжи отдельных гладкомышечных клеток, окрашивающихся пикрофуксином в ярко-желтый цвет. Толщина мышечных и соединительнотканных пучков варьирует. На гистологических срезах, окрашенных по Вейгерту, эластические волокна выявляются между мышечными волокнами в значительном количестве. В мышечно-фиброзных пучках связок матки между волокнами хорошо видны кровеносные и лимфатические сосуды. Значительное количество кровеносных сосудов представлено артериями мышечного типа, которые содержат хорошо выраженную внутреннюю эластическую мембрану. Средняя оболочка артерий разной толщины, в зависимости от калибра сосуда, содержит несколько слоев гладкомышечных клеток, за которыми следует адвентициальный рыхлый соединительнотканный слой, в нем иногда определяются лимфатические капилляры. Венозные сосуды в тканях связок матки обнаруживаются в меньшем количестве, стенка у них тоньше, чем у артериальных сосудов. Вены имеют меньший диаметр. Между пучками гладкомышечных клеток и коллагеновых волокон в большом количестве выявляются мелкие капилляры.
В морфологической картине маточных связок у женщин POP-Q III стадии большинство гладкомышечных клеток в составе связок независимо от их типа имеет светлую отечную цитоплазму, свидетельствующую о дистрофических изменениях. Вокруг кровеносных сосудов обнаруживаются периваскулярные клеточные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов. В отдельных зонах гладкомышечные клетки разрушаются полностью и замещаются коллагеновыми волокнами. В таких участках тонкие эластические волокна выявляются в виде фрагментированных обрывков. Кровеносные сосуды вследствие фиброза сдавливаются или полностью редуцируются, и новообразованная ткань приобретает характеристики бессосудистой фиброзной ткани с беспорядочно расположенными коллагеновыми волокнами. Местами между грубыми утолщенными соединительнотканными пучками определяются остатки сильно сжатых атрофирующихся гладких миоцитов.
Морфологические исследования биоптатов маточных связок у женщин группы с пролапсом гениталий POP-Q IV стадии показали преобладание в тканях признаков грубого фиброзирования или рубцевания. Мелкокалиберные сосуды подвергаются полной редукции, а вокруг крупных артериальных сосудов наблюдается склерозирование наружного адвентициального слоя, ведущего к снижению транспортных функций этих сосудов и, соответственно, ухудшению трофики тканей в данном участке. Эластические волокна четко определяются лишь во внутреннем слое стенки многих кровеносных сосудов - артерий мышечного типа. Кровеносные сосуды полнокровны, а вокруг них выявляются очаги диффузного кровоизлияния. Значительные по размерам зоны кровоизлияния или плазматического пропитывания тканей распространяются и на склерозированные участки.
Статистический анализ соотношения мышечных и коллагеновых волокон в крестцово-маточных связках показал, что средний уровень ОПМВ очень жестко зависит от принадлежности пациенток к той или иной группе (η²=0,93, F=187, p<0,0001). Средний ОПМВ наиболее и статистически значимо высок был в контрольной группе (60,0±10,1%), что характерно для нормы. В группе женщин с III стадией пролапса гениталий средние показатели ОПМВ были существенно ниже (41,2±2,9%). Самый низкий и при этом статистически высокозначимый уровень среднего показателя ОПМВ отмечался в группе женщин с IV стадией пролапса гениталий -4,2±1,0%.
Обсуждение
В группе с тазовым пролапсом выявлен остеопенический синдром со стороны поясничного отдела позвоночника (-1,39±0,88), в отличие от проксимального отдела бедра (-0,14±1,1), при этом длительность постменопаузы составила 10,5±12,2 года. Таким образом, пролапс органов малого таза с длительностью постменопаузы более 10 лет может быть оценен как маркер, позволяющий прогнозировать остеопенический синдром (снижение МПКТ). Уровень относительной площади мышечных волокон у женщин с тазовым пролапсом POP-Q IV стадии составил 4,2±1,0%, при POP-Q III стадии - 41,2±2,9%. Статистический анализ соотношения мышечных и коллагеновых волокон в маточных связках пациенток показал, что усиление степени фиброзирования ткани маточных связок определяется в зависимости от степени пролапса. Данный процесс сопровождается редукцией и склерозом кровеносных сосудов, приводящими к снижению транспортных функций сосудов и, соответственно, ухудшению трофики тканей. Важное значение имеет выявленная в тканях связок при пролапсе гениталий эластинопатия, проявляющаяся в виде фрагментации и разрушения эластических волокон, особенно выраженная в фиброзированных участках. Данный факт, несомненно, является признаком потери тканью маточных связок присущих ей свойств эластичности и упругости. Ведь именно эластические вместе с коллагеновыми волокна и основным веществом соединительной ткани придают упругость ткани, а также эластичность при растяжении, что имеет очень важное значение для растяжимости связочного аппарата [13, 20, 21]. В восстановлении тканей после воспалительных процессов, регуляции дифференцировки клеток в тканях, формировании волокнистых структур соединительной ткани и обеспечении их механических свойств, в том числе эластичности, непосредственно участвуют гликозаминогликаны, содержащиеся между коллагеновыми волокнами в ткани с нормальной структурой [22, 23]. В плотно организованной рубцовой ткани, которая замещает разрушившиеся с возрастом гладкомышечные клетки, основное вещество между беспорядочно упакованными коллагеновыми волокнами большей частью отсутствует, поэтому естественно, что гликозаминогликаны могут содержаться в минимальном количестве лишь в составе волокнистых пучков. Этот факт также вносит свою лепту в снижение упругих свойств ткани связок пациенток с пролапсом гениталий.
Заключение
"Утяжеление" стадии пролапса гениталий у женщин обусловлено уменьшением в составе связочного аппарата мышечной ткани и эластических волокон, обладающих упругими свойствами и эластичностью, а также увеличением количества соединительной ткани. В своих исследованиях мы также выявили взаимосвязь пролапса гениталий POP-Q III и IV стадии с остеопеническим синдромом, ухудшающим качество жизни женщин в постменопаузе.
Литература
1. Singh A., Pradhan S.K. Menopausal symptoms of postmenopausal women in a rural community of Delhi, India: a cross-sectional study // J. Midlife Health. 2014. Vol. 5. P. 62-67.
2. World Health Organization. Research on the Menopause in the 1990s: report of a WHO Scientifi c Group. Geneva : World Health Organization, 1996. URL: http://www.who.int/iris/handle/10665/41841. (date of access October 9, 2019)
3. Денисевич М.Н. Продолжительность жизни в России: мировые тренды и угрозы национальной безопасности // Креативный менеджмент. 2016. № 3. С. 47-57.
4. World Health Organization. Ageing and life course: interesting facts about ageing. 2012. URL: http://www.who.int/ageing/about/facts/en/index.html. (date of access November 23, 2013)
5. Poomalar G.K., Arounassalame B. The quality of life during and after menopause among rural women // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7. P. 135-139.
6. Singh S.K., Sharma S.K., Siddhanta A. Major correlates and socioeconomic inequalities in hysterectomy among ever-married women in India // Indian J. Community Med. 2020. Vol. 45. P. 12-17.
7. United Nations Population Division. World population ageing 2007 (executive summary). URL: www.un.org/esa/population/publications/WPA2007/ES-English.pdf. (date of access April 29, 2014)
8. Woo E.K., Han C., Jo S.A., Park M.K., Kim S., Kim E. et al. Morbidity and related factors among elderly people in South Korea: Results from the Ansan Geriatric (AGE) cohort study // BMC Public Health. 2007. Vol. 7. P. 10.
9. O’Keeffe J. Creating a Senior-Friendly Physical Environment in Our Hospitals. The regional geriatric assessment program of Ottawa. 2006. URL: www.rgpeo.com/documents/Senior-friendly-fulltext2.pdf. (date of access November 12, 2013)
10. Khosla S., Melton L.J. 3rd, Atkinson E.J., O’Fallon W.M., Klee G.G., Riggs B.L. Relationship of serum sex steroid levels and bone turnover markers with bone mineral density in men and women: a key role for bio-available estrogen // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. P. 22662274.
11. Nomura Y., Oohashi K., Watanabe M., Kasugai S. Increase in bone mineral density through oral administration of shark gelatin to ovariectomized rats // Nutrition. 2005. Vol. 21, N 11-12. P. 1120-1126.
12. Минасов Т.Б., Минасов Б.Ш. Эффективность комбинированной терапии постменопаузального остеопороза с использованием препаратов двойного действия // Травматология и ортопедия России. 2011. № 4. С. 92-94.
13. Ханзадян М.Л., Коннон Р., Демура Т.А. Иммуногистохимические особенности накопления коллагенов I и III типов и эластина в связочном аппарате матки при опущении и выпадении внутренних половых органов // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2013. № 5. С. 156-163.
14. Нечипоренко А.Н., Нечипоренко А.С. Диагностика генитального пролапса и вызванных им расстройств мочеиспускания. Гродно, 2016. 120 с.
15. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. и др. Клеточные механизмы формирования несостоятельности тазового дна // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017. № 3. С. 65-71.
16. Дубинская Е.Д., Бабичева И.А., Колесникова С.Н. и др. Клинические особенности и факторы риска ранних форм пролапса тазовых органов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14, № 6. С. 5-11.
17. Cagnacci A., Palma F., Napolitano A., Xholli A. Association between pelvic organ prolapse and climacteric symptoms in postmenopausal women // Maturitas. 2017. Vol. 99. P. 73-78.
18. Плохинский Н.А. Биометрия. Москва : МГУ, 1970. 367 с.
19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва : Медиа Сфера, 2002. 312 с.
20. Алтер М.Дж. Наука о гибкости. Киев : Олимпийская литература, 2001. 434 с.
21. Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И. Соединительная ткань. Т. 2. Гистофизиология и биохимия. Москва, 2010. 600 с.
22. Лебедева А.И. Регуляция паренхиматозно-стромальных взаимоотношений при коррекции дефектов скелетной мышцы аллогенным биоматериалом // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2014. № 1. С. 51-56.
23. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. Москва : Медицина, 1981.