Индукция или ожидание?

Резюме

За последнее десятилетие произошло увеличение частоты осложнений беременности и, как следствие, кесарева сечения. Одним из резервов снижения частоты кесарева сечения являются программированные роды. Авторы проанализировали последние данные об индукции родов, полученные из крупнейших исследований, и охарактеризовали плюсы и минусы применения данного метода в акушерской практике.

Ключевые слова:программируемые роды, индукция родов, кесарево сечение, осложнения беременности

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 92-95. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13913.


За последнее десятилетие значительно изменился контингент беременных: увеличился их средний возраст (28,5 года), что вызвало увеличение доли женщин с экстрагенитальными заболеваниями и заболеваниями репродуктивной системы и, как следствие, увеличение частоты осложнений беременности. Все это входит в так называемый список относительных показаний для оперативного родоразрешения, частота которого достигла неоправданно высоких значений (30-50%). Одним из резервов снижения частоты кесарева сечения являются программированные роды. Программированные роды - это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери и/или плода, а также по сочетанным показаниям. В частности, основными этапами программированных родов являются преиндукция и индукция родов.

Преиндукция родов - подготовка шейки матки для последующей индукции родов (родовозбуждения). Иногда сама преиндукция вызывает развитие родовой деятельности.

Индукция родов - это искусственная стимуляция родового процесса до его спонтанного начала. За последние десятилетия частота искусственно вызванных родов возросла до 25% в развитых странах и остается низкой в таких странах, как Нигерия [1]. Вопрос в том, удовлетворяет ли нас данная статистика и как мы должны на нее реагировать? Ведь всегда считалось, что индукция родовой деятельности приносит куда больше осложнений, чем выжидательная тактика врача и начало спонтанной родовой деятельности, собственно, как задумано природой. Само слово "индукция" для многих беременных звучит устрашающе [1]. Так ли это на самом деле? В последнее время проводится большое количество исследований и метаанализов, для того чтобы акушеры-гинекологи могли точно и безопасно использовать преиндукцию/индукцию родовой деятельности.

О каких методах идет речь? [1]

■ Механические методы (баллонные катетеры Фолея или Атада).

■ Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря и амниотомия (прокол, вскрытие околоплодного пузыря).

■ Окситоцин.

■ Простагландины (PGE).

Инновации в способах индукции

В последние годы в Российской Федерации широкое распространение в качестве средства преиндукции и индукции родов при доношенной беременности и живом плоде получил мифепристон [2]. Однако высокий процент оперативного родоразрешения по поводу дискоординированной родовой деятельности и острой гипоксии плода при применении вышеуказанного метода требует поиска безопасных и эффективных способов преиндукции и индукции родов [3]. В связи с этим была предпринята попытка использовать механический дилататор DiLapan-S для индукции и преиндукции программированных родов. Исследование, проведенное в Дзержинском перинатальном центре, показало, что DiLapan-S - перспективное средство преиндукции и индукции родов, имеющее минимум побочных эффектов в популяции первородящих женщин [4]. Эффективность метода составила 91,2%. Роды развились в среднем через 6,7±2,3 ч после извлечения гигроскопического стержня, частота оперативного родоразрешения не превышала средних популяционных значений, а состояние новорожденного было удовлетворительным. Благодаря гидрофильным свойствам материала после введения в цервикальный канал шейки матки DiLapan-S начинает впитывать влагу из половых путей. Дилататор постепенно разбухает, увеличивается в диаметре и оказывает радиальное давление на стенки канала, в результате чего шейка матки равномерно расширяется. Этот процесс происходит безболезненно и без травм. Исследование показало, что у первородящих применение дилататора DiLapan-S оказалось высокопродуктивным методом подготовки шейки матки к родам с высокой эффективностью и минимумом побочных эффектов.

Сквозь время

Начиная с 1992 г. почти во всех статьях [5] было описано, что индукция на сроках от 39 до 41 нед не несет за собой тяжелых осложнений как для матери, так и для плода. А даже наоборот, снижает частоту кесаревых сечений, гипертензивных расстройств и нарушений со стороны плода. По словам профессора и доктора Уильяма Гробмана, неправильное представление сложилось из-за исследований, в которых индукция проводилась на сроке гестации <39 нед, где, очевидно, было больше осложнений [6]. Несмотря на успех индукции, отношение к этой тактике ведения родов всегда было скептическим или даже отрицательным. Суть контраверсий основывается на том, что до конца не известен полный спектр осложнений этой процедуры [7, 8]. Возможно, приведенная ниже статистика по заболеваемости детей коррелирует с увеличением доли вмешательств в родовой процесс, в том числе индукции родовой деятельности за последнее время. А именно: к 1964 г. заболеваемость детским церебральным параличом составляла 0,64 на 1000 детского населения (дети до 15 лет), а в 2002 г. - 196,3 на 1000 детского населения, и рост продолжается. По синдрому детского аутизма рост с 1966 по 2001 г. достиг 6,4 на 1000 детей (данные профессора К.А. Семеновой) [9]. К сожалению, мы сталкиваемся с такой проблемой, как акушерская агрессия, по причине которой неизвестен реальный процент индукции, применяющейся строго по медицинским показаниям [10].

Исследование ARRIVE Trial

Это большое рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование может значительно повлиять на то, как будут рождаться дети в будущем [11]. Оно проходило с марта 2014 г. по август 2017 г. и уже вызвало бурную дискуссию, так как вошло в практические рекомендации ACOG. Испытание проходило в 41 учреждении по всей территории США, состоящем из университетских и государственных больниц. Средний возраст участвующих женщин варьировал от 23 до 24 лет, немногие женщины (3,7% в группе индукции родов и 4,25% в группе контроля) были старше 35 лет. Из 22 533 потенциальных участниц были от-браны 6106 женщин, которых распределили на 2 группы. Первая группа включала 3062 пациенток, которые вступили в роды благодаря индукции, и 3044 женщины составили группу выжидательной тактики.

Итоги исследования

Исследование ARRIVE Trial не выявило статистических различий в первичном исходе, который представлял собой совокупность перинатальной смертности и тяжелой неонатальной заболеваемости в обеих группах женщин. Тем не менее заметные результаты ARRIVE Trial включают следующее.

■ Более низкий уровень кесарева сечения: 18,6% после индукции родов, 22,2% - в группе с выжидательной тактикой.

■ Более низкие показатели гипертонических расстройств беременности (например, преэклампсия и гестационная гипертензия) в группе индукции (9,1%) по сравнению с группой выжидательной тактики (14,1%).

■ Более низкая частота респираторной поддержки новорожденных (3% после индукции, 4% - в группе выжидательной тактики).

К какому выводу пришли эксперты ACOG?

Исходя из результатов, продемонстрированных в этом исследовании, для акушеров и медицинских учреждений целесообразно предложить выборочную индукцию родов у женщин с низким уровнем риска при беременности 39 нед. Тем не менее рассмотрение вопроса о выборочной индукции родов должно не только принимать во внимание результаты исследований, но и то, что эта процедура может зависеть от ценностей и предпочтений беременной, доступных ресурсов (включая персонал) и обстановки, в которой будет осуществляться вмешательство. Совместная дискуссия о принятии решения должна проходить с беременной. ACOG будет рассматривать эту информацию и последующие анализы данного исследования для выпуска клинического руководства по мере необходимости [13-15].

У каких женщин есть возможность воспользоваться индукцией родовой деятельности без показаний?

Женщины, которые планируют свои первые роды, здоровы и не имеют никаких медицинских или акушерских осложнений.

■ Женщины, которые на 39-й неделе беременности и в начале беременности провели ультразвуковое исследование для подтверждения срока беременности.

Заключение

К сожалению, пока нет конкретного вывода и заключения по результатам данной публикации. Материалы актуального исследования, как и материалы других авторов, могут быть объединены посредством систематического анализа или метаанализа для улучшения общей достоверности данных. Высококачественные научные данные должны быть воспроизведены среди различных групп населения, типов учреждений и медицинских организаций, прежде чем их начнут широко применять в клинической практике.

Безусловно, те результаты, которые получили авторы исследования, заставляют задуматься о внесении некоторых поправок в клинические протоколы, обновить причины и показания к использованию индукции, без применения акушерской агрессии.

Результаты исследования ARRIVE Trial ставят важные вопросы для акушеров-гинекологов. В этом огромном количестве изменчивых данных клиницисты должны оставаться открытыми для новой информации, которая может быть противоречивой. Правильное общение с женщиной для совместного принятия решений, информированное согласие и высококачественная, основанная на фактических данных помощь имеют важное значение в нашей практике.

Литература

1. Рекомендации ВОЗ по индукции родов, 2014. Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ (БРЗ). URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44531/8/9789244501153_rus.pdf .

2. Бондаренко К.В. Программированные роды - основной путь снижения перинатальной заболеваемости и смертности при их высоком риске : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.

3. Glantz J.C. Elective induction vs spontaneous labor association and outcomes // J. Reprod. Med. 2005. Vol. 50, N 4. P. 235-240.

4. Каткова Н.Ю., Бодрикова О.И., Шевалдина С.А., Покусаева К.Б. и др. Подготовка шейки матки к родам: кому, когда, чем // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2017. № 3 (26). С. 26-31.

5. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group; Hannah W.J., Hellmann J., Hewson S. et al. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 326, N 24. P. 1587-1592. URL: http://www.biomedsearch.com/nih/Induction-labor-as-compared-with/1584259.html.

6. Choosing to induce labor at 39 weeks reduces risk of C-sections, study finds. The new research contradicts a long-held belief that inductions lead to more complications, including more cesareans. URL: https://www.nbcnews.com/health/health-news/choosing-induce-labor-39-weeks-reduces-risk-c-sections-study-n898471 .

7. Phillippi J.C., King T.L. Assessing the value of the ARRIVE trial for clinical practice: sea change or just a splash? // J. Midwifery Womans Health. 2018. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jmwh.12928

8. American College of Nurse-Midwives. Core Competencies for Basic Midwifery Practice. Silver Spring, MD : American College of Nurse-Midwives, 2012.

9. Никольский А.В. Причина ДЦП и других повреждений ЦНС в индукции и стимуляции родов. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=37984&query=%CD%E8%EA%EE%EB%FC%F1%EA%E8%E9 .

10. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия: v.2.0. M. : Издательство журнала StatusPraesens, 2017.

11. Grobman W.A., Rice M.M., Reddy U.M., Tita A.T.N. et aL ARRIVE trial. Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 379, N 6. P. 513-523. URL: https:// www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800566?query=featured_home .

12. Caughey A.B., Sundaram V., Kaimal A.J., Cheng Y.W. et al. Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor // Evid. Rep. Technol. Assess. 2009. Vol. 176. P. 1-257. URL: https://ohsu.pure.elsevier.com/en/publications/maternal-and-neonatal-outcomes-of-elective-induction-of-labor-2 .

13. ACOG Media Statement. ACOG released a media statement on August 8, 2018 (title of media statement).

14. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Leaders in obstetric care respond to the published results of the ARRIVE trial [news release]. American College of Obstetricians and Gynecologists website. URL: https://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/Statements/2018/Leaders-in-Obstetric-Care-Respond-to-the-Published-Results-of-the-ARRIVE-Trial . (Published August 8, 2018. Date of access September 27, 2018)

15. American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Collaborative Practice. Collaboration in practice: implementing team-based care // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 127, N 3. P. 612-617. URL: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Clinical-guidance-for-integration-of-the-findings-of-The-ARRIVE-Trial.

16. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца : монография. М. : Эксмо, 2009.

References

1. WHO recommendations on induction of labor, 2014. WHO Reproductive Health Library (WHO).URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44531/8/9789244501153_rus.pdf . (in Russian)

2. Bondarenko K.V. Programmed childbirth is the main way to reduce perinatal morbidity and mortality at their high risk. Autoabstract of Diss. Moscow, 2007. (in Russian)

3. Glantz J.C. Elective induction vs spontaneous labor association and outcomes // J. Reprod. Med. 2005. Vol. 50, N 4. P. 235-240.

4. Katkova N.Yu., Bodrikova O.I., Shevaldina S.A., Pokusayeva K.B., Bezrukova I.M., Lebedeva N.V., Ryzhova N.K. Preparation of the Cervix for Labour: for Whom, When, What Effektivnaya farmakoterapiya [Effective Pharmacotherapy]. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; 3 (26): 26-31. (in Russian)

5. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group; Hannah W.J., Hellmann J., Hewson S., et al. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. N Engl J Med. 1992; 326, (24): 1587-92. URL: http://www.biomed-search.com/nih/Induction-labor-as-compared-with/1584259.html.

6. Choosing to induce labor at 39 weeks reduces risk of C-sections, study finds. The new research contradicts a long-held belief that inductions lead to more complications, including more cesareans. URL: https://www.nbcnews.com/health/health-news/choosing-induce-labor-39-weeks-reduces-risk-c-sections-study-n898471 .

7. Phillippi J.C., King T.L. Assessing the value of the ARRIVE trial for clinical practice: sea change or just a splash? J Midwifery Womans Health. 2018. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jmwh.12928

8. American College of Nurse-Midwives. Core Competencies for Basic Midwifery Practice. Silver Spring, MD: American College of Nurse-Midwives, 2012.

9. Никольский А.В. Причина ДЦП и других повреждений ЦНС в индукции и стимуляции родов. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=37984&query=%CD%E8%EA%EE%EB%FC%F1%EA%E8%E9 .

10. Radzinsky V.E. Obstetric aggression: v.2.0. Mosoiw: Redaktsiya zhurnala StatusPraesens, 2017. (in Russian)

11. Grobman W.A., Rice M.M., Reddy U.M., Tita A.T.N., et al. ARRIVE trial. Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. N Engl J Med. 2018; 379 (6): 513-23. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800566?query=featured_home .

12. Caughey A.B., Sundaram V., Kaimal A.J., Cheng Y.W., et al. Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor. Evid Rep Technol Assess. 2009; 176: 1-257. URL: https://ohsu.pure.elsevier.com/en/publica-tions/maternal-and-neonatal-outcomes-of-elective-induction-of-labor-2.

13. ACOG Media Statement. ACOG released a media statement on August 8, 2018 (title of media statement).

14. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Leaders in obstetric care respond to the published results of the ARRIVE trial [news release]. American College of Obstetricians and Gynecologists website. URL: https://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/Statements/2018/Leaders-in-Obstetric-Care-Respond-to-the-Published-Results-of-the-ARRIVE-Trial . (Published August 8, 2018. Date of access September 27, 2018)

15. American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Collaborative Practice. Collaboration in practice: implementing team-based care. Obstet Gynecol. 2016; 127 (3): 612-7. URL: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Clinical-guidance-for-integration-of-the-findings-of-The-ARRIVE-Trial .

16. Radzinsky V.E., Knyazev S.A., Kostin I.N. Obstetric risk. Maximum information -minimum danger for mother and baby. Moscow: Eksmo, 2009. (in Russian)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»