Открытая внутриутробная хирургическая коррекция spina bifida у плода
РезюмеSpina bifida, или расщепление позвоночника, - наиболее часто встречаемый врожденный порок развития центральной нервной системы, при котором наблюдаются неполное закрытие позвоночного канала и формирование грыжи заднего мозга, мальформации Арнольда-Киари II типа. Самой клинически значимой и частой формой является менингомиелоцеле, когда формируется грыжа с вовлечением оболочек и ткани спинного мозга. В результате нервная ткань непосредственно контактирует с амниотической жидкостью, что приводит к ее дегенерации еще внутриутробно и формированию неврологического дефицита в зависимости от уровня поражения. Частота встречаемости порока составляет 1 на 1500 родов. Spina bifida значительно влияет на качество жизни в детстве, подростковом возрасте и во взрослой жизни. До последнего времени единственным способом лечения являлась хирургическая коррекция порока постнатально, включая шунтирование головного мозга. Внутриутробное закрытие порока снижает потребность в шунтировании и улучшает неврологические исходы.
Ключевые слова:менингомиелоцеле, фетальная хирургия, spina bifida
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 38-44. doi: 10.24411/2303-9698-2018-14004.
Spina bifida - врожденный порок развития, при котором наблюдается расщепление позвоночника в результате нарушения закрытия нервной трубки на 4-й неделе эмбрионального развития. У позвонков на уровне поражения полностью или частично отсутствуют дуги, что делает их неполноценными с дорсальной стороны и приводит к появлению грыжевого выпячивания. Самой распространенной (более 75% наблюдений) и самой тяжелой формой spina bifida является менингомиелоцеле, когда грыжа включает мозговые оболочки и нервную ткань. Спинной мозг полностью оголен с дорсальной стороны и формирует плакоду на спине плода.
У пациентов со spina bifida наблюдается моторный и сенсорный неврологический дефицит различной степени в зависимости от уровня поражения: чем выше дефект, тем больше объем неврологического дефицита. Это приводит к слабости или параличу нижних конечностей, делает ходьбу затруднительной или невозможной, также часто наблюдаются нарушения функций тазовых органов. Более 75% пациентов со spina bifida имеют мальформацию Арнольда-Киари II типа (смещение структур задней черепной ямки в большое затылочное отверстие), которая клинически может проявляться апноэ, нарушением глотания, квадрипарезом и нарушением координации. Часто приводит к гидроцефалии, что может требовать установки вентрикулоперитонеального шунта. Также часто наблюдаются разнообразные ортопедические аномалии, такие как косолапость, контрактуры, вывих бедра, сколиоз и кифоз.
Основным фактором патогенеза неврологических осложнений при spina bifida является не столько сам дефект, сколько повреждение нервных тканей при длительном воздействии на них амниотической жидкости. Стоит отметить, что изначально ткани в области дефекта обладают правильной дифференцировкой нейронов с формированием сенсорной и моторной иннервации даже ниже уровня дефекта. Но с течением беременности происходят кровоизлияния в тканях спинного мозга и некроз нейронов под влиянием токсического действия амниотической жидкости. Нарушаются аксональные соединения нейронов и функции утрачиваются. В связи с этим в патогенезе неврологической инвалидизации при spina bifida выделяют 2 основных фактора: неполноценное закрытие нервной трубки и последующая нейродегенерация в ходе беременности.
Эпидемиология и факторы риска
Частота встречаемости spina bifida составляет 1 наблюдения на 1500 родов. Вероятность повторения порока у тех же родителей достигает 6-8%, что обусловлено генетическими факторами. Предположительно генетический компонент составляет 60-70%, но несколько генов по-прежнему не идентифицированы.
Среди ненаследственных факторов риска формирования spina bifida доказаны влияние недостатка фолатов, тератогенные эффекты ряда препаратов и вирусных инфекций, соматические заболевания (сахарный диабет, ожирение) и возраст матери. В то же время у 95% пар спинномозговую грыжу обнаруживают при неотягощенном анамнезе.
Диагностика
Пренатально диагностика spina bifida возможна при ультразвуковом (УЗ) исследовании и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Характерными УЗ-признаками являются выявляемые особенности формы черепа, каудальное смещение мозжечка плода, вентрикуломегалия различной степени тяжести, а также непосредственная визуализация дефекта дужек позвонков и грыжевого выпячивания (рис. 1). Проведение МРТ позволяет уточнить уровень дефекта и степень смещения мозжечка (рис. 2).
История развития открытой внутриутробной коррекции
Повреждение открытого спинного мозга прогрессирует во время беременности, следовательно, внутриутробная коррекция может предотвратить продолжающееся поражение спинного мозга и улучшить клинический результат. Первая успешная открытая операция была проведена в 1997 г. бригадой врачей во главе с доктором Nkolas Scott Adzick в детском госпитале Филадельфии.
С 2003 по 2010 г. проведено проспективное мультицентровое рандомизированное клиническое исследование, получившее название MOMS (MANAGEMENT of MENIN-GOMYELOCELE STUDY - исследование тактики ведения менингомиелоцеле), целью которого стало сравнение результатов пренатального и постнатального лечения spina bifida. Изначально дизайн исследования подразумевал включение 200 пациентов, однако положительные результаты стали очевидны раньше и работа была приостановлена на 183 пациентах.
Исследование MOMS показало, что открытая внутриутробная коррекция spina bifida приводит к снижению частоты вентрикулоперитонеального шунтирования более чем в 2 раза (40 и 82% соответственно), снижению уровня неврологического поражения по сравнению с анатомическим, улучшению уровня двигательного и когнитивного развития при катамнестическом наблюдении в возрасте 12 и 30 мес, купированию грыжи задней черепной ямки.
В то же время внутриутробные вмешательства повышают риск преждевременных родов, преждевременного излития вод и ряда других осложнений.
Тяжесть состояния новорожденных коррелировала с уровнем и объемом поражения. После внутриутробной коррекции при ширине желудочков менее 10 мм шунтирование потребовалось 20% против 79,4% пациентов при постнатальной коррекции, при ширине от 10 до 15 мм - 45,2% против 86% пациентов, при ширине 15 мм и более - 79% против 87,5%. В табл. 1 представлены исходы исследования MOMS.
Показания и противопоказания для проведения внутриутробной коррекции spina bifida
Условия для проведения внутриутробной коррекции следующие.
1. Менингомиелоцеле.
2. Верхняя граница уровня дефекта не выше Th1 и не ниже S1 на фоне смещения структур задней черепной ямки.
3. Гестационный возраст от 19 нед 0 дней до 25 нед 6 дней.
4. Нормальный кариотип.
5. Одноплодная беременность.
6. Возможность регулярного посещения госпиталя для наблюдения.
7. Понимание пациенткой всех особенностей данного лечения, готовность соблюдать все необходимые назначения.
Противопоказаниями к проведению операции являются:
1. Наличие других пороков развития плода.
2. Кифоз у плода более 30°.
3. Инсулинозависимый сахарный диабет у матери.
4. Истмико-цервикальная недостаточность либо швы на шейке матки.
5. Предлежание плаценты.
6. Индекс массы тела 35 или более.
7. Преждевременные роды в анамнезе.
8. Позитивный статус ВИЧ, гепатит В или С либо Rh-сенсибилизация.
9. Аномалии развития матки.
10. Заболевания матери, служащие противопоказанием к операции или общей анестезии.
Техника операции
В предоперационном периоде целесообразно проведение профилактической токолитической терапии. Внутриутробная хирургическая коррекции spina bifida проводится на фоне комбинированного анестезиологического пособия, состоящего из общего наркоза и эпидуральной анестезии. Производится нижнесрединная или срединная лапаротомия. При помощи УЗИ интраоперационно уточняется расположение плаценты и положение плода и выбирается оптимальное место разреза. При помощи специализированного хирургического степлера производят разрез. При отсутствии степлера разрез на матке производится путем наложения зажимов, которые фиксируют оболочки к стенке матки, после чего по области компрессии производят разрез. Далее плод спинкой выводится в рану, и в полость матки вводится катетер для непрерывной компенсации объема теряемых околоплодных вод.
Плоду оказывают отдельное анестезиологическое пособие при помощи внутримышечного введения фентанила и векурония из расчета на предполагаемую массу плода и приступают к нейрохирургическому этапу - иссечению грыжевого выпячивания и коррекции дефекта мозговыми оболочками и мягкими тканями. После этого плод погружается в полость матки. В ходе операции проводится постоянный УЗ-мониторинг состояния плода, плаценты и количества околоплодных вод. Разрез на матке ушивается двухрядным викриловым швом, объем околоплодных вод дополняется до нормы. Далее восстанавливается целостность передней брюшной стенки.
После операции пациентке проводится токолитическая терапия в течение 2-3 нед. Состояние плода оценивается при УЗ-исследовании не реже 1 раза в неделю.
При благоприятном течении послеоперационного периода родоразрешение в 37 нед. Кесарево сечение производится в нижнем маточном сегменте либо по рубцу после фетальной операции. Обязательно проводятся пластика и иссечение рубца после внутриутробной операции.
Опыт клинического госпиталя "Лапино"
Впервые в России открытая внутриутробная коррекция spina bifida была проведена в клиническом госпитале "Лапино" ГК "Мать и дитя". Всем матерям были разъяснены возможные варианты лечения, включая открытую внутриутробную и постнатальную коррекцию, объяснены возможные риски и осложнения открытой внутриутробной операции, и от всех, выбравших открытую внутриутробную коррекцию, получено добровольное информированное согласие на данное вмешательство.
С февраля 2016 г. по июль 2018 г. было проведено 7 открытых оперативных вмешательств по поводу spina bifida с последующим пролонгированием беременности. Возраст пациенток варьировал от 29 до 39 лет и в среднем составил 34,6± 4,7 года. Все пациентки были повторнородящими: у 4 пациенток роды были вторыми, 2 предстояли третьи роды, 1 - шестые. Порок развития spina bifida был выявлен в сроках от 13 до 25 нед беременности при проведении УЗ-исследования. У всех плодов были выявлены УЗ-признаки менингомиелоцеле в пояснично-крестцовом отделе в пределах Th1-S5 и мальформация Арнольда-Киари II типа. Срок гестации на момент операции - от 23 нед 2 дней до 25 нед 5 дней.
На рис. 3 представлен дефект в ходе операции - открытой внутриутробной коррекции.
У 4 пациенток произошло преждевременное излитие околоплодных вод на сроках от 29 до 36 нед, в связи с чем они были родоразрешены в экстренном порядке. Одной пациентке была проведена плановая операция на сроке 37 нед. Новорожденные родились с массой тела от 1150 до 3220 г, с оценкой по шкале Апгар от 5-6 до 7-8 баллов. На момент написания данной статьи беременность у шестой и седьмой пациенток успешно пролонгируется, срок гестации - более 30 нед.
Все дети, рожденные после внутриутробной коррекции spina bifida, находятся под наблюдением в клиническом госпитале "Лапино". За период наблюдения у всех отмечается положительная динамика (табл. 2).
Нами разработана программа комплексного наблюдения и реабилитации детей, перенесших внутриутробную коррекцию порока, направленная на увеличение объема движений нижних конечностей, повышение тонуса мышц конечностей, спины, брюшного пресса и тазового дна, улучшение трофики, кровоснабжения и функции тазовых органов и нижних конечностей, улучшение соматического статуса и чувствительности в аногенитальной зоне и ногах, замедление процесса формирования контрактур, восстановление позывов к мочеиспусканию и дефекации.
Заключение
Открытая фетальная хирургия должна стать стандартным вариантом лечения при беременности, осложненной пороком развития плода spina bifida. По результатам исследования MOMS внутриутробная коррекция spina bifida по сравнению с постнатальным лечением значительно снижает частоту вентрикулоперитонеального шунтирования, улучшает прогноз неврологического развития, подвижность, и увеличивает шансы, что ребенок сможет самостоятельно ходить. В то же время открытые внутриутробные операции связаны с повышением риска преждевременных родов, преждевременного излития вод, разрыва матки по рубцу, отслойки плаценты.
Мультидисциплинарный, командный подход к лечению позволяет улучшить результаты.
Для достижения наилучших отдаленных результатов в области двигательного и неврологического развития детей со spina bifida важен комплексный подход к реабилитации после рождения.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на совершенствование техники операции с целью уменьшения осложнений и внедрение малоинвазивных методов лечения.
Литература/References
1. Adzick N.S. Fetal surgery for spina bifida: past, present, future. Semin Pediatr Surg. 2013; 22 (1): 10-7.
2. Copp A.J., Adzick 0N.S., Chitty L.S., Fletcher J.M., Hoimbeck G.N., Shaw G.M. Spina bifida. Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15007.
3. Farmer D.L., Thom E.A., Brock J.W., 3rd, Burrows P.K., Johnson M.P., Howell L.J., Farrell J.A., Gupta N., Adzick N.S. The Management of Myelomeningocele Study: full cohort 30-month pediatric outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (2): 256 e1-256 e13.
4. Meuli M., Moehrlen U. Fetal surgery for myelomeningocele: a critical appraisal. Eur J Pediatr Surg. 2013; 23 (2): 103-9.
5. Michejda M. Intrauterine treatment of spina bifida: primate model. Z Kinderchir. 1984; 39 (4): 259-61.
6. Oakeshott P., Hunt G.M., Poulton A., Reid F. Open spina bifida: birth findings predict long-term outcome. Arch Dis Child. 2012; 97 (5): 474-6.