Опыт применения нового комбинированного препарата для лечения урогенитальных инфекций

• Соколова Татьяна Михайловна
• Маринкин Игорь Олегович
• Кулешов Виталий Михайлович
• Макаров Константин Юрьевич

Резюме

Ключевые слова:бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз, аэробный вагинит

За последние годы в изучении вагинальных инфекций произошел мощный идеологический сдвиг [2, 13]. Появились публикации о том, что большинство вагинальных инфекций носят смешанный характер [1, 4]. Убеждение, что бактериальный вагиноз обычно протекает как самостоятельное заболевание сегодня должно быть пересмотрено [21]. Согласно результатам исследований, это состояние крайне редко соответствует изолированному процессу [4, 7, 9]. У большинства женщин нарушения вагинального биотопа не вписываются в классические критерии диагностики из-за смешанной этиологии. В клинической практике врачу приходится иметь дело с полимикробными ассоциациями, и в каждом третьем случае присутствуют вагинальные инфекции [3, 7]. Подтверждает вышесказанное работа, выполненная в Перми, по результатам которой доля микст-инфекций составляет 43,2% среди всех инфекций репродуктивной системы женщин [17]. При этом изолированный бактериальный вагиноз был диагностирован у 1% обследуемых. Авторы исследования акцентируют внимание на том, что практически для всех зарегистрированных случаев (93,6%) бактериального вагиноза были характерны смешанные клинические формы с аэробной микрофлорой и генитальным кандидозом [17].

J. SobeL и соавт. выделяют 2 разновидности смешанных инфекций: микст-инфекцию и коинфекцию [4]. Микстинфекцию (смешанную инфекцию) одновременно вызывают несколько микроорганизмы, совместно участвующих в патогенезе заболевания, и клинически болезнь проявляется как смешанная инфекция. Коинфекция - сочетание как минимум 2 независимых возбудителей, причем каждый имеет собственные патогенетические механизмы и способен самостоятельно вызвать клинические проявления заболевания, но один из возбудителей, как правило, доминирует [4]. Синергизм клинических проявлений нехарактерен, это, с точки зрения авторов, намного более редкое состояние, чем микст-инфекция [4, 12]. А. Swidsinski и соавт. утверждают, что бактериальный вагиноз - полимикробная биопленка, передаваемая половым путем [5, 6, 12, 18].

Помимо бактериального вагиноза, выделяют аэробный вагинит и цитолитический вагиноз. Симптоматика аэробного вагинита зависит от степени выраженности воспалительного процесса [1]. При этом сам термин "аэробный вагинит" остается спорным [12]. Такие аэробы как, E. coli и Klebsiella spp., часто входят в состав физиологического микробиоценоза влагалища [9, 12]. Соответственно, существует вероятность выбора нерациональной терапии [16, 20]. Патогенность таких групп микроорганизмов, как генитальные микоплазмы, до сих пор не определена [1, 9]. Исследования Lactobacillus iners показали, что ее присутствие в вагинальном биотопе не обеспечивает физиологическое состояние микробиоценоза [19]. Как раз наоборот, количественное увеличение L. iners служит прогностическим маркером дисбиоза влагалища [8, 11].

Разнообразные варианты сочетания урогенитальных инфекций вызывают трудности при определении тактики лечения. Четкое научное обоснование сочетанности большинства вагинальных инфекций и дисбиозов влагалища заставляет врачей точнее обосновывать диагностические и терапевтические подходы. Учитывая многолетний клинический опыт отечественных и зарубежных специалистов [16], в нашей стране за основу принимают двухэтапную тактику лечения как смешанных инфекций, так и бактериального вагиноза [14]. На первом этапе проводят эрадикацию патогенов, а на втором восстанавливают оптимальную среду вагинального биотопа: физиологического значения рН и достаточного количества лактобацилл достигают с помощью пробиотиков и препаратов, нормализующих pH [14, 15]. При этом возрастает суммарное воздействие инфектов, обусловленное сложными межмикробными взаимоотношениями, направленными на увеличение вирулентности и формирование резистентности к противомикробным препаратам [10]. Таким образом, появляется необходимость в препарате с широким спектром действия, с антибактериальным, противопротозойным и фунгицидным эффектом.

Цель исследования - оценить эффективность лечения микст-вагинальных инфекций с использованием современного комбинированного препарата, обладающего противомикробным, противогрибковым и противовоспалительным действием.

Материал и методы

Исследование выполнено в 2017-2018 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России. Обследованы 136 женщин репродуктивного возраста (18-47 лет, средний возраст - 31,2±2,3 года) с жалобами на патологические выделения из половых путей. Пациенток разделили на 3 группы: 1-я группа -37 (27,2%) пациенток с бактериальным вагинозом в сочетании с генитальным кандидозом; 2-я группа - 54 (39,7%) пациенток с аэробным/неспецифическим вульвовагинитом в сочетании с генитальным кандидозом; 3-я группа - 45 (33,1%) обследуемых с аэробным/неспецифическим вульвовагинитом в сочетании с бактериальным вагинозом.

Всем пациенткам на врачебном визите проведено гинекологическое обследование с оценкой вагинальных выделений, выполнены pH-метрия влагалищного содержимого и аминотест. Лабораторные методы исследования: бактериоскопическое исследование содержимого влагалища и шейки матки, полимеразная цепная реакция для видовой идентификации и количественного анализа анаэробной и аэробной флоры, в том числе для исключения инфекций, передаваемых половым путем, бактериологическое исследование содержимого влагалища.

На первом этапе лечения пациенткам назначали комбинированный препарат для вагинального применения эльжина, включающий орнидазол (500 мг), неомицина сульфат (65 000 ЕД), эконазол (100 мг) и преднизолон (3 мг), -по 1 таблетке на ночь в течение 9 дней. На втором этапе лечения - пробиотик лактожиналь: 2 нед вагинально по 1 капсуле 2 раза в день. Состояние пациенток и эффективность терапии оценивали через 10-15 дней после приема последней таблетки эльжина (3-й визит).

Критерии эффективности лечения: степень проявления клинических симптомов, отсутствие субъективных жалоб и микроскопических признаков бактериального, кандидозного или аэробного вагинита, а также результаты бактериологического посева.

Результаты

Пациентки 1-й группы при первичном осмотре предъявляли жалобы на патологические выделения из половых путей, сопровождающиеся неприятным запахом. У 32 (86,5%) женщин отмечен зуд наружных половых органов различной интенсивности, у 17 (45,9%) - дизурические расстройства, у 9 (24,3%) - диспареуния. Все пациентки связывали усиление симптомов с началом менструацией и/или половым контактом. У всех обследованных было выявлено повышение рН (5,9±0,1) влагалищного содержимого, при микроскопии влагалищного мазка среднее число лейкоцитов составило 16,2±1,1. Были выявлены "ключевые" клетки и мицелий грибов в мазках, окрашенных по Граму. При качественной оценке состава вагинальной микрофлоры до начала лечения получены следующие результаты: Atopobium vaginae выявлен у 9 (24,3%) пациенток, Gardnerella vaginalis - у 28 (75,7%), Mobulincus у 7 (18,9%) и Candida albicans - у 37 (100%). У 22 (59,5%) пациенток лактобактерии не определялись, у 15 (40,5%) пациенток средний титр составил 0,21 Lg КОЕ/ мл. Через 15 дней после окончания лечения симптомы заболевания полностью регрессировали у 32 (86,5%) женщин, умеренный зуд в области наружных половых органов сохранялся у 1 (2,7%), 4 (10,8%) женщин указывали на слабовыраженный дискомфорт в области гениталий и сохраняющиеся патологические выделения из половых путей. При бактериоскопическом исследовании "ключевые" клетки в мазках выявлены у 3 (8,1%) пациенток, мицелий грибов - у 2 (5,4%), сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита - у 2 (5,4%), среднее количество лейкоцитов в мазке из влагалища составило 8,2±1,7. Анализ микробиоценоза влагалища у обследованных женщин выявил Atopobium vaginae - у 1 (2,7%), Gardnerella vaginalis - у 2 (5,4%), Mobulincus - у 1 (2,7%), Candida albicans - у 4 (10,8%) пациенток. Средний титр лактобактерий составил 4,14 Lg КОЕ/мл (для различий по всем показателям по сравнению с исходными p<0,05). Таким образом, терапия комбинированным препаратом эльжина для вагинального применения (по 1 таблетке на ночь в течение 9 дней) у пациенток с бактериальным вагинозом в сочетании с кандидозным вульвовагинитом показала свою высокую эффективность. Рецидив заболевания диагностирован у 2 (5,4%) пациенток. Эффективность препарата составила 86,5%.

Пациентки 2-й группы при первичном осмотре предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей без запаха. У 36 (66,7%) женщин отмечены зуд, жжение, раздражение наружных половых органов различной интенсивности, у 12 (22,2%) - дискомфорт при мочеиспускании, у 9 (16,7%) - диспареуния. У всех обследованных при микроскопии влагалищного мазка среднее число лейкоцитов составило 38±1,1. Также был выявлен мицелий грибов в мазках, окрашенных по Граму. При бактериологическом посеве у пациенток 2-й группы были выделены: E. coli - 18 (33,3%) штаммов, S. saprophyticus - 14 (25,9%), Staphylococcus epidermidis - 9 (16,7%), Staphylococcus aureus - 2 (3,7%), Klebsiella spp. - 22 (40,7%), Proteus spp. - 12 (22,2%), Enterococcus faecalis - 20 (37%), Streptococcus sp. - 2 (3,7%), Ureaplasma urealyticum - 2 (3,7%), Candida albicans - 38 (70,4%). Через 15 дней после окончания лечения симптомы заболевания полностью регрессировали у 50 (92,6%) женщин, умеренный зуд в области наружных половых органов сохранялся у 1 (1,9%), 3 (5,6%) женщины указывали на невыраженный дискомфорт в области гениталий и сохраняющиеся патологические выделения из половых путей. При бактериоскопическом исследовании в мазках выявлен мицелий грибов у 4 (5,4%) пациенток, среднее количество лейкоцитов в мазке из влагалища составило 11,9±1,3. При бактериологическом посеве у пациенток 2-й группы после лечения выделены следующие виды организмов: E. coli - 2 (3,7%) штамма, S. saprophyticus - 2 (3,7%), Staphylococcus epidermidis - 1 (1,6%), Staphylococcus aureus - 0 (0%), Klebsiella spp. - 2 (3,7%), Proteus spp. - 1 (1,6%), Enterococcus faecalis - 1 (1,6%), Streptococcus sp. - 0 (0%), Ureaplasma urealyticum - 0 (0%), Candida albicans - 2 (3,7%). Таким образом, терапия комбинированным препаратом эльжина у пациенток с аэробным вагинитом в сочетании с генитальным кандидозом показала свою высокую эффективность. Рецидив заболевания диагностирован у 4 (7,4%) пациенток. Эффективность препарата составила 92,6%.

Все пациентки 3-й группы при первичном осмотре предъявляли жалобы на патологические выделения из половых путей, сопровождающиеся неприятным запахом. У 32 (86,5%) женщин отмечен зуд наружных половых органов различной интенсивности, у 17 (45,9%) - дизурические расстройства у 9 (24,3%) - диспареуния. Пациентки связывали усиление симптомов с началом менструацией и/или половым контактом. У всех обследованных выявлено повышение рН (5,9±0,1) влагалищного содержимого, при микроскопии влагалищного мазка среднее число лейкоцитов составило 16,2±1,1. Также были выявлены "ключевые" клетки и мицелий грибов в мазках, окрашенных по Граму. При качественной оценке состава вагинальной микрофлоры до начала лечения получены следующие результаты: Atopobium vaginae выявлен у 9 (24,3%) пациенток, Gardnerella vaginalis - у 28 (75,7%), Mobulincus - у 7 (18,9%) и Candida albicans - у 37 (100%). У 22 (59,5%) пациенток лактобактерии не определялись, у 15 (40,5%) пациенток средний титр составил 0,21 Lg КОЕ/ мл. При бактериологическом посеве у пациенток 3-й группы выделены следующие виды организмов: E. coli - 19 (42,2%) штаммов, S. saprophyticus - 11 (24,4%), Staphylococcus epidermidis - 9 (20%), Staphylococcus haemolyticus - 7 (15,6%), Staphylococcus aureus -2 (4,4%), Klebsiella spp. - 21 (46,7%), Proteus spp. - 12 (26,7%), Enterococcus faecalis - 17 (37,8%), Streptococcus sp. - 5 (11,1%). Через 15 дней после окончания лечения симптомы заболевания полностью регрессировали у 41 (91,1%) женщины, 4 (8,7%) женщины указывали на слабовыраженный дискомфорт в области гениталий и сохраняющиеся патологические выделения из половых путей. При бактериоскопическом исследовании в мазках выявлены "ключевые" клетки у 2 (4,4%) пациенток, среднее количество лейкоцитов в мазке из влагалища составило 10,4±1,6. При качественной оценке состава вагинальной микрофлоры после лечения получены следующие результаты: Atopobium vaginae выявлен у 1 (2,2%) пациентки, Gardnerella vaginalis - у 3 (6,7%), Mobulincus не выявлен. При бактериологическом посеве у пациенток 3-й группы после лечения выделены: E. coli - 2 (4,4%) штамма, S. saprophyticus -2 (4,4%), Staphylococcus epidermidis - 2 (4,4%), Staphylococcus haemolyticus - 1 (2,2%), Staphylococcus aureus 0 (0%), Klebsiella spp. - 2 (4,4%), Proteus spp. - 1 (2,2%), Enterococcus faecalis - 1 (4,4%), Streptococcus sp. - 0 (0%). Таким образом, терапия препаратом эльжина у пациенток с аэробным вагинитом в сочетании с бактериальным вагинозом показала свою высокую эффективность. Рецидив заболевания диагностирован у 4 (8,9%) пациенток. Эффективность препарата составила 91,1%. Необходимо отметить хорошую переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов.

Заключение

Действующие вещества комбинированного препарата последнего поколения, обладающего противомикробным, противогрибковым и противовоспалительным действием, имеют минимальный риск резистентности бактерий, обеспечивают максимально широкий спектр действия и высокую эффективность при вагинитах любой этиологии. В клинической практике ценна возможность назначения комбинированного препарата в день обращения, без ожидания результатов анализов. Отмечен положительный эффект при хронических рецидивирующих вагинитах/вагинозах.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Nardis C., Mosca L., Mastromarino P. Vaginal microbiota and viral sexually transmitted diseases // Ann. Ig. 2013. Vol. 25, N 5. P. 443-456.

2. Liu M.B., Xu S.R., He Y. et al. Diverse vaginal microbiomes in reproductive-age women with vulvovaginal candidiasis // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 11. P. 79-81.

3. Jahic M., Mulavdic M., Nurkic J. et al. Clinical characteristics of aerobic vaginitis and its association to vaginal candidiasis, trichomonas vaginitis and bacterial vaginosis // Med. Arch. 2013. Vol. 67, N 6. P. 428430.

4. Sobel J.D. et al. Mixed vaginitis - more than coinfection and with therapeutic implications // Curr. Infect. Dis. Rep. 2013. Vol. 15. P. 104-108.

5. Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis // PLoS One. 2013. Vol. 8. P. 53-59.

6. Robertson S.R., McLean R.J.C. Beneficial biofilms // AIMS Bioengin. 2015. Vol. 2, N 4. P. 437-448.

7. Cremer J., Melbinger A., Frey E. Growth dynamics and the evolution of cooperation in microbial populations // Sci. Rep. 2012. Vol. 2. P. 281283.

8. Petrova M.I., Lievens E., Malik S. et al. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health // Front. Physiol. 2015. Vol. 6. P. 81-84.

9. Van de Wijgert J.H., Borgdorff H., Verhelst R. The vaginal microbiota: what have we learned after a decade of molecular characterization? // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 8. P. 105-109.

10. Рахматулина М.Р., Нечаева И.А. Биопленки микроорганизмов и их роль в формировании резистентности к антибактериальным препаратам // Вестн. дерматол. 2015. Т. 60, № 2. С. 58-62.

11. Macklaim J.M., Fernandes A.D., Di Bella J.M., Hammond J.A. et al. Comparative meta-RNA-seq of the vaginal microbiota and differential expression by Lactobacillus iners in health and dysbiosis // Microbiome. 2013. Vol. 1, N 1. P. 12-14.

12. Sobel J.D., Reichman O., Misra D., Yoo W. Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117. P. 850-855.

13. Bibbo M., Wilbur D. Comprehensive Cytopathology. London : Elsevier Health Sciences, 2014. Vol. 6. P. 88-89.

14. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций // StatusPraesens. 2012. № 5. С. 16.

15. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Исследование БИОС: сравнительная оценка различных схем лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита // StatusPraesens. 2013. Т. 1, № 12. С. 52-55.

16. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015: Recommendations and Reports. CDC, 2015. 138 р.

17. Бебнева Т.Н., Добрецова Т.А. Смешанные вагинальные инфекции: новая идеология. Неспецифические вагинальные инфекции в практике акушера-гинеколога : информационный бюллетень / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Савичевой. М., 2016. 24 с.

18. Swidsinski A., Loening-Baucke V., Mendling W., Dorffel Y. et al. et al. Infection through structured polymicrobial Gardnerella biofilms (StPM-GB) // Histol. Histopathol. 2014. Vol. 29, N 5. P. 567-587.

19. Breshears L.M., Edwards V.L., Ravel J., Peterson M.L. Lactobacillus crispatus inhibits growth of Gardnerella vaginalis and Neisseria gonorrhoeae on a porcine vaginal mucosa model // BMC Microbiol. 2015. Vol. 15, N 1. P. 276.

20. Фофанова И.Ю., Прилепская В.Н. Рациональные подходы к терапии бактериального вагиноза // Гинекология. 2013. Т. 15, № 5. С. 28-31.

21. Савичева А.М., Рыбина Е.В., Ипастова И.Д. бактериальный вагиноз и смешанные вагинальные инфекции: возможно ли одно без другого? // StatusPraesens. 2014. № 23. С. 39-46.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)