Современный подход к лечению вульвовагинальных инфекций

Резюме

Цель исследования - оценить клиническую и микробиологическую эффективность комбинированного препарата для интравагинального введения Эльжина у пациенток репродуктивного периода с хроническими неспецифическими и кандидозными вульвовагинитами.

Материал и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 127 пациенток в репродуктивном возрасте от 18 до 40 лет. В зависимости от результатов клинического течения и лабораторных данных все пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 58 пациенток с верифицированным диагнозом "хронический неспецифический вульвовагинит". Во 2-ю группу вошли 69 пациенток с вульвовагинитом, вызванным грибами рода Candida. Все пациентки получали комбинированный препарат для интравагинального введения Эльжина в течение 6-9 сут. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 1 мес. Согласно протоколу исследования, исходно, на 7-е сутки лечения, через 14 сут и 1 мес после окончания лечения осуществлялся клинико-микробиологический контроль состояния больных.

Результаты. У пациенток 1-й группы с хроническим неспецифическим вульвовагинитом через 14 сут после окончания лечения интравагинальным препаратом Эльжина патологические выделения из половых путей отсутствовали у 51 (87,9%) женщин, а через 1 мес - у 54 (93,1%). У пациенток 2-й группы с вульвовагинитом, вызванным грибами рода Candida, через 14 сут после окончания лечения патологические выделения из половых путей отсутствовали у 59 (85,5%) пациенток, а через 1 мес -в 89,8% случаев. Дизурические явления полностью купировались через 7 сут от начала лечения. Данные показатели свидетельствуют о выраженном клиническом эффекте.

Заключение. Установлено, что отечественный комбинированный препарат Эльжина для интравагинального приема - это высокоэффективное лекарственное средство, обладающее противовоспалительным, противомикробным и противокандидозным действием.

Ключевые слова:вульвовагинит, лечение, Эльжина, вагинальная инфекция, лактобактерии

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 52-58. doi: 10.24411/2303-9698-2018-14006.


Влагалище представляет собой сложную саморегулирующуюся экосистему, которая создает собственную среду и поддерживает баланс между нормальной микрофлорой и условно-патогенными микроорганизмами. Здоровая микрофлора нижних половых путей представлена преимущественно лактобактериями, которые обеспечивают колонизационную резистентность влагалища, препятствуя инвазии в слизистую влагалища эндогенных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Значительную роль в симбиотическом процессе между организмом и лактобактериями играют гормоны, влияющие на образование гликогена вагинальным эпителием. Лактобактерии, перерабатывая гликоген, продуцируют молочную кислоту, ответственную за кислую среду (pH в норме 3,8-4,8) во влагалище. Кислая среда подавляет рост многих потенциальных возбудителей и является одним из условий поддержания колонизационной резистентности, нарушение которой влечет за собой опасность ряда патологических состояний и заболеваний [6].

К патологическим состояниям относят следующие заболевания влагалища:

■ хронический неспецифический вагинит;

■ бактериальный вагиноз;

■ кандидозный вульвовагинит.

Жалобы пациенток с вульвовагинитами: зуд, жжение, выделения из влагалища от умеренных до обильных, иногда боли в низу живота, дизурические расстройства.

Клиническая картина: при осмотре в зеркалах наблюдаются отек и покраснение слизистой влагалища, шейки матки, иногда можно обнаружить язвочки, обильные или умеренные выделения. Качество выделений зависит от выявленной условно-патогенной или патогенной флоры: от слизистых до гнойных выделений, с запахом или без него. При кандидозе - молочно-творожистые выделения.

Хронический неспецифический вагинит - инфекционно-воспалительное нетрансмиссионное заболевание влагалища, обусловленное воздействием условно-патогенных микроорганизмов. Им страдает каждая 5-я (19,2%) пациентка, которая обращается к гинекологу, а среди женщин с патологическими белями частота его выявления возрастает в 4 раза [9].

Практически при любой вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, поэтому под термином "вагинит", как правило, подразумевают воспаление влагалища в сочетании с экзо- и эндоцервицитом, хотя в ряде ситуаций отмечаются их локальные поражения [8, 10, 11]. В зарубежной литературе существует особый термин, который объединяет различные нозологии, сопровождающиеся основной жалобой, - "синдром вагинальных выделений".

Кандидозный вульвовагинит - одно из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. До возраста менархе случаи заболевания крайне редки, однако к 25 годам примерно половина всех женщин имеет хотя бы 1 эпизод кандидозного вульвовагинита, установленного врачом. К периоду пременопаузы примерно у 75% женщин отмечается хотя бы 1 эпизод заболевания в жизни.

В 80-92% случаев возбудителем кандидозного вульвовагинита является Candida albicans. В последние годы в качестве возбудителя выявляются другие представители рода Candida: C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei и т.д., - всего около 180 видов Candida.

Значительное увеличение частоты случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный, а иногда и бесконтрольный прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, тяжелые инфекционные заболевания, эндокринные нарушения (сахарный диабет и др.), иммунодефицитные состояния, лучевая терапия и другие. Кроме того, кандидозный вульвовагинит - одна из болезней цивилизации. Развитию его способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающих тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе кишечной.

Перечисленные заболевания вагины имеют тенденцию к хронизации с рецидивированием и проявляются в виде микстинфекции. Так, у подавляющего числа пациенток с рецидивирующим кандидозом показатели нормальной микрофлоры существенно снижены (число лактобактерий не превышает 104 КОЕ/мл). Наряду с этим кандидозному вульвовагиниту сопутствует бактериальная микрофлора: S. epidermidis,S. aureus, S. piogenes, E. coli, K. pneumoniae, P. vulgaris, P. aeruginosa.

Это диктует необходимость поиска эффективных и безопасных методов лечения, оказывающих комплексное воздействие на микроорганизмы, являющиеся причиной развития вульвовагинитов.

В этой связи заслуживает внимания отечественный комбинированный препарат Эльжина для интравагинального приема (регистрационный номер ЛП-000980), разработанный биотехнологической компанией ЗАО "Вертекс", Россия.

Фармакологическое действие

Препарат с антибактериальным, противопротозойным, противогрибковым и противовоспалительным действием для местного применения в гинекологии.

Эффективен в отношении Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus группы B3, Candida albicans. Оказывает противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие. Уменьшает образование, высвобождение и активность медиаторов воспаления (гистамина, кинина, простагландинов, лизосомальных ферментов). Подавляет миграцию клеток к месту воспаления, уменьшает вазодилатацию и повышенную проницаемость сосудов в очаге воспаления. Уменьшает экссудацию благодаря вазоконстрикторному действию. Способствует быстрому уменьшению жжения и зуда.

Показания:

■ бактериальный вагинит, вызванный банальной пиогенной флорой;

■ вульвовагинальные микозы, вызванные грибами рода Candida;

■ вагиниты, вызванные смешанной инфекцией.

Противопоказания:

■ гиперчувствительность к какому-либо компоненту препарата;

■ детский и подростковый возраст до 18 лет.

Цель исследования - оценить клиническую и микробиологическую эффективность комбинированного препарата для интравагинального введения, содержащего орнидазол (500 мг), неомицин сульфат (65 000 МЕ), преднизолон (3 мг), эконозол (100 мг) у пациенток с хроническим неспецифическим и кандидозным вульвовагинитом.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе гинекологического отделения Клиники № 1 ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России и Волгоградского областного клинического перинатального центра № 2. Эти учреждения являются клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России.

Нами проведено клинико-лабораторное обследование 127 пациенток в возрасте 18-40 лет. Средний возраст пациенток составил 32,7±1,1 года.

Критерии включения в исследование: установленный на основании клинического и лабораторного обследования хронический неспецифический вагинит, а также вагинит, вызванный грибами рода Candida; отсутствие гиперчувствительности и аллергической реакции к составным частям препарата.

Критерии исключения: гиперчувствительность или аллергическая реакция на препарат, инфекции, передаваемые половым путем.

Наблюдение за больными осуществлялось в течение 1 мес. Согласно протоколу исследования, исходно, на 7-е сутки лечения, через 14 сут и 1 мес после окончания лечения осуществлялся клинико-микробиологический контроль состояния больных.

Обследования всех пациенток включало: 1) изучение жалоб, анамнеза; 2) гинекологический осмотр; 3) микроскопическое исследование мазка, окрашенного по Граму с оценкой по шкале Ньюджента из цервикального канала и влагалища для оценки лейкоцитарной реакции и микрофлоры влагалища; 4) рН-метрия влагалищного отделяемого -значение рН измеряли непосредственно во влагалищных выделениях или на зеркалах, используя универсальные индикаторные полоски с эталонной шкалой; 5) бактериоскопическое исследование посева из влагалища.

Клиническое и лабораторное исследование проводили для верификации диагноза и контроля эффективности проводимой терапии.

В зависимости от результатов клинического течения и лабораторных данных все пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 58 пациенток с верифицированным диагнозом "хронический неспецифический вульвовагинит". Во 2-ю группу вошли 69 пациенток с вульвовагинитом, вызванным грибом рода Candida.

С целью изучения полученных цифровых результатов применяли методы вариационной статистики в модификации алгоритмов пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистическую значимость различий сопоставляемых средних величин определяли по параметрическому критерию Стьюдента (t). Для несвязанных совокупностей использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

Все пациентки обеих групп предъявляли жалобы на выделения из половых путей. При этом обильные выделения из половых путей отмечали 49 (84,5%) женщин 1-й группы (табл. 1) и 58 (84,1%) пациенток 2-й группы (табл. 2); умеренные выделения из влагалища выявлены в 15,5 и 10,1% случаев соответственно. Кроме того, 46 (79,3%) пациенток 1-й группы и 45 (65,2%) из 2-й группы беспокоили зуд, жжение во влагалище и дизурические явления.

Данные объективного исследования коррелировали с жалобами обследованных пациенток (табл. 1, 2).

В результате бактериологического исследования влагалищного содержимого у всех пациенток обеих групп были выявлены условно-патогенные микроорганизмы, наибольшая активность или вирулентность установлена у Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и у микроорганизмов кишечного происхождения - Enterococcus spp. и Escherihia coli; во 2-й группе в 100% случаев высеивались грибы рода Candida (табл. 3).

В группе кандидозных вульвовагинитов в 100% определялись грибы рода Candida, активность и вирулентность условно-патогенной флоры сохранялась, но была несколько ниже: у Staphylococcus spp. - 77,5 и 34,78% соответственно, у Streptococcus spp. - 52,72 и 15,9% соответственно, у микроорганизмов кишечного происхождения - Enterococcus spp. 17,2 и 13,6% и Escherihia coli - 15,5 и 8,7%.

Согласно данным, приведенным в табл. 3, при микробиологическом исследовании материала, полученного из влагалища у пациенток 1-й группы до лечения, наиболее часто выявлялись бактерии рода Staphylococcus spp. При этом наиболее часто высевались Staphylococcus epidermidis (51,7%) и Staphylococcus saprofiticus - в 25,9% случаев. На 2-м месте по числу выделенных культур были бактерии рода Enterobacterium (22,4%). Подавляющее количество штаммов было представлено E. coli (15,5%). Proteus vulgaris высевался у 6,9% обследованных больных. 3-е место по числу выделенных культур занимали бактерии рода Enterococcus (17,2%).

В ходе лабораторного исследования у пациенток 2-й группы была выявлена бактериально-кандидозная инфекция. При бактериологическом исследовании влагалищного биотопа выявлена закономерность, идентичная пациенткам 1-й группы (табл. 3), но процентное содержание нижеперечисленной инфекции было на порядок меньше. Наиболее часто в посевах встречались Staphylococcus epidermidis (18,8%) и Staphylococcus saprofiticus (14,5%). Бактерии рода Enterobacterium выявлены в 18,2% случаев, а бактерии рода Enterococcus обнаружены у 10,14% пациенток. В данную группу исследования вошли пациентки, у которых в 100% случаев обнаружены грибы рода Candida.

Всем пациенткам был назначен комбинированный препарат для интравагинального введения Эльжина, содержащий орнидазол 500 мг, неомицин сульфат в дозе 65 000 МЕ, преднизолон 3 мг, эконазол 100 мг - по одной свече на ночь в течение 6 сут.

Как следует из анализа результатов лечения у пациенток с неспецифическим вагинитом (табл. 1), на 7-е сутки лечения лишь у 3 (5,1%) пациенток 1-й группы сохранялись умеренные выделения из половых путей, скудные выделения отмечали 30 (51,7%) женщин, при этом практически у половины пациенток - 25 (43,1%) патологические выделения из половых путей отсутствовали. Дизурические явления на 7-е сутки лечения сохранялись только у 2 (3,4%) обследованных. Обращает на себя внимание тот факт, что через 14 сут после окончания лечения патологические выделения из половых путей отсутствовали у 51 (87,9%) женщины, а через 1 мес - у 54 (93,1%), что свидетельствует о выраженном клиническом эффекте.

При оценке полученных результатов во 2-й группе пациенток (табл. 2) установлено, что на 7-е сутки лечения у каждой 3-й пациентки патологические выделения из половых путей отсутствовали - 23 (33,3%), у 29 (42,0%) женщин сохранялись скудные, преимущественно слизистые [25 (56,8%)] выделения из половых путей. На дизурические расстройства на 7-е сутки терапии пациентки жалоб не предъявляли, но молочно-творожистые и молочножелтые выделения сохранялись у 17 пациенток - 13 (18,8%) и 4 (5,8%) соответственно. Этим пациенткам была продолжена терапия препаратом Эльжина еще в течение 3 сут. Через 14 сут после окончания лечения патологические выделения из половых путей отсутствовали у 59 (85,5%) пациенток, а через 1 мес - в 89,8% случаев. Молочно-творожистые выделения через 1 мес оставались у 5 (7,2%) женщин, но были скудными, определялись только при осмотре (пациентки жалоб не предъявляли); степень обсемененности составляла 10-10. Данные показатели свидетельствуют о значительном клиническом эффекте проводимой терапии.

Сравнительное исследование посевов после лечения у пациенток обеих групп показало значительный антимикробный и антикандидозный эффект препарата Эльжина (табл. 3).

Заключение

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что отечественный комбинированный препарат Эльжина для интравагинального приема - это высокоэффективное лекарственное средство, обладающее противовоспалительным, противомикробным и противокан-дидозным действием.

Учитывая высокую эффективность препарата (93,1 и 89,8% соответственно), отсутствие побочных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а также ценовую доступность, следует рекомендовать его для лечения хронических неспецифических вульвовагинитов и вульвовагинитов бактериально-кандидозной этиологии у женщин в репродуктивном периоде.

Литература

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии : практическое руководство / под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. М. : МЕДпресс-информ, 2009. 720 с.

2. Байрамова Г.Р. Возможности терапии вульвовагинального кандидоза // Фармацевт. вестн. 2011, 20 октября.

3. Белоцерковцева Л.Д., Панкратов В.В., Давыдов А.И. Лечение кандидозноговульвовагинита с позиций антимикотической резистентности // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2015. Т. 14, № 6. С. 61-65.

4. Тютюнник В.Л., Арушанова А.Г., Михайлова О.И. и др. Вагинальные инфекции как фактор риска преждевременных родов // Эффективная фармакотер. 2017. № 10. С. 20-23.

5. Доброхотова Ю.Э., Озолиня Л.А., Бондаренко Л.Р. и др. Возраст-ассоциированные особенности восстановления и поддержания влагалищной микробиоты при лечении инфекционных заболеваний женских половых органов // Гинекология. 2016. Т. 18, № 4. С. 32-38.

6. Довлетханова, Э.Р. Современные направления терапии генитальных инфекций и бактериального вагиноза // Эффективная фармакотер. Акуш. и гин. 2015. № 3 (25). С. 48-51.

7. Иванюта С.О., Колесниченко И.С. Лечение кандидозных вульвовагинитов во время беременности // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2015. № 2 (38). С. 145-150.

8. Карапетян Т.Э., Анкирская А.С., Муравьева В.В. Эффективная терапия при кандидозном вагините // Мед. совет. 2014. № 7. С. 58-61.

9. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины // Пробл. репродукции. 2008. № 5. С. 8-13.

10. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М. : Медицинское информационное агентство, 2012. 472 с.

11. Роговская С.И., Шаргородская В.В. Синдром вагинальных выделений: современные тенденции диагностики и лечения // Доктор. Ру. 2011. № 9. С. 23-29.

12. Роговская С.И. К вопросу об оптимизации лечения вульвовагинального кандидоза // Доктор.ру. 2014. № 1 (89). С. 25-32.

13. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Жукова С.И. Лечение острого рецидивирующего кандидозноговульвовагинита препаратом микосист // Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин: традиции и инновации. Волгоград, 2010. С. 157-163.

14. Sharma H., TaL R., Clark N.A., Segars J. Microbiota and Pelvic Inflammatory Disease // Semin. Reprod. Med. 2014. VoL. 32, N 1. Р. 43-49.

15. Nardis C., Mosca L., Mastromarino P. Vaginal microbiota and viral sexually transmitted diseases // Ann. Ig. 2013. VoL. 25, N 5. P. 443456.

References

1. Out-patient and polyclinic care in obstetrics and gynecology: practical guidance. Edited by I.S. Sidorova, T.V. Ovsyannikova, I.O. Makarov. Moscow: MEDpress-inform, 2009. 720 р. (in Russian)

2. Bayramova G.R. The possibilities of therapy of vulvovaginal candidiasis. Farmatsevticheskiy vestnik [Pharmaceutical Bulletin]. 2011, October 20. (in Russian)

3. Belotserkovtseva L.D., Pankratov V.V., Davydov A.I. Treatment of candidiasis vulvovaginitis from the standpoint of antimycotic resistance.Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2015; 14 (6): 61-5. (in Russian)

4. Tyutyunnik V.L., Arushanova A.G., Mikhaylova O.I. Vaginal infections as a risk factor for premature delivery. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective Pharmacotherapy]. 2017; (10): 20-3. (in Russian)

5. Dobrohotova Yu.E., Ozolinya L.A., Bondarenko L.R., et al. Age-associated features of the restoration and maintenance of vaginal microbiota in the treatment of infectious diseases of female genital organs. Ginekologiya [Gynecology]. 2016; 18 (4): 32-8. (in Russian)

6. Dovletkhanova E.R. Modern directions of therapy of genital infections and bacterial vaginosis. Effektivnaya farmakoterapiya. Akusherstvo i ginekologiya [Effective Pharmacotherapy. Obstetrics and Gynecology]. 2015; 3 (25): 48-51. (in Russian)

7. Ivanuta S.O., Kolesnichenko I.S. Treatment of candidiasis vulvovaginitis during pregnancy. Reproduktivnoye zdorov'ye. Vostochnaya Yevropa [Reproductive Health. Eastern Europe]. 2015; 2 (38): 145-50. (in Russian)

8. Karapetyan T.E., Ankirskaya A.S., Muraveva V.V. Effective therapy with candidiasis vaginitis. Meditsinsky sovet [Medical Advice]. 2014; (7): 58-61. (in Russian)

9. Kira E.F., Muslimova S.Z. Nonspecific vaginitis and its effect on the reproductive health of a woman. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2008; (5): 8-13. (in Russian)

10. Kira E.F. Bacterial vaginosis. Moscow: Meditsinskoe informatsi-onnoe agentstvo, 2012. 472 p. (in Russian)

11. Rogovskaya S.I., Shargorodskaya V.V. Syndrome of vaginal secretions: modern trends in diagnosis and treatment. Doktor.Ru [Doctor.Ru]. 2011; (9): 23-9. (in Russian)

12. Rogovskaya S.I. To the question of optimizing the treatment of vulvovaginal candidiasis. Doktor.Ru [Doctor.Ru]. 2014; 1 (89): 25-32. (in Russian)

13. Tkachenko L.V., Uglova N.D., Zhukova S.I. Treatment of acute recurrent candidiasis vulvovaginitis with mycosist drug / Preservation and restoration of women's reproductive health: traditions and innovations. Volgograd, 2010: 157-63. (in Russian)

14. Sharma H., Tal R., Clark N.A., Segars J. Microbiota and Pelvic Inflammatory Disease. Semin Reprod Med. 2014; 32 (1): 43-9.

15. Nardis C., Mosca L., Mastromarino P. Vaginal microbiota and viral sexually transmitted diseases. Ann Ig. 2013; 25 (5): 443-56.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»