Осложнения беременности у женшин с метаболическим синдромом
РезюмеВ статье подробно рассмотрен патогенез таких факторов риска осложнений беременности, как ожирение, инсулинорезистенстность, гестационный сахарный диабет и метаболический синдром. Как следствие, могут развиться тяжелые формы преэклампсии с ранним началом (в 22-24 нед), резистентные к терапии; поздние формы преэклампсии, клинически проявляющиеся после 34 нед гестации; кровотечения во время беременности (преждевременная отслойка плаценты) и в послеродовом периоде (в том числе массивные кровотечения); недонашивание беременности. Также ожирение является одним из основных неблагоприятных факторов при неудачных попытках индукции родовой деятельности.
Ключевые слова:ожирение, гестационный сахарный диабет, осложнения беременности, беременность, метаболический синдром, кровотечения, инсулинорезистенстность, преэклампсия
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 18-22. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13902.
Гестационные преобразования, которые начинаются в организме женщины с самых ранних этапов беременности, напоминают процессы, наблюдающиеся при метаболическом синдроме (МС), они направлены на формирование энергетического ресурса у матери и плода. Некоторые авторы считают, что развитие беременности по своей сути является "физиологическим метаболическим синдромом беременных" [1].
МС и ожирение, которыми страдают каждый 5-й человек планеты, признаны неинфекционной пандемией современности из-за высокой и нарастающей распространенности в мире. Что касается России, по данным ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии", избыточная масса тела имеется у 60% женщин старше 30 лет, а в целом 22% россиян страдают ожирением [2].
Частота встречаемости ожирения во время беременности составляет 12,3-38% [3, 4].
Ведущим осложнением беременности у пациенток с ожирением является гестационный сахарный диабет (ГСД), шансы развития которого увеличиваются в 2-3 раза по сравнению с нормовесными пациентками [5]. Однако, помимо ГСД, МС ассоциирован с целым рядом осложнений беременности и родов.
Первый анализ гестационных осложнений при ожирении принадлежит M. Harvei, D. Brucke, M. Christensen (1938), отметивших, что лишь у четверти пациенток с прегестационным ожирением беременность и роды протекают физиологически [6].
МС и прегестационная инсулинорезистентность (ИР) лежат в основе многих акушерских и неонатальных осложнений. Неполноценность второй фазы менструального цикла запускает универсальный механизм нарушения первой и второй волн инвазии трофобласта, десинхронизации локальных процессов фибринолиза и фибринообразования, недостаточной продукции протеаз, разрушающих экстрацеллюлярный матрикс эндометрия [7].
Кроме того, на фоне гиперинсулинемии существенно повышается агрегационная способность крови, т.е. нарушаются 2 основных условия нормального морфогенеза плаценты и роста плода: вазодилатация и ангиогенез. При МС отмечаются дефицит факторов роста и иммунокомпетентных клеток, недостаточная продукция протеаз, что нарушает не только имплантацию, но и глубокое проникновение трофобласта в проксимальные участки спиральных артерий. В.И. Краснопольский с коллегами (2010), изучая гормональную функцию плаценты у беременных с ожирением, выявил, что уже с ранних сроков характерно снижение продукции α-фетопротеина, эстриола, прогестерона и плацентарного лактогена, т.е. развивается первичная плацентарная недостаточность. В конечном итоге это приводит к осложнениям плацентарной недостаточности, невынашиванию беременности, преэклампсии [8, 9].
Одним из наиболее частых и грозных осложнений беременности, развивающихся у беременных с ИР, является преэклампсия [10-12]. Данные о влиянии прегестационного ожирения и МС на частоту преэклампсии варьируют: от увеличения на 12,0-17,0% до 4-5-кратного уровня по сравнению со среднепопуляционным уровнем [10, 13, 14]. Если же сравнивать вероятность развития преэклампсии у беременных с МС и нормовесных, то у первых она может быть на порядок выше.
Неполноценность второй волны инвазии цитотрофо-бласта, сохранение чувствительности спиральных артерий к прессорным воздействиям усугубляются и прочими аспектами ИР. Состояние системного воспаления, липотоксичность, токсическое действие гликозилированных белков (в частности гликозилированного фибронектина) приводят к формированию системной эндотелиальной дисфункции [11, 12, 15].
Кроме того, под влиянием ИР повышается коагуляционный потенциал крови, чему способствуют активация матрицы коагуляционного звена (системная эндотелиальная дисфункция), угнетение синтеза оксида азота, гиперагрегация тромбоцитов, гиперпродукция адипоцитами висцеральной жировой ткани прокоагулянтных агентов (в частности ингибитора активатора плазминогена PAI-1) [13, 16].
Эндотелиопатию усугубляет тромбофилический статус при МС: повышение агрегации и адгезивной способности тромбоцитов. На сегодняшний день имеется ряд объяснений данного фактора: наличие эндотелиальной дисфункции (матрица активации адгезии тромбоцитов), метавоспаление, липотоксичность приводят к повреждению мембран тромбоцитов. Нарушения в структуре мембран тромбоцитов могут являться основной причиной их гиперчувствительности и гиперфункции при МС, повышать мобилизацию ионов кальция, синтез и высвобождение тромбоксана. Показано, что повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и остаточных липопротеинов, являющееся ключевой чертой МС, усиливает активность тромбоцитов, а также способствует образованию протромбиназных комплексов. Как отмечалось выше, липотоксичность ответственна также за активацию экспрессии гена ингибитора активатора плазминогена PAI-1.
Нарушение синтеза оксида азота (NO) играет ведущую роль в патофизиологии заболеваний сосудов, так как помимо вазодилатации N0 ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, ингибирует пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток.
В итоге суммарного воздействия вышеперечисленных факторов, по мнению многих авторов, развиваются тяжелые формы преэклампсии с ранним началом (в 22-24 нед), резистентные к терапии [10, 17]. Однако, несмотря на кажущуюся очевидной связь прегестационного ожирения, МС и преэклампсии, эта связь отнюдь не линейна, данные о влиянии избыточной массы тела на частоту и формы преэклампсии достаточно противоречивы.
Так, А.В. Слободина, Е.Б. Рудакова, В.Т. Долгих, В.П. Толкач и др. (2012) показали, что между факторами "ожирение" и "тяжелая преэклампсия" существует сильная корреляционная зависимость. В многочисленных исследованиях по всему миру было выявлено, что избыточная масса тела и ожирение повышают риск преэклампсии в 2-3 раза вне зависимости от этнической принадлежности беременной. Причем чем выше индекс массы тела (ИМТ), тем чаще развиваются преэклампсия и осложнения, с ней ассоциированные, в том числе потребность в досрочном родоразрешении, кесаревом сечении, респираторной поддержке новорожденного (Schummers L., Hutcheon J.A., Bodnar L.M. и соавт., 2015). Например, J.K. Dust, M.G. TuuLi, M.J. Stout и соавт. (2016) выявили, что у страдавших предгравидарным ожирением преэклампсия тяжелой степени осложняла течение 6,2% беременностей, тогда как у нормовесных лишь в 2,9% случаев.
В то же время M. Persson, S. Cnattingius, A.K. Wikstrom, S. Johansson (2016) не обнаружили такой зависимости для пациенток c явным МС (сочетанием ожирения и СД типа 2) до беременности. Более того, P.M. Villa, P. Mart-tinen, J. GiUberg, A. Lokki и соавт. (2017) полагают, что с прегестационным ожирением и МС ассоциированы лишь типичные, поздние формы преэклампсии, клинически проявляющиеся после 34-й недели гестации. Так, сочетанное воздействие хронической артериальной гипертензии, ожирения, преэклампсии в предыдущих родах, ГСД лишь в 4,8 раза повышает вероятность преэклампсии во время настоящей беременности. Авторы считают, что основным патогенетическим аспектом развития преэклампсии при данных патологических состояниях является эндотелиальная дисфункция вследствие липо- и глюкозотоксичности, системного воспалительного ответа. Также некоторыми исследователями было выявлено, что присоединение ГСД к предгравидарному ожирению не увеличивает вероятность развития преэклампсии [18].
Ожирение является всемирно признанным фактором риска венозной тромбоэмболии. Так, беременные с ожирением зачастую имеют семейный анамнез тромботических осложнений (Vieira M.C., Poston L., Fyfe E., 2017). На фоне преэклампсии этот тромботический статус с системной эндотелиопатией и активацией практически всех звеньев системы гемостаза потенциируется и поддерживается.
Тромбоэмболические осложнения сегодня являются одной из основных причин материнской смертности в Западной Европе. При этом, как отмечают M. Rossignol, E. Morau, M. Dreyfus (2017), ожирение рассматривается в группе предикторов этих заболеваний, а также как фактор технических сложностей расчета доз гепаринов.
Практически для всех практикующих акушеров-гинекологов аксиомой является высокая частота кровотечений во время беременности (преждевременная отслойка плаценты) и в послеродовом периоде у пациенток с преэклампсией. Действительно, согласно данным литературы, частота послеродовых кровотечений при МС повышается в 2,0-5,2 раза по сравнению со среднепопуляционными значениями. Вместе с тем L. Schummers, J.A. Hutcheon, L.M. Bodnar и соавт. (2015) при проведении когортного исследования с участием 250 тыс. женщин не выявили зависимости между ИМТ и частотой послеродовых, в том числе массивных, кровотечений. Вероятно, имеет значение отсутствие дифференцированного подхода к пациенткам с ожирением, определения специфического статуса и риска определенных осложнений гестации.
Состояние метавоспаления, существующее предгравидарно, является пусковой частью каскада системного воспалительного ответа, реализующегося при беременности.
Дефекты имплантации и процессов плацентации, тромбофилическое состояние, имеющее мультифакторную природу, становятся решающими патогенетическими звеньями не только преэклампсии, но и тромбоэмболических осложнений, декомпенсированных форм плацентарной недостаточности, невынашивания и недонашивания беременности [16, 19].
Недонашивание беременности при ГСД наблюдается, по данным разных авторов, в 5,9-33,0% случаев [20-22]. Это соответствует показателям пациенток с прегестационным ожирением [22, 23]. Преждевременное родоразрешение при ГСД, как правило, связано с сопутствующими осложнениями беременности, в первую очередь с резистентной к терапии преэклампсией [18, 21], т.е. характерно не спонтанное развитие родовой деятельности, а вынужденное, чаще оперативное родоразрешение [23].
Высокая частота кесарева сечения у беременных с ГСД и ожирением, превышающая среднепопуляционные значения в 2-4 раза, - одна из наиболее дискутируемых проблем современного акушерства [22, 24]. Причем увеличивается частота как планового кесарева сечения (в основном у пациенток с рубцом на матке), так и экстренного.
Основной вклад в увеличение частоты эктренного кесарева сечения у пациенток с ожирением вносят аномалии родовой деятельности и неудачная попытка индукции родов [25]. Так, по данным T. Kawakita, U.M. Reddy, H.J. Landy и соавт. (2016), более половины первородящих с морбидным ожирением (56,8%) приходится родоразрешать абдоминально ввиду слабости родовой деятельности. Данная закономерность наблюдается как при спонтанно начавшейся родовой деятельности, так и при программированных родах.
Далее по степени значимости идут следующие показания к кесареву сечению: преэклампсия, клинически узкий таз при крупных размерах плода и дистресс плода (повышение частоты абдоминального родоразрешения в 1,7-2,0 раза).
Многие авторы отмечают, что ожирение является одним из основных неблагоприятных факторов при неудачных попытках индукции родовой деятельности. C.E. Robinson, E.G. HiLL, M.C. ALanis и соавт. (2010) обнаружили, что в случае проведения программированных родов у беременных с преэклампсией увеличение ИМТ на каждые 5 единиц дает увеличение шансов кесарева сечения на 16%.
Интересно, что лишняя масса тела и ожирение не только увеличивают продолжительность кесарева сечения и являются причиной многих технических сложностей, даже на принятие решения об операции у медицинского персонала уходит на 4,5 мин больше, чем в случае курирования нормовесных пациенток.
Пациентки с ожирением - это слишком большая, слишком неоднородная группа: разные типы и степени предгравидарного ожирения, разные типы композиции тела, разное состояние углеводного обмена и пр. Вместе с тем на сегодняшний день отсутствуют конкретные дифференцированные рекомендации по ведению беременности и родоразрешению в этой поистине гигантской, прогрессивно увеличивающейся группе. Необходима стратификация помощи беременным с ожирением.
Литература
1. Ганчар Е.П., Кажина М.В. Метаболический синдром и беременность // Охрана материнства и детства. 2013. № 2 (22). С. 76-77.
2. Губергриц Н.Б., Беляева Н.В., Клочков А.Е., Лукашевич Г.М. и др. Метаболический синдром: как избежать полипрагмазии? М. : Прима Принт, 2017. С. 5-8.
3. Прилепская В.Н. Проблема ожирения и здоровье женщины // Гинекология. 2016. Вып. 4. С. 3-6.
4. Подзолкова В.Н. Ожирение и репродуктивная функция женщины : учебное пособие. М. : РГМУ, 2006. 30 с.
5. Ornaghi S., Algeri P., Todyrenchuk L. et al. Impact of excessive pre-pregnancy body mass index and abnormal gestational weight gain on pregnancy outcomes in women with chronic hypertension // Pregnancy Hypertens. 2018. Vol. 12. P. 90-95. doi: 10.1016/j.preghy.2018.04.005. Epub 2018 Apr 10.
6. Matthews H.B., Der Brucke M.G. "Normal expectancy" in the extremely obese pregnant women // JAMA. 1938. Vol. 110, N 8. P. 554559.
7. Chan J.L., Kar S., Vanky E., Morin-Papunen L. et al. Racial and ethnic differences in the prevalence of metabolic syndrome and its components of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome: a regional cross-sectional study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 2. P. 189. e1-189.e8. doi: 10.1016.
8. Воднева Д.Н., Шмаков Р.Г., Щеголев А.И. Роль маркеров инвазии трофобласта в развитии преэклампсии и опухолевой прогрессии // Акуш. и гин. 2013. № 11. С. 9-12.
9. McNally R., Alqudah A., Obradovic D., McClements L. Elucidating the Pathogenesis of Pre-eclampsia Using In Vitro Models of Spiral Uterine Artery Remodelling // Curr. Hypertens. Rep. 2017. Vol. 19, N 11. P. 93. doi: 10.1007/s11906-017-0786-2.
10. Трошина Е.А., Покусаева В.Н., Андреева В.Н. Ожирение у женщин / под ред. Г.А. Мельниченко, Н.К. Никифоровского. М. : МИА, 2017. 272 с.
11. Хромылев А.В. Метаболический синдром и беременность // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 3-7.
12. Prattichizzo F., De Nigris V., Spiga R., Mancuso E. et al. Inflammageing and metaflammation: the yin and yang of type 2 diabetes // Ageing Res. Rev. 2017. Vol. 41. P. 1-17. doi: 10.1016/j.arr.2017. 10.003.
13. Комшилова К.А., Дзгоева Ф.Х. Беременность и ожирение // Ожирение и метаболизм. 2009. № 4. С. 9-13.
14. Sween L.K., Althouse A.D., Roberts J.M. Early-pregnancy percent body fat in relation to preeclampsia risk in obese women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 1. P. 84.e1-84.e7. doi: 10.1016/ j.ajog.2014.07.055.
15. Rasanen J., Quinn M.J., Laurie A., Bean E. et al. Maternal serum glycosylated fibronectin as a point-of-care biomarker for assessment of preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 1. P. 82.e1-82. e9. doi: 10.1016/j.ajog.2014.07.052.
16. Передеряева Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Андреева М.Д., Макацария А.Д. Патогенетические механизмы развития преэклампсии у женщин с метаболическим синдромом // Акуш., гин. и репродукция. 2015. Т. 9, № 3. С. 54-65.
17. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Тишенина Р.С., Коваленко Т.С. и др. Акушерские и перинатальные осложнения при гестационном сахарном диабете // Журн. акуш. и жен. бол. 2011. № LX (3). С. 69-73.
18. Hilden K., Hanson U., Persson M., Fadl H. Overweight and obesity: a remaining problem in women treated for severe gestational diabetes // Diabet. Med. 2016. Vol. 33, N 8. P. 1045-1051. doi: 10.1111/dme.13156.
19. Пшеничникова Т.Б., Передеряева Е.Б., Донина Е.В., Гадаева З.К. Место тромбофилии в структуре синдрома потери плода у женщин с метаболическим синдромом // Акуш., гин. и репродукция. 2013. Т. 7, № 4. С. 35-43.
20. Каширина Е.Ж., Герус А.Ю., Брызгалина С.М., Филатова Т.В. и др. Актуальность непрерывного мониторирования гликемии у беременных с факторами риска гестационного сахарного диабета // Медицина в Кузбассе. 2014. Спецвып. 3. С. 98-102.
21. Малышкина А.И., Батрак Н.В. Особенности гестационного периода и перинатальные исходы у женщин с гестационным сахарным диабетом // Вестн. Ивановской медицинской академии. 2014. Т. 19, № 1. С. 27-29.
22. Hadley E.E., Discacciati A., Costantine M.M., Munn M.B. et al. Maternal obesity is associated with chorioamnionitis and earlier indicated preterm delivery among expectantly managed women with preterm premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 22. P. 1-8. doi: 10.1080/14767058.2017.1378329.
23. Vinturache A., McKeating A., Daly N., Sheechan S. et al. Maternal body mass index and the prevalence of spontaneous and elective preterm deliveries in an Irish obstetric population: a retrospective cohort study // BMJ Open. 2017. VoL 7, N 10. Article ID e015258. doi: 10.1136/ bmjopen-2016-015258.
24. Kautzky-Willer A., Harreiter J., Bancher-Todesca D., Berger A. et aL Gestational diabetes mellitus // Wien. Klin. Wochenschr. 2016. Vol. 128, suppl. 2. P. 103-112. doi: 10.1007/s00508-015-0941-1.
25. Ахметова Е.С., Ларева Н.В., Мудров В.А., Гергесова Е.Е. Особенности течения беременности при гестационном сахарном диабете и прогнозирование диабетической фетопатии // Журн. акуш. и жен. бол. 2017. № LXVI (4). С. 14-24. doi: 10.17816/JOWD 66414-24.
References
1. Ganchar E.P., Kazhina M.V. Metabolic syndrome and pregnancy. Okhrana materinstva i detstva [Protection of motherhood and childhood]. 2013; 2 (22): 76-7. (in Russian)
2. Gubergrits NB, Belyaeva N.V., Klochkov A.E., Lukashevich G.M. Metabolic syndrome: how to avoid polypragmasy? Moscow: Prima Print, 2017: 5-8. (in Russian)
3. Prilepskaya V.N. The problem of obesity and women's health. Ginekologiya [Gynecology]. 2016; (4): 3-6. (in Russian)
4. Podzolkova V.N. Obesity and the reproductive function of women. Moscow: RGMU, 2006. 30 р. (in Russian)
5. Ornaghi S., Algeri P., Todyrenchuk L. et al. Impact of excessive prepregnancy body mass index and abnormal gestational weight gain on pregnancy outcomes in women with chronic hypertension Pregnancy Hypertens. 2018; 12: 90-5. doi: 10.1016/j.preghy.2018.04.005. Epub 2018 Apr 10.
6. Matthews H.B., Der Brucke M.G. "Normal expectancy" in the extremely obese pregnant women. JAMA. 1938; 110 (8): 554-9.
7. Chan J.L., Kar S., Vanky E., Morin-Papunen L. et al. Racial and ethnic differences in the prevalence of metabolic syndrome and its components of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome: a regional cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol. 2017; 217 (2): 189. e1-e8. doi: 10.1016.
8. Vodneva D.N., Shmakov R.G., Schegolev A.I. The role of tropho-blast invasion markers in the development of preeclampsia and tumor progression. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2013; 11: 9-12. (in Russian)
9. McNally R., Alqudah A., Obradovic D., McClements L. Elucidating the Pathogenesis of Pre-eclampsia Using In Vitro Models of Spiral Uterine Artery Remodelling. Curr Hypertens Rep. 2017; 19 (11): 93. doi: 10.1007/ s11906-017-0786-2.
10. Troshina E.A., Pokusaeva V.N., Andreeva V.N. Obesity in women. Ed. by G.A. Melnichenko, N.K. Nikiforovsky. Moscow: MIA, 2017. 272 р. (in Russian)
11. Khromylev A.V. Metabolic syndrome and pregnancy Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2014; 2: 3-7. (in Russian)
12. Prattichizzo F., De Nigris V., Spiga R., Mancuso E., et al. Inflam-mageing and metaflammation: the yin and yang of type 2 diabetes. Ageing Res Rev. 2017; 41: 1-17. doi: 10.1016/j.arr.2017.10.003.
13. Komshilova K.A., Dzgoeva F.Kh. Pregnancy and obesity. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2009; 4: 9-13. (in Russian)
14. Sween L.K., Althouse A.D., Roberts J.M. Early-pregnancy percent body fat in relation to preeclampsia risk in obese women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 1. P. 84.e1-84.e7. doi: 10.1016/ j.ajog.2014.07.055.
15. Rasanen J., Quinn M.J., Laurie A., Bean E. et al. Maternal serum glycosylated fibronectin as a point-of-care biomarker for assessment of preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212 (1): 82.e1-82.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2014.07.052.
16. Perederyaeva E.B., Pshenichnikova T.B., Andreeva M.D., Makat-sariya A.D. The Pathogenetic mechanisms of development of preeclampsia in women with metabolic syndrome. Akusherstvo, ginekologiya, reproduktsiya. [Obstetrics, Gynecology, Reproduction]. 2015; 9 (3): 54-65. (in Russian)
17. Burumkulova F.F., Petrukhin V.A., Tishenina R.S., Kovalenko T.S., et al. Obstetric and perinatal complications in gestational diabetes mel-litus.Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Female Diseases]. 2011; LX (3): 69-73. (in Russian)
18. Hilden K., Hanson U., Persson M., Fadl H. Overweight and obesity: a remaining problem in women treated for severe gestational diabetes. Diabet Med. 2016; 33 (8): 1045-51. doi: 10.1111/dme.13156.
19. Pshenichnikova, TB, Perederyaeva, EB, Donina, EV, Gadaeva, Z.K. Thrombophilia in the structure of fetal loss syndrome in women with metabolic syndrome. Akusherstvo, ginekologiya, reproduktsiya [Obstetrics, Gynecology, Reproduction]. 2013; 7 (4): 35-43. (in Russian)
20. Kashirina E.Zh., Gerus A.Yu., Bryizgalina S.M., Filatova T.V., Lukashevich G.G. The relevance of continuous monitoring of blood glucose in pregnant women with risk factors for gestational diabetes. Meditsina v Kuzbasse [Medicine in Kuzbas]. 2014; Iss. 3: 98-102. (in Russian)
21. Malyshkina A.I., Batrak N.V. Peculiarities of the gestation period and perinatal outcomes women with gestational diabetes mellitus. Vestnik Ivanovskoy medit-sinskoy akademii [Bulletin of the Ivanovo Medical Academy]. 2014; 19 (1): 27-9. (in Russian)
22. Hadley E.E., Discacciati A., Costantine M.M., Munn M.B., et al. Maternal obesity is associated with chorioamnionitis and earlier indicated preterm delivery among expectantly managed women with preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 22: 1-8. doi: 10.1080/14767058.2017.1378329.
23. Vinturache A., McKeating A., Daly N., Sheechan S., et al. Maternal body mass index and the prevalence of spontaneous and elective preterm deliveries in an Irish obstetric population: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2017; 7 (10). Article ID e015258. doi: 10.1136/ bmjopen-2016-015258.
24. Kautzky-Willer A., Harreiter J., Bancher-Todesca D., Berger A. et al. Gestational diabetes mellitus. Wien Klin Wochenschr. 2016; 128 (suppl. 2): 103-12. doi: 10.1007/s00508-015-0941-1.
25. Akhmetova E.S., Lareva N.V., Mudrov V.A., Gergesova E.E. Features of pregnancy with gestational diabetes mellitus and prediction of diabetic fetopathy. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Female Diseases]. 2017; LXVI (4): 14-24. doi: 10.17816/ JOWD66414-24. (in Russian)