Кесарево сечение на сегодняшний день стало самой распространенной операцией в мире, средняя частота которой составляет 26,2%, достигая в некоторых странах 50-60%, и эта цифра продолжает расти [1]. Влияние абдоминального родоразрешения на показатели материнской смертности и заболеваемости, а также увеличение финансовых расходов системы здравоохранения [2] делает проблему снижения частоты кесарева сечения весьма актуальной.
Каждое 4-е из всех первичных кесаревых сечений выполняется во втором периоде родов [3], что связано с более высоким числом материнских и неонатальных осложнений [4].
Два различных метода были предложены для преодоления трудностей, связанных с извлечением головки плода во время кесарева сечения, выполняемого во втором периоде родов. Стандартный подход, или метод "толкай", суть которого заключается в следующем: помощник, рукой, введенной через влагалище, подталкивает головку вверх до разреза на матке. Далее головку извлекает оперирующий хирург обычным способом. Альтернативным подходом является метод "тяни", или поворот плода на ножку. Хирург вводит свою руку через поперечный разрез по направлению к дну матки, захватывает ножку плода и извлекает его как при тазовом предлежании [8-10].
Ранее были проведены исследования, сравнивающие эффективность этих двух методов на основании следующих осложнений: продление разреза матки, интра- и послеоперационная кровопотеря, раневая инфекция, оценка плода по шкале Апгар <7 через 1 и 5 мин и поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН)[5-13].
Авторы показали, что метод "тяни" является более безопасным способом извлечения плода во время кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева, по сравнению с методом "толкай". Однако эти исследования были малочисленными.
Цель исследования - выявить наиболее эффективный и безопасный метод извлечения плода при кесаревом сечении, выполненном во втором периоде родов.
Дизайн. Сплошное проспективное сравнительное исследование.
Материал и методы
Объект исследования - роженицы в сроки беременности 37-42 нед, которым провели кесарево сечение при полном раскрытии маточного зева, и их новорожденные.
Критерии включения: одноплодная беременность, головное предлежание плода, срок беременности 37-42 нед, полное раскрытие маточного зева.
Критерии исключения: многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, рубец на матке, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери.
На базе филиала Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова "Родильный дом № 25" Департамента здравоохранения г. Москвы проведено сплошное проспективное исследование с января 2015 г. по декабрь 2018 г. В соответствии с критериями в исследование включали рожениц, родоразрешенных путем кесарева сечения во втором периоде родов в сроке беременности 37-42 нед с интактной маткой и затылочным предлежанием плода. В зависимости от метода извлечения плода пациентки были разделены на 2 группы: первая - "толкай": когда помощник рукой, введенной во влагалище, подталкивает головку вверх до уровня разреза на матке, и затем хирург извлекает ее обычным способом, вторая - "тяни": проводится поворот плода на ножку и извлечение его, как при тазовом предлежании. Тактика ведения рожениц в пред- и послеоперационном периоде, а также техника операции в обеих группах осуществлялись в соответствии с общепринятыми клиническими протоколами: лапаротомия по Джоэл-Кохану, поперечный разрез в нижнем маточном сегменте зашивали двухрядным викриловым швом (первый -мышечно-мышечный викриловый шов, второй - П-образные погружные мышечно-мышечные викриловые швы), аргоноплазменная коагуляция шва на матке.
Первичным критерием оценки была травма нижнего сегмента матки. Вторичные критерии оценки включали: травму шейки матки, интра- и послеоперационную кровопотерю, степень снижения гемоглобина у матери в послеоперационном периоде, послеоперационный койко-день, оценку новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте, поступление в ОРИТН.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью прикладного пакета IBM SPSS Statisticа 20.
Достоверность различий между группами определяли с помощью критериев параметрической и непараметрической статистики.
Результаты
За исследуемый промежуток времени в родильном доме было проведено 20 746 родов. Завершились путем операции кесарева сечения 5316 (25,6%), из них при полном раскрытии маточного зева - 182 (3,5%). После соблюдения критериев включения и исключения в исследовании приняли участие 158 пациенток. 81 новорожденный был извлечен стандартным методом (за головку - метод "толкай") и 77 новорожденных - методом экстракции за тазовый конец (за ножку - метод "тяни").
Средний возраст родильниц составил 29,8±4,6 и 30,8±4,4 года в группе "за головку" и "за ножку" соответственно. Соотношение перво- и повторнородящих в обеих группах достоверно не различалось и составило примерно 3:1. Частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний также достоверно не различалась. Средняя масса новорожденных в группе "толкай" составила 3713±404 г, в группе "тяни" - 3708±533 г (табл. 1).
Структура показаний к операции также не различалась. Основными показаниями были: слабость родовой деятельности, не корригируемая медикаментозно, - 41%, клинически узкий таз - 35%, дистресс плода - 24%. Согласно избранным критериям оценки, были получены результаты, представленные в табл. 2 и 3.
Только по одному изучаемому параметру была получена статистически значимая разница: травма нижнего сегмента в группе "толкай" была зафиксирована у 10 (12,3%) женщин, в группе "тяни" достоверно меньше - у 6 (7,8%) (р=0,029).
Что касается новорожденных, такие показатели, как оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, достоверно не различались - 7,7±0,8 против 7,6±0,9 и 8,4±0,8 против 8,2±0,9 балла в группе "толкай" и "тяни" соответственно. Не было достоверных различий и в частоте детского травматизма - по 2 (2,5% - в группе "толкай" и 2,6% - в группе "тяни") новорожденных (кефалогематома - 2, церебральная гипоксия - 2). По одному новорожденному из каждой группы были переведены в ОРИТН.
Обсуждение
Анализ литературных данных, выполненный при подготовке к исследованию, показал, что на данный момент опубликованы данные 9 исследований, проведенных в разных странах с 2011 по 2017 г. Сравнивались две методики извлечения плода при полном раскрытии маточного зева: за головку и за ножку. 5 исследований были проспективными, 4 - ретроспективными.
Согласно полученным нами данным, техника экстракции плода за тазовый конец показала меньшее число осложнений по сравнению с техникой извлечения плода за головку.
Так, продление разреза на матке произошло достоверно реже в группе "тяни", чем в группе "толкай", - 7,8 против 12,3% соответственно (р=0,029). Это согласуется с данными предыдущих исследований [5-13] (табл. 4).
Более высокий риск продления разреза матки при методе "толкай" связан c силой давления руки помощника, введенной во влагалище. В противоположность этому при использовании метода "тяни" рука хирурга вводится в относительно более широкое пространство (полость матки), что, вероятно, способствует снижению риска травмы стенки матки в области нижнего сегмента.
Метод извлечения плода за тазовый конец снижает частоту продления разреза на матке во время операции кесарева сечения, что, в свою очередь, повышает вероятность последующих успешных вагинальных родов. По данным V.H. Jongen и соавт., вероятность родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, выполненного при полном раскрытии маточного зева, составляет 80%, что существенно выше общепопуляционных данных [15].
Средняя величина кровопотери во время операции достоверно не различалась ни в одном из проведенных исследований [4, 8-13], но в группе "тяни" она была меньше, чем в группе "толкай" (табл. 5). Нами были получены аналогичные данные - 567±114 мл в группе извлечения плода за ножки против 590±135 мл в группе извлечения за головку (р=0,25).
Сравнение изменения уровня гемоглобина перед и после операции в процентном отношении показало контраверсионные результаты. Нами не получено достоверной разницы между группами, однако в группе "тяни" показатель был лучше, чем в группе "толкай", - 8,8 против 13,4% соответственно. Подобные результаты были опубликованы D. Schwake и соавт. [9] и F. Veisi и соавт. [14]. Другими исследователями получены противоположные результаты: снижение гемоглобина в группе "толкай" было достоверно меньше, чем в группе "тяни" [4] (табл. 6).
Показатели, касающиеся новорожденных, такие как оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, детский травматизм, частота госпитализации в ОРИТН, в нашем исследовании, как и в более ранних работах [4, 8-13], достоверно не различались в зависимости от используемой техники извлечения.
Родильницы из группы "тяни" находились в стационаре в среднем на 0,5 койко-дня меньше, чем родильницы из группы "толкай": 5,6±1,2 и 6,1±1,9 койко-дня соответственно, но без статистически значимых различий (р=0,77). Подобные данные были получены и в предыдущих исследованиях [4, 8-13] (табл. 7).
Заключение
Согласно полученным нами данным, извлечение плода во время кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева методом "тяни" является более эффективной и безопасной альтернативой стандартного подхода (метода "толкай"). Использование данной техники приводит к достоверному уменьшению частоты травматизма нижнего сегмента матки, снижению кровопотери и времени пребывания родильниц и новорожденных в стационаре после операции.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.