Баллонная тампонада матки при послеродовых кровотечениях

Резюме

Гипотония матки является наиболее частой причиной послеродовых кровотечений и одной из основных причин материнской смертности. Однако отсутствуют рекомендации об использовании неинвазивных методов лечения, если окситоцин неэффективен. Несмотря на преимущества использования мизопростола по сравнению с окситоцином, эффективность данного препарата при неконтролируемых послеродовых кровотечениях низкая, в связи с чем он не используется в качестве дополнения к утеро-тонической терапии. К средствам второй линии для лечения послеродовых кровотечений относится баллонная тампонада матки (БТМ). Было высказано предположение, что БТМ в сочетании с мизопростолом окажется более эффективной для остановки послеродового кровотечения по сравнению с использованием только мизопростола. В связи с этим было проведено рандомизированное контролируемое исследование в Бенине и Мали. Полученные результаты не доказывают преимущества использования БТМ с мизопростолом для лечения гипотонических кровотечений. Позднее обращение за медицинской помощью объясняет увеличение материнской смертности, в том числе у женщин, получавших мизопростол и которым выполняли БТМ.

Ключевые слова:мизопростол, баллонная тампонада матки, послеродовое кровотечение, материнская смертность

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 34-36. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13905.

Послеродовые кровотечения (ПК) занимают одно из ведущих мест среди акушерских осложнений, определяющих материнскую заболеваемость и смертность [1]. Несмотря на активное ведение третьего периода родов, у 2-7% женщин отмечается кровопотеря более 500 мл сразу после родов [2].

Гипотония матки является наиболее частой причиной ПК и одной из основных причин материнской смертности в малоразвитых странах, несмотря на известные методы лечения [3].

Действительно, использование окситоцина является "золотым стандартом" лечения гипотонии матки [4]. Однако отсутствуют рекомендации об использовании других методов лечения, не прибегая к инвазивной хирургии, если окситоцин неэффективен. В таких ситуациях необходимо руководствоваться опытом врача, наличием препарата и основными противопоказаниями.

Основные преимущества мизопростола: его легко хранить при комнатной температуре, у него низкая цена, препарат относительно безопасен [5]. Уровень доказательности для мизопростола при неконтролируемых ПК низкий, и данный препарат не используется как дополнение к уте-ротонической терапии для лечения ПК [6, 7]. Однако ми-зопростол включен во многие клинические исследования в странах Африки, где его используют, для того чтобы остановить ПК, не контролируемое окситоцином [8].

К другим средствам, используемым в качестве терапии второй линии для лечения ПК, относится баллонная тампонада матки (БТМ) в качестве дополнения к утеротоникам. Этот вариант прост в использовании, неинвазивен, он недорогой по сравнению с другими методами, используемыми в высокоразвитых странах [9].

Было выдвинуто предположение, что БТМ в сочетании с мизопростолом окажется более эффективной, чем использование только мизопростола для остановки кровотечения. Было выполнено рандомизированное контролируемое исследование в Бенине и Мали для оценки эффективности БТМ как дополнительного метода лечения к мизопростолу для управления неконтролируемым ПК.

Исследование проведено в 7 медицинских учреждениях городов Котону (Бенин) и Бамако (Мали). Активное ведение третьего периода родов выполнялось во всех центрах. ПК оценивали акушерка и врач, визуально или по состоянию пациентки (давление и частота сердечных сокращений).

К первой линии лечения ПК относятся наружновнутренняя бимануальная компрессия матки и внутривенное или внутримышечное введение окситоцина [10]. ПК считалось неконтролируемым, если активное кровотечение не прекращалось в течение 15-20 мин после начала лечения. До начала исследования все врачи, работающие в этих центрах, были обучены выполнению БТМ.

В исследование были включены женщины после естественных родов, у которых развилось ПК, не поддающееся лечению окситоцином. Были исключены женщины с противопоказанием к использованию простагландинов, разрывом матки и врастанием плаценты. Женщинам была предоставлена информация об исследовании, но во время кровотечения из-за экстренной ситуации все женщины давали устное согласие непосредственно перед рандомизацией и письменное согласие в послеродовом периоде после прекращения кровотечений. В случае смерти запрашивали письменное согласие членов семьи погибшей.

Проводили сравнение совмещенного использования БТМ с мизопростолом и использование только мизопростола. В обеих группах мизопростол вводили либо в прямую кишку (1000 мкг), либо под язык (600 мкг) сразу после рандомизации, после ручного обследования полости матки и удаления остатков плацентарной ткани.

Лечение считалось успешным, если кровотечение контролировалось в течение 15 мин после вмешательства. Если кровотечение было неконтролируемым в пределах 15 мин, было рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство.

В исследовании приняли участие 444 женщины с ПК, причиной которых считалась гипотония матки. Из них 11 женщин были исключены из исследования в результате разрыва матки (n=9) и врастания плаценты (n=2). Среди оставшихся 433 женщин послеродовое кровотечение было контролируемо в 317 (73%) случаях, 116 женщин с неконтролируемым ПК были распределены случайным образом по группам: женщины, у которых для лечения были использованы мизопростол и БТМ (n=57) или только мизопростол (n=59). 7 женщин из этих групп умерли до выписки из больницы. У остальных 109 женщин никаких проблем или побочных эффектов в послеродовом периоде не отмечалось.

Результаты этого исследования не доказывают преимущества использования БТМ с мизопростолом для лечения гипотонии матки. Во-первых, данное исследование имеет небольшой размер выборки, для того чтобы подтвердить какое-либо влияние БТМ. Во-вторых, соблюдение протокола исследования не было оптимальным у женщин, использовавших БТМ и мизопростол. У 4 женщин не использовалась БТМ, потому что состояние пациентки быстро ухудшалось.

В-третьих, первоначальная остановка послеродовых кровотечений была не оптимальна в обеих группах из-за задержки в диагностике гипотонии матки.

Данное исследование не исключает возможности того, что мизопростол эффективен при лечении ПК при гипотонии матки, не регулируемых окситоцином. Действительно, кровотечение контролировали у 93% женщин, все получали мизопростол. Однако, учитывая, что не было контрольной группы, в которой женщины не получали мизопростол, отсутствуют сведения о возможности остановки кровотечения без его использования. Полученный показатель выше, чем в других описанных исследованиях (от 63 до 87%). Такие отличия можно объяснить различиями в дозировке (400, 800 или 1000 мкг), путем использования (сублингвальный или ректальный) и методом родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение).

Подводя итоги данного исследования, отметим, что позднее обращение за медицинской помощью объясняет увеличение материнской смертности, в том числе у женщин, получавших мизопростол и БТМ.

Литература/References

1. Graham W., Woodd S., Byass P., et al. Diversity and divergence: the dynamic burden of poor maternal health. Lancet 2016; 388: 2164-75.

2. Begley C.M., Gyte G.M., Devane D., et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD007412.

3. Lalonde A. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynecol Obstet. 2012; 117: 108-18.

4. Mousa H.A., Blum J., Abou E. Senoun G., et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 13: CD003249.

5. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. 2012.

6. Shojai R., Desbriere R., Dhifallah S., et al. [Rectal misoprostol for postpartum hemorrhage]. Gynecol Obstet Fertil. 2004; 32: 703-7.

7. Baruah M., Cohn G.M. Efficacy of rectal misoprostol as second-line therapy for the treatment of primary postpartum hemorrhage. J Reprod Med. 2008; 53: 203-6.

8. Widmer M., Blum J., Hofmeyr G.J., et al. Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, double-blind randomised trial. Lancet. 2010; 375: 1808-13.

9. Tindell K., Garfinkel R., Abu-Haydar E., et al. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum haemorrhage in resource-poor settings: a systematic review. BJOG. 2013; 120: 5-14.

10. Bureau regional de l'OMS pour l'Afrique, SAGO, UNFPA. Recommandations pour La Pratique Clinique Des soins obstetricaux et neonataux d'urgence en Afrique. 2010. URL: http://sago.sante.gov.ml/pdf2008/RPC%20Interior9thproof.pdf .

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»