Поздние послеродовые кровотечения: актуальность проблемы и пути ее решения
РезюмеЦели исследования - улучшить исходы лечения пациенток с установленным диагнозом "позднее послеродовое кровотечение" и разработать алгоритм их ведения.
Материал и методы. В ходе ретро- и проспективного исследования проведен анализ лечения 75 пациенток с кровотечением позднего послеродового периода, которым в зависимости от тяжести состояния и результатов обследования выполнено консервативное или оперативное лечение.
Результаты. Комплексная грамотно подобранная консервативная терапия с учетом объема кровопотери и ее восполнением в ряде случаев позволяет избежать хирургического вмешательства. При неэффективности инструментального опорожнения полости матки повторное хирургическое лечение нецелесообразно, методом выбора должна быть эндоваскулярная окклюзия маточных и внутренних подвздошных сосудов, являющаяся высокоэффективным безрецидивным методом остановки кровотечения.
Выводы. Проблема поздних послеродовых осложнений до настоящего момента остается крайне актуальной. Перспективна разработка современных алгоритмов лечения, основанных на знаниях патогенеза и на использовании новейших фармакологических и хирургических технологий.
Ключевые слова:материнская смертность, осложнения послеродового периода, поздние послеродовые кровотечения, эндометрит, геметометра, коагулопатия, эмболизация маточных артерий
Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 119-126. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13014
В последние годы в России наблюдается снижение уровня материнской смертности. Во всем мире за последние 25 лет ее уровень снизился на 44%. В России показатель материнской смертности за 2015 г. практически сравнялся с мировым уровнем и составил 10,7 на 100 тыс. живорожденных (по данным Росстата, число случаев материнской смертности за 2015 г. составило 217, по данным Минздрава - 207). Сегодня кровотечения остаются одной из наиболее частых причин гибели рожениц и родильниц [2-4, 6] - стоят на 2-м месте, уступая лишь экстрагенитальной патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2015 г. в мире от акушерских кровотечений умерло более 30 тыс. женщин, что, несомненно, является трагедией современного акушерства.
В Российской Федерации в структуре материнской смертности кровотечения также занимают 2-е место после экстрагенитальных заболеваний (по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2013 г.) - в 2016 г. составили 14,2% [3, 4]. Одним из факторов снижения этого показателя стало выполнение утвержденного протокола и приказа Минздрава России № 572н от 01.11.2012.
Наряду со снижением смертности возрастает риск увеличения числа заболеваний послеродового периода; если алгоритм снижения частоты воспалительных осложнений и кровотечений во время родов и раннего послеродового периода хорошо освещен в отечественной и зарубежной научной литературе, то проблема поздних послеродовых осложнений остается малоизученной и по-прежнему дис-кутабельной [1, 9, 14, 15]. Основными причинами развития кровотечения в позднем послеродовом периоде являются задержка частей плаценты в полости матки и гематометра. Оба состояния приводят к нарушению сократительной способности матки с развитием ее субинволюции, воспалительной реакции эндометрия и, как результат, маточного кровотечения на фоне прогрессирующей клинической картины послеродового эндометрита. Такие пациентки требуют экстренной госпитализации в стационар для комплексной терапии с возможным инструментальным опорожнением полости матки и последующей профилактикой перехода воспалительного процесса в хроническую стадию. Ведение таких пациенток значительно осложняется ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, увеличением количества стертых форм заболеваний, неадекватностью проводимой антибактериальной терапии и поздним обращением за медицинской помощью [2, 5, 7, 8].
Ряд авторов рассматривают послеродовые кровотечения как следствие развивающихся при кровопотере коагулопатии, анемии, тромбоцитопении, предрасполагающих факторов развития и прогрессирования данного осложнения и в зависимости от объема потерянной крови предлагают различные алгоритмы ведения таких пациенток [12, 13]. Например, в последнее время все чаще встречаются работы, посвященные малоинвазивным методам лечения послеродовых кровотечений - эндоваскулярной окклюзии маточных артерий - с убедительно высокими положительными результатами эффективности остановки кровотечения без традиционного хирургического вмешательства [16, 17].
Таким образом, интерес к проблеме поздних послеродовых осложнений и ее актуальность связаны не столько с увеличивающимся количеством родов, сколько с тем, что в настоящее время отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм профилактики, выявления и ведения данного контингента больных, систематизированной маршрутизации пациенток с поздними послеродовыми кровотечениями, связывающий в единую сеть родильный дом, амбулаторию и гинекологические отделения многопрофильных больниц. А понятный трепет акушеров-гинекологов перед теми самыми 42 днями повышает и без того значительную долю осложнений и необоснованной акушерской агрессии по отношению к этой группе больных [11].
Цели исследования - улучшить исходы лечения пациенток с установленным диагнозом "позднее послеродовое кровотечение" и разработать алгоритм их ведения.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" и отделения гинекологии и репродуктивной хирургии ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана" Департамента здравоохранения г. Москвы. Нами проведен ретро- и проспективный анализ ведения и лечения 75 пациенток с осложнениями позднего послеродового периода с 2016 по 2017 г.
Результаты
Возраст больных варьировал от 19 до 40 лет, в среднем составлял 28,6±5,06 года.
Среди обследованных было 49 (64,5%) женщин, родивших впервые (1-я группа), и 26 (35,5%) - повторно (2-я группа).
Акушерский анамнез показал, что у 14 (18,6%) пациенток родоразрешение было оперативным, у остальных 82,4% - самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Группы были сопоставлены по методу родоразрешения, при этом как в 1-й, так и во 2-й группе доля самопроизвольных родов превалировала над оперативными (рис. 1).
У 1 пациентки из 1-й группы последовый период осложнился плотным прикреплением плаценты, что потребовало ручного отделения плаценты и выделения последа, у 3 возникло кровотечение в раннем послеродовом периоде. Во 2-й группе внутриматочное вмешательство было выполнено у 3 больных, и у 1 пациентки возникло кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Таким образом, общее число внутриматочных вмешательств в раннем послеродовом периоде составило 4 (6,5%).
В позднем послеродовом периоде в условиях акушерских стационаров, по данным скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, только у 7 больных непосредственно в роддоме (из них 3 первородящие и 4 повторнородящие) была выявлена субинволюция матки и выполнена вакуум-аспирация содержимого ее полости (после ручного обследования полости матки - 0) с последующим назначением антибактериальной терапии защищенными пенициллинами в дозировке 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.
Большинство пациенток (68%) было выписано на 34-е сутки в удовлетворительном состоянии. Более поздняя выписка (5-7-е сутки - 32% пациенток) была связана с состоянием ребенка.
Через 14±8,9 сут после родов у родильниц появились жалобы на боли в нижних отделах живота (45% больных), усиление кровяных выделений из половых путей (57,6%), повышение температуры тела и иные жалобы (34,3%), в связи с чем пациентки были госпитализированы в стационар (рис. 2).
Всем пациенткам было выполнено стандартное клинико-лабораторное обследование с обязательным анализом крови на содержание С-реактивного белка (СРБ), прокаль-цитонина, развернутой коагулограммы с изучением уровней D-димера и фибриногена, бактериологического и бактериоскопического исследования отделяемого из цервикального канала, полости матки, обследование молочных желез, консультация смежных специалистов, трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
По данным анализа на СРБ и прокальцитонин, у 15,7% пациенток уровень СРБ варьировал от 0,3 до 173 мг/л, уровень прокальцитонина у 2 пациенток (2,6%) достигал 2 нг/мл, что значительно превышало норму (до 0,05 нг/мл) (см. таблицу).
По данным бактериологического исследования из мочеполовых путей, в большинстве случаев выделялись условнопатогенные грамположительные (Staphylococcus epider-midis - 12,6%, Enterococcus faecalis - 15,5%) и грамотрицательные (Escherichia coli - 26,9%) микроорганизмы (более 104 КОЕ/мл), в 5% исследований - микст-инфекция, что влияло на выбор антибактериальной терапии. Однако наряду с ними выявлялись Streptococcus aureus (4,22%), Streptococcus agalactiae (2%) и Klebsiella pneumonia (1,4%).
Отягощающие факторы состояния больных: анемия легкой степени у 13% пациенток, средней - у 8%, тяжелой - у 3%, геморрагический шок I степени - у 2% и II степени - у 1%.
Лечение включало комплексную антибактериальную, противовоспалительную, утеротоническую, гемостатическую терапию, физиотерапевтические процедуры, промывание полости матки растворами антисептиков (хлоргексидин, диоксидин), ультразвуковую кавитацию полости матки. Удовлетворительные результаты лечения без оперативного вмешательства были достигнуты у 42 (59,2%) пациенток, из них 26 (35,5%) пациенток из 1-й группы, 16 (23,7%) пациенток из 2-й группы.
При назначении антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования предпочтение отдавалось препаратам первой линии (учитывая сохраненную лактацию пациенток): группам защищенных пенициллинов - амоксициллин + клавулановая кислота в дозировке 1000 мг 2 раза в сутки (57 пациенток - 75%) и цефалоспоринам III поколения - цефтриаксон в дозировке 2 г в сутки (19 пациенток - 25%). При неэффективности проводимой антибактериальной терапии (8 пациенток - 11%) назначали антимикробные препараты группы фторхинолонов или проводили комбинированную терапию (у 14%). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 72 ч назначали препараты из группы кабрапенемов (менонем) - у 1,3% больных и оксалидинонов (линезолид) - у 2,6% обследованных.
В качестве гемостатической терапии и профилактики кровотечения у 100% пациенток применяли транексамовую кислоту (100%) как препарат первой линии и эптаког альфа (у 6%) как препарат второй линии при развитии массивного коагулопатического кровотечения.
У 26 из 75 пациенток (40,8%) выполняли вакуумаспирацию содержимого полости матки под внутривенным обезболиванием с обязательным ультразвуковым контролем. 6 (5,6%) из них в связи с обильным кровотечением операция была выполнена экстренно в 1-е сутки госпитализации (5 первородящих, 1 повторнородящая), 20 (35,5%) - в отсроченном порядке, на 2-е сутки от момента поступления после предварительный подготовки в виде антибактериальной, противовоспалительной, утеротонической терапии. 5 пациенткам оперативное лечение выполнено в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии (4 первородящие, 1 повторнородящая), что увеличивало длительность пребывания больных в стационаре. Во 2-й группе оперативное вмешательство проведено только пациенткам с самопроизвольными родами.
Сравнительная характеристика групп пациенток, которым выполнялось консервативное и оперативное лечение представлена на рис. 3 и 4.
2 пациенткам в связи с развитием некупируемой кровопотери в объеме >500 мл была выполнена эндоваскулярная окклюзия маточных и внутренних подвздошных артерий -1 из 1-й группы из-за неэффективности инструментального опорожнения полости матки, 1 из 2-й группы при неэффективности консервативной терапии.
По результатам гистологического исследования у 9 (11,8%) пациенток обнаружены остатки плацентарной ткани, у 14 (18,4%) больных выявлены признаки острого эндометрита.
Критерии излеченности: уменьшение интенсивности кровяных выделения из половых путей, нормализация лабораторных показателей при их первоначальных изменениях, удовлетворительные результаты УЗИ органов малого таза.
Большая часть обследованных была выписана в течение 5 сут от момента госпитализации (61 пациентки - 80,2%), до 10 сут в стационаре провели 15 (19,3%) больных, >10 сут - 1 (1,3%) пациентка. Дополнительные факторы увеличения сроков пребывания - тяжесть заболевания, продолжающееся кровотечение, которое у 7 (10,5%) больных потребовано дополнительного переливания свежезамороженной плазмы и эритроцитной взвеси, назначение препаратов факторов свертывания крови, а у 1 (1,3%) - наблюдение в условиях реанимационного отделения.
Обсуждение
По результатам проведенного анализа качества лечения пациенток с осложнениями позднего послеродового периода были разработаны 2 сценария ведения и лечения данного контингента больных (рис. 5, 6).
При стабильном состоянии пациентки (95,6%) предпочтение отдавалось консервативной терапии (44%) или (в случае УЗ-признаков остатков плацентарной ткани) подготовке к оперативному лечению в отсроченном порядке (9%).
Раннее выявление коагулопатии потребления с последующим стандартным назначением кристаллоидных и коллоидных растворов, восполнением объема циркулирующей крови в зависимости от объема кровопотери (его оценка усложняется отсутствием данных о количестве потерянной крови до поступления в стационар) позволило избежать необоснованного оперативного вмешательства у 50% больных.
По нашим наблюдениям, при неэффективности опорожнения гематометры повторное внутри маточное вмешательство, а также трансвагинальное наложение гемостатических зажимов выполнять нецелесообразно и неэффективно, поэтому следующим этапом лечения должна быть эндоваскулярная окклюзия маточных и внутренних подвздошных артерий или, при отсутствии необходимого оборудования и специалистов, перевязка данных артерий лапаротомическим доступом. В случае выполнения окклюзии или перевязки маточных и внутренних подвздошных артерий кровотечение в 100% случаев прекращалось в течение первого часа от момента выполнения операции, рецидивов кровотечения не отмечено.
Таким образом, по нашему мнению, основные проблемы поздних послеродовых осложнений - отсутствие тщательной оценки и прогнозирования факторов риска развития осложнений уже на этапе послеродового отделения родильного дома с последующим информированием амбулаторного звена о данном факте, персонифицированного назначения полного, а не только на этапе акушерского стационара, курса антибактериальной терапии (при наличии показаний) с обязательным информированием пациентки о причинах и целях назначений. В позднем послеродовом периоде на этапе амбулатории важно ограничить назначение антибактериальной терапии (учитывая возможность высокого риска развития осложнений) и направлять пациенток на консультацию и госпитализацию в стационар.
На этапе стационарного лечения целесообразно дифференцировать подход к тактике ведения и лечения данного контингента больных согласно разработанному алгоритму действий, что не только существенно снижает процент необоснованной хирургической агрессии, но и улучшает клинические результаты лечения, при этом заметно снижаются финансовые потери системы здравоохранения и ускоряется возвращение пациенток к привычному образу жизни.
Методом выбора хирургической остановки кровотечения при развитии воспалительного процесса (независимо от способа родоразрешения) должна быть эндоваскулярная окклюзия маточных и внутренних подвздошных сосудов, которая является не только малоинвазивным, но и высокоэффективным методом остановки кровотечения у послеродовых больных, не требующих проведения анестезиологического пособия.
Учитывая, что большинство массивных кровотечений в позднем послеродовом периоде проходят по коагулопатическому механизму (исключая остатки плацентарной ткани в полости матки), целесообразно раннее начало терапии, направленной на коррекцию системы гемостаза при нестабильной гемодинамической картине компонентами крови, факторами свертывания, что также улучшает исход проводимого лечения.
Другой важной проблемой является отсутствие адекватной системы маршрутизации, несмотря на то что существующая реформа здравоохранения подразумевает объединенную структуру амбулаторного и стационарного уровней оказания помощи больным акушерско-гинекологического профиля, проблема преемственности не решена даже в крупных городах.
Заключение
Проблема поздних послеродовых осложнений до настоящего момента остается крайне актуальной. Перспективны разработка современных алгоритмов лечения, основанных на знаниях патогенеза и на использовании новейших фармакологических и хирургических технологий, выстраивание механизмов преемственности между всеми этапами оказания акушерской и гинекологической помощи родившей женщине.
Литература
1. Пушкарский О.А., Удовика Н.А. Поздние послеродовые кровотечения: возможно ли избежать и как оказывать помощь // Жточий Лжар. 2011. № 6. С. 10-13.
2. Жаркин Н.А. Кровотечения в акушерской практике // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2013. № 3 (47). С. 3-8.
3. Фролова О.Г., Шувалов М.П., Гусева Е.В., Рябинкина И.Н. Материнская смертность на современном этапе развития здравоохранения // Акуш. и гин. 2017. № 3 (17). С. 25-32.
4. Гинекология / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
5. Абрамченко В.В. Послеродовый эндометрит и субинволюция матки. СПб., 2008.
6. Акушерство : национальное руководство / под ред. Э.К. Айлама-зяна. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
7. Беда Ю.В. К вопросу о пуэрперальных осложнениях // Мед. альманах. 2009. № 2 (7). С. 85-87.
8. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В., Бригадирова Ю.В., Панова Н.Э. Группы риска и проблемы диагностики осложнений послеродового периода // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6, № 3. С. 707-713.
9. Комличенко Э.В., Беликова М.Е., Иванов А.В. О проблемах организации оказания гинекологической помощи на современном этапе // Журн. акуш. и жен. бол. 2010. № 3. С. 83-86.
10. Радзинский В.Е., Акушерская агрессия. М. : StatusPraesens, 2017.
11. Rath W.H. Postpartum hemorrhage: update on problems of definitions and diagnosis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011. Vol. 90. P. 421-428.
12. Cortet M., Deneux-Tharaux C., Dupont C. et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial // Br. J. Anaesth. 2012. Vol. 108. P. 984-989.
13. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom // Br. J. Obstet. Gynaecol. (BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology). 2011. Vol. 118, N 1. P. 1-203.
14. Rubio-Alvarez A., Molina-Alarcon M., Arias-Arias A., Hernandez-Martinez A. Development and validation of a predictive model for excessive postpartum blood loss: a retrospective, cohort study // Int. J. Nurs. Stud. 2017. Vol. 79. P. 114-121.
15. Park H.S., Shin J.H., Yoon H.K., Kim J.H. et al. Transcatheter arterial embolization for secondary postpartum hemorrhage: outcome in 52 patients at a single tertiary referral center // J. Vasc. Interv. Radiol. 2014. Vol. 25, N 11. P. 1751-1757.
16. Spreu A., Abgottspon F., Baumann M.U., Kettenbach J. et al. Efficacy of pelvic artery embolisation for severe postpartum hemorrhage // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 296, N 6. P. 1117-1124.
17. Urushiyama D., Yoshizato T., Kora S., Higashihara H. et al. Predictive factors related to the efficacy of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage: a retrospective analysis of 21 cases // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 53, N 3. P. 366-371.
References
1. Pushkarsky O.A., Udovika N.A. Late postpartum bleeding: is it possible to avoid and how to help? Zhinochiy Likar [Female Doctor]. 2011 (6): 10-3. (in Russian)
2. Zharkin N.A. Bleeding in obstetrical practice. Vestnik Volgograd-skogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta [Journal of Volgograd State Medical University]. 2013; 3 (47): 3-8. (in Russian)
3. Frolova O.G., Shuvalova M.P., Guseva E.V., Ryabinkina I.N. Maternal mortality at the present stage of development of the healthcare system. Akusherstvo i ginekoiogiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; 3 (17): 25-32. (in Russian)
4. Gynecology. Ed. by V.E. Radzinsky, A.M. Fuks. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. (in Russian)
5. Abramchenko V.V. Postpartum endometritis and subinvolution of the uterus. Saint Petersburg, 2008. (in Russian)
6. Obstetrics: national leadership / edited by E.K. Ailamazyan. Moscow: GEOTAR-Media 2009. (in Russian)
7. Beda Yu.V. To the question of puerperal complications. Meditsinskiy al'manakh [Medical Almanac]. 2009; 2 (7): 85-7. (in Russian)
8. Korotkikh I.N., Khodasevich EV, Brigadirova Yu.V., Panova N.E. Risk groups and problems of diagnosis of postpartum complications Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh [System Analysis and Control in Biomedical Systems]. 2007; 6 (3): 707-13. (in Russian)
9. Komlichenko E.V., Belikova M.E., Ivanov A.V. Nowadays problems of gynaecological care organization. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Female Diseases]. 2010; (3): 83-6. (in Russian)
10. Radzinsky V.E. Obstetric aggression. Moscow: StatusPraesens, 2017. (in Russian)
11. Rath W.H. Postpartum hemorrhage: update on problems of definitions and diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90: 421-8.
12. Cortet M., Deneux-Tharaux C., Dupont C., et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012; 108: 984-9.
13. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Br J Obstet Gynaecol. (BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology). 2011; 118 (1): 1-203.
14. Rubio-Alvarez A., Molina-Alarcon M., Arias-Arias A., Hernandez-Martinez A. Development and validation of a predictive model for excessive postpartum blood loss: a retrospective, cohort study. Int J Nurs Stud. 2017; 79: 114-21.
15. Park H.S., Shin J.H., Yoon H.K., Kim J.H., et al. Transcatheter arterial embolization for secondary postpartum hemorrhage: outcome in 52 patients at a single tertiary referral center. J Vasc Interv Radiol. 2014; 25 (11): 1751-7.
16. Spreu A., Abgottspon F., Baumann M.U., Kettenbach J., et al. Efficacy of pelvic artery embolisation for severe postpartum hemorrhage. Arch Gynecol Obstet. 2017; 296 (6): 1117-24.
17. Urushiyama D., Yoshizato T., Kora S., Higashihara H., et al. Predictive factors related to the efficacy of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage: a retrospective analysis of 21 cases. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014; 53 (3): 366-71.