Источник: Coomarasamy A., Devall A.J., Cheed V., Harb H., Middleton L.J., Gallos I.D., Williams H., Eapen A.K., Roberts T., Ogwulu C.C., Goranitis I., Daniels J.P., Ahmed A., Bender-Atik R., Bhatia K., Bottomley C., Brewin J., Choudhary M., Crosfill F., Deb S., Duncan W.C., Ewer A., Hinshaw K., Holland T., Izzat F., Johns J., Kriedt K., Lumsden M.-A., Manda P., Norman J.E., Nunes N., Overton C.E., Quenby S., Rao S., Ross J., Shahid A., Underwood M., Vaithilingam N., Watkins L., Wykes C., Horne A., Jurkovic D. N Engl J Med. 2019; 380: 1815-24. doi: 10.1056/ nejmoa1813730
Кровотечение на ранних сроках беременности тесно связано с потерей беременности. Для сохранения беременности необходим прогестерон. Результаты нескольких небольших исследований свидетельствуют о том, что применение прогестерона может улучшить исходы беременности у женщин с кровотечениями на ранних сроках.
Методы. Авторы провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с целью оценки эффектов прогестерона (по сравнению с плацебо) у женщин с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности.
Женщины были рандомизированы для получения вагинальных суппозиториев, содержащих либо 400 мг прогестерона, либо соответствующим образом подобранного плацебо, 2 раза в день, начиная с момента, когда они сообщали о кровотечении до 16 нед беременности. Первичным исходом считались живорожденные дети, рожденные на сроках после, по меньшей мере, 34 нед беременности. Анализ первичной эффективности выполнен для всех участников, от которых поступили данные о первичном исходе. В анализ чувствительности первичного исхода были включены данные всех участников. Анализ был выполнен с использованием метода множественного восстановления пропущенных данных.
Результаты. В общей сложности в исследовании приняли участие 4153 женщины из 48 больниц Великобритании. Все они были случайным образом распределены в группы приема прогестерона (2079 женщин) или плацебо (2074 женщины). Доля женщин, данные по первичному исходу которых были доступны для анализа, составила 97% (4038 из 4153 женщин из групп прогестерона и плацебо соответственно). Частота живорождения после 34 нед беременности составила 75% (1513 из 2025 женщин) в группе прогестерона и 72% (1459 из 2013) в группе плацебо [отношение частот (ОЧ) 1,03; 95% доверительный интервал (ДИ) 1.00- 1,07; р=0,08]. Анализ чувствительности, в ходе проведения которого данные первичного исхода были указаны условно, показал аналогичные результаты (ОЧ 1,03; 95% ДИ 1.00- 1,07; p=0,08). Частота нежелательных явлений между группами статистически значимо не различалась.
Заключение. У женщин с кровотечением на ранних сроках беременности применение прогестерона в течение I триместра не приводило к достоверному повышению частоты живорождения по сравнению с плацебо. (При финансовой поддержке Программы оценки медицинских технологий Национального института исследований в области здравоохранения Великобритании; текущий номер контролируемого исследования PRISM: ISRCTN14163439.)
© 2019 Massachusetts Medical Society.
Комментарий редакции
В последние несколько лет вследствие целого ряда причин в России отмечается драматическое снижение рождаемости. На государственном уровне разрабатываются различные меры по нормализации демографической ситуации. Большие надежды возлагаются на возможности акушерско-гинекологической службы в нашей стране. В частности, к таким мерам относятся сохранение репродуктивного потенциала и бережное ведение каждой беременности - сегодня как никогда каждая беременность представляет большую ценность для всех.
Большой интерес представляют любые дополнительные возможности сохранения желанной беременности, в том числе препараты из группы гестагенов. В России уже в течение многих лет препараты этой группы применяются при угрожающем выкидыше и привычном невынашивании. Кохрановские обзоры, включая работы 2018 г., сообщают об эффективности такой терапии и делают выводы об эффективности гестагенов в целом. Именно поэтому наше профессиональное сообщество признало необходимость применения гестагенов при сохранении беременности у женщин с угрозой невынашивания (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"*).
* Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (ред. от 12.01.2016) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27960).
При этом сначала гестагены рассматривались как единый класс - эффект одного из препаратов приписывали всем остальным лекарственным средствам из данной фармацевтической группы. Однако эта группа препаратов неоднородна: только некоторые гестагены применяются у беременных, к тому же они различаются по способу применения и химической структуре. Кроме того, их показания и, вероятно, эффективность различаются. В этой связи появилась необходимость изучать каждый препарат отдельно.
Сейчас мы обладаем результатами масштабного исследования PRISM, проведенного под руководством профессора А. Кумарасами и опубликованного в мае 2019 г. в журнале "The New England Journal of Medicine". Это рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности микронизированного вагинального прогестерона у пациенток с угрожающим выкидышем в современных условиях. Авторы сообщают о небольших, статистически незначимых различиях в частоте живорождения между применением препарата и плацебо. При этом остается почва для дискуссий, так как у женщин с выкидышами в анамнезе результаты лечения угрожающего выкидыша прогестероном оказались несколько лучше.
Важно, что полученные результаты не следует применять к меньшим дозировкам и путям введения микронизированного прогестерона (использовалась доза 800 мг/сут вагинально), а также к другим гестагенам, так как они имеют другую химическую структуру молекулы, а соответственно, потенциально другой профиль фармакологического действия и отличную эффективность.
Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ) учтет результаты данного исследования при подготовке руководств и рекомендаций по ведению угрожающего выкидыша.
Президент РОАГ, академик РАН В.Н. Серов