Родоразрешение при сахарном диабете современные тренды
РезюмеВ статье представлен обзор российских и зарубежных исследований, опубликованных в международных базах данных MEDLINE и EMBASE в последние годы, по проблемам прогнозирования риска неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного при беременности, осложненной сахарным диабетом (СД). Рассмотрены современные алгоритмы выбора сроков и методов родоразрешения, особенности ведения родов и неонатального периода при различных типах СД.
Ключевые слова:беременность, сахарный диабет, риск, родоразрешение, индукция родов, осложнения
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 83-91. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13009.
Глобальная распространенность СД у взрослых (2079 лет), в соответствии с докладом, опубликованным International Diabetes Federation (IDF) в 2013 г., составила 8,3% (382 млн человек), причем мужчин на 14 млн больше, чем женщин (198 против 184 млн), большинство в возрасте от 40 до 59 лет. С учетом недиагностированных случаев число людей, страдающих СД, в целом, возможно, превышает полмиллиарда [1]. Ожидается, что к 2035 г. этот показатель вырастет до 592 млн человек, а распространенность СД составит около 10%. Высокая распространенность СД (10,9%) отмечается в странах Ближнего Востока и Северной Африки, однако наибольшее число взрослых с диагнозом СД (138,2 млн) наблюдается в западной части Тихоокеанского региона. Имеется связь распространенности СД с уровнем дохода на душу населения - заболевание отмечается в 80% стран с низким и средним уровнем дохода среди государств с высокой заболеваемостью СД [1].
СД типа 1 составляет до 80-90% в популяции детей и подростков [1]. По данным IDF, число детей в возрасте от 0 до 14 лет с диагнозом СД типа 1 в мире в 2013 г. составило 497 100, а число вновь выявленных случаев в год - 78 900. Распространенность СД типа 1 в мире неизвестна, но в США у молодых людей в возрасте моложе 20 лет она составляла 1,93 на 1000 в 2009 г. (0,35-2,55 в разных этнических группах) с относительным ежегодным увеличением на 2,6-2,7% [1]. По некоторым оценкам, число случаев СД типа 1 в США в 2010 г. составило 3 млн.
Исследования, изучавшие влияние этнической принадлежности на исходы беременностей с прегестационным СД, установили, что женщин азиатской и афрокарибской рас с СД отличают худшие исходы родов по сравнению с женщинами с СД европеоидной расы. Данный факт, по-видимому, объясняется не только низким подушевым уровнем дохода в развивающихся странах, но и более низким уровнем образования и социальной обеспеченности [2]. У 21 млн женщин диагностирована гипергликемия во время беременности [1]. Таким образом, акушеры будут сталкиваться с беременными с СД в ежедневной практике все чаще и чаще.
В Великобритании СД осложняет около 5% родов, распределяясь следующим образом: 87,5% составляют беременные с гестационным СД (ГСД), 7,5% - СД типа 1 и 5% пациенток страдают диабетом типа 2, причем отмечается устойчивый тренд на увеличение доли беременных с СД всех типов. Так, в частности, рост числа беременных с ГСД связан с увеличением возраста перво- и повторнородящих и с ростом заболеваемости метаболическим синдромом (МС), что отражает общемировые тенденции [2, 3]. В Австралии распространенность ГСД возросла с 4,9% в 2006 г. до 8,0% в 2013 г., а в 2014 г. увеличилась еще на 16%. Из общего числа беременных с ГСД 92% составляют женщины моложе 40 лет и 27% беременных получают инсулинотерапию (ИТ) [4]. К факторам риска развития ГСД относят возраст и избыточную массу тела, случаи СД типа 2 у близких родственников и развитие ГСД в анамнезе. Известно, что данное осложнение гестации также ассоциировано с повышенным риском материнской [вследствие кесарева сечения (КС), преэклампсии (ПЭ), оперативных вагинальных родов] и перинатальной (вследствие респираторного дистресс-синдрома, неонатальных метаболических нарушений) смертности и заболеваемости [4].
Заболеваемость СД в популяции беременных на территории России варьирует от 1 до 20%, составляя в среднем около 7% [5]. Такой разброс заболеваемости объясняется различиями в способах его диагностики и частично обусловлен высокой распространенностью СД типа 2 в отдельных этнических группах [2]. Известно, что у 20-50% женщин, перенесших ГСД, он развивается и при последующих беременностях, а у 25-75% пациенток через 16-20 лет после родов развивается СД типа 2.
Некоторые предсуществующие у матери заболевания увеличивают вероятность осложнений, которые могут привести к необходимости родоразрешения путем КС. Поскольку распространенность ожирения в мире постоянно растет и не имеет тенденции к снижению, предсказуемый результат заключается в том, что частота ГСД также будет неуклонно увеличиваться. Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с такими рисками, как, гипертензивные осложнения гестации и недонашивание [6]. Поскольку макро-сомию плода рассматривают как относительное показание к КС, этот фактор также может повышать частоту оперативного абдоминального родоразрешения.
Ассоциация СД и неблагоприятных перинатальных исходов - неопровержимый факт, доказанный многочисленными российскими и зарубежными научными исследованиями. Невынашивание, ПЭ, преждевременные роды, прогрессирование диабетической ретинопатии матери - наиболее частые осложнения у беременных с прегестационным СД. Врожденные пороки развития, макросомия, родовой травматизм, перинатальная смертность и патологические состояния, ассоциированные с нарушением адаптации в неонатальном периоде, - частые осложнения, характерные для новорожденных от матерей с прегестационным СД [3]. Результаты последнего систематического обзора показали, что риск развития неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов определяется типом СД. Так, в сравнении с СД типа 1 исходы беременности у женщин с СД типа 2 были менее благоприятными (повышение показателя перинатальной и неонатальной смертности). Достижение целевых уровней гликемии, дотация фолатов, выявление и терапия сосудистых осложнений прегестационного СД на этапе прегравидарной подготовки способны достоверно снизить частоту врожденных пороков развития, досрочного родоразрешения и перинатальную смертность. Поддержание целевых уровней гликемии в течение беременности при СД типа 1 и 2 также достоверно снижает риск мертворождения и перинатальной смертности [2].
Несмотря на появление эффективных инструментов диагностики и терапии СД, разработку и внедрение современных высокотехнологичных видов акушерской и неонатальной специализированной помощи, общая частота осложнений гестации и заболеваемость новорожденных от матерей с ГСД все еще остаются на высоком уровне. Течение беременности при СД отличается развитием акушерских осложнений у большого числа пациенток. Так, по данным обзора H.A. Wahabi и соавт. (2012), относительный риск (ОР) экстренного КС составил 2,67 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,63-4,32; р<0,001], а планового (элективного) КС более чем 6-кратно (0Р=6,73; 95% ДИ 3,99-11,31; р<0,001) превышал таковой по сравнению с беременными без СД [2]. По результатам исследований российских ученых, ПЭ развивается у 25-65% пациенток с СД [5]. ОР преждевременных родов в сроке ранее 37 нед увеличивался вдвое (ОР=2,24; 95% ДИ 1,37-3,67; р=0,003). Средний срок на момент родоразрешения при наличии прегестационного СД достоверно меньше, чем в отсутствие СД: 38,67+2,295 против 37,28+2,812 нед (р<0,001) [2].
Безусловно, осложненное течение гестации при СД негативно сказывается на перинатальном и неонатальном прогнозе: показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4000 г и более в 1,5-3 раза превышают таковые у новорожденных с массой тела менее 4 кг [5]. ОР мертворождения возрастает более чем вдвое (ОР=2,62; 95% ДИ 0,78-7,96), ОР развития макросомии увеличивается 3-кратно (ОР=2,71; 95% ДИ 1,41-5,21; р<0,001) [2]. Возрастает и частота осложнений родов: дистоция плечиков достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного -19, паралич Эрба - 7,8, тяжелая асфиксия - 5,3%. Нарушение мозгового кровообращения травматического происхождения имеет место у 20% новорожденных [5]. ОР рождения с низкой оценкой по шкале Апгар у новорожденных от матерей с прегестационным СД выше более чем вдвое (ОР=2,61; 95% ДИ 0,89-7,05). У этих детей высока вероятность развития постнатальных метаболических расстройств (гиперинсулинизма и гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресссиндрома) и неврологических нарушений [5].
В России ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому КС. Считается, что родоразрешение этой категории пациенток целесообразно проводить не позднее 38-39 нед гестации: "...акушер определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому КС при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового КС целесообразно расширить." [5]. Некоторые российские исследователи справедливо отмечают, что в данных рекомендациях нет четких критериев проведения индукции родов при СД, потому в ряде случаев прямое следование протоколу может и не привести к желаемым результатам [7]. Результаты некоторых зарубежных исследований [8] показали, что наименьший риск осложнений родоразрешения отмечался в тех случаях, когда родоразрешение происходило до 39-й недели гестации. Минимальная вероятность развития интранатальных осложнений наблюдалась при родах на 38-й неделе гестации, примесь мекония в околоплодных водах определяли чаще всего после 37-й недели, риск хориоамнионита был наиболее низким при родах на 38-й, а респираторный дистресс-синдром плода развивался на 39-й неделе гестации наиболее редко. Случаи макросомии нередко отмечали на 37-й неделе гестации, а затем их частота повышалась с каждой неделей и достигала максимума к 41-й неделе. Авторы резюмировали, что 39-40-я неделя гестации - оптимальный срок для родоразрешения при ГСД [9]. Согласно рекомендациям специалистов Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG), индукция родов до 39-й недели гестации у беременных с ГСД целесообразна при наличии определенных показаний (гипертензивные осложнения, разрыв околоплодных оболочек, ухудшение состояния плода, неэффективный контроль гликемии, значительно повышающий риск мертворождения) [10]. Несмотря на актуальность проблемы поиска стратегии родоразрешения беременных с СД, на сегодняшний день в России все еще не определены четкие критерии отбора для преиндукции родов и отсутствует стандартизованный алгоритм выбора срока и способа родоразрешения у пациенток с СД.
Большое число научных исследований проведено в последнее десятилетие для оценки неблагоприятных исходов при беременности на фоне СД. Однако до сих пор остается неясным, могут ли клинические факторы, известные до родов, помочь спрогнозировать, у каких именно женщин разовьются тяжелые осложнения при родоразрешении. Роды при наличии макросомии могут осложняться травмой матери и/или новорожденного. Известно, что определение массы ребенка до рождения не носит точный характер. Клинические методы оценки основаны на пальпации и измерении высоты дна матки. Результаты обеих методик значительно варьируют. Ультразвуковое исследование также недостоверно [11]. Женщины с предположительно крупным для своего срока плодом или плодом с подозрением на макро-сомию находятся в группе риска оперативного влагалищного родоразрешения/родоразрешения путем КС.
Результаты исследования H.A. Wahabi и соавт. (2012) показали, что пациенток с предсуществующим СД (СД типа 1 и 2; n=116) отличали более старший возраст и наличие большего количества потерь беременности в анамнезе по сравнению с женщинами, не страдавшими СД до беременности (n=2472) [2]. Мультифакторный анализ исходов 4080 родов, проведенный A. Palatnik и соавт. (2016), показал, что такие факторы, как возраст матери, паритет, индекс массы тела, хориоамнионит и предполагаемая масса плода более 4 кг в качестве показания для оперативных вагинальных родов (вакуум-экстракция плода) - независимые предикторы дистоции плечиков, осложнившей второй период родов у 162 (4,0%) женщин. Площадь под ROC-кривой при этом составила 0,73 (95% ДИ 0,69-0,77), что указывает на достаточно ограниченную возможность прогнозирования дис-тоции плечиков до выполнения оперативного влагалищного родоразрешения [12].
Одно из основных противоречий в тактике ведения беременных с ГСД связано с оптимальным сроком родоразрешения. Стратегия программированных родов на 38-39-й неделе беременности имеет потенциальные преимущества в связи со снижением частоты осложнений, связанных с макросомией. В ряде случаев клиницисты могут выбрать тактику индукции родов при доношенной беременности для снижения риска мертворождения. Однако данная стратегия может быть связана и с определенными рисками [9]. Наиболее разумный шаг для снижения риска травматизма новорожденного - элективная индукция родов до достижения плодом слишком больших размеров. Такой подход, с одной стороны, может снизить риск травматизма, но также может привести к более длительным родам и повышенному риску КС ввиду развития аномалий родовой деятельности или ухудшения состояния плода. Данные о преимуществах и рисках плановой индукции родов при ГСД недостаточны. Этот вопрос рассмотрен в небольшом числе исследований, имевших ряд ограничений: малый размер выборки, отсутствие соответствующей контрольной группы и учета возможных искажающих факторов (например, возможных систематических ошибок). Существенная гетерогенность этих исследований не позволяет завершить количественный синтез данных или сделать однозначные выводы о сроках и методах родоразрешения у женщин с ГСД. Опубликован лишь 1 метаанализ М. BouLvain и соавт. (2016), включавший 4 исследования (n=1190), результаты которого показали, что по сравнению с выжидательной тактикой не наблюдалось явного влияния стимуляции родов при подозрении на макросомию на риск КС: относительный риск (ОР) события составил 0,91 (95% ДИ 0,76-1,09; средняя степень надежности доказательств); ОР дистоции плечиков составил 0,60 (95% ДИ 0,37-0,98; средняя степень надежности доказательств); ОР перелома ключицы составил 0,20 (95% ДИ 0,05-0,79; высокая степень надежности доказательств). Также не выявлено достоверных различий между группами (выжидательная тактика и группа индуцированных родов) касательно травм плечевого сплетения (низкая степень надежности доказательств). Не выявлено и убедительных доказательств каких-либо различий между группами в отношении неонатальной асфиксии; низкая оценка по шкале Апгар (<7 баллов) на 5-й минуте (ОР=1,51; 95% ДИ 0,25-9,02; n=858; низкая степень надежности доказательств) или низкий уровень pH артериальной пуповинной крови (ОР=1,01; 95% ДИ 0,46-2,22; 818 младенцев, средняя степень надежности доказательств) [11]. Результаты завершившегося в Канаде в 2012-2014 гг. популяционного исследования (реестр Better Outcomes Registry&Network, Онтарио, n=281 480), показали, что элективная индукция родов в сроке 38+0 до 38+6 нед при беременности с низким риском и при беременности с крупным для срока гестации плодом не увеличивает частоту КС и может снижать частоту дистоции плечиков (ОР и 95% ДИ были скорректированы для возраста матери, количества родов, лечения инсулином и индекса массы тела во время беременности). По сравнению с группой выжидательной тактики женщин с ГСД из группы элективной индукции родов в сроке 38+0 до 38+6 нед и 39+0 до 39+6 нед отличали более низкие показатели частоты КС (n=8392): скорректированный ОР события составил 0,73 (95% ДИ 0,52-0,90), более высокие коэффициенты госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (скорректированный ОР=1,36; 95% ДИ 1,09-1,69), разница в остальных показателях исходов для матерей и их новорожденных отсутствовала. Данные благоприятные исходы дают косвенное логическое обоснование практики плановой индукции родов у женщин с ГСД [9].
На сегодняшний день опубликован лишь 1 систематический обзор, включавший анализ рисков при инсулинозависимом СД (n=200). Оценены исходы программированных родов в 38+6 нед беременности в сравнении с выжидательной тактикой до 41+6 нед. Риск КС статистически между группами не различался (ОР=0,81; 95% ДИ 0,52-1,26). Риск макросомии был ниже в группе индукции родов (ОР=0,56; 95% ДИ 0,32-0,98); в группе выжидательной тактики были зарегистрированы 3 случая дистоции плечиков; ни о какой другой перинатальной заболеваемости не сообщалось [11].
Последствия выбора тактики индукции родов при недоношенной беременности, осложненной СД, неоднозначны, а результаты научных исследований немногочисленны. Т. Dumont и соавт. (2016) в своем ретроспективном когортном исследовании (n=1008) оценивали исходы преждевременных индуцированных родов у беременных с СД при одноплодной беременности и сравнивали состояние новорожденных, которые родились в течение 72 ч после амниотомии, с младенцами, родившимися в сроке >39+0 нед. У женщин, родоразрешенных путем программированных родов, с меньшей частотой отмечался хороший контроль уровня гликемии (54 против 84%; р<0,001) и более высокий индекс массы тела. Риск родоразрешения путем КС в данной группе был выше даже после корректировки по индексу массы тела до беременности, отсутствию родов в анамнезе, типу СД, контролю гликемии и предшествующему КС (57 против 40%; р<0,001; ОР=1,89; 95% ДИ 1,20-2,96; р=0,006). У детей из основной группы были более высокие показатели макросомии (20 против 9%; р<0,001), госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (18 против 10%; р<0,001), респираторного дистресс-синдрома (2,5 против 0,4%; р=0,002), гипогликемии (18 против 10%; р=0,001) и гипербилирубинемии (5,5 против 1,8%; р=0,002). После корректировки по контролю гликемии матери ОР гипербилирубинемии составил 2,6 (95% ДИ 1,1-6,1; р=0,03), а ОР совокупной неонатальной заболеваемости оставался значительным - 1,6 (95% ДИ 1,0-2,6, р<0,05) [13].
Таким образом, на основании данных научных исследований до сих пор достаточно сложно однозначно ответить на вопрос о сроках и методах родоразрешения при СД, преимуществах индукции родов перед выжидательной тактикой и последствиях выбора определенной тактики с учетом персонифицированного подхода к каждой беременной с СД. В то же время профессиональными сообществами (ACOG, NICE и др.) достигнут консенсус в целом и сформированы четкие рекомендации по основным вопросам ведения беременности и общим позициям по срокам и методам родоразрешения пациенток с СД [3, 10, 14, 15].
Стратегия родоразрешения
Несомненно, что неэффективный контроль гликемии ассоциирован с развитием таких значимых осложнений, как врожденные пороки развития, ПЭ, многоводие, преждевременные роды, макросомия, дистоция плечиков, задержка роста и антенатальная гибель плода. Индукция родов рекомендована для предотвращения мертворождения без значительного увеличения риска неонатальной заболеваемости. Однако решение о проведении программированных родов следует принимать только на индивидуальной основе с учетом ряда клинических факторов [10]:
■ наличие прегестационного СД (типа 1 и 2);
■ степень компенсации основного заболевания и качество контроля гликемии;
■ срок гестации;
■ предполагаемая масса плода (по данным УЗИ и клиническим данным) <4500 г;
■ характер роста плода (в частности асимметрия отношения окружности живота к длине бедренной кости);
■ отягощенный акушерский анамнез (например, данные о мертворождении);
■ паритет;
■ зрелость шейки матки (по шкале Бишоп);
■ наличие сопутствующих заболеваний (хроническая артериальная гипертензия, васкулопатия, ожирение);
■ поздний возраст матери;
■ мнение беременной о потенциальных рисках и преимуществах родоактивации.
Степень контроля гликемии и выраженность макросомии-2 принципиальных вопроса, на которые следует ответить перед выбором срока и метода родоразрешения. Ультразвуковая оценка предполагаемой массы плода может быть ошибочной, но профилактики заболеваемости и снижения частоты родовой травмы можно достичь благодаря соблюдению рекомендаций по родоразрешению путем КС беременных с предполагаемой массой плода >4500 г. Кроме того, следует принимать во внимание, что у женщин с хорошим контролем гликемии роды не должны происходить на сроке ранее 39 нед, если беременность не осложнена другими факторами (например, ПЭ) [10].
Следует планировать программированные роды в сроке 38+6 нед, если в сроке 38+0 нед не удается поддерживать оптимальный уровень гликемии, отмечается много-/мало-водие, имеется нарушение темпов роста плода. При массе плода 4000 г и менее влагалищное родоразрешение не влечет за собой существенного увеличения риска травматизма новорожденного, однако необходимо принимать во внимание тот факт, что оценка массы плода по данным сонографии связана с 95% вероятностью ошибки более чем на 20% (в большую или меньшую сторону) от заявленной предполагаемой массы плода [15].
Стремление ускорить родоразрешение в сроке <39 нед у пациенток, основное заболевание которых хорошо контролируется посредством диеты или диеты и лекарственной терапии, увеличивает риск КС в случаях индукции родов при незрелой шейке матки и риск неонатальной заболеваемости [10]. Ожидание начала спонтанной родовой деятельности оправдано в случаях хорошего контроля гликемии, нормальной динамики роста плода, отсутствия многоводия и прочих осложнений беременности. Однако даже в этих случаях ожидание спонтанных родов не должно затягиваться свыше срока 40+6 нед.
Национальный институт здоровья Великобритании (National Institute for HeaLt hand Care Excellence - NICE) рекомендует осматривать женщин с СД в плановом порядке в соответствии с графиком визитов к врачу по антенатальному наблюдению (на сроке 25, 31 и 34 нед). В рамках консультирования в сроке 36+0 нед необходимо выработать дальнейшую тактику ведения, обсудить с беременной предполагаемую модель родоразрешения в зависимости от полученных клинических данных (динамика роста плода и объем околоплодных вод, еженедельная оценка состояния плода в сроках 36-39 нед), осветив также вопросы о возможных сроках и способах родоразрешения, методах обезболивания и анестезии, изменении режима инсулинотерапии в родах и послеродовом периоде, особенностях наблюдения за состоянием новорожденного в раннем неонатальном периоде, необходимости грудного вскармливания. При отсутствии сопутствующих осложнений по достижении срока 37+0 до 38+6 нед при СД типа 1 и 2 рекомендовано плановое родоразрешение путем программированных родов или КС (по показаниям). При неосложненном течении ГСД рекомендовано родоразрешение не позднее 40 нед гестации [3].
При развитии осложнений гестации (артериальная гипер-тензия/ПЭ) на фоне СД необходимо досрочное родоразрешение. В таких случаях СД не следует рассматривать как противопоказание к назначению антенатальных стероидов для созревания легких плода [3]. Если имеется существенная вероятность, что родоразрешение произойдет ранее 37+0 нед, следует назначить бетаметазон 6 мг внутримышечно двукратно в течение 24 ч (суммарная доза 12 мг) [10]. Женщинам с инсулинозависимым СД, получающим глюкокортикоиды для созревания легких плода, корректируют инсулинотерапию в соответствии с согласованным протоколом [3]. СД также не является противопоказанием к проведению токолиза при угрожающих преждевременных родах, однако p-адреномиометики при наличии СД для токолиза не применяют. СД не следует рассматривать и как противопоказание к попыткам вагинальных родов после предшествующего КС [3].
Интранатальный контроль гликемии при ГСД и наличии прегестационного СД [15] должен проводиться, чтобы свести к минимуму риск гипогликемии новорожденных (см. таблицу). В первом периоде родов пациентка должна получать достаточное количество глюкозы для удовлетворения высоких энергетических потребностей (уровень доказательности D). Наблюдение следует осуществлять совместно с лечащим врачом-эндокринологом.
Принятие решения о выборе срока и способа родоразрешения в условиях относительной компенсации основного заболевания - длительный процесс, основанный на всесторонней оценке возможных рисков. В большинстве случаев женщинам с оптимальными уровнями гликемии, получающим медикаментозную терапию, не требуется родоразрешение ранее 39 нед беременности. Сама по себе медикаментозная терапия не является показанием для досрочного родоразрешения в этих случаях. Нет убедительных доказательств того, что у женщин с ГСД и нормально развивающимся плодом показания к индукции родов отличаются от таковых у женщин без ГСД. Существует мало качественных доказательств, касающихся выбора тактики ведения между индукцией родов в срок, выжидательной тактикой или плановым КС.
В то же время достоверно установлено, что гипергликемия у матери связана с риском чрезмерного роста плода, а макро-сомия повышает риск родовых травм, в том числе дистоции плечиков и повреждений плечевого сплетения, так же как и оперативное влагалищное родоразрешение. Если предполагаемая масса плода составляет <4000 г, предпочтительно вагинальное родоразрешение. При массе плода 4000-4500 г выбор должен осуществляться индивидуально с учетом роста матери и особенностей ее акушерского анамнеза. Рентген-пельвиометрия не рекомендована [4].
Для поддержки обоснованного принятия решения необходимо не только информировать каждую женщину о влиянии СД на роды, но и вносить в медицинскую документацию всю информацию касательно обсуждения плана родоразрешения. Необходимо периодически пересматривать план и обновлять его в соответствии с клинической ситуацией. Необходимо в отдельных случаях привлекать консилиум врачей разного профиля к обсуждению плана родоразрешения (в том числе анестезиолога, если это необходимо),вносить четкие рекомендации по тактике ведения родов в историю болезни, важно также своевременно проконсультировать пациентку по поводу применения медикаментозной терапии (если она рекомендована) при наступлении родовой деятельности [4].
Важной задачей должно быть использование мер, направленных на здоровье матери и ее новорожденного в долгосрочной перспективе. Необходимо также проводить послеродовый скрининг уровня гликемии матери и беседу, направленную на снижение риска рецидива ГСД и развития СД в отсроченном периоде [10].
Наблюдение и уход за новорожденными от матерей, страдающих сахарным диабетом
Уход за новорожденным от матери с СД, особенно в первые часы жизни, существенно влияет на прогноз течения неонатального периода и периода младенчества. Не вызывает сомнений, что при консультировании беременной по вопросу выбора учреждения для оказания акушерской помощи необходимо рекомендовать женщинам с СД рожать в больницах, где специализированная реанимационная помощь новорожденным доступна 24 ч в сутки [3]. Известно, что риск гипогликемии новорожденных коррелирует с качеством контроля гликемии больше, чем с типом СД; кроме того, риск развития у новорожденного гипогликемии повышается при назначении инсулина во время родов [4].
При отсутствии клинических осложнений или патологических клинических признаков, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии или специализированного ухода, младенцы, рожденные женщинами с СД, должны оставаться со своими матерями. Необходимо проводить профилактику гипотермии с первой минуты после рождения и поддерживать температуру тела новорожденного в пределах 36,5-37,2 °C, для чего обязателен ранний контакт "кожа к коже" после обсушивания кожи ребенка сразу же после рождения. Женщины с СД должны начать кормить своих младенцев как можно скорее после рождения (в течение 30 мин), а затем с частыми интервалами (каждые 2-3 ч) до тех пор, пока уровень гликемии в плазме капиллярной крови не будет поддерживаться на минимальном уровне - 2,0 ммоль/л. Уровень гликемии необходимо оценивать, используя методику, сертифицированную для использования у новорожденных (стационарный электрохимический глюкометр или лабораторный анализ).
Обязательно проводят оценку уровня гликемии через 1-2-4 ч после рождения, оценивают лабораторные показатели для выявления полицитемии, гипербилирубинемии, гипокаль-циемии и гипомагниемии при наличии соответствующих клинических признаков. В случае выявления шума при аускультации сердца, клинической картины кардиомиопатии или врожденного порока сердца необходимо выполнить эхокардиографию.
Гипогликемия в сочетании с патологическими клиническими признаками, респираторные дистресс-признаки сердечной недостаточности в результате врожденных пороков сердца или признаки кардиомиопатии, неонатальной энцефалопатии, полицитемии и, вероятно, необходимость частичного обменного переливания крови, внутривенной инфузионной терапии, кормления через зонд (если соответствующий уход недоступен в послеродовой палате), желтуха, требующая интенсивной фототерапии и мониторинга билирубинемии, недоношенность - во всех вышеперечисленных клинических ситуациях новорожденный нуждается в госпитализации в отделение новорожденных. Не рекомендуется переводить младенцев, рожденных женщинами с СД, в палаты совместного пребывания до тех пор, пока им не исполнится как минимум 24 ч [3].
Во всех родильных отделениях должна быть письменная инструкция в отношении профилактики, выявления и лечения гипогликемии у новорожденных от матерей с СД. Если уровень глюкозы в плазме капиллярной крови <2,0 ммоль/л в двух последовательных образцах, несмотря на максимальную поддержку вскармливания, присутствуют патологические клинические признаки или если пероральное кормление младенца неэффективно, необходимо как можно скорее перейти к дополнительным мероприятиям, таким как кормление через зонд или внутривенное введение декстрозы.
Заключение
Плановое родоразрешение беременных с СД (индукция родов или КС) направлено на снижение риска макросомии и других осложнений. Прегестационный СД связан с повышенным риском родоразрешения путем КС, макросомии, мертворождения, преждевременных родов и низкой оценки по шкале Апгар на 5-й минуте после рождения. До 39 нед при отсутствии осложнений рекомендована выжидательная тактика. По сравнению с родоразрешением после 39 нед преждевременные роды связаны с более высокими рисками для матери и новорожденного.
Плановое оперативное родоразрешение путем КС приводит к снижению риска материнского травматизма. Вагинальное родоразрешение приводит к снижению риска материнской смертности, длительной госпитализации, гистерэктомии в связи с послеродовым кровотечением. Программированные роды на 38-й или 39-й неделе у женщин с СД связаны с меньшим риском родоразрешения путем КС, но они могут увеличивать риск госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных, если индукцию проводят на сроке <39 нед гестации.
Индукция родов при подозрении на макросомию плода, по всей видимости, не влияет негативно на риск травмы плечевого сплетения и приводит к снижению риска дистоции плечиков и травматизма новорожденного. Поскольку индукция родов, по-видимому, существенно не повышает частоту оперативного родоразрешения, она будет оставаться востребованной в акушерской практике. В то же время нет достаточного числа крупных контролируемых исследований, необходимы дальнейший сбор и анализ данных по вопросам индукции родов в срок или почти в срок при подозрении на макросомию плода. Антенатальная оценка массы плода часто не является точной. В таких исследованиях следует делать акцент на повышении точности диагностики макросомии и уточнении оптимального срока гестации для проведения индукции родов.
Литература
1. Kharroubi A.T., Darwish H.M. Diabetes mellitus: the epidemic of the century // World J. Diabetes. 2015. Vol. 6, N 6. P. 850-867. doi: 10.4239/ wjd.v6.i6.850.
2. Wahabi H. A., Esmaeil S.A., Fayed A., Al-Shaikh Gh. et al. Preexisting diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes // BMC Res. Notes. 2012. Vol. 5. Article ID 496. http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/496 . (date of access March 31, 2018)
3. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline 2015. URL: nice.org.uk/guidance/ ng3.
4. Queensland Clinical Guideline: Gestational diabetes mellitus 2015. URL: www.health.qld.gov.au/qcg. (date of access April 30, 2018)
5. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. и др. Российский национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение" // Сахарный диабет. 2012. № 4. С. 4-10.
6. Mylonas I., Friese K. The indications for and risks of elective cesarean section // Dtsch. Arztebl. Int. 2015. Vol. 112. P. 489-495. doi: 10.3238/arztebl.2015.0489.
7. Беттихер О.А., Зазерская И.Е., Попова П.В., Кустаров В.Н. Исходы индуцированных родов у пациенток с гестационным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2. С. 158-163. doi: 10.14341/ DM2004130-33.
8. Kalra Bh., Gupta Y., Kalra S. Timing of delivery in gestational diabetes mellitus: need for person-centered, shared decision-making //Diabetes Ther. 2016. Vol. 7. P. 169-174. doi 10.1007/s13300-016-0162-2.
9. Melamed N., Ray J.G., Geary M. et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214. P. 364.e1-e8.
10. Brown H.L. ACOG Guidelines at a glance: gestational diabetes mellitus // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 122. P. 406-416.
11. Boulvain M., Irion O., Dowswell T., Thornton J.G. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 5. CD000938. doi: 10.1002/14651858.CD000938.pub2.
12. Palatnik A., Grobman W.A., Hellendag M.G. et al. Predictors of shoulder dystocia at the time of operative vaginal delivery // The 36th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. Atlanta, GA, 2016. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.06.001 . (date of access March 20, 2018)
13. Dumont T., Feghali M., Caritis S. et al. Neonatal outcomes after amniocentesis and early delivery in women with diabetes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Suppl. P. 438.
14. Executive Summary Diabetes and Pregnancy // Can. J. Diabetes. 2013. Vol. 37. P. S343-S346.
15. South Australian Perinatal Practice Guidelines Diabetes mellitus and gestational diabetes South Australian Perinatal Practice Guidelines Workgroup. URL: cywhs.perinatalprotocol@health.sa.gov.au. (date of access March 25, 2018).
References
1. Kharroubi A.T., Darwish H.M. Diabetes mellitus: the epidemic of the century. World J Diabetes. 2015; 6 (6): 850-67. doi: 10.4239/wjd. v6.i6.850.
2. Wahabi H. A., Esmaeil S.A., Fayed A., Al-Shaikh Gh., et al. Preexisting diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes. BMC Res Notes. 2012; 5: 496. http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/496 . (date of access March 31, 2018)
3. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline 2015. URL: nice.org.uk/guidance/ ng3.
4. Queensland Clinical Guideline: Gestational diabetes mellitus 2015. URL: www.health.qld.gov.au/qcg. (date of access April 30, 2018)
5. Dedov 1.1., Krasnopol'skiy V.I., Sukhikh G.T. Russian National Consensus Statement on gestational diabetes: diagnostics, treatment and postnatal care Sakharnyy diabet [Diabetes Meltitus]. 2012; (4): 4-10. (in Russian)
6. Mylonas I., Friese K. The indications for and risks of elective cesarean section. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 489-95. doi: 10.3238/ arztebl.2015.0489.
7. Bettikher O.A., Zazerskaya I.E., Popova P.V., Kustarov V.N. А comparison of the clinical outcomes of induced and spontaneous labour in patients with gestational diabetes Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2016; 19 (2): 158-63. doi: 10.14341/DM2004130-33. (in Russian)
8. Kalra Bh., Gupta Y., Kalra S. Timing of delivery in gestational diabetes mellitus: need for person-centered, shared decision-making. Diabetes Ther. 2016; 7: 169-74. doi 10.1007/s13300-016-0162-2.
9. Melamed N., Ray J.G., Geary M., et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214: 364.e1-8.
10. Brown H.L. ACOG Guidelines at a glance: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2013; 122: 406-16.
11. Boulvain M., Irion O., Dowswell T., Thornton J.G. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5: CD000938. doi: 10.1002/14651858.CD000938.pub2.
12. Palatnik A., Grobman W.A., Hellendag M.G., et al. Predictors of shoulder dystocia at the time of operative vaginal delivery. In: The 36th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. Atlanta, GA, 2016. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.06.001 . (date of access March 20, 2018)
13. Dumont T., Feghali M., Caritis S., et al. Neonatal outcomes after amniocentesis and early delivery in women with diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2016 (suppl): 438.
14. Executive Summary Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes. 2013; 37: S343-6.
15. South Australian Perinatal Practice Guidelines Diabetes mellitus and gestational diabetes South Australian Perinatal Practice Guidelines Workgroup. URL: cywhs.perinatalprotocol@health.sa.gov.au. (date of access March 25, 2018).