Влияние современных методов гемостаза на овариальный резерв при органосохраняющих операциях на яичниках

• Соломатина Антонина Андреевна
• Хамзин Ильдар Закирович
• Тюменцева Марина Юрьевна

Резюме

Цель исследования - определить наиболее щадящий метод гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках на основании изучения овариального резерва (ОР).

Материал и методы. Обследованы 122 пациентки с эндометриоидными образованиями (ЭОЯ) и 112 - со зрелыми тератомами (ЗТ). В 1-ю группу (биполярная коагуляция) вошли 32 пациентки с ЭОЯ и 29 пациенток со зрелой тератомой. Во 2-й группе (лигатурный гемостаз) соответствующие образования были у 34 и 30 пациенток. 3-ю группу (аргоноплазменная коагуляция) составили 29 пациенток с ЭОЯ и 28 - со зрелой тератомой. В 4-й группе (коагуляция не потребовалась) - 27 и 25 исследуемых соответственно. Всем выполнена кистэктомия лапароскопическим доступом. До оперативного вмешательства и через 6 и 12 мес после вмешательства оценивали объем здоровой ткани яичника, количество антральных фолликулов (КАФ), их величину, расположение и форму. При цветовом допплеровском картировании изучали V_max и индекс резистентности (RI).

Результаты. Как в до-, так и в послеоперационном периодах у пациенток с ЭОЯ критерии ОР (Vсм₃ овариальной ткани, КАФ и их диаметр, V_max, RI) снижены от 1,3 до 1,5 раза в сравнении с пациентками со зрелой тератомой. Наиболее выраженные изменения ОР выявлены у пациенток с ЭОЯ группы применения биполярной коагуляции.

Заключение. Наличие ЭОЯ ведет снижению ОР. Максимальное сохранение морфофункциональной овариальной ткани достигается отсутствием показаний к гемостазу при кистэктомии. При необходимости остановки кровотечения предпочтение должно отдаваться щадящим методам гемостаза (аргоноплазменная коагуляция и лигатурный гемостаз). Энуклеация с применением биполярной коагуляции сопровождается выраженными нарушениями состояния морфофункциональной овариальной ткани.

Ключевые слова:овариальный резерв, биполярная коагуляция, лигатурный гемостаз, аргоноплазменная коагуляция, эндометриоидные образования яичников, зрелые тератомы

Согласно статистическим данным, за последние 5 лет частота оперативных вмешательств по поводу доброкачественных образований яичников в гинекологических отделениях стационаров России занимает 1-е место. Хирургическое вмешательство приводит к необратимым нейрогенным и микроциркуляторным нарушениям, повреждению фолликулярного аппарата и, как следствие, к овариальной недостаточности [1, 2]. Если необходимо остановить кровотечение, с позиции сохранения примордиального пула, обеспечения быстрого восстановления архитектоники оперированной гонады, применяют различные методы остановки кровотечения: биполярную (БПК) или аргоноплазменную коагуляцию (АПК), лигатурный гемостаз [3-10].

Единого стандарта, который определяет метод остановки кровотечения при операциях на яичниках, позволяющий максимально сохранить примордиальный пул и свести к минимуму потери репродуктивного потенциала женщины, нет.

Рутинными методами являются БПК и лигатурный гемостаз. Альтернатива качественного и щадящего выполнения хирургических вмешательств на яичниках - АПК [4, 8, 9]. Накоплен большой опыт по влиянию указанных видов гемостаза на овариальную ткань при энуклеации эндометриоидных образований яичников (ЭОЯ) [1-8].

В доступной литературе мы не встретили работ, касающихся оценки овариального резерва (ОР) при кистэктомии с использованием вышеобозначенных видов энергии и отсутствием таковых с учетом морфологической структуры яичниковых образований.

Цель исследования - определить наиболее щадящий метод гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках на основании изучения овариального резерва.

Материал и методы

В исследование включены 234 пациентки репродуктивного возраста с эндометриоидными и дермоидными образованиями яичников. Всем предоставлена письменная и устная информация о виде хирургического доступа, об используемых методах рассечения и коагуляции тканей, предполагаемом объеме оперативного вмешательства, возможных осложнениях. Все дали согласие на участие в исследовании, протокол которого одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России (Москва).

Критерии включения: соматически здоровые пациентки от 18 до 40 лет с регулярным менструальным циклом, имеющие монолатеральные образования яичников диаметром от 3,0 до 5,0 см, отсутствие курса терапии эстроген-гестагенными препаратами в течение 6 мес до оперативного лечения.

Критерии исключения: пациентки, ранее перенесшие операции на придатках матки, имеющие пограничные или злокачественные овариальные образования, эндокринные заболевания, беременные и кормящие грудью.

Для оценки репродуктивного потенциала пациенток в исследовании использовали ультразвуковые маркеры ОР. Эхографию выполняли в 2D-режиме с оценкой кровотока на аппарате экспертного класса Toshiba ApLio 500 (Toshiba Medical Systems Corporation, Japan) по стандартной методике трансвагинальным датчиком (3,6-8,8 МГц). До оперативного вмешательства и через 6 и 12 мес после операции измеряли объем здоровой ткани яичника, количество антральных фолликулов (КАФ), их величину, расположение и форму. Фолликул считался антральным, если его диаметр равен 2-9 мм. При допплерометрии анализировали индекс резистентности (ИР) и максимальную артериальную скорость (МАС).

Лапароскопию выполняли по общепринятой методике. При БПК использовали электрохирургический аппарат с мощностью тока 35 Вт, захватывающие щипцы с размером бранши 5 мм, при АПК - аргоноплазменный комплекс PlasmaJet® и лапароскопический плазматронный манипулятор. Настройки генератора плазменной энергии: режим COAG (коагуляция), мощность тока - 20 Вт (LOW-10), поток аргона - 0,2 л/мин. Расстояние от сопла плазматрона до кровоточащей ткани находилось в пределах 5-10 мм. При лигатурном гемостазе выполняли интраовариальное наложение от 1 до 5 отдельных швов с интракорпоральным завязыванием узла рассасывающейся полигликолидной нитью № 2/0 по USP.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ IBM SPSS Statistics версии 23.0.0.0 и Microsoft Excel 2010. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Результаты представлены как среднее стандартное отклонение (Μ±ΣΔ). Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (p≤0,05).

Всего в исследование включены 122 пациентки с эндометриоидными образованиями, из них 112 со зрелыми тератомами (ЗТ). После оперативного лечения в соответствии с нозологической единицей и типу воздействия на ткань яичника во время операции исследуемые распределились следующим образом: в 1-ю группу (БПК) вошли 32 пациентки с ЭОЯ, 29 с ЗТ. Во 2-й группе (лигатурный гемостаз) соответствующие образования были у 34 и 30 пациенток. 3-ю группу (АПК) составили 29 пациенток с ЭОЯ и 28 со ЗТ. В 4-й группе (коагуляция не потребовалась) - 27 и 25 исследуемых соответственно (табл. 1).

Пациентки сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту. Средний возраст наблюдаемых 1-й группы (n=61) - 28,6±4,3, 2-й (n=64) - 27,9±5,12, 3-й (n=57) и 4-й (n=52) - 29,1±6,7 и 29,5±3,2 года соответственно (р>0,05).

Достоверной связи между возрастом и развитием эндометриоидных и дермоидных образований яичников в сравниваемых группах не выявлено. Из перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки [у 45 (19,2%) исследуемых] и эктопия шейки матки [у 62 (26,5%) пациенток].

В 1-й группе первичное бесплодие выявлено у 29 (47,5%) пациенток, вторичное - у 8 (13,1%), во 2-й - у 32 (50%) и у 10 (15,6%), в 3-й - у 25 (43,9%) и у 7 (12,3%), в 4-й -у 23 (44,2%) и у 9 (17,3) соответственно. Естественные роды в анамнезе имелись у 51 (21,8%) больных из всей когорты.

Согласно проведенным ранее исследованиям по оценке ОР на базе нашей клиники ультразвуковые индикаторы морфофункционального состояния яичников на дооперационном этапе у пациенток с ЭОЯ достоверно ниже в сравнении с ЗТ. Анализ ОР после цистэктомии через 3-6 мес свидетельствовал о выраженных морфофункциональных изменениях овариальной ткани, которые носили однонаправленный характер и были обусловлены сохраняющимся транзиторным асептическим воспалением, гиперемией и отеком исследуемых тканей. Учитывая вышеизложенное, мы решили не останавливаться на оценке ОР в указанный послеоперационный период. Согласно полученным ранее данным достоверные различия индикаторов репродуктивного потенциала с учетом морфологии, размера, локализации образований и возраста пациенток отмечались через 1 год после оперативного лечения [9, 10].

Результаты и обсуждение

Нами выявлено ухудшение сонографических критериев ОР оперированного яичника у всех пациенток с ЭОЯ из 1-й группы через 1 год, которое выражалось достоверным снижением КАФ и, как следствие, объема овариальной ткани при сопоставлении с дооперационными значениями (p<0,05) (табл. 2). В корковом веществе лоцировались единичные (2-4) деформированные фолликулы размером ≤4 мм. У 4 (12%) исследуемых интраорганный кровоток отсутствовал, фолликулы не визуализировались, объем яичника не превышал 2,3 см³. Индивидуально установлено, что ЭОЯ (2,5-3,0 см) располагались в парапортальной области, сопровождались повышенной кровоточивостью тканей, потребовавшей длительной экспозиции БПК. При спектральной допплерографии определялся низкоскоростной кровоток с высоким импедансом (см. табл. 2). В секреторной фазе менструального цикла у каждой 5-й пациентки имелись признаки запоздалой овуляции.

Изучая морфофункциональное состояние яичников через 1 год у большинства 32 (94%) пациенток с ЭОЯ, которым интраоперационно был выполнен лигатурный гемостаз, выявлено улучшение показателей ОР, соответствующих дооперационным значениям (см. табл. 2). У 2 пациенток (37-40 лет) интраоперационно после вылущивания кисты размерами 4,5- 5,0 см овариальная ткань представляла собой истонченную структуру лентовидной формы, что потребовало наложения дополнительных швов для ремоделирования яичника, придания ему формы, близкой к овоидной, с целью максимального сохранения морфофункциональной ткани. Объем яичника не превышал 2,4 см³, лоцировалось 1-3 эхонегативных включения округлой формы до 4 мм в диаметре. Интраовариальный кровоток характеризовался ахроматичной допплерограммой. Динамическое наблюдение позволило определить полноценную овуляцию у 13 (38%) пациенток в оперированном яичнике.

По результатам комплексной оценки ОР через 12 мес после энуклеации эндометриоидной кисты достоверных изменений морфофункционального состояния яичников у пациенток 3-й группы не выявлено. У большинства пациенток - 25 (86%) - в яичниковой ткани лоцировалось от 2 до 5 (3,7±0,2) жидкостных включений правильной округлой формы диаметром 6,1±0,45 мм, расположенных как по периферии, так и в центральной части оперированной гонады. Было невозможно визуализировать фолликулярный аппарат у 4 (13%) исследуемых с образованиями 4,6- 5,0 см. Интраоперационно при вылущивании кисты возникли технические сложности, возможно, за счет выраженных подэпителиальных сращений псевдокапсулы кисты с неизмененной тканью яичника, а также из-за спаечного процесса в малом тазу с вовлечением мезосальпинкса, что, по мнению ряда авторов, негативно влияет на состояние ОР [11]. Наряду с аргоноплазменной энергией потребовалось точечное применение БПК. Комбинированное использование АПК и БПК позволило достичь адекватного гемостаза.

При оценке интраорганной перфузии обращала на себя внимание выраженная перифолликулярная сосудистая сеть, что можно объяснить ремоделированием интраорганной гемодинамики вследствие применения плазменной энергии, которая, по мнению ряда авторов, характеризуется индукцией неоангиогенеза [12]. Полноценная овуляция в оперированном яичнике установлена у 9 (31%) пациенток. Выраженные изменения функциональной активности овариальной ткани зарегистрированы у 4 (13%) пациенток: к 16-му дню менструального цикла определялся доминантный фолликул, который при мониторинге не превышал 12 мм в диаметре, признаки овуляции отсутствовали, установлен синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ).

Эхографическая оценка морфофункционального состояния овариальной ткани через 1 год у 25 (92,6%) пациенток после энуклеации ЭОЯ без использования гемостаза выявила, что КАФ достоверно не отличалось от результатов до оперативного вмешательства, однако их диаметр не превышал 6 мм. Фолликулы располагались как в центральной части, так и по периферии овариальной ткани. Допплерометрическая картина характеризовалась умеренно выраженным кровотоком с распределением цветового сигнала преимущественно в стромальных регионах яичника (см. табл. 2). Оценка овуляторной функции оперированного яичника свидетельствовала о своевременной овуляции у каждой 3-й пациентки. Согласно результатам цветового допплеровского картирования, нарушение функциональной активности проявлялось запоздалой овуляцией и сниженной гемодинамикой желтого тела.

На сканограммах у 3 (11,1%) исследуемых в ткани оперированного яичника лоцировались структуры неоднородной эхоплотности, фолликулярный аппарат четко не визуализировался, объем яичника составлял 2,8-3,0 см³, при энергетической допплерометрии определялись единичные локусы кровотока. Наблюдаемые были позднего репродуктивного возраста (36-40 лет) с образованиями с размером 5,0 см.

Согласно данным эхографического скрининга индикаторов ОР, у 29 пациенток с ЗТ из 1-й группы через 1 год отмечено ухудшение исследуемых показателей, характеризующееся уменьшением КАФ и, как следствие, снижением объема оперированной гонады по сравнению с дооперационными значениями, однако полученные показатели были недостоверны (p>0,05) (см. табл. 2). Допплерометрия иллюстрировала гемодинамические показатели, которые соответствовали дооперационному уровню. Полноценная овуляция в пораженном яичнике обнаружена только у 7 (20%) пациенток. Ультразвуковая картина фолликулярного пула оставшихся пациенток при динамическом наблюдении оставалась статичной.

При исследовании ультразвуковых маркеров ОР у 24 (80%) женщин из 2-й группы через 12 мес после операции достоверных изменений показателей ОР при сопоставлении с данными до операции не выявлено. Только у 6 (20%) пациенток, средний размер опухоли у которых составлял 4,5-5,0 см, отмечалось ухудшение морфофункционального состояния исследуемых тканей: в структуре яичника визуализировались единичные фолликулы, что, возможно, обусловлено наложением дополнительных интраовариальных швов (4-5). При спектральной и цветовой допплерографии отмечена гиперваскуляризация тканей, характеризующаяся увеличением маркеров ОР по сравнению с дооперационными результатами (см. табл. 2). Наличие преовуляторного фолликула в яичнике на 11-13-й день цикла зарегистрировано у 10 (33%) пациенток.

Оценка эхографической картины у большинства - 24 (86%) пациенток - с ЗТ из 3-й группы после оперативного лечения не выявила достоверной разницы показателей ОР при сопоставлении с данными до операции (см. табл. 2). Выраженные изменения в послеоперационном периоде были у 4 (14%) исследуемых: при серошкальной визуализации в одном срезе яичника лоцировались единичные фолликулы (2-3) небольшого диаметра (3-4 мм). Применение АПК во время цистэктомии было недостаточно эффективно и потребовало комбинации таковой с точечной БПК. Несмотря на отсутствие статистически значимых изменений в изучаемых критериях ОР при сопоставлении с данными до энуклеации ЗТ, при динамическом наблюдении через 1 год после органосохраняющей операции отмечено нарушение процессов фолликулогенеза. Признаки своевременной овуляции в оперированной гонаде обнаружены у 5 (18%) пациенток, у 7 (25%) наблюдалась запоздалая овуляция, отмечена недостаточность перфузии желтого тела, характеризующаяся низкой плотностью локусов кровотока. У 8 (28%) фолликул подвергался обратному развитию, эхографическая картина соответствовала СЛНФ.

По результатам комплексной ультразвуковой оценки ОР через 1 год у 25 обследуемых с дермоидными образованиями после оперативного лечения без использования гемостаза зафиксировано улучшение сонографических характеристик репродуктивного потенциала при сопоставлении со значениями до операции (см. табл. 2). Фолликулы лоцировались как анэхогенные образования правильной округлой формы диаметром 6-9 мм, диффузно расположенные в паренхиме овариальной ткани. Допплерометрическая картина характеризовалась умеренно выраженным кровотоком с распределением цветового сигнала преимущественно в стромальных регионах яичника (см. табл. 2).

Своевременная овуляция в оперированном яичнике ло-цировалась у каждой 2-й наблюдаемой.

Заключение

Таким образом, у всех пациенток после хирургического лечения независимо от характера образования и вида применяемого гемостаза отмечается нарушение морфофункционального состояния овариальной ткани при сопоставлении с результатами до операции. Уровень снижения ОР зависел от морфологического характера яичникового образования, величины, расположения, а также возраста пациентки. У наблюдаемых позднего репродуктивного возраста исследуемые критерии снижены в большей степени. При величине образований >4,5 см, а также локализации искомых у ворот яичника ОР снижался в значительной степени. Наиболее выраженные нарушения ОР отмечались у пациенток с эндометриоидными образованиями, поскольку известно, что еще в дооперационном периоде ЭОЯ негативно влияет на морфофункциональное состояние гонад [11, 13].

Согласно результатам проведенного исследования, максимальное сохранение морфофункциональной овариальной ткани в большей степени достигается отсутствием гемостаза при кистэктомии. При необходимости остановки кровотечения предпочтение должно отдаваться щадящим методам гемостаза (АПК и лигатурный гемостаз). Для максимального сохранения ОР во время энуклеации образований малой величины, расположенных эксцентрично, целесообразно применять АПК. При наличии образований размером >4,5 см рационально наложение интраовариальных швов.

Не всегда использование аргоноплазменной энергии позволяет достичь качественного гемостаза. В таких случаях считаем целесообразным применение комбинированной методики, заключающейся в первичном орошении раневой поверхности факелом плазматрона с последующей оценкой гемостаза и точечной БПК при неэффективности искомого.

Использование БПК в значительной степени снижает ОР независимо от морфологической структуры образования. Существенное ухудшение качественных и количественных характеристик ОР объясняется травматичным действием БПК. Возможным механизмом альтерации гонад являются сохраняемая отечность ткани, ишемия и ареактивный воспалительный процесс вследствие распространения электрокоагуляции за пределы видимой зоны воздействия, дополнительный вклад вносят продукты аутолиза некротизированных тканей.

Крайне важно минимизировать любой тип термического воздействия на ткани, особенно у больных с нереализованной репродуктивной функцией. Персонализированный подход и выбор метода гемостаза необходимы пациенткам с диагностированными ЭОЯ, так как сам эндометриоз ведет к снижению примордиального пула.

Концепция и дизайн исследования - А.А. Соломатина.

Сбор, обработка материала, статистический анализ - А.А. Соломатина, И.З. Хамзин, М.Ю. Тюменцева.

Написание, редактирование текста - А.А. Соломатина, И.З. Хамзин.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Дубининская Е.Д., Дудов А.А., Лаптева Н.В., Бабичева И.А. и др. Эндометриоидные кисты яичников и фертильность: дискуссионные аспекты // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2015. Т. 14, № 5. С. 27-35.

2. Brun J.L., Fritel X., Aubard Y., Borghese B. et al. Management of presumed benign ovarian tumors: updated French guidelines // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014. Vol. 183. P. 52-58. doi: 10.1016/j. ejogrb.2014.10.012.

3. Sahin C., Akdemir A., Ergenoglu A.M., Ozgurel B. et al. Which should be the preferred technique during laparoscopic ovarian cystectomy: hemostatic sutures or bipolar electrocoagulation? A randomized controlled prospective study of long-term ovarian reserve // Reprod. Sci. 2017. Vol. 24. P. 393-399. pii: 1933719116657195. doi: 10.1177/1933719116657195.

4. Mircea O., Puscasiu L., Resch B., Lucas J. et al. Fertility outcomes after ablation using plasma energy versus cystectomy in infertile women with ovarian endometrioma: a multicentric comparative study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2016. Vol. 23, N 7. P. 1138-1145. doi: 10.1016/j. jmig.2016.08.818.

5. Muzii L., Achilli C., Bergamini V., Candiani M. et al. Comparison between the stripping technique and the combined excisional/ablative technique for the treatment of bilateral ovarian endometriomas: a multicentre RCT // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 2. P. 339-344. doi: 10.1093/humrep/dev313.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Чабан О.В. Функциональное состояние яичников после цистэктомии и аблации у больных с эндометриомами // Материалы XXVII Международного конгресса с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". Москва, 2014, 2-5 июня. М., 2014. С. 175-176.

7. Ding W., Li M., Teng Y. The impact on ovarian reserve of haemostasis by bipolar coagulation versus suture following surgical stripping of ovarian endometrioma: a meta-analysis // Reprod. Biomed. Online. 2015. Vol. 30, N 6. P. 635-642. doi: 10.1016/j.rbmo.2015.02.012.

8. Мусаев Р.Д., Чабан О.В., Давыдов А.И. Функциональное состояние яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с эндометриоидными кистами // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2011. Т. 10, № 5. С. 5-11.

9. Соломатина А.А., Хамзин И.З., Стрыгина В.А., Братчикова О.В. и др. Влияние аргоно-плазменной коагуляции на овариальный резерв при органосохраняющих операциях на яичниках // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2016. Т. 15, № 5. С. 20-25.

10. Соломатина А.А., Каппушева Л.М., Хамзин И.З., Тюменцева М.Ю. и др. Интраовариальное использование лигатурного гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках. Овариальный резерв // Рос. вестн. акуш.-гин. 2017. Т. 17, № 2. С. 32-37.

11. Saito A., Iwase A., Nakamura T., Osuka S. et al. Involvement of mesosalpinx in endometrioma is a possible risk factor for decrease of ovarian reserve after cystectomy: a retrospective cohort study // Reprod. Biol. Endocrinol. 2016. Vol. 14. P. 72. doi: 10.1186/s12958-016-0210-9.

12. Roman H., Auber M., Bourdel N., Martin C. et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience // J. Minim. Invasive Gynecol. 2013. Vol. 20, N 5. P. 573-582.

13. Bound P.T., Goud A.P., Joshi N., Puscheck E. et al. Dynamics or nitric oxide, altered follicular microenvironment and oocyte quality in women with endometriosis // Fertil. Steril. 2014. Vol. 102, N 1. P. 151159. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.03.053.

References

1. Saveleva G.M., Solomatina A.A., Kareva E.N., Bulatova L.S., et al. Endometrioid formations of the ovaries: specificities of tissue expression of steroid hormone receptors. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinato-logii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2015; 14 (5): 27-35. (in Russian)

2. Brun J.L., Fritel X., Aubard Y., Borghese B., et al. Management of presumed benign ovarian tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 183: 52-8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.10.012.

3. Sahin C., Akdemir A., Ergenoglu A.M., Ozgurel B., et al. Which should be the preferred technique during laparoscopic ovarian cystectomy: hemostatic sutures or bipolar electrocoagulation? A randomized controlled prospective study of long-term ovarian reserve. Reprod Sci. 2017; 24: 393-9. pii: 1933719116657195. doi: 10.1177/1933719116657195.

4. Mircea O., Puscasiu L., Resch B., Lucas J., et al. Fertility outcomes after ablation using plasma energy versus cystectomy in infertile women with ovarian endometrioma: a multicentric comparative study. J Minim Invasive Gynecol. 2016; 23 (7): 1138-45. doi: 10.1016/j.jmig.2016.08.818.

5. Muzii L., Achilli C., Bergamini V., Candiani M., et al. Comparison between the stripping technique and the combined excisional/ablative technique for the treatment of bilateral ovarian endometriomas: a multicentre RCT. Hum Reprod. 2016; 31 (2): 339-44. doi: 10.1093/ humrep/dev313.

6. Strizhakov A.N., Davydov A.I., Pashkov V.M., Chaban O.V. Functional status of ovaries after cystectomy and ablation in patients with endometriomas. In: Materials XXVII International Congress with the Course of Endoscopy "New Technologies in the Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases". Moscow, June 2-5, 2014: 175-6. (in Russian)

7. Ding W., Li M., Teng Y. The impact on ovarian reserve of haemostasis by bipolar coagulation versus suture following surgical stripping of ovarian endometrioma: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2015; 30 (6): 63542. doi: 10.1016/j.rbmo.2015.02.012.

8. Musaev R.D., Chaban O.V., Davydov A.I. The functional state of the ovaries after various methods of operative intervention in patients with endometrioid cysts. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2011; 10 (5): 5-11. (in Russian)

9. Solomatina A.A., Khamzin I.Z., Strygina V.A., Bratchikova O.V., et al. The effect of argon plasma coagulation on ovarian reserve in organ sparing ovarian surgery. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2016; 15 (5): 20-5. (in Russian)

10. Solomatina A.A., Kappusheva L.M., Khamzin I.Z., Tyument-seva M.Yu., et al. Intraovarian ligature hemostasis during ovary-sparing surgery. Ovarian reserve. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2017; 17 (2): 32-7. (in Russian)

11. Saito A., Iwase A., Nakamura T., Osuka S., et al. Involvement of mesosalpinx in endometrioma is a possible risk factor for decrease of ovarian reserve after cystectomy: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol. 2016; 14: 72. doi: 10.1186/s12958-016-0210-9.

12. Roman H., Auber M., Bourdel N., Martin C., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20 (5): 573-82.

13. Bound P.T., Goud A.P., Joshi N., Puscheck E., et al. Dynamics or nitric oxide, altered follicular microenvironment and oocyte quality in women with endometriosis. Fertil Steril. 2014; 102 (1): 151-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.03.053

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)