Коррекция нарушения биоценоза влагалища у женщин с несостоятельностью тазового дна
РезюмеАктуальность. Пролапс органов малого таза (ПТО) представляет собой огромную проблему в области здравоохранения, затрагивающую миллионы женщин во всем мире. Несмотря на то что в современном мире образ жизни и статус женщины за последние три тысячелетия сильно изменились, проблема пролапса гениталий продолжает оставаться актуальной и не имеет тенденции к снижению. Несостоятельность тазового дна (НТД) можно рассматривать продромом ПТО. Проявление НТД часто пропускается врачами амбулаторного звена из-за неспецифических жалоб и недостаточного знания анатомии промежности и подлежащих структур. В этой связи следует дополнительно отметить, что в норме даже у многорожавшей женщины половая щель зиять не должна. Зияние половой щели, возникающее за счет дефекта мышечно-фасциальных структур тазового дна, увеличивает риск развития изменения нормальной микробиоты влагалища. Нарушение биоценоза влагалища является фактором риска травмы промежности в родах, а соответственно, и развития в последующем НТД. При этом сомкнутая половая щель является одним из барьеров для патогенов как заведомо извне, так и из кишечника. Женщины с НТД лишены данного барьера, а нарушение биоценоза приводит к изменению pH и эластических свойств тканей.
Заключение. Подводя итоги, следует отметить, что НТД, являясь продромом ПТО, ведет к зиянию половой щели, тем самым провоцируя нарушение биоценоза влагалища. В свою очередь биоценоз влагалища приводит к изменениям структур тазового дна, ускоряя НТД и ухудшая его прогноз. Улучшая биоценоз оральным пробиотиком, таким как Вагилак® капсулы, мы эффективно боремся с бактериальным вагинозом, что в свою очередь позволит безопасно проводить коррекцию НТД. Понятно, что анатомические нарушения тазового дна, вызванные травмой, могут быть поправимы только хирургическим вмешательством. Проведение леваторопластики в первые 6-8 лет после травматичных родов позволяет создать предпосылки для надежного восстановления вагинального биотопа. Но хирургическое вмешательство, проведенное на тканях с бактериальным вагинозом, чревато интра- и постоперационными осложнениями. Выйти из этого тупика можно благодаря применению пробиотиков на этапе подготовки пациентки к оперативному вмешательству.
Ключевые слова:биоценоз влагалища, генитальный пролапс, несостоятельность тазового дна
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 73-78. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13911.
Пролапс органов малого таза (ПТО) представляет собой огромную проблему в области здравоохранения, затрагивающую миллионы женщин во всем мире [1]. Несмотря на то что в современном мире образ жизни и статус женщины за последние три тысячелетия сильно изменились, проблема пролапса гениталий продолжает оставаться актуальной и не имеет тенденции к снижению [2]. Так, в России из-за данной проблемы страдают до 30% женщин, в то время как в Бразилии распространенность ПТО составляет 27% [3], в Дании - до 43% [4], в США - до 23,7% [5, 6], в Китае - до 40% [7]. Частота ПТО в России и в мире увеличивается, приобретая характер "скрытой эпидемии" [8].
Исследование, проведенное в США под руководством Национального центра медицинской статистики (National Centers for Health Statistics Centers for Disease Control and Prevention), показывает, что частота опущения тазовых органов не зависит от национальности, а находится в прямой пропорциональной зависимости от возраста, количества родов и массы тела [9]. Помимо вышеперечисленных критериев, существует ряд факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование ПТО, такие как акушерские травмы, констипация, тяжелый физический труд, дисплазия соединительной ткани [1, 10, 11].
Начало опущения и выпадения тазовых органов происходит не сразу, а развивается медленно, в течение многих лет (10-20), долго проявляясь несостоятельностью тазового дна (НТД). Значит, рецидивирующие изменения биоценоза могут служить патогномоничным признаком, сопровождающим НТД.
Таким образом, НТД можно рассматривать продромом ПТО. Проявление НТД часто пропускается врачами амбулаторного звена из-за неспецифических жалоб, недостаточного знания анатомии промежности и подлежащих структур. В этой связи следует дополнительно отметить, что в норме даже у многорожавшей женщины половая щель зиять не должна. Зияние половой щели, возникающее за счет дефекта мышечно-фасциальных структур тазового дна, увеличивает риск изменения нормальной микробиоты влагалища [12, 13].
Существуют 4 основных направления профилактических мер, направленных на поддержание нормального функционирования противоинфекционнойсистемы:
1) восстановление анатомии вульвы, влагалища и шейки матки в случае ее нарушения;
2) поддержание адекватного рН секрета и целостности эпителия влагалища;
3) сгущение цервикальной слизи и поддержание дееспособности местного иммунитета;
4) обеспечение нормальных характеристик менструального цикла.
По мнению В.Е. Радзинского и М.Б. Хамошиной (2011) [14], мероприятия первого направления традиционно ассоциируются с нарушением качества жизни и риском гинекологических заболеваний, в том числе в молодом, потенциально фертильном возрасте. Дефект смыкания половой щели, наблюдаемый у большинства рожавших женщин, особенно перенесших акушерскую травму промежности и/или влагалища, является основной причиной рецидивов дисбиоза влагалищного биотопа [15, 16]. Дополнительно они предположили, что изменение биоценоза цервикального канала и нарушение защитных свойств слизистой пробки создают травмы шейки матки.
Это в свою очередь влечет за собой риск хронизации воспалительных процессов, развития дисплазии и атипичных изменений эпителия шейки матки, а также невынашивания беременности. Единственный эффективный метод лечения в таких ситуациях - хирургическая коррекция - в случае недостаточности мышц промежности и тазового дна, при снижении качества жизни и/или рецидивирующих реализованных инфекциях шейки матки должен быть применен у женщин в любом возрасте [17, 18], не дожидаясь развития десценции тазовых органов.
Роль различных микроорганизмов в поддержании нормоценоза влагалища постоянно дискутируется в мировой литературе [19]. В настоящее время в связи с достижениями клинической микробиологии значение номальной микрофлоры для организма человека рассматривается по-новому. В 2012 г. завершился 5-летний проект "Микробиом человека" (Human Microbiome Project), целью которого было охарактеризовать все микробы человеческого организма. По результатам генетического анализа было установлено, что в организме человека обитает более 10 000 видов различных микробов. Что касается вагинального биотопа, то и здесь появилось немало нового. Наблюдения показали, что существуют 5 основных классов бактериальных сообществ; в 4 из них преобладают лактобактерии (L. iners, L. crispatus, L. gasseri или L. jensenii), еще в одном - облигатные анаэробы. Качественный и количественный состав каждого класса может меняться в течение короткого времени или оставаться относительно стабильным долгое время [20].
Вагинальная микробиота уникальна тем, что у многих женщин чаще всего преобладают виды Lactobacillus (90-95%) [21]. Как известно, именно лактобактерии определяют степень неспецифической защиты влагалищной микроэкосистемы, а их низкое содержание приводит к бактериальному вагинозу. Считается, что лактобактерии посредством выработки молочной кислоты угнетают рост других микроорганизмов, и это приводит к уменьшению их колоний. Тот же механизм отвечает за поддержание низких показателей pH.
Нарушение биоценоза влагалища является фактором риска травмы промежности в родах [22, 23], а соответственно, развития в последующем НТД. При этом сомкнутая половая щель служит одним из барьеров для патогенов как заведомо извне, так и из кишечника [24]. Женщины с НТД лишены данного барьера, а нарушение биоценоза приводит к изменению pH и эластических свойств тканей. По мере изменения степени чистоты влагалища увеличивается риск травматизации в родах [19, 25, 26]. Таким образом, создается замкнутый круг: дисбиоз влагалища - травма ТД - НТД (зияние половой щели) - дисбиоз влагалища - травма ТД в повторных родах. Отсюда вытекает, что после первых родов, осложненных травмой промежности, на фоне изменения биоценоза влагалища растет риск НТД, которое в свою очередь приводит к ПТО.
Преобладание лактобактерий в нормальной влагалищной микрофлоре и их отсутствие при бактериальном вагинозе, в том числе рецидивах его, обусловленных НТД, послужило стимулом к использованию различных видов лактобактерий как перорально, так и вагинально с целью не восстановления микрофлоры влагалища [5], но создания оптимальных условий для восстановления собственных биопленок. Эти препараты также известны как пробиотики и представляют собой живые микроорганизмы, которые в случае их применения в правильном режиме могут улучшить состояние влагалища [6]. Вагилак® - это первый в мире оральный пробиотик для нормализации вагинальной микрофлоры. Каждая капсула Вагилак® содержит пробиотические штаммы лактобактерий Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14® в суммарном количестве не менее 109 КОЕ бактерий. Также известно, что данные штаммы лактобактерий распространяются во влагалище после перорального приема. Кроме того, лактобактерии можно использовать длительное время без риска развития опасных нежелательных явлений, что делает их привлекательной альтернативой противомикробной терапии, особенно с учетом риска возникновения рецидивов. Препарат применяется по 1 капсуле внутрь, 2 раза в день, в течение 2 нед. Оральные пробиотики, такие как Вагилак®, являются эффективным и безопасным методом методом коррекции вагинальной флоры. Эффективность Вагилака® в коррекции биоценоза влагалища была показана в исследовании отечественных коллег [27].
В связи с отсутствием единой точки зрения о причинах возникновения НТД данные состояния считают полиэтиологичными. Иными словами, эта проблема требует комбинированного подхода в исследовании.
Но возникает вопрос, откуда берется данное заболевание у женщин, никогда не рожавших? Является ли нарушение микробиоты влагалища фактором, усугубляющим появление НТД?
Подводя итоги, следует отметить, что НТД, являясь продромом ПТО, ведет к зиянию половой щели, провоцируя нарушение биоценоза влагалища. В свою очередь биоценоз влагалища приводит к изменениям структур тазового дна, ускоряя НТД и ухудшая его прогноз. Улучшая биоценоз оральным пробиотиком Вагилак®, мы эффективно боремся с бактериальным вагинозом, что в свою очередь позволяет безопасно проводить коррекцию НТД.
Понятно, что анатомические нарушения ТД, вызванные травмой, могут быть поправимы только хирургическим вмешательством. Проведение леваторопластики в первые 6-8 лет после травматичных родов позволяет создать предпосылки для надежного восстановления вагинального биотопа. Но хирургическое вмешательство, проведенное на тканях с бактериальным вагинозом, чревато интра- и постоперационными осложнениями. Выйти из этого тупика можно благодаря применению пробиотиков на этапе подготовки пациентки к оперативному вмешательству.
Литература
1. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Дурандин Ю.М., Семятов С.М., Токтар Л.Р., Салимова Л.Я. Перинеология. Опущение и выпадение половых органов : учеб. пособие. М. : РУДН, 2008. С. 3.
2. Milsom I., Gyhagen M. Breaking news in the prediction of pelvic floor disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Jun 28. pii: S1521-6934(18)30125-1. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.05.004.
3. Horst W., do Valle J.B., Gascho C.L.L. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population. Epub 2016 Dec 29.
4. Hansen U.D, Gradel K.O, Larsen M.D. Danish Urogynaecological Database. Epub 2016 Oct 25.
5. Hallock J.L., Handa V.L. The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth: An Update. Epub 2016 Oct 25.
6. Dieter A.A., Wilkins M.F., Wu J.M. Epidemiological trends and future care needs for pelvic floor disorders. Epub 2015 Oct 27.
7. Pomian A., Lisik W., Kosieradzki M., Barcz E. Obesity and Pelvic Floor Disorders: A Review of the Literature. Epub 2016 Jun 3.
8. Караева К.Ю., Владимиров В.Г., Курцер М.А. Пролапс тазового дна: от топографо-анатомических изменений к клиническим проявлениям // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2012. Т. 11, № 1. С. 36-40.
9. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 1311-1316.
10. Gun I., Dogan B., Ozdamar O. Long- and short-term complications of episiotomy. Epub 2016 Sep.
11. Nilsson I., Akervall S., Milsom I., Gyhagen M. Long-term effects of vacuum extraction on pelvic floor function: a cohort study in primipara. Epub 2016 Jul 27.
12. Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, урологических, проктологических аспектах. М. : МИА, 2006. 336 с.
13. Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2014. 944 с.
14. Радзинский В.Е. Коррекция нарушения биоценоза влагалища: марш на месте или движение вперед? // Репродукт. эндокринол. 2014. № 24 (18).
15. Плахова К.И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов (клинико-лабораторное исследование) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 19 с.
16. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология. 2006. Т. 8, № 1. С. 14-16.
17. Гаджимурадова Д.Г. Особенности биоценоза гениталий до и после лечения хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 20 с.
18. Радзинский В.Е. Перинеология. М. : МИА, 2006. 336 с.
19. Макаева 3.3. Особенности пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 21 с.
20. Костин И.Н., Куванкина Л.Ю., Симоновская Х.Ю. Микробиом человека: наш второй геном // Status Praesens. 2013. № 11. С. 9-15.
21. Kroon S.J., Ravel J., Huston W.M. Cervicovaginal microbiota, women's health, and reproductive outcomes. Epub 2018 Aug.
22. Марилова Н.А. Влияние повторных родов на состояние тазового дна : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 20 с.
23. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В. и др. Фенотипически и симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клин. мед. 2003. № 8. С. 42-48.
24. Кулаков В.И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин // Акуш. и гин. 2005. № 3. С. 32-36.
25. Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой инконтиненции : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2011. 49 с.
26. Mastromarino P., Di Pietro M., Schiavoni G. et al. Effects of vaginal lactobacilli in Chlamydia trachomatis infection // Int. J. Med. Microbiol. 2014. Vol. 304 (5-6). P. 654-661.
27. Vujic G., Knez A.J., Stefanovic V.D., Vrbanovic V.K. Эффективность перорального пробиотика Вагилак в лечении бактериального вагиноза и других вагинальных инфекций: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (реферативный перевод) // Пробл. репродукции. 2014. № 3. С. 26-32.
References
1. Radzinsky V.E., Shalaev ON, Durandin Yu.M., Semyatov S.M., Toktar L.R., Salimova L.Ya. Perineology. Omission and prolapse of the genitals. Moscow: RUDN, 2008: 3. (in Russian)
2. Milsom I., Gyhagen M. Breaking news in the prediction of pelvic floor disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Jun 28. pii: S1521-6934(18)30125-1. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.05.004.
3. Horst W., do Valle J.B., Gascho C.L.L. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population. Epub 2016 Dec 29.
4. Hansen U.D., Gradel K.O., Larsen M.D. Danish Urogynaecological Database. Epub 2016 Oct 25.
5. Hallock J.L., Handa V.L. The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth: An Update. Epub 2016 Oct 25.
6. Dieter A.A., Wilkins M.F., Wu J.M. Epidemiological trends and future care needs for pelvic floor disorders. Epub 2015 Oct 27.
7. Pomian A., Lisik W., Kosieradzki M., Barcz E. Obesity and Pelvic Floor Disorders: A Review of the Literature. Epub 2016 Jun 3.
8. Karaeva K.Yu., Vladimirov V.G., Kurtser M.A. Pelvic prolapse: from topographic-anatomical changes to clinical manifestations Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2012; 11 (1): 36-40.
9. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008; 300 (11): 1311-6.
10. Gun I., Dogan B., Ozdamar O. Long- and short-term complications of episiotomy. Epub 2016 Sep.
11. Nilsson I., Akervall S., Milsom I., Gyhagen M. Long-term effects of vacuum extraction on pelvic floor function: a cohort study in primipara. Epub 2016 Jul 27.
12. Radzinsky V.E. Perineology: diseases of the female perineum in obstetric-gynecological, urological, proctological aspects. Moscow: MIA, 2006. 336 р. (in Russian)
13. Radzinsky V.E. Guidelines for outpatient care in obstetrics and gynecology. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. 944 р. (in Russian)
14. Radzinsky V.E. Correction of violations of vaginal biocenosis: a march in place or moving forward? Reproduktivnaya endokrinologiya [Reproductive Endocrinology]. 2014; 24 (18). (in Russian)
15. Plakhova K.I. Features of treatment of bacterial vaginosis associated with Atopobium vaginae, and the characteristic of vaginal discharge using DNA chips (clinical and laboratory research). Diss. Moscow, 2007. 19 р. (in Russian)
16. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M. Prevention of postpartum infections in women with bacterial vaginosis.Ginekologiya [Gynecology]. 2006; 8 (1): 14-6. (in Russian)
17. Gadzhimuradova D.G. Peculiarities of genital biocenosis before and after the treatment of chronic inflammatory diseases of the uterus and its appendages. Diss. Moscow, 2008. 20 р. (in Russian)
18. Radzinsky V.E. Perineology. Moscow: MIA, 2006. 336 р. (in Russian)
19. Makaeva Z.Z. Features of genital prolapse in women of reproductive age. Diss. Moscow, 2005. 21 р. (in Russian)
20. Kostin I.N., Kuvankina L.Yu., Simonovskaya Kh.Yu. Human microbiome: our second genome. Status Praesens. 2013; (11); 9-15. (in Russian)
21. Kroon S.J., Ravel J., Huston W.M. Cervicovaginal microbiota, women's health, and reproductive outcomes. Epub 2018 Aug.
22. Marilova N.A. The effect of repeated delivery on the state of the pelvic floor. Diss. Moscow, 2007. 20 р. (in Russian)
23. Smolnova T.Yu., Buyanova S.N., Saveliev S.V. Phenotypical and symptom complex of connective tissue dysplasia in women. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 2003; (8): 42-8. (in Russian)
24. Kulakov V.I. Obstetric and gynecological risk factors for urinary incontinence in women Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2005 (3): 32-6. (in Russian)
25. Chechneva M.A. Rational concept of a comprehensive survey of women with pelvic descension and urinary incontinence syndrome. Diss. Moscow, 2011. 49 р. (in Russian)
26. Mastromarino P., Di Pietro M., Schiavoni G. et al. Effects of vaginal lactobacilli in Chlamydia trachomatis infection. Int J Med Microbiol. 2014; 304 (5-6): 654-61.
27. Vujic G., Knez A.J., Stefanovic V.D., Vrbanovic V.K. The efficacy of orally applied probiotic capsules for bacterial vaginosis and other vaginal infections: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (translation). Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2014; (3): 26-32. (in Russian)