Ретроспективное исследование риска респираторного дистресс-синдрома при одноплодной беременности с преждевременным разрывом околоплодного пузыря на сроках между 24+0 и 36+6 нед беременности с применением регрессионного анализа для различных факторов*
РезюмеЦель - данное исследование было направлено на изучение причины респираторного дистресссиндрома (РДС) у новорожденных, родившихся в результате одноплодной беременности с преждевременным разрывом околоплодного пузыря при недоношенной беременности (ПРОПНБ) между 24+0 и 36+6 нед с использованием регрессионного анализа для различных факторов.
Методы. В 175 случаях одноплодной беременности с ПРОПНБ диагностировано 95 (54,29%) случаев РДС. Во всех случаях была собрана следующая информация: безводный период при ПРОП, гестационный возраст при рождении, индекс пульсации пупочной артерии (ИППА), индекс пульсации средней мозговой артерии (ИПСМА), дистресс-синдром плода, применение стероидов в антенатальном периоде, тип родоразрешения, артериальная гипертензия во время беременности, гестационный сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, показатели лабораторных исследований у новорожденных, пол, масса тела, оценка по шкале Апгар, осложнения, регистрируемые у новорожденных. Логистический регрессионный анализ применяли для изучения влияния вышеперечисленных переменных на РДС.
Результаты логистического регрессионного анализа показали, что с развитием РДС в значительной степени коррелируют женский пол [отношение шансов (ОШ)=0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,28-0,97], применение стероидов в антенатальном периоде (ОШ=0,46; 95% ДИ 0,34-0,64), отклонение от нормы показателей ИППА и ИПСМА (ОШ=2,96; 95% ДИ 1,43-6,12) (ОШ=2,05; 95% ДИ 1,07-3,95), дистресс-синдром у плода (ОШ=2,33; 95% ДИ 1,16-4,71), уровень гемоглобина у матери (ОШ=0,69; 95% ДИ 0,5-0,96), число эритроцитов в единице объема крови и уровень гемоглобина у новорожденного (ОШ=0,32 и 0,75; 95% ДИ 0,19-0,55 и 0,65-0,88 соответственно).
Заключение. Основными факторами риска развития РДС у недоношенных новорожденных являются пол, нарушение фетоплацентарного кровообращения и дистресс-синдром у плода. У новорожденных с РДС наблюдались изменения лабораторных показателей: более низкие уровни эритроцитов и гемоглобина.
* © 2018 Niesluchowska-Hoxha A. и соавт. Эта статья находится в открытом доступе в соответствии с условиями лицензии Creative
Commons Attribution License (лицензия Creative Commons "С указанием авторства"), которая разрешает ее неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии обязательной ссылки на оригинальную работу. Научный редактор: George J. Daskalakis (Георгий Х. Даскалакис).
Преждевременный разрыв околоплодного пузыря (ПРОП) наблюдается примерно в 3-10% всех случаев беременности. Он определяется как разрыв околоплодного пузыря за час до начала сокращений матки независимо от гестационного возраста [1, 2]. С учетом гестационного возраста ПРОП подразделяют на 2 категории: возникший до 37-й недели беременности определяется как преждевременный разрыв околоплодного пузыря при недоношенной беременности (ПРОПНБ); ПРОП после 37-й недели беременности относят к преждевременному разрыву околоплодного пузыря при доношенной беременности (ПРОПДБ). ПРОПНБ осложняет примерно 2-4% случаев одноплодной беременности и примерно 7-20% случаев многоплодной [1, 2]. Это осложнение является статистически значимой причиной повышения уровней заболеваемости и смертности среди новорожденных и матерей [3, 4]. ПРОПНБ регистрируется в 30-40% случаев всех преждевременных родов, что по-прежнему остается серьезной проблемой в перинатальной медицине [5, 6]. Помимо недоношенности, в неонатальном периоде могут наблюдаться такие осложнения, как инфекция, сепсис, травма, дистресс-синдром у плода, внутрижелудочковое кровоизлияние и респираторный дистресс-синдром [7, 8].
Респираторный дистресс-синдром (РДС) - одна из самых распространенных причин развития дыхательной недостаточности у новорожденных и смерти в неонатальном периоде. В основе патогенеза РДС лежит незрелость легочной ткани, что приводит к недостаточной выработке сурфактанта в легких [9]. Ранее считалось, что наиболее значимым фактором риска РДС является недоношенность. Однако, несмотря на проведение многочисленных исследований, на сегодняшний день причина возникновения РДС пока не установлена.
Цели - изучение причины РДС у новорожденных, родившихся от одноплодной беременности с ПРОПНБ между 24+0 и 36+6 нед с использованием регрессионного анализа для различных факторов. Результат исследования представляет полезные для прогнозирования РДС данные.
Материал и методы
Данное исследование является ретроспективным, одобренным комитетом по биоэтике Силезского медицинского университета в Катовице, Польша. В отделение акушерства и гинекологии городской больницы в Руда-Сленска с января 2011 г. по декабрь 2014 г. в общей сложности было госпитализировано 175 женщин с одноплодной беременностью, у которых развился ПРОПНБ. В данном исследовании анализировали данные пациентов, поступивших последовательно.
Диагноз ПРОПНБ удовлетворял следующим критериям: разрыв плодного пузыря (на основании данных из анамнеза), излитие околоплодных вод, обнаруженное при физикальном обследовании, одноплодная беременность на сроке между 24+0/7 и 36+6/7 нед гестации. Случаи с сомнительным диагнозом исключены из анализа.
Во всех случаях была собрана следующая информация: безводный период при ПРОП, гестационный возраст при рождении; индекс пульсации пупочной артерии (ИППА); индекс пульсации средней мозговой артерии (ИПСМА); дистресс-синдром у плода; применение стероидов в антенатальном периоде; возраст матери во время беременности; уровень гемоглобина (HGB), количество эритроцитов (RBC), лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов (PLT), а также уровень C-реактивного белка (СРБ) у матери; индекс амниотической жидкости (ИАЖ); тип родоразрешения; артериальная гипертензия во время беременности; гестационный сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе; пол новорожденного; масса тела; оценка по шкале Апгар на 1-й, 3-й, 5-й и 10-й минуте; количество RBC, WBC, HGB и PLT; уровень СРБ; а также наличие РДС, анемии, внутриутробного заражения и внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК).
В 95 (54,29%) случаях РДС диагностировали по следующим критериям: острое начало; типичные клинические проявления, включая прогрессирующий РДС, возникающий вскоре после рождения, характерное хриплое дыхание, втяжение межреберных промежутков во время вдоха, цианоз и уменьшение или отсутствие дыхательных шумов; типичные признаки на рентгенограмме органов грудной клетки, в том числе снижение пневматизации легочной ткани и наличие диффузных мелких гранулярных уплотнений (степень I), воздушные бронхограммы, вызванные появлением ателектатических воздушных мешочков (степень II), симптом "матового стекла" (степень III) или "белых легких" вследствие диффузного двустороннего ателектаза (степень IV); результаты исследования газового состава артериальной крови, демонстрирующие гипоксию, гиперкапнию и отношение парциального давления кислорода к фракции вдыхаемого кислорода (PaO2 /FiO2) <26,7 кПа.
Другие диагностические критерии, используемые в этом исследовании [9-12]: дистресс-синдром плода, определяемый как статистически значимое отклонение частоты сердечных сокращений от нормы, исходя из результатов мониторинга сердечного ритма плода; внутриутробное заражение, т.е. инфекционные заболевания у плода и новорожденного (пневмония/септицемия), вызванные внутриамниотической инфекцией, анемия новорожденных при уровне гемоглобина <18 г/дл; ВЖК, диагностированное по результатам чрезродничковой ультрасонографии; в исследование включены данные о ВЖК любой степени.
Логистический регрессионный анализ применяли для изучения влияния переменных на РДС у новорожденных. Были созданы одно- и многофакторные регрессионные логистические модели. Статистически значимым считалось значение р<0,05.
Результаты
Из 9657 родоразрешений в отделении акушерства и гинекологии городской больницы в Руда-Сленска в 20112014 гг. 175 (3,07%) случаев соответствовали критериям ПРОПНБ. РДС был диагностирован в 95 случаях, что составляет 54,29% для исследуемой группы. Медианный безводный период при ПРОПНБ составлял 19 ч 48 мин.
Авторы обнаружили, что нижние значения по шкале Апгар на 1-й, 3-й, 5-й и 10-й минутах [соответственно отношение шансов (ОШ)=0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,4-0,68; р<0,001), (ОШ=0,46; 95% ДИ 0,34-0,63; р<0,001), (ОШ=0,37; 95% ДИ 0,24-0,56; р<0,001), (ОШ=0,4; 95% ДИ 0,26-0,6; р<0,001), (ОШ=0,52; 95% ДИ 0,28-0,97; р=0,039)]; женский пол (ОШ=0,52; 95% ДИ 0,28-0,97; р=0,039); применение стероидов в антенатальном периоде (ОШ=0,46; 95% ДИ: 0,34-0,64; р<0,001), отклонение показателей ИППА (ОШ=2,96; 95% ДИ 1,43-6,12; р=0,003), отклонение показателей ИПСМА (ОШ=2,05; 95% ДИ 1,07-3,95; р=0,031); дистресс-синдром у плода (ОШ=2,33; 95% ДИ 1,16-4,71; р=0,018), снижение уровня гемоглобина у матери (ОШ=0,69; 95% ДИ 0,5-0,96; р=0,025), снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина у новорожденного (ОШ=0,32; 95% ДИ 0,19-0,55; р<0,001) и (ОШ=0,75; 95% ДИ 0,65-0,88; р<0,001) были основными факторами риска развития РДС у недоношенных новорожденных (табл. 1, рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Более высокая частота РДС была следствием анемии у новорожденных (ОШ=8; 95% ДИ 3,32-19,26; р<0,001), врожденной инфекции (ОШ=4,63; 95% ДИ 1,8-11,94; р=0,001) и внутрижелудочкового кровоизлияния (ОШ=6,55; 95% ДИ 1,44-29,82; р=0,015).
В анализе с использованием многофакторной логистической регрессионной модели гестационный возраст при рождении (ОШ=0,93; 95% ДИ 0,9-0,96; р<0,001), уровни гемоглобина (ОШ=0,77; 95% ДИ 0,63-0,93; р=0,007) и тромбоцитов (ОШ=0,9912; 95% ДИ 0,9857-0,9967; р=0,002) у новорожденных были факторами риска развития РДС у недоношенных младенцев (табл. 2, рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
В данном исследовании такие параметры, как тип родоразрешения, уровень лейкоцитов и СРБ у матери и плода, возраст матери, ИАЖ, артериальная гипертензия во время беременности, гестационный сахарный диабет или непереносимость глюкозы не входили в число статистически значимых факторов риска развития РДС (p=ns) у недоношенных новорожденных.
Обсуждение
Независимо от гестационного возраста частота возникновения ПРОП находится на уровне 3-10% [1, 2]; по некоторым данным, 2-18% [13-15]. ПРОПНБ осложняет приблизительно 2-4% случаев одноплодной беременности и 20-40% всех случаев ПРОП [1, 2, 8, 13, 16]. В данном исследовании частота ПРОП составила 3,07%, что соответствует показателю, приведенному в научной литературе.
По данным V. Zanardo и соавт., РДС развился у 55,4% обследованных новорожденных от беременностей, осложненных ПРОПНБ [17], тогда как J. Lее и соавт. сообщают, что в Южной Корее РДС была диагностирована в 47% случаев [18]. В данном исследовании частота РДС составила 54,29%, что сопоставимо с вышеупомянутыми данными.
Результаты исследования показали, что пол, применение стероидов в антенатальном периоде, отклонение от нормы показателей ИППА и ИПСМА, дистресс-синдром у плода и врожденные инфекции являются основными факторами риска развития РДС у недоношенных новорожденных после беременности, осложненной ПРОПНБ.
Также исследование показало, что среди недоношенных новорожденных женского пола частота развития РДС ниже. Относительный риск развития РДС у девочек в 0,52 раза ниже, чем у мальчиков. Эти данные нашли подтверждение в литературных источниках [9, 19-21]. Выявлено, что во время беременности в легких плода женского пола сурфактант начинает вырабатываться раньше, чем у плода мужского пола. Причины этого могут быть следующими:
1) андрогены задерживают секрецию фибробластами легких пневмоцитарного фибробластного фактора, что может задерживать развитие альвеолоцитов II типа и уменьшать высвобождение сурфактанта; андрогены замедляют развитие легких у плода, регулируя сигнальные пути эпидермального фактора роста и трансформирующего фактора роста в; эстрогены способствуют синтезу фосфолипидов, лецитина и протеинов сурфактанта A и B, а также развитию легких у плода, увеличивая количество альвеолоцитов II типа и стимулируя образование ламеллярных гранул [9, 22-25].
Результаты данного исследования подтвердили, что использование стероидов в антенатальном периоде снижает риск развития РДС. Таким образом, в действующих международных рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) рассматриваются различные принятые схемы дозирования кортикостероидов.
Нарушения дыхания у новорожденных могут быть вызваны нарушениями в системе кровообращения. Основными факторами риска в этой группе являются врожденные заболевания сердца, легочная гипертензия и застойная сердечная недостаточность [26, 27]. Сообщений в научной литературе о развитии РДС у новорожденных на фоне нарушений фетоплацентарного кровообращения авторы не нашли. Однако отклонение показателей ИППА и ИПСМА от нормы коррелирует с централизацией кровообращения, которая является дополнительным фактором риска развития РДС на фоне сердечно-сосудистой недостаточности после рождения. В. Buke и соавт. пришли к выводу, что отношение времени ускорения потока в легочной артерии ко времени изгнания (PATET) является перспективным неинвазивным способом прогнозирования РДС в случае преждевременных родов [28], в то время как M. Laban и соавт. обнаружили, что измерение легочного объема плода (FLV) или индекса резистентности в легочной артерии (PA-RI) может помочь в прогнозировании развития РДС у недоношенных плодов [29].
Результаты исследования показали, что врожденная инфекция и дистресс-синдром у плода являются статистически значимыми факторами развития РДС. Аналогичная корреляция наблюдалась во многих исследованиях [9, 18, 19, 26, 30]. Дистресс-синдром у плода может привести к асфиксии при рождении, которая вместе с врожденной инфекцией непосредственно повреждает легочную ткань и альвеолоциты II типа у плода, снижая синтез и высвобождение сурфактанта [9, 31, 32]. При воспалении легких у плода и новорожденного повышается проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны как для жидкости, так и для растворенных веществ. Это приводит к тому, что белки плазмы крови попадают в гипофазу альвеол, дополнительно ингибируя функцию сурфактанта [9, 31, 32].
В исследовании выявлена связь между низкими уровнями эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов и развитием РДС. Нормы уровней эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов варьируют в зависимости от гестационного возраста и степени недоношенности: у более недоношенного новорожденного значения данных показателей ниже [33, 34]. Другим фактором, влияющим на уровни эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, было увеличение доли новорожденных с внутриматочной инсеминацией и увеличением безводного периода при ПРОП. Для них характерны значительно более низкие уровни эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов по сравнению с неинфицированными новорожденными [34, 35].
Также в работе отмечена более высокая частота РДС у новорожденных с другими осложнениями: анемия, врожденная инфекция и внутрижелудочковое кровоизлияние. Эти данные подтверждены данными научной литературы [2, 13, 16, 31, 36].
Кроме того, в исследовании было показано, что развитие РДС сопровождалось более низким количеством тромбоцитов: при их недостаточном уровне возникает кровотечение. Дополнительными факторами риска снижения уровня тромбоцитов являются недоношенность и внутриутробная инфекция [33]. Все перечисленное ведет к РДС и внутрижелудочковому кровотечению [34].
Заключение
Основные факторы риска развития РДС у недоношенных новорожденных: пол, нарушение фетоплацентарного кровообращения и дистресс-синдром у плода. Другие неонатальные осложнения (анемия, врожденная инфекция и внутрижелудочковое кровотечение) увеличивают риск присоединения РДС. У детей с РДС наблюдаются отклонения таких лабораторных показателей, как уровни эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, - они снижаются.
Доступность данных. Данные, используемые для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.
Конфликты интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Автор для переписки
Wloch Agata (Влох Агата) - отделение акушерства и гинекологии в Руда-Сленска, Силезский медицинский университет, Руда-Сленска, Польша
E-mail: cornet@pron.pl
http://orcid.org/0000-0001-9811-9912
Литература/References
1. Canavan T.P., Simhan H.N., Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes: Part I. Obstet Gynecol Surv. 2004; 59 (9): 669-77.
2. Caughey A., Robinson J., Norwitz E. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008; 1: 11-22.
3. Furman B., Shoham-Vardi I., Bashiri A., Erez O., et al. Clinical significance and outcome of preterm prelabor rupture of membranes: population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 92 (2): 209-16.
4. Mercer B.M. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 2003; 101 (1): 178-93.
5. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The Preterm Prediction Study: Prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183 (3): 738-45.
6. van der Ham D.P., Kuijk V.S., Opmeer B.C. Can neonatal sepsis be predicted in late preterm premature rupture of membranes? Development of a prediction model. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 176: 90-5.
7. Khashoggi T.Y. Outcome of pregnancies with preterm premature rupture of membranes. Saudi Med J. 2004; 25 (12): 1957-61.
8. Parry E. Managing PROM and PPROM. O&G Magazine. 2006; 8: 35-8.
9. Liu J., Yang N., Liu Y. High-risk factors of respiratory distress syndrome in term Neonates: a retrospective case-control study. Balkan Med J. 2014; 33 (1): 64-8.
10. Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C. Martin's Neonatal- Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. 9th ed. St Louis : Elsevier; Mosby, 2011.
11. Helwich E., Bekiesmska-Figatowska M., Bokiniec R. Rekomen-dacje dotyczgce badan obrazowych osrodkowego ukladu nerwowego u plodow i noworodkow. J Ultrasonogr. 2014; 14 (57): 203-16.
12. Papile L.A., Burstein J., Burstein R., Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J. Pediatr. 1978; 92 (4): 529-34.
13. Alexander J.M., Cox S.M. Clinical course of premature rupture of the membranes. Semin Perinatol. 1996; 20 (5): 369-74.
14. Merenstein G.., Weisman L. Premature rupture of the membranes. Semin Perinatol. 1996; 20: 375-80.
15. Al-Qa Qa K., Al-Awaysheh F. Neonatal outcome and prenatal antibiotic, treatment in premature rupture of membranes. Pak J Med Sci. 2005; 21: 441-4.
16. Paula G., da Silva L., Moreira M. Repercussions of premature rupture of fetal membranes on neonatal morbidity and mortality. Cad Saude Publica. 2008; 24: 2521-31. [in Portuguese]
17. Zanardo V., Vedovato S., Cosmi E., et al. Preterm premature rupture of membranes, chorioamnion inflammatory scores and neonatal respiratory outcome. BJOG. 2010; 117 (1): 94-8.
18. Lee L., Seong H.S., Kim B.J., Jun J.K., et al. Evidence to support that spontaneous preterm labor is adaptive in nature: neonatal RDS is more common in "indicated" than in "spontaneous" preterm birth. J Perinat Med. 2009; 37 (1): 53-8.
19. Jones M.H. Charioamnionitis and subsequent lung function in preterm infants. PLoS One. 2013; 8: e81193.
20. Greenough A. Risk factors for respiratory morbidity in infancy after very premature birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005; 90 (4): F320-3.
21. Stevenson D.K. Sex differences in outcomes of very low birth-weight infants: the newborn male disadvantage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83 (3): 182F-5F.
22. Nielsen H.C., Torday J.S. Sex differences in avian embryo pulmonary surfactant production: evidence for sex chromosome involvement. Endocrinology. 1985; 117 (1): 31-7.
23. Seaborn T., Simard M., Provost P.R., Piedboeuf B., et al. Sex hormone metabolism in lung development and maturation. Trends Endocrinol Metab. 2010; 21 (12): 729-38.
24. Nielsen H.C. Androgen receptors influence the production of pulmonary surfactant in the testicular feminization mouse fetus. J Clin Invest. 1985; 76 (1): 177-81.
25. Bresson E., Seaborn T., Cote M., et al. Gene expression profile of androgen modulated genes in the murine fetal developing lung. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8: 2.
26. Bancalari E. Changes in the pathogenesis and prevention of chronic lung disease of prematurity. Am J Perinatol. 2001; 18 (1): 1-9.
27. Krystyna K., Kawalec W. Pediatria. Warszawa: Wydawnictwo Lek-arskie PZWL, 2006.
28. Buke B., Destegul E., Akkaya H., D. Simsek D., et al. Prediction of neonatal respiratory distress syndrome via pulmonary artery Doppler examination. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32 (10): 1640-45.
29. Laban M., Mansour G., El-Kotb A., Hassanin A., et al. Combined measurement of fetal lung volume and pulmonary artery resistance index is more accurate for prediction of neonatal respiratory distress syndrome in preterm fetuses: a pilot study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 32 (4): 1-131.
30. Kacerovsky M. Prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: the intraamniotic inflammatory response and neonatal outcome. Am J Obstet Ginecol. 2014; 210 (4): 325.e1-10.
31. Jain L., Eaton D.C. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol. 2006; 30 (1): 34-43.
32. Yang L.C., Taylor D.R., Kaufman H.H., Hume R., et al. Maternal and fetal outcomes of spontaneous preterm premature rupture of membranes. JAOA. 2004; 104: 537-42.
33. Christensen R.D., Henry E., Jopling J., Wiedmeier S.E. The CBC: reference ranges for neonates. Semin Perinatol. 2009; 33 (1): 3-11.
34. Avinash K., Raj P. Hematologia Noworodkow. In: J Gadzinowski, D. Vidyasagar (eds). Neonatologia. Poznan: Osrodek Wydawnictw Naukowych, 2000.
35. Plucinska A., Plucmska A. Wplyw przedwczesnego p^kni^cia blon plodowych (PROM) na stan noworodka. Ginekol Polska. 2010; 81: 277-82.
36. Sturm H., Kitschke J. Mutterliche Risikofaktoren, pra- und perina-tales Management-fetal outcome beim fruhen vorzeitigen Blasensprung.