Преэклампсия и эклампсия: новые подходы к диагностике и оценке степени тяжести

Резюме

Цель - определить особенности клинического течения тяжелой преэклампсии (ПЭ) и эклампсии (Э) в современных условиях, а также возможные пути снижения материнской заболеваемости и смертности с использованием современных технологий.

Материал и методы. Комплексный анализ 152 историй родов пациенток с тяжелой ПЭ и Э, разделенных на 3 группы: 1-я - 130 пациенток с тяжелой ПЭ, 2-я - 12 пациенток с Э (выжили), 3-я - 10 погибших от тяжелой ПЭ и Э. 36 историй родов пациенток с ПЭ, которым было проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Результаты. При анализе исходных цифр артериального давления (АД), из 33 пациенток с умеренной артериальной гипертензией (АГ) или нормотензией у 1/3 установлено повышение САД на 60 мм рт.ст. и более. Отеки достоверно чаще отмечены у пациенток 2-й и 3-й групп. В структуре жалоб на первом месте - головная боль [64 (42,1%) пациентки, р<0,01]. У 46% пациенток ПЭ протекала атипично. У всех пациенток отмечается сочетание различных дополнительных симптомов, жалоб, лабораторных изменений, свидетельствующих о дисфункции жизненно важных органов. У беременных с ПЭ и жалобами на головную боль и/или нарушение зрения в 47,2%, по данным МРТ, выявлены изменения головного мозга, из них 88% обусловлены АГ: PRES (13,9%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (5,6%), очаги сосудистого генеза (22,2%). PRES и ОНМК развились при атипичной форме заболевания.

Заключение. С целью снижения частоты осложнений ПЭ необходимо учитывать нормальные для пациентки цифры АД при оценке степени АГ, любое количественное определение белка в моче, выделить атипичную форму и критическую стадию ПЭ, а для объективной оценки состояния центральной нервной системы - использовать МРТ головного мозга.

Ключевые слова:преэклампсия, атипичная преэклампсия, эклампсия, PRES-синдром

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 25-30. doi: 10.24411/2303-9698-2018-14002.


Преэклампсия (ПЭ) представляет собой осложнение беременности, для которого свойственно глубокое расстройство функций жизненно важных органов и систем будущей матери.

Актуальность проблемы ПЭ обусловлена ее относительно высокой частотой, не имеющей тенденции к снижению. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ПЭ в среднем осложняет течение 2,2% беременностей, есть тенденция роста частоты ее встречаемости независимо от экономического развития страны. Материнская смертность от ПЭ и эклампсии достигает 1,8% в развитых странах и 14,0% в развивающихся.

Наиболее существенные факторы, влияющие на исходы беременности у пациенток с ПЭ: своевременная, максимально ранняя ее диагностика, а также адекватная оценка степени ее тяжести, что влияет на дальнейшую тактику ведения [1].

Подход к ранней диагностике и своевременной корректной оценке степени тяжести ПЭ должен строиться на оптимальном использовании уже существующих и разрабатывающихся современных методов и методик, отражающих патогенез, в том числе механизм развития полиорганной недостаточности.

Цель исследования - определить особенности клинического течения тяжелой ПЭ и эклампсии в современных условиях, а также возможные пути снижения материнской заболеваемости и смертности с использованием современных технологий.

Материал и методы

Анализ особенностей течения тяжелых форм ПЭ на основании исследования 152 историй родов. В ходе исследования были выделены 3 группы: в 1-ю группу вошли 130 пациенток с тяжелой ПЭ, во 2-ю группу - 12, у которых на фоне ПЭ развился приступ эклампсии. Благодаря своевременной и адекватной терапии заболевания в обеих группах были купированы, и пациентки выжили. 3-ю группу составили 10 пациенток, погибших от осложнений тяжелой ПЭ: эклампсия - 3, кровоизлияние в головной мозг - 3, полиорганная недостаточность - 2, HELLP-синдром - 2. Включенные в исследование поступали в отделения реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии. Беременные были родоразрешены путем кесарева сечения в течение 2-48 ч от момента поступления.

Всем пациенткам при поступлении проводили полное клинико-лабораторное обследование в соответствии с приказом № 572н Минздрава России.

У погибших пациенток проведены макро- и микроскопическое исследование органов, а также иммуногистохимическое исследование кровеносных сосудов маточно-плацентарной площадки.

Для оценки использования современных технологий в диагностике и профилактике осложнений ПЭ со стороны центральной нервной системы (ЦНС) 36 пациенткам с ПЭ, поступившим в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с жалобами на головную боль, для объективной оценки состояния ЦНС была проведена магнитно-резонансная томограмма (МРТ) головного мозга.

Полученные результаты обработаны с использованием пакета прикладной статистики SPSS 24.0 for Mac (SPSS inc., США). Различия частоты встречаемости анализируемого признака (Pп) считали достоверным при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст пациенток варьировал от 18 до 47 лет: 1819 лет - 18 (11,8%), 20-29 лет - 41 (26,9%), 30-35 лет - 49 (32,2%), старше 35-44 (28,9%). При этом обращало на себя внимание, что половина (5 из 10) погибших пациенток была моложе 20 лет, других достоверных отличий между группами не выявлено.

45 (29,6%) были первородящие, 107 (70,4%) - повторнородящие, из них 100 (93,5%) с тяжелой ПЭ, 4 (3,7%) с эклампсией, 3 (2,8%) пациентки умерли. Представляет интерес тот факт, что у 39 (36,4%) повторнородящих ПЭ отмечена во время предыдущей беременности, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности ее развития. Кроме того, у 25 (23,4%) повторнородящих во время предыдущей беременности были диагностированы различные признаки фетоплацентарной недостаточности (внутриутробная задержка развития плода, маловодие).

Частота экстрагенитальной патологии в нашем исследовании в 1,5-2 раза превышала среднепопуляционную, часто выявлялись повышенный индекс массы тела [70 (46,1%) пациенток] и заболевания почек [58 (38,2%)] пациенток.

Из пациенток с тяжелой ПЭ 68 (52,3%) поступили в стационар при доношенном сроке беременности, 42 (32,3%) -в 32-36,6 нед, 20 (15,4%) - в 28-31,6 нед. Среди 12 пациенток с эклампсией у 5 был доношенный срок беременности, у 5 - 32-36,6 нед, у 2 - 28-31,6 нед. Из 5 погибших во время беременности 3 были госпитализированы в доношенном сроке беременности, 2 - в 32-36,6 нед. В дальнейшем почти у половины из вышеперечисленных пациенток [71 (46,7%)] были индуцированы преждевременные роды.

Согласно действующей классификации ПЭ и клиническим рекомендациям, основными симптомами ПЭ в настоящее время принято считать повышение артериального давления (АД) и протеинурию. Критерием тяжелой ПЭ является уровень АД >160/110 мм рт.ст. В нашем исследовании артериальная гипертензия (АГ) различной степени тяжести (тяжелая - 104, 68,4%; умеренная - 44, 28,9%) отмечена у всех исследуемых 1-й и 2-й групп и у 6 из 10 (60%) 3-й.

Следует подчеркнуть, что значение АД оценивали без учета исходных (нормальных для пациентки) его значений. У 33 пациенток с тяжелой ПЭ, 8 - с эклампсией и у 7 погибших наблюдалась умеренная АГ или нормотензия, однако при анализе исходных цифр АД выявлено, что у 1/3 из них установлено повышение систолического АД (САД) на >60 мм рт.ст.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что оптимальным является учет исходного уровня АД пациенток, к которому они адаптированы, следует считать значимым повышение САД на 20-30 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) на 10-15 мм рт. ст. от исходного. Указанное согласуется с мировыми тенденциями: в 2017 г. Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация по проблемам сердца в своих клинических рекомендациях уровень САД 120-129 и ДАД <80 мм рт.ст. расценивают как повышенное, а при САД 130-139 или ДАД 80-89 мм рт.ст. выставляют диагноз АГ. Кроме того, при попадании САД и ДАД в разные категории рекомендуется оценивать АГ по наиболее высокому значению.

Второй основной симптом ПЭ - протеинурия. Критерием тяжелой ПЭ является массивная протеинурия (>5 г/сут, >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или "+++" по тест-полоске). В нашем исследовании протеинурия различной степени выраженности отмечена у 94 из 130 пациенток при тяжелой ПЭ, у 7 из 12 выживших после эклампсии, у 4 из 10 погибших от тяжелых форм ПЭ. Обращает на себя внимание, что у половины пациенток с тяжелой ПЭ уровень протеинурии не соответствовал ее критериям при тяжелой ПЭ: у 30 (23,1%) пациенток выявлена умеренная протеинурия, а у 36 (27,7%) белок в моче отсутствовал. У пациенток с эклампсией и погибших тяжелая протеинурия отмечалась достоверно реже, чем умеренная и отсутствие белка в моче. Указанное свидетельствует о том, что целесообразно учитывать любое количественное определение белка в моче при постановки диагноза ПЭ.

До недавнего времени третьим классическим симптомом ПЭ являлись отеки. В настоящий момент отеки не учитываются при постановке диагноза ПЭ и в оценке степени ее тяжести, так как принято считать, что они сопровождают до 80% физиологически протекающих беременностей. В нашем исследовании патологические отеки (на фоне отрицательного диуреза, анасарка, резкая прибавка массы тела) отмечены у трети пациенток с тяжелой ПЭ, у половины -с эклампсией и у 2/3 погибших пациенток. Высокая частота умеренных значений АГ и протеинурии у пациенток с эклампсией и погибших от ПЭ ставит под сомнение выведение отеков из критериев ПЭ. Отеки любой степени выраженности (скрытые и явные) с клинических позиций более правильно рассматривать как патологическое явление, особенно если они сочетаются с отрицательным диурезом.

Важное значение для диагностики ПЭ и оценки степени ее тяжести имеют жалобы пациентки. В нашем исследовании среди жалоб достоверно чаще отмечена головная боль [у 64 (42,1%) пациенток, р<0,05], а также нарушения зрения - у 23 (15,1%), боли в эпигастрии - у 22 (14,5%), тошнота и рвота - у 15 (9,9%). Статистически значимых отличий частоты встречаемости этих жалоб между группами не выявлено.

При оценке дополнительных лабораторных критериев ПЭ выявлены тромбоцитопения - у 53 (34,9%), гипоальбу-минемия - у 50 (32,9%), повышение трансаминаз печени -у 49 (32,2%), гиперкоагуляция - у 29 (19%). У 40 (26,3%) обследованных диагностированы нарушение маточно-плацентарного кровотока и внутриутробная задержка роста плода II-III степени: 31 (23,8%) - при тяжелой ПЭ, у 4 из 12 c эклампсией и у 5 из 10 погибших пациенток. Приведенные данные свидетельствуют о значимости всех дополнительных критериев заболевания.

В последнее время отмечают разнообразие клинических форм течения ПЭ и ее атипичность. Это подтверждается и данными нашего исследования. Так, анализ полученных нами в ходе исследования данных показал, что почти у половины пациенток с тяжелыми формами заболевание протекало именно атипично: АГ и выраженность протеинурии не соответствовали тяжести состояния у 45 (29,6%), АГ без протеинурии - у 34 (22,4%), протеинурия без АГ в сочетании с отеками и дополнительными лабораторными критериями ПЭ - у 21 (13,8%). При этом у наиболее тяжелых пациенток (2-й и 3-й групп) частота сочетания тяжелой АГ и выраженной протеинурии не превышала 30%, в связи с чем тяжесть их состояния была недооценена, несмотря на целый ряд дополнительных критериев (массивные отеки, головная боль, снижение числа тромбоцитов, повышение уровня трансаминаз печени и др.).

Таким образом, под атипичной ПЭ целесообразно понимать те клинические наблюдения ПЭ, когда тяжесть состояния пациентки не соответствует выраженности основных критериев ПЭ: АГ и протеинурии. Именно для таких форм ПЭ важно учитывать все вышеописанные ее дополнительные симптомы с целью адекватной оценки степени тяжести заболевания и назначения адекватной терапии, а также своевременного родоразрешения.

Проанализировав жалобы и симптомы ПЭ, а также их наиболее частые сочетания, мы выделили 3 основных варианта течения тяжелой ПЭ: классический, с преимущественно центральным и печеночным синдромами (табл. 1).

Классический вариант преэклампсии отмечен у 58 (38,2%) и клинически выражается тяжелой АГ и выраженной протеинурией в сочетании с отеками и изменениями лабораторных показателей или без них.

Центральный синдром - у 64 (42,1%) пациенток - представляет собой сочетание АГ различной степени тяжести и головной боли, в то время как протеинурия и отеки отмечены у 1/3 обследованных. Особенностью центрального синдрома является быстрое развитие его клинических проявлений, что связано с ограниченным пространством внутри мозгового отдела черепа и быстрым проявлением клиники при нарастании отека головного мозга. У пациенток с эклампсией достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с другими вариантами течения встречался именно центральный синдром.

Печеночный синдром - у 22 (14,5%) - включает жалобы на тошноту или боли в эпигастрии, АГ и протеинурию различной степени выраженности, патологические отеки, тромбоцитопению, повышение трансаминаз печени. Он может достаточно длительно протекать без выраженных симптомов, проявляясь лишь изменениями лабораторных показателей с последующим резким ухудшением общего состояния и развитием печеночной недостаточности.

Вне зависимости от преобладания той или иной формы течения ПЭ у всех погибших пациенток по данным патологоанатомического и патогистологического заключения отмечены признаки полиорганной недостаточности. Особенно обращает на себя внимание поражение 3 органов-мишеней: почек, печени и головного мозга [2].

С учетом разнообразия форм течения ПЭ важное значение имеет активное внедрение в клиническую практику объективных методов диагностики, позволяющих уточнять степень тяжести заболевания и своевременно диагностировать его осложнения. Одним из тяжелых осложнений ПЭ является кровоизлияние в головной мозга, частота которого, по данным ВОЗ, за последние 5 лет в мире выросла в 6 раз. Поэтому одним из перспективных дополнительных методов диагностики является МРТ головного мозга.

По результатам нашего исследования мы считаем, что целесообразно включить в существующую классификацию понятие "критическая стадия", представляющую собой сочетание различных симптомов, жалоб, лабораторных изменений, свидетельствующих о дисфункции жизненно важных органов и требующих экстренного оперативного родоразрешения при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Такая необходимость подтверждается опытом зарубежных коллег: так, Общество акушеров и гинекологов Канады разработало список угрожающих состояний при ПЭ и их последствий, что соотносится с данными по ПЭ, согласно старой классификации [3].

Расширение понятия "тяжелая ПЭ" и выделение понятия "критическая стадия" позволят своевременно диагностировать состояния, требующие экстренной помощи и родоразрешения, снизив уровень материнской смертности.

В нашем исследовании МРТ головного мозга было проведено 36 пациенткам, госпитализированным в ОРИТ с симптомами ПЭ и жалобами на головную боль из приемного (16) или послеродового отделения (20). У одной пациентки, поступившей после родов, помимо головной боли, отмечалась потеря зрения правым глазом.

Следует отметить, что почти у половины - 17 (47,2%) - диагностированы различные изменения головного мозга ГМ плода (табл. 2). Их можно разделить на связанные с АГ и не связанные. При этом в структуре изменений, связанных с АГ, особое место занимают острые состояния: синдром обратимой задней энцефалопатии (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) и острое нарушение мозгового кровообращения. PRES характеризуется обратимой лейкоэнцефалопатией при отсутствии существенной деструкции белого вещества [4, 5]. При отсутствии своевременного лечения он может осложниться развитием массивного инфаркта головного мозга или привести к отсроченному необратимому повреждению тканей мозга, в связи с чем особенно важна его ранняя диагностика, определяющая тактику ведения пациентки [6].

В табл. 2 представлены результаты МРТ головного мозга по времени проведения исследования (во время беременности/в послеродовом периоде). Достоверно чаще (p<0,05 по критерию х2) изменения по данным МРТ выявлены в послеродовом периоде, что может свидетельствовать 0 недооценке тяжести ПЭ до родов и неадекватной терапии.

Обращает на себя внимание атипичность течения ПЭ у пациенток, которым МРТ было проведено во время беременности. Так, уровень АД составил: 130/90 мм рт.ст. - у 2 беременных, 140-159/100 мм рт.ст. - у 8, 160/100-180/100 мм рт.ст. - у 6, т.е. у 10 из 16 пациенток не соответствовал тяжелой АГ. Протеинурия - второй основной критерий ПЭ - тоже не соответствовала тяжести состояния у 11 из 16 беременных: умеренная отмечена у 8 пациенток, массивная - у 5, а у 3 не отмечена. Тяжесть состояния пациенток во многом была обусловлена сочетанием головной боли с АГ и протеинурией любой степени выраженности, а также дополнительными симптомами: почти у всех (14 из 16) отмечены отеки ног и кистей; у половины (7) - тромбоцитопения (110-150х109/л); повышение уровня трансаминаз печени (АЛТ, АСТ) в 2-3 раза - у 4. По данным ультразвукового исследования плода и допплерометрии кровотоков в маточно-плацентарном комплексе, задержка роста плода 1 степени диагностирована у 4, умеренное маловодие - 7, нарушение кровотоков в маточных артериях - 8.

Среди 20 пациенток, поступивших в палату интенсивной терапии после родов, также отмечалась атипичность течения ПЭ: на момент появления головной боли уровень АД составил 130/90 мм рт.ст. - 2, 140-159/100 мм рт.ст. - 10, 160/100-180/100 мм рт.ст. - 8, т.е. более чем у половины пациенток цифры АД соответствовали умеренной ПЭ. Протеинурия выявлена лишь у половины (9 из 20): умеренная - у 5, массивная - у 4. Из дополнительных симптомов ПЭ почти у всех отмечены отеки ног и кистей; у половины (9) - тромбоцитопения (110-150х109/л); у 4 - повышение уровня трансаминаз печени в 2-3 раза. Все пациентки получали антигипертензивную терапию в послеродовом периоде, однако магнезиальная терапия никому из них не проводилась до появления головной боли.

Таким образом, у половины пациенток с головной болью, учитывая основные критерии, ПЭ протекала атипично - тяжесть состояния не соответствовала выраженности классических критериев заболевания. Обращает на себя внимание, что как у беременных, так и у пациенток в послеродовом периоде, у которых диагностированы PRES и острое нарушение мозгового кровообращения, достоверно чаще отмечена умеренная АГ. Ведущим симптомом была головная боль, которая и обусловливала тяжесть состояния. Особенности течения ПЭ у пациенток с неврологической симптоматикой с учетом данных МРТ позволяют выделить особый вид течения ПЭ -центральный синдром, основной характеристикой которого является наличие неврологической симптоматики в сочетании с АГ и протеинурией, а также дополнительных симптомов заболевания (отеки, тромбоцитопения, повышение уровня трансаминаз печени) любой степени выраженности.

Выводы

1. Основными причинами недооценки тяжести ПЭ в современных условиях являются ее атипичность (у 80% пациенток) и синдромальность (у 94,8%).

2. С целью предотвращения развития эклампсии необходимо выделить критическую стадию ПЭ, которая при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-8 ч будет являться показанием к экстренному оперативному родоразрешению.

3. МРТ головного мозга является объективным методом оценки состояния поражения головного мозга, позволяющим выявить острые изменения, связанные с АГ при ПЭ. В связи с этим его проведение при ПЭ показано всем пациенткам с неврологической симптоматикой, вне зависимости от степени выраженности основных классических симптомов заболевания.

Литература

1. Фролова О.Г., Павлович С.В., Гребенник Т.К. Статистика преэклампсии и эклампсии при современных параметрах учета рождений // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. : Медицина. 2014. № 2. С. 70-74.

2. Сидорова И.С., Филиппов О.С., Никитина Н.А., Гусева Е.В. Причины материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в 2013 году // Акуш. и гин. 2015. № 1. С. 14-18.

3. The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension. 2016.

4. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Осос Е.Л. Неврологические проявления гестоза // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2013. № 6. С. 54-63.

5. Staykov D., Schwab S. Posterior reversible encephalopathy syndrome // J. Intensive Care Med. 2012. Vol. 27, N 1. P. 11-24.

6. Sperling J.D., Dahlke J.D., Huber W.J., Sibai B.M. The role of headache in the classification and management of hypertensive disorders in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 126, N 2. P. 297-302.

References

1. Frolova O.G., Pavlovich S.V., Grebennik T.K. Statistics of preeclampsia and eclampsia with contemporary parameters of registration of births. Vestnik Rossiyskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina [Bulletin of the Russian University of Peoples' Friendship]. Series: Medicine. 2014; (2): 70-4. (in Russian)

2. Sidorova I.S., Filippov O.S., Nikitina N.A., Guseva E.V. Causes of maternal deaths from preeclampsia and eclampsia in 2013. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2015; (1): 14-8. (in Russian)

3. The FIGO textbook of pregnancy hypertension, 2016.

4. Likhachev S.A., Astapenko A.V., Osos E.L. Neurologic manifestations of gestosis. Mezhdunarodnye obzory: klinicheskaya praktika i zdorov'e [International Reviews: Clinical Practice and Health]. 2013; (6); 54-63. (in Russian)

5. Staykov D., Schwab S. Posterior reversible encephalopathy syndrome. J Intensive Care Med. 2012; 27 (1): 11-24.

6. Sperling J.D., Dahlke J.D., Huber W.J., Sibai B.M. The role of headache in the classification and management of hypertensive disorders in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015; 126 (2); 297-302.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»