В современном мире гипергликемия, выявленная во время беременности, подразделяется на прегестационный сахарный диабет (существовавший у матери до беременности), куда относятся СД типа 1, 2, манифестный и MODY-диабет [1], а также гестационный сахарный диабет (ГСД), характеризующийся гипергликемией, возникшей на фоне беременности и спонтанно исчезающей после родов [2].
Распространенность прегестационного диабета в мире составляет 1,8%, ГСД - 7,5% [3]. В Российской Федерации число беременных с ГСД, по данным разных авторов, в среднем составляет 6-7% [4-6].
Перинатальные осложнения можно разделить на внутриутробные - врожденные пороки развития (ВПР), диабетическую фетопатию, макросомию, задержку развития плода (ЗРП), внутриутробную гибель плода; интранатальные - дистоцию плечиков, родовые травмы, интранатальную гибель и осложнения неонатального периода - недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), метаболические осложнения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия), а также полицитемию, кардиомиопатию, неврологические осложнения [7].
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в диагностике и контроле гликемии у беременных с СД, осложнения беременности все еще очень распространены [7-9]. Риск неблагоприятных исходов выше при прегестационном СД, но недиагностированный и/или плохо контролируемый ГСД может привести к аналогичным последствиям [10].
Врожденные пороки развития
Во время зачатия и в I триместре беременности гипергликемия у матери может способствовать развитию диабетической эмбриопатии, приводящей к серьезным врожденным аномалиям и самопроизвольным родам [7, 9, 11].
У беременных с СД риск серьезных ВПР составляет 5-6%, что в 2-5 раз выше, чем в общей популяции. Более высокий уровень распространенности (от 10 до 12%) отмечается у беременных, находящихся на инсулинотерапии [7]. Риск развития аномалий связан с длительностью СД до беременности и может быть уменьшен при строгом гликемическом контроле в период прегравидарной подготовки и в первые 8 нед беременности [12, 13].
Дeкoмпeнcaция СД в I тpимecтpe бepeмeннocти (уpoвeнь HbA1c >7%) знaчимo увeличивaeт риск poждeния дeтeй c ВПР и caмoпpoизвoльных aбopтoв [14].
50% перинатальной смертности обусловлены наличием ВПР [9]. Две трети аномалий у младенцев от матерей с диабетом связаны с ВПР сердечно-сосудистой системы (ССС) (8,5 на 100 живорожденных) или центральной нервной системы (ЦНС) (5,3 на 100 живорожденных)[7, 11]. Сердечно-сосудистые мальформации встречаются у 3-9% беременных с диабетом [15]. Чаще встречаются такие дефекты, как транспозиция магистральных артерий, дефект межжелудочковой перегородки, атрезия митрального и трикуспидального клапана, открытый артериальный проток [7].
Среди аномалий ЦНС анэнцефалия и spina bifida выявляются в 13 и 20 раз чаще [7]. Один из нaибoлee тяжeлых ВПР плода, встречающихся при СД у матери, - это синдром каудальной регрессии, который состоит из спектра структурных дефектов каудальной области, включая неполное развитие крестца и копчика и в меньшей степени поясничных позвонков и бедренных костей. Встречается примерно в 200 раз чаще у младенцев от матерей с диабетом, т.е. является нaибoлee cпeцифичнoй эмбpиoпaтиeй [7, 16].
Также встречаются такие аномалии развития, как сгибательная контрактура конечностей, позвоночные аномалии, расщелина нёба, кишечные аномалии, включая синдром малой левой ободочной кишки, который в основном встречается у детей от матерей с СД и проявляется как временная неспособность прохождения мекония через кишечник[17, 18].
Диабетическая фетопатия
Патогенез. Дo 12-й нeдeли гестации эндокринный аппарат поджелудочной железы (ПЖ) плода не сформирован, и coбcтвeнный инcулин oтcутcтвуeт [19]. К плоду нe пpoникaeт мaтepинcкий инсулин, но диффузия глюкозы осуществляется бecпpeпятcтвeннo [20]. Избыточное поступление глюкозы к плоду после 13-й недели беременности приводит к гипертрофии и гиперплазии β-клеток его ПЖ. Это приводит к фетальной гиперинсулинемии, которая обусловливает дальнейшие основные патологические изменения у плода (макросомия, висцеромегалия, отек и утолщение подкожно-жировой клетчатки, кардиомиопатия, многоводие, гипоксия) [20].
После 28-й недели беременности, когда плод способен самостоятельно синтезировать триглицериды, участвующие в формировании подкожно-жировой клетчатки, фетальная гиперинсулинемия является основной этиологической причиной опережения гестационного роста плода (что в дальнейшем может привести к макросомии) из-за стимулированной активации у него липогенеза [21].
С.Н. Лысенко и М.А. Чечнева считают, что плод у беременной с СД, даже в условиях его компенсации, всегда находится под угрозой развития диабетической фетопатии (ДФ), частота которой варьирует от 49 до 60% [22]. Риск развития ДФ имеется при любой форме СД во время беременности и степени его компенсации, а также при наличии сосудистых осложнений, сопутствующих акушерских и экстрагенитальных заболеваниях [10, 23, 24]. Важную роль также играет население, которое подлежит исследованию [7, 21]. По мнению В.Ф. Ордынского и соавт., 96% детей с ДФ встречаются у матерей с СД типа 1, 85% - с СД типа 2, и только 49% младенцев от матерей с ГСД рождаются с признаками ДФ [21].
Макросомия
Согласно данным Американского сообщества акушеров и гинекологов (ACOG), макросомия - это масса тела детей более 4000 г и/или более 90-го процентиля (П) на диаграмме масса-ростовых показателей для данного гестационного возраста и пола [3, 5, 7, 9, 10, 25, 26].
Частота развития макросомии у беременных без СД - 7-9%, при ГСД она составляет 20-45% [26, 27], при СД типа 1 - 47% [13].
За последние 2-3 десятилетия заболеваемость макросомией увеличилась на 15-25%, что во всем мире связано с пандемией ожирения и увеличением заболеваемости СД типа 2 [2, 10].
Показатели перинатальной смертности при макросомии в 1,5-3 раза выше, чем у новорожденного с нормальной массой тела [28].
Макросомия является распространенным осложнением и может возникать при беременности, осложненной любой формой СД. Тем не менее она чаще встречается у детей, рожденных от матерей с прегестационным диабетом [28].
Причины макросомии плода можно разделить на модифицируемые (индекс массы тела до беременности, патологическое увеличение массы, избыточное потребление углеводов, дислипидемия, отсутствие физической активности, курение) и немодифицируемые (генетические факторы, мужской пол плода, паритет, возраст и рост матери). Сочетание СД типа 2 или ГСД с прегестационным ожирением имеет большую вероятность развития макросомии и связано с более высокой перинатальной заболеваемостью [10].
Повышенное внимание к макросомии обусловлено большим количеством осложнений беременности и родов через естественные родовые пути. К ним относятся дистоция плечиков, аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод [7, 26].
Замедление развития плода
Младенцы с массой тела при рождении ниже 10-го перцентиля считаются маловесными для гестационного возраста. Замедление развития плода (ЗРП) (в сравнении с макросомией) редко ассоциируется с СД, встречается примерно у 10-20% детей при беременности, осложненной СД, и чаще наблюдается у беременных с СД типа 1 с тяжелыми почечно-сосудистыми осложнениями [10]. ЗРП развивается из-за гипоксии и ацидоза вследствие гипергликемии и фетоплацентарной недостаточности на фоне диабетической микроангиопатии. Новорожденные с ЗРП имеют повышенный риск неонатальной и младенческой смертности [9, 10].
Интранатальные осложнения
К наиболее частым осложнениям, связанным с родами и родоразрешением беременных с СД, относятся дистоция плечиков, интранатальная гибель плода.
Дистоция плечиков - серьезное акушерское осложнение, встречается у новорожденных с макросомией и может привести к повреждению плечевого сплетения, перелому ключицы или плечевой кости [7]. Частота возникновения паралича плечевого сплетения и переломов у новорожденных, родившихся живыми от матерей с СД, в 10 раз выше, чем в общей популяции [10].
Внутриутробная гибель плода (ВГП): материнская гипергликемия вызывает гиперинсулинемию и фатальный лактатацидоз - основные причины ВГП [7, 11].
Неонатальные осложнения
Респираторный дистресс-синдром
Младенцы от матерей с диабетом имеют повышенный риск развития асфиксии вследствие макросомии и кардиомиопатии. Асфиксия напрямую коррелирует с гипергликемией в родах, недоношенностью и макросомией [7]. РДС характерен для новорожденных с ДФ, встречается с частотой 13-40% у новорожденных от матерей с прегестационным СД и до 5% у новорожденных от матерей с ГСД [10].
По мнению А. Riskin и соавт., существуют другие немаловажные причины РДС, такие как тахипноэ у новорожденного (ТН) - встречается в 2-3 раза чаще у младенцев от матерей с диабетом, и кардиомиопатия [7]. Механизм может быть связан с уменьшением клиренса жидкости в легких плода. Также кесарево сечение бывает предраспологающим фактором [29].
Метаболические осложнения
Дети от матерей с СД имеют повышенный риск развития метаболических осложнений в период новорожденности. Степень их выраженности коррелирует с тяжестью СД у матери [7, 11]. Наиболее распространены гипогликемия, гипокальциемия и гипомагниемия [11].
Гипогликемия определяется как уровень глюкозы в крови <2,2 ммоль/л, в первые 24 ч жизни часто встречается у младенцев от матерей с СД [30]. Частота варьирует от 20 до 60% [11].
Начало гипогликемии обычно приходится на первые несколько часов после рождения. Таким образом, эти дети нуждаются в почасовом контроле уровня глюкозы в крови после родов и при необходимости в добавлении глюкозы, включая парентеральное введение. По данным литературы, гиперинсулинемическое состояние обычно длится от 2 до 4 дней [31]. В частности, отмечено, что у детей с макросомией чаще развиваются гиперинсулинемия и гипогликемия [32, 33].
Гипокальциемия определяется как общая концентрация кальция в сыворотке крови <2 ммоль/л (8,0 мг%) у доношенных новорожденных и 1,75 ммоль/л (7,0 мг %) у недоношенных [34]. Частота варьирует от 5 до 30% у младенцев от матерей с диабетом. Контроль уровня гликемии во время беременности снижает риск развития гипокальциемии у новорожденных [11].
Наиболее низкая концентрация кальция в сыворотке обычно наблюдается между 24 и 72 ч после рождения. Гипокальциемия обычно протекает бессимптомно и не требует лечения. Рутинный скрининг не рекомендуется, он проводится только новорожденным, входящим в группу риска, - это дети, рожденные в асфиксии, с РДС, с вялостью, апноэ, тахипноэ или судорогами, дети от матерей, принимавших во время беременности противосудорожные препараты, недоношенные [17].
Гипомагниемию диагностируют при уровне магния в сыворотке или плазме крови <0,66 ммоль/л (1,6 мг%). У детей от матерей с СД встречается до 40% в течение первых 3 дней после родов [7]. Клинические проявления развиваются при концентрации магния в плазме или сыворотке крови <0,5 ммоль/л (1,2 мг%). Гипомагниемия и гипокальциемия часто развиваются одновременно. Кроме того, их симптомокомплексы у новорожденных схожи: гипервозбудимость, тремор, мышечные подергивания или мышечные дрожания, ригидность мышц или гипотония, остановки дыхания, отеки, крик с высокочастотными компонентами, тонические либо тонико-клонические судороги [7, 34].
Синдром полицитемии и избыточной вязкости - повышение гематокрита >65% [7]. Патогенез связан с повышением концентрации эритропоэтина, вызванным хронической гипоксемией плода [11]. Полицитемия может привести к гипервязкости крови, что способствует повышению риска образования тромбов, ишемии и инфарктов жизненно важных органов. Считается, что увеличение вязкости крови способствует увеличению частоты тромбозов почечной вены, наблюдаемой у детей от матерей с СД [35].
Гипербилирубинемия встречается у 11-29% детей от матерей с СД, особенно у недоношенных детей. Помимо недоношенности, другие факторы, связанные с желтухой новорожденных, включают плохой контроль гликемии у матери, макросомию и полицитемию [7].
Кардиомиопатия
У детей, рожденных от матерей с СД, повышен риск развития транзиторной гипертрофической кардиомиопатии [36]. Встречается у 20-30% детей, рожденных от матерей с СД [10]. Наиболее значимым изменением является утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП) с уменьшением размеров желудочков, что приводит к снижению сердечного выброса. Считается, что гипертрофия вызвана гиперинсулинемией плода, увеличивающей синтез и отложение жира и гликогена в клетках миокарда [17]. Чаще всего это осложнение встречается у детей от матерей с нестабильными уровнями гликемии во время беременности [11].
Риск осложнений варьирует в зависимости от гестационного возраста, массы тела при рождении, тяжести гипергликемии у матери [7, 9, 10, 13].
Метаболические риски
Дети, рожденные от матерей с СД, имеют более высокие риски развития метаболических осложнений по сравнению с детьми от матерей без нарушения углеводного обмена. Однако степень риска зависит от типа диабета. Данные отечественных исследований по данному вопросу противоречивы. Одни авторы (Харитонова Л.А., Папышева О.В. и др.) говорят о том, что в структуре заболеваемости новорожденных от матерей с СД превалирует нарушение питания (ожирение), также в редких случаях развивается ацетонемическая рвота [9].
Противоположного мнения придерживаются И.Л. Никитина и соавт., пришедшие к выводу, что у новорожденных от матерей с ГСД не отмечается увеличения индекса массы тела по сравнению с группой контроля. Однако у таких детей риск развития ожирения в пубертате значительно выше вследствие сочетания физиологической инсулинорезистентности, генетической предрасположенности, влияния факторов внешней среды [37].
У пациентов повышаются уровни холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, что значительно увеличивает риск развития в дальнейшем ожирения, особенно в сочетании с влиянием факторов внешней среды [9, 37, 38].
Неврологические осложнения
По данным В.И. Краснопольского и соавт., патология ЦНС различной степени тяжести выступает в качестве ведущего нарушения здоровья у детей грудного возраста [39]. На первом году жизни практически все дети наблюдаются у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС гипоксического или гипоксически-травматического генеза. Очевидна взаимосвязь данного факта с состоянием хронической гипоксии плода, развивающейся вследствие нарушенного фетоплацентарного кровообращения, а также высокой вероятности острой гипоксии и травматизации крупного плода во время родов. Определенную роль играет также перераспределение содержания железа и обеднение ткани мозга [39].
В раннем возрасте под динамическим наблюдением невролога находятся не более 1/4 всех пациентов. При этом у 78,4% детей наблюдаются нарушения со стороны ЦНС - ведущим синдромом (16,4%) является отставание в нервнопсихическом развитии. В дошкольном возрасте отмечается незначительная тенденция к снижению (до 75%) числа детей с неврологическими нарушениями. Структура этих нарушений следующая: невротические реакции в виде тиков и гиперкинезов отмечаются у 1/4 пациентов, несколько реже - у 16,6% детей диагностируется синдром гиперактивности, отставание психомоторного и речевого развития сохраняется в 12,5% наблюдений [25, 40].
Заключение
К осложнениям беременности, отягощенной СД относятся внутриутробные, интра- и неонатальные. Отдельно выделяются нарушения, относящиеся к отдаленным последствиям: избыточная масса тела и ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, повышенный риск развития СД типа 2, метаболический синдром с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и неврологические отклонения.
Младенцы от матерей с СД подвержены повышенному риску заболеваемости по сравнению с детьми, рожденными матерями без нарушения углеводного обмена. Риск развития осложнений возрастает при недостаточном контроле уровня гликемии матери.
Ведение новорожденных от женщин с СД должно прогнозировать любые осложнения, связанные с гипергликемией у матери, а также обеспечивать регулярную неонатальную помощь.
Пренатальное воздействие гипергликемии увеличивает риск развития послеродовых метаболических осложнений (высокого индекса массы тела и нарушения метаболизма глюкозы) и может негативно влиять на развитие нервной системы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.