Комбинация пробиотика и метабиотика в комплексной терапии дисбиозов
РезюмеНормальная микрофлора включает все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде, не вызывая заболевания организма. Многокомпонентность и динамичность видового и количественного состава микроценоза обеспечивают гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания. Более того, сопротивление колонизации, или, иначе, колонизационная резистентность влагалища, обеспечивает стабильность нормального микроценоза, предотвращая заселение влагалища истинно патогенными микроорганизмами и чрезмерное размножение условно-патогенной микрофлоры.
Цель настоящего исследования - оценить степень восстановления нормальной флоры влагалища (титра лактобактерий) при использовании пробиотика Проваг в капсулах для приема внутрь и метабиотика Проваг гель для наружного примения для восстановления нормобиоценоза (как II этапа) после лечения неспецифического вульвовагинита (НВВ).
Комбинированная терапия пробиотиком и метабиотиком, способная регулировать микробные взаимоотношения в эконише "кишечник-влагалище" после II этапа лечения способствовала увеличению до 5,5х107 ГЭ/мл концентрации Lactobacillus spp. у всех 40 пациенток (относительный Lg (N/ОБМ) составил 80-100%). Только у 10% выявлена доля факультативно-анаэробных микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) и у 30% - доля облигатно-анаэробных микроорганизмов менее -2 Lg (<1%). Суммарная частота выделений факультативно-облигатно-анаэробных микроорганизмов от -2 Lg до -1 Lg (1-10%) была минимальной. Патогенные микроорганизмы не определены ни у одной пациентки.
Включение пробиотика Проваг в капсулах для приема внутрь и метабиотика Проваг гель для наружного применения в комплекс мероприятий после терапии НВВ способствует увеличению популяции лактофлоры, уменьшению степени колонизации, вплоть до полной элиминации условно-патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Candida, стрептококки, представители рода энтеробактерий, клебсиелл.
Ключевые слова:влагалищный биотоп, лактобактерии, неспецифический вульвовагинит
Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 127-133. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13015.
Попытки воздействовать на кишечный микробиом и через него на здоровье человека имеют долгую историю, связанную с именем великого русского ученого, лауреата Нобелевской премии И.И. Мечникова, который в 1907 г. в книге "Этюды оптимизма" описал благоприятную роль молочнокислых бактерий в сохранении здоровья человека. С 1930-х гг. стали использовать препараты, содержащие лакто- и бифидобактерии. Сам термин "пробиотики", буквально означающий "за жизнь", возник позднее - в 1960-е гг. - как альтернатива термину "антибиотики", означающему "против жизни". D.M. Lilly и R.H. Stillwell ввели понятие "пробиотики", а в 1974 г. R.B. Parker дал им определение: "Пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина".
В этом определении заложены основные требования, предъявляемые к препаратам и продуктам, которые претендуют на то, чтобы быть отнесенными к пробиотикам: сохранность живых микробов, их достаточное количество и доказанная эффективность. Однако ряд исследований последних лет продемонстрировали эффективность не только живых микробов [2], но и определенных компонентов бактерий, в частности их ДНК [8], поэтому в дальнейшем определение пробиотиков может быть пересмотрено. Тем не менее, в совместных рекомендациях FAO/WHO утверждается, что в качестве пробиотиков не применяют неживые и генетически модифицированные микроорганизмы, при этом микробы должны сохранять жизнеспособность при прохождении по пищеварительному тракту вплоть до толстой кишки [4].
Второй вопрос, который возникает при назначении пробиотика, - оптимальная доза. Она может существенно варьировать и устанавливается по клинической эффективности. В работе Е.А. Корниенко и О.К. Нетребенко (2016) было показано, что минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 107 КОЕ в сутки [1]. Следует учитывать разрушительное действие желудочного сока на незащищенную микрофлору. Доказано, что лишь небольшое число штаммов лакто- и бифидобактерий обладает кислотоустойчивостью, большинство микробов погибает в желудке. Поэтому предпочтительны пробиотики, заключенные в кислотоустойчивую капсулу. По данным A. Bezkorovainy (2001), лишь 20-40% селективных штаммов выживает в желудке [4]. Из 108 микробных тел лактобактерий, принятых в кислотоустойчивой капсуле, в кишечнике обнаруживается 107; после приема такого же количества в йогурте - 104 микробных тел; после приема той же дозы в виде порошка натощак микробы в кишечнике не обнаруживаются вовсе.
В тонкой кишке пробиотики подвергаются воздействию желчных кислот и панкреатических ферментов. Вследствие этого многие микробы, например, L. fermentum KLD, L. Lactis MG1363 почти полностью погибают. Е.А. Корниенко и О.К. Нетребенко это объясняют усилением проницаемости клеточной мембраны, которая развивается в ответ на воздействие желчных кислот [1]. В то же время L. rhamnosus GG, L. reuteri, S. boulardii оказались резистентными к воздействию желудочного сока, а также желчи [1]. Выживание большинства бактерий зависит от того, каким образом они принимаются: в защитной капсуле, в виде йогурта, с молоком или без всякой защиты [3]. Эти данные ставят под сомнение эффективность незащищенных и не обладающих кислотоустойчивостью пробиотиков, а также обосновывают целесообразность приема незащищенных препаратов во время еды.
Цель исследования - оценить степень восстановления нормальной флоры влагалища (титра лактобактерий) при применении пробиотика Проваг в 2 формах для восстановления нормобиоценоза (как II этапа) после лечения неспецифического вульвовагинита (НВВ).
Материал и методы
55 пациенток с НВВ, которые после завершения I этапа антибактериальной терапии, на II этапе лечения с целью восстановления нормальной флоры влагалища получали препарат Проваг (капсулы и гель) или не получали пробиотик и метабиотик (контрольная группа).
Главным критерием оценки эффективности лечения пробиотиком Проваг (капсулы) и метабиотиком Проваг (гель) являются результаты восстановления лактобактерий на II этапе после коррекции дисбиоза. Особенность настоящего исследования - рандомизированное исследование 2 форм препарата слепым методом.
Клинический мониторинг пациенток осуществлялся через 20 дней от начала наблюдения. Все лабораторные исследования проводили перед началом введения пробиотика и метабиотика Проваг и после завершения наблюдений.
Таким образом, первое исследование служило базовым значением, а результат второго исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата.
Критерии включения: репродуктивный возраст (1840 лет); подтвержденный дисбиоз влагалища после завершения терапии; желание и возможность участвовать в исследовании.
Критерии исключения: период лактации; женщины, страдающие острыми и хроническими (в стадии обострения) заболеваниями малого таза, требующие назначения системной антибиотикотерапии; больные с инфекциями, передаваемыми половым путем, - сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, уреаплазмозом и микоплазмозом [диагностика на основании полимеразной цепной реакции (ПЦР)]; генитальным герпесом в стадии обострения; индивидуальная непереносимость компонентов препарата.
Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: динамика общего состояния и самочувствия пациенток, расширенная кольпоскопия, рН-метрия, оценка биоценоза влагалища путем определения основных групп условно-патогенных микроорганизмов методом количественной ПЦР в реальном времени с помощью набора реагентов Фемофлор, который включал смесь для ПЦР-амплификации, специфичную для всех бактерий [общая бактериальная масса (ОБМ)], смесь, специфичную для лактобактерий (Lactobacillus spp.), и смеси, специфичные для условно-патогенных микроорганизмов.
Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных Statistica® for Windows, Release 8.0 компании StatSoft® Inc., США (2009). При сравнении переменных с нормальным распределением использовали критерии Стьюдента (для 2 независимых групп) и ANOVA (для нескольких независимых групп). Каждому параметру выкопировки отводилась одна переменная в созданной базе данных, позиции по которым шифровали традиционным способом (0, 1, 2, 3...). Количественные признаки заносили в базу данных без изменений. За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (Т>2). При проведении корреляционного анализа связь оценивалась как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции r>0,7, как имеющая среднюю силу при r=0,69-0,3 и как слабая - при r<0,29.
Результаты
Средний возраст пациенток с НВВ составил 28,4± 0,5 года. Продолжительность заболевания колебалась от 6 мес до 2 лет. Самой часто встречаемой жалобой были выделения с запахом - 48 (87,3%). 33 (60%) пациентки жаловались на зуд и жжение и 44 (80%) - на дискомфорт. По количеству чаще встречались обильные выделения [26 (47,3%) пациенток], нежели умеренные [23 (41,8%)] и скудные [6 (10,9%)]; по характеру - творожистые [40 (72,7%)] и слизистые [15 (27,3%)].
I этап лечения - коррекция НВВ антибактериальными средствами. При динамическом контроле отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений (изменение характера белей, уменьшение и исчезновение раздражения, зуда, жжения). Через 24 ч после начала лечения улучшение в виде исчезновения боли, зуда и жжения отмечали 15 (27,3%) пациенток, через 48 ч - 23 (41,8%), через 72 ч - 17 (30,9%). Таким образом, в течение первых 3 сут у большинства пациенток отмечено клиническое улучшение. Конечная оценка эффективности лечения проведена на 6-е сутки от его начала - ни одна пациентка не предъявляла жалоб на зуд и жжение. Творожистые выделения после терапии приобрели характер слизистых у всех пролеченных.
По критериям Амселя до лечения показатель рН составил 5-5,5 у 10 (18,2%) пациенток; рН 6-6,5 - у 34 (61,8%); рН 7 и выше - у 11 (20%) пациенток.
Концентрация секреторного компонента IgA (sIgA) в цервикальной слизи у женщин с НВВ по сравнению с референсными значениями у здоровых женщин достоверно снижалась (0,32+0,02 и 0,56+0,05 г/л соответственно, р<0,05).
Результаты развернутого исследования микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в реальном времени, позволяющим определить количество ДНК искомого микроорганизма в образце, представлены следующим образом. При изучении ОБМ установлено, что у всех обследованных пациенток выявлено нормальное значение. Нормофлора при доле лактобактерий от -0,7 до -0,1 Lg (20-80%) у 17 (30,9%) пациенток подтвердила умеренный, а у 38 (69,1%) ниже -0,7 Lg (менее 20%) - выраженный дисбиоз. Суммарная частота выделений облигатно-анаэробных микроорганизмов от -2 Lg до -1 Lg (1-10%) и от 10 до 40% выявлена у каждой третьей, а более 40% - у каждой четвертой. Доминирующими морфотипами облигатно-анаэробных микроорганизмов были Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. у 23 (41,8%); Enterobacterium spp. была представлена у 11 (20%) пациенток, Streptococcus spp. - у 7 (12,7%) и Staphylococcus spp. - у 6 (10,9%). Микоплазмы диагностированы у 33 (60%) пациенток, Candida spp. -23 (42,8%). Патогенные микроорганизмы не определены ни у одной пациентки.
II этап лечения - восстановление нормальной флоры влагалища. Все обследованные женщины с НВВ в зависимости от лечения на II этапе были распределены на 3 группы:
■ 1-я группа - 20 пациенток, которые получали пробиотик Проваг по 1 капсуле в сутки per os в течение 20 дней;
■ 2-я группа - 20 пациенток, которые получали пробиотик Проваг по 1 капсуле в сутки per os в течение 20 дней и метабиотик Проваг гель на область наружных гениталий в течение 20 дней;
■ 3-я группа - 15 пациенток, которые не получали препарат Проваг (группа сравнения).
Через 20 дней от начала II этапа все пролеченные препаратом Проваг пациентки отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия. Ни у одной не отмечалось непереносимости препарата либо побочных явлений в виде беспокойства, метеоризма, рвоты, кишечных колик, ухудшения стула, появления аллергических высыпаний на коже.
Результаты восстановления микроэкологии гениталий оценивали по критериям Амселя, показателям Фемофлор 16, а также sIgA.
При изучении критериев Амселя во всех группах пациенток выявлено: бели диагностированы у 3 (15%) пациенток в 1-й группе, у 2 (10%) - во 2-й группе и у 3 (20%) - в 3-й группе; pH >4,5 у 10 (50%), 7 (35%) и 9 (60%) пациенток соответственно, а ключевые клетки - у 1 (5%), 1 (5%) и 2 (13,3%) пациенток соответственно.
Через 20 дней при изучении аналогичных показателей в группах пациенток, получавших и не получавших Проваг, выявлено следующее: бели диагностированы у 1 (5%), 0% и 3 (20%) пациенток соответственно; pH >4,5 у 3 (15%), 0% и 8 (53,3%) пациенток соответственно; ключевые клетки - у 1 (5%), 0%, 2 (13,3%) пациенток соответственно. Таким образом, 3 критерия Амселя диагностированы у пациенток, не получавших на II этапе препарат Проваг, в то время как наилучшими эти показатели были в группе с комбинированным лечением пробиотиком Проваг в капсулах для приема внутрь и метабиотиком Проваг гель.
Результаты развернутого исследования микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в реальном времени представлены в геном-эквивалентах (ГЭ), где количество ГЭ пропорционально количеству клеток микроорганизма. Нормофлора представлена в табл. 1.
В 1-й группе доля лактобактерий выше -0,1 Lg (>80%) подтвердила восстановление нормобиоценоза у 16 (80%) пациенток и от -0,7 до -0,1 Lg (20-80%) -у 4 (20%), в то время как у всех пациенток 2-й группы доля лактобактерий была выше -0,1 Lg (>80%). В 3-й группе у 12 (80%) пациенток выявлен умеренный дисбиоз, а у 3 (20%) - выраженный дисбиоз (доля лактобактерий ниже -0,1 Lg, <20%). Таким образом, после II этапа лечения медиана концентраций Lactobacillus spp. увеличилась до 5,5х107 ГЭ/мл у всех 40 пациенток [относительный Lg (N/ОБМ) составил 80-100%], получавших Проваг в капсулах или комбинацию Провага в капсулах и в форме геля.
Частота встречаемости факультативно-анаэробных микроорганизмов представлена в табл. 2.
В 1-й группе доля факультативно-анаэробных микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) выявлена у 29 пациенток, менее -2 Lg до -1 Lg (1-10%) - у 17, т.е. 2:1. При сравнении аналогичных показателей с 3-й группой доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) выявлена у 12, а доля микроорганизмов менее -2 Lg до -1 Lg (1%-10%) - у 24, т.е. 1:2. Наилучшие показатели получены во 2-й группе, в которой только у 2 (10%) пациенток выявлена доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%).
Частота облигатно-анаэробных микроорганизмов представлена в табл. 3. В 1-й группе доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) выявлена у 18 пациенток, а доля микроорганизмов менее -2 Lg до -1 Lg (1-10%) - у 9. При сравнении аналогичных показателей с 3-й группой доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%) и менее -2 Lg до -1 Lg (1-10%) выявлена у всех 15 пациенток. Наилучшие показатели получены во 2-й группе, в которой только у 6 (30%) пациенток выявлена доля микроорганизмов менее -2 Lg (<1%).
Количество грибов ниже порога чувствительности метода (101 ГЭ/образец) выявлено у 2 (10%) пациенток 1-й группы, что в 2,5 раза реже, чем в 3-й группе и ни у одной пациентки 2-й группы.
Суммарная частота выделений факультативно-облигатно-анаэробных микроорганизмов от -2 Lg до -1 Lg (1-10%) была минимальной у пациенток, получавших Проваг на II этапе лечения, особенно комбинацию пробиотика Проваг в капсулах для приема внутрь и метабиотика Проваг гель. Доминирующими морфотипами облигатно-анаэробных микроорганизмов были Enterobacterium spp. Микоплазмы диагностированы у 2 (10%). Патогенные микроорганизмы не определены ни у одной пациентки.
При определении sIgA содержание его в динамике возрастало в 2 раза и более, т.е. показатели местного иммунитета претерпевали изменения в динамике лечения у женщин, получавших препарат Проваг, особенно при комбинированной терапии: 1-я группа - 0,67+0,05, 2-я группа -0,71+0,02, 3-я группа - 0,32+0,01 г/л.
Заключение
Терапия пробиотиками, способными регулировать микробные взаимоотношения в эконише "кишечник-влагалище", наиболее целесообразна для восстановления нормальной флоры гениталий при дисбиозах, так как известен антагонизм лактофлоры с различной условно-патогенной микрофлорой.
Включение пробиотика Проваг в капсулах и особенно комбинации пробиотика Проваг для приема внутрь и метабиотика Проваг для наружного применения в форме геля в комплекс мероприятий после терапии неспецифических вагинитов способствует увеличению популяции лактофлоры, уменьшению степени колонизации вплоть до полной элиминации условно-патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Candida, стрептококки, представители рода энтеробактерий, клебсиелл. Отчетливо выраженная клиническая эффективность, удобное дозирование и использование, а также отсутствие побочных эффектов свидетельствуют о том, что Проваг пробиотик и метабиотик могут стать эффективными препаратами для восстановления нарушенной микроэкологии кишечника и гениталий после лечения дисбиозов.
Инфекционно-воспалительные заболевания, несомненно, являются фактором риска нарушений репродуктивного здоровья. Тем не менее, назначение одной лишь антисептической терапии не только не приводит к снижению частоты дисбиотических нарушений, но и, наоборот, повышает вероятность развития инфекционно-воспалительных заболеваний. Причина данного парадокса заключается в том, что назначаемые антибактериальные препараты усугубляют нарушения биоценоза влагалища. Поэтому профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний должна состоять не в отказе от антибактериальных препаратов, а в восстановлении эубиоза влагалища после завершения курса коррекции НВВ. Дальнейшие исследования будут способствовать обоснованию новых методов лечения [5].
Литература
1. Корниенко Е.А., Нетребенко О.К. Пробиотики: механизмы действия и показания в соответствии с международными рекомендациями в педиатрии // Педиатрия. 2016. Т. 95, № 1. С. 108-121.
2. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Зыков Е.В., Буянова Н.В. Перспективы применения комбинации пребиотика и молочной кислоты для коррекции влагалищного биотопа // Акуш. и гин. 2017. № 4. С. 132-136.
3. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С. Профилактика дисбиоза вагинального биотопа после рассечения промежности в родах // Рос. вестн. акуш. гин. 2015. Т. 15, № 6. С. 100-103.
4. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survivaL and growth in the gut // Am. J. CLin. Nutr. 2001. VoL 73, supрL. 2. P. 399s-405s.
5. EwaLd D.R., Sumner S.C.J. Human microbiota, bLood group antigens, and disease // WiLey Interdiscip. Rev. Syst. BioL. Med. 2018. VoL. 10, N 3. ArticLe ID e1413. doi: 10.1002/wsbm.1413.
6. FAO/WHO. Working Group on Drafting GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. 2002. URL: ftp://ftp.fao.org/es/esn/food/wgreport2.pdf.
7. LiLLy D.M., StiLLweLL R.H. Probiotics: growth-promoting factors produced by microorganisms // Science. 1965. VoL. 147. P. 747-748.
8. Madsen K., Jijon H., Jeung H. et aL. DNA from probiotic bacteria exerts anti-infLammatory action on epitheLiaL ceLLs by inhibition of NF-kB // GastroenteroLogy. 2002. VoL. 122. P. A-64.
9. Parker R.B. Probiotics, the other half of the antibiotic story // Anim. Nutr. HeaLth. 1974. VoL. 29. P. 4-8.
References
1. Kornienko E.A., Netrebenko O.K. Probiotics: mechanisms of action and indications in accordance with international recommendations in pediatrics. Pediatriya [Pediatrics]. 2016; 95 (1): 108-21. (in Russian)
2. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Zykov E.V., Buyanova N.V. Prospects for using a combination of a prebiotic and lactic acid to correct a vaginal biotope. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017;
(4): 132-6. (in Russian)
3. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Pobedinskaya O.S. Prevention of dysbiosis of vaginal biotope after perineal incision in labor. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetritian-Gynecologist]. 2015; 15 (6): 100-3. (in Russian)
4. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut. Am J Clin Nutr. 2001; 73 (2): 399s-405s.
5. EwaLd D.R., Sumner S.C.J. Human microbiota, bLood group antigens, and disease. WiLey Interdiscip Rev Syst BioL Med. 2018; 10 (3): e1413. doi: 10.1002/wsbm.1413.
6. FAO/WHO. Working Group on Drafting GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. GuideLines for the EvaLuation of Probiotics in Food. 2002. URL: ftp://ftp.fao.org/es/esn/food/wgreport2.pdf.
7. LiLLy D.M., StiLLweLL R.H. Probiotics: growth-promoting factors produced by microorganisms. Science. 1965; 147: 747-8.
8. Madsen K., Jijon H., Jeung H., et aL. DNA from probiotic bacteria exerts anti-inflammatory action on epitheLiaL ceLLs by inhibition of NF-kB. GastroenteroLogy. 2002; 122: A-64.
9. Parker R.B. Probiotics, the other haLf of the antibiotic story. Anim Nutr HeaLth. 1974; 29: 4-8.