Новости

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2018. № 3. С. 6-14.

Эндокринологические аспекты женской сексуальности, выбора партнера и репродуктивного поведения

Ключевые слова: кортизол, эстрадиол, гормоны яичников, окситоцин, прогестерон, пролактин, сексуальность, тестостерон

Источник: Motta-Mena B.D., Puts D.A. Horm Behav. 2017; 91: 19-35. doi: 10.1016/ j.yhbeh.2016.11.012

PMID: 27866819

Гормоны управляют и координируют женское половое созревание, сексуальность и репродуктивную функцию по отношению к 3 типам фенотипических изменений: этапам жизненного пути, таким как половое созревание и роды; ответам на контекстуальные факторы, таким как калорийность потребляемой пищи и стресс; характер циклических колебаний, таким как овуляторный цикл. Авторы рассматривают эндокринологические аспекты, лежащие в основе женских репродуктивных фенотипов, включая сексуальную ориентацию и половую идентичность, предпочтения при выборе партнера, конкуренцию за партнеров, либидо и материнское поведение. Авторы выделили отличительные аспекты женской сексуальности, такие как обладание сексуально привлекательными чертами, относительно скрытые благоприятные для зачатия дни, более явное сексуальное поведение на протяжении всего менструального цикла, период старения репродуктивной системы женщин зрелого возраста. В фокус настоящего исследования авторы поместили изучение того, как селекция изменяла гормональные механизмы для выработки адаптивных исходов. В заключение авторы предлагают дополнительные исследования для выявления того, как гормональные механизмы определяют репродуктивные фенотипы у женщин.



Скретчинг эндометрия у женщин при неудачах имплантации после первого цикла ЭКО/ИКСИ: приводит ли эта процедура к увеличению частоты живорождений? (Рандомизированное контролируемое исследование NTR 5342)

Ключевые слова: повреждение эндометрия, насечки эндометрия, скретчинг эндометрия, неудача имплантации, экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазмати-ческая инъекция сперматозоидов

Источник: van Hoogenhuijze N.E., Torrance H.L., Mol F., Laven J.S.E. et al. BMC Womens Health. 2017; 17 (1): 47. doi: 10.1186/s12905-017-0378-y.

PMID: 28732531

Частота успешного результата при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляет около 30%, при этом наиболее важным ограничивающим фактором является имплантация эмбриона. Для повышения вероятности имплантации после переноса эмбриона было предложено проведение механического повреждения эндометрия, так называемый скретчинг, хотя имеющиеся на данный момент научные данные неубедительны. Основной целью данного исследования было определение влияния скретчинга эндометрия, проведенного до второго цикла экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) с переносом свежих эмбрионов, на частоту живорождений у женщин после неудачного первого цикла ЭКО/ИКСИ.

Метод. Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование было проведено на базах университетских и неуниверситетских датских больниц. Всего в исследовании приняли участие 900 женщин, половине из них во время лютеиновой фазы цикла до контролируемой гиперстимуляции яичников будет проведен скретчинг эндометрия с помощью катетера для биопсии эндометрия. Первичной конечной точкой является частота живорождений после второго цикла ЭКО/ИКСИ с переносом свежих эмбрионов. Вторичные конечные точки включают затраты, совокупную частоту живорождений (после второго полного цикла ЭКО/ИКСИ и в ходе проведения клинического наблюдения длительностью 12 мес); частоту клинической и продолжающейся беременности; частоту многоплодной беременности; частоту невынашивания и характеристики эндометрия, связанные с неудачей имплантации.

Обсуждение. Много исследований проводилось для изучения влияния скретчинга эндометрия на частоту живорождений у женщин после циклов ЭКО/ИКСИ. Из-за гетерогенности как самого метода, так и популяции, в которой проводился скретчинг, пока неизвестно, какой группе женщин эта процедура принесет пользу. Целью предложенного в данном документе исследования SCRaTCH является изучение влияния скретчинга эндометрия, выполняемого до начала контролируемой гиперстимуляции яичников, в большой группе женщин, которым проводится второй цикл ЭКО/ИКСИ.

Регистрационные данные исследования. NTR 5342, зарегистрировано 31 июля 2015 г.

Версия протокола. Версия 4.10 от 4 января 2017 г.



Пероральный микронизированный прогестерон для профилактики повторных спонтанных преждевременных родов: рандомизированное контролируемое исследование

Ключевые слова: преждевременные роды, отделение интенсивной терапии новорожденных, пероральный микронизированный прогестерон, прогестерон, рандомизированное контролируемое исследование

Источник: Ashoush S., El-Kady O., Al-Hawwary G., Othman A. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96 (12): 1460-6. doi: 10.1111/aogs.13236.

PMID: 28949010

Прогестерон получил всеобщее признание в качестве средства для профилактики повторных спонтанных преждевременных родов. Однако до сих пор ученые не пришли к единому мнению в отношении форм препаратов и доз прогестерона, которые следует применять. Несмотря на положительные результаты проведенных на данный момент исследований, роль перорального микронизированного прогестерона изучена не полностью.

Материал и методы. Авторы рандомизировали 212 женщин с одноплодной беременностью и спонтанными преждевременными родами на сроке <37 нед в анамнезе в группу прогестерона (все они получали 100 мг микронизированного прогестерона каждые 6 ч перорально, начиная с 14-18-й до 37-й недели или до родов) и идентичную группу плацебо. Основным исходом была частота спонтанных преждевременных родов. Вторичные исходы включали гестационный возраст при рождении и госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Результаты. Роды у женщин в группе прогестерона начинались на более позднем сроке гестации, им требовались более продолжительные интервалы "начало токолиза - роды" (35,4 против 33,9 нед, p=0,01; 87 против 36 дней соответственно, p<0,001). Относительный риск спонтанных преждевременных родов составил 0,7 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,540,92, p=0,01], количество пациенток, которых необходимо было пролечить, чтобы предотвратить 1 случай спонтанных преждевременных родов, было равно 5 (95% ДИ 3-20). Частота оперативного родоразрешения и послеродовых осложнений была схожа в обеих группах. Назначение прогестерона сопровождалось легким головокружением у матери (29,1 против 9,8%, p=0,002), сонливостью (41,6 против 19,7%, p=0,002) и сухостью влагалища (20,8 против 8,7%, p=0,03), более низкой частотой неонатальной смертности (7,3 против 25,2%, p<0,001) и более короткой продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных (p=0,008).

Выводы. Пероральный прогестерон эффективен для профилактики спонтанных преждевременных родов. Дополнительные преимущества перорального назначения, доступности и хорошего профиля безопасности позволяют рекомендовать препарат, по меньшей мере, для проведения дальнейших исследований.

© 2017 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology.



Какое влияние оказывает абдоминальный серкляж, проведенный до зачатия, на фертильность: данные рандомизированного контролируемого исследования

Ключевые слова: абдоминальный серкляж, цервикальный серкляж, фертильность, рандомизированное контролируемое исследование

Источник: Vousden N.J., Carter J., Seed P.T., Shennan A.H. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96 (5): 543-6. doi: 10.1111/aogs.13107.

PMID: 28176305

Существует документально подтвержденная проблема, заключающаяся в том, что серкляж может вызвать стеноз шейки матки или изменение характера цервикальной слизи, и это может снижать фертильность. В данном исследовании изучалось, влияет ли абдоминальный серкляж, проведенный до зачатия, на фертильность.

Материал и методы. Проводили запланированный анализ подгрупп из рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивали абдоминальный серкляж, высокий и низкий вагинальный серкляж. В исследование включались женщины с предыдущим выкидышем во II триместре беременности или с преждевременными родами, несмотря на проведение низкого вагинального серкляжа, которые наблюдались в специализированных учреждениях Великобритании, занимающихся вопросами преждевременных родов. В данный анализ были включены данные только тех женщин, которые прошли процедуру рандомизации до зачатия. Женщинам, рандомизированным в группу абдоминального серкляжа, хирургическое вмешательство выполнялось до зачатия (абдоминальная группа). Женщинам, рандомизированным в группу высокого или низкого трансвагинального серкляжа, процедура выполнялась во время беременности (контрольная группа).

Результаты. Абдоминальный серкляж был выполнен 19 женщинам, трансвагинальный серкляж - 48 женщинам. В целом статистически достоверного различия времени до зачатия в этих двух группах не установлено [отношение рисков (ОР) 1,34; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,72-2,50, р=0,35]. Частота зачатия на 6-й, 12-й и 18-й месяц была схожа - 37% в абдоминальной группе против 35% в контрольной группе к 6-му месяцу (ОР 1,04; 95% ДИ 0,522,10; p=0,91); 58% в абдоминальной группе против 42% в контрольной группе к 12-му месяцу (ОР 1,39; 95% ДИ 0,84-2,31; p=0,21); 74% в абдоминальной группе против 56% в контрольной группе к 18-у месяцу (ОР 1,31; 95% ДИ 0,91-1,89; p=0,15).

Выводы. Субгрупповой анализ рандомизированных данных показал, что абдоминальный серкляж не влияет на частоту зачатия.

© 2017 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology.



Оценка овариального резерва и стратегии сохранения фертильности у детей, получавших противораковое лечение

Источник: Guzy L., Demeestere I. Minerva Ginecol. 2017; 69 (1): 57-67. doi: 10.23736/S0026-4784.16.03992-7.

PMID: 27787477

Выживаемость после химиотерапевтического лечения злокачественных новообразований и доброкачественных патологических состояний неуклонно возрастает. Вследствие этого возрастает число пациенток, которые получали гонадотоксическое лечение в детстве и позже столкнулись с проблемами зачатия. В зависимости от степени поражения яичников могут наблюдаться острые или отсроченные осложнения. Острая недостаточность яичников определяется как постоянная аменорея после терапии высокого риска. При назначении менее гонадотоксичных препаратов недостаточность яичников может развиваться позднее. В данном обзоре литературы рассматриваются как современные методы ведения пациентов высокого риска, так и варианты ведения пациенток среднего и низкого риска.

Получение данных. У каждой пациентки риск преждевременной недостаточности яичников должен оцениваться на индивидуальной основе до начала лечения. В клинических руководствах даны четкие рекомендации по сохранению фертильности у пациенток высокого риска до начала лечения, но вопросы дальнейшего консультирования пациенток среднего и низкого риска освещены недостаточно.

Обобщение научных данных. Значительно выросла необходимость в методах сохранения фертильности, требуются исследования, нацеленные на поиск лучших методов сохранения фертильности у пациенток как до химиотерапии для группы высокого риска, так и в процессе дальнейшего наблюдения. У девочек препубертатного возраста, входящих в группу высокого риска, единственной возможностью является криоконсервация ткани яичников. У девочек постпубертатного возраста также может применяться витрификация ооцитов.

Выводы. У каждой пациентки риск преждевременной недостаточности яичников должен оцениваться до начала лечения на индивидуальной основе. Сохранение фертильности должно проводиться всем пациенткам в группе высокого риска, в группах низкого и среднего риска для профилактики инфертильности в будущем следует предлагать соответствующее клиническое наблюдение.



Безопасность и эффективность контролируемой гиперстимуляции яичников для сохранения фертильности женщин с ранним раком молочной железы: систематический обзор

Ключевые слова: ингибиторы ароматазы, рак молочной железы, контролируемая гиперстимуляция яичников, сохранениефертильности, эстрогеновые рецепторы, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов

Источник: Rodgers R.J., Reid G.D., Koch J., Deans R., Ledger W.L., Friedlander M., Gilchrist R.B., Walters K.A., Abbott J.A. Hum Reprod. 2017; 32 (5): 1033-45. doi: 10.1093/humrep/ dex027.

PMID: 28333356

Вопрос исследования. Может ли контролируемая гиперстимуляция яичников (КГСЯ) для сохранения фертильности эффективно проводиться у женщин с раком молочной железы без ухудшения прогноза заболевания?

Сводный ответ. КГСЯ с одновременным назначением летрозола подавляет уровень эстрадиола, при этом не оказывая существенного влияния на количество полученных ооцитов и не снижая частоту безрецидивной выживаемости.

Что уже известно. Эстрадиол обладает способностью стимулировать пролиферацию клеток рака молочной железы. КГСЯ может приводить к увеличению уровня эстрадиола, на порядок превышающего физиологические значения. Опасения вызывает достижение супрафизиологических уровней эстрадиола у женщин с недавно установленным диагнозом рака молочной железы.

Дизайн, размер, продолжительность исследования. Был проведен систематический обзор литературы. Поиск статей велся в MEDLINE (база данных PubMed), EMBASE и Кохра-новской библиотеке. Поиск ограничивался статьями, написанными на английском языке. Ограничений по дате публикаций не введено. Безопасность оценивалась по частоте рецидивов и смертности, связанной с раком. Пиковые концентрации эстрадиола были зарегистрированы для различных протоколов стимуляции. Эффективность оценивалась по общему количеству полученных ооцитов и доле зрелых ооцитов. Первичным исходом были смертность и рецидивы у женщин в пременопаузальном периоде с раком молочной железы I-IIIB стадии, которым проводилась КГСЯ в раннем послеоперационном периоде, до начала химиотерапии.

Участники, материалы, места проведения, методы. Это систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), исследований "случай-контроль" и когортных исследований, в которых первичным исходом была смертность/рецидив после КГСЯ у женщин с ранним раком молочной железы. Вторичными исходами были количество полученных ооцитов и пиковая концентрация эстрогена. В связи с небольшим количеством имеющихся РКИ в обзор включали и другие виды исследований. Последний электронный поиск был проведен в апреле 2016 г. В 2 проспективных нерандомизированных исследованиях оценивали рецидив и смертность, связанную с раком, у 397 женщин с раком молочной железы, из них 149 женщинам проводили КГСЯ. В 12 исследованиях регистрировались пиковые концентрации эстрадиола у 882 женщин, которым проводили КГСЯ с одновременным назначением летрозола. В 4 исследованиях сравнивалось количество полученных ооцитов у 248 женщин, которым проводили КГСЯ в сочетании с летрозолом, и у 254 женщин, которым проводилась стандартная КГСЯ. В 2 исследованиях сравнивались пиковые концентрации эстрадиола и количество полученных ооцитов у 61 женщины, которым проводилась КГСЯ в сочетании с тамоксифеном, и у 49 женщин, которым проводилась КГСЯ без тамоксифена. В одном исследовании сравнивалось совместное назначение летрозола и тамоксифена, а в другом - совместное назначение летрозола и анастрозола.

Основные результаты и роль случайности. Поиск выявил 1002 публикаций, 15 из них были включены в окончательный анализ. В 2 исследованиях, сравнивавших данные женщин с раком молочной железы, которым проводилась КГСЯ в сочетании с летрозолом, и женщин с раком молочной железы, которым сохранение фертильности не проводили, не получено данных, подтверждающих снижение уровня безрецидивной выживаемости. В самом крупном из этих исследований рецидивы отмечались у 6/120 (5,0%) женщин, которым проводилась КГСЯ в сочетании с летрозолом, и у 12/217 (5,5%) женщин, которым КГСЯ не проводилась (средний период наблюдения 5,0 против 6,9 года; отношение шансов для рецидива 0,77, 95% доверительный интервал 0,28-2,13). В связи с недостатком данных нельзя сделать выводы в отношении женщин с раком молочной железы, которые во время КГСЯ получали тамоксифен. Пиковая концентрация эстрадиола (338-829 пг/мл) подавлялась летрозолом при начале приема на 2-3-й день, при этом не наблюдалось снижения количества полученных ооцитов. Тамоксифен не приводит к снижению концентрации эстрадиола, но может обеспечивать защиту посредством ингибирующего действия на рецепторы эстрогена.

Ограничения, причины для соблюдения осторожности. Любые утверждения, касающиеся безопасности КГСЯ у женщин с раком молочной железы, основываются на ограниченном количестве обсервационных исследований. Доказательства высокого качества вряд ли будут получены по этическим и практическим причинам. В то время как уже имеющиеся данные не подтверждают снижение уровня безрецидивной выживаемости, ее незначительное влияние все же нельзя исключить. Различные виды рака молочной железы характеризуются гетерогенностью генетического профиля и рецепторного статуса, что затрудняет распространение результатов исследований на отдельные случаи. Влияние изменений уровней других гормонов (андрогенов, прогестинов или сосудистого фактора роста) вследствие КГСЯ у женщин с раком молочной железы ранее не изучалось.

Выводы. Рекомендовано одновременное назначение 5 мг летрозола в сутки, начиная с 2-го дня и продолжая в течение всей КГСЯ, так как при этом снижается пиковая концентрация эстрадиола, а количество полученных ооцитов сильно не снижается. Применение агониста гонадотропин-рилизинг-гормона в качестве триггера полезно, так как приводит к быстрому снижению концентрации эстрадиола после введения, при этом частота гиперстимуляции яичников ниже, чем при применении хорионического гонадотропина в качестве триггера, без сопутствующего снижения частоты клинической беременности или живорождений в циклах с переносом замороженных эмбрионов. Защитный эффект тамоксифена не оценивался, хотя теоретически он может оказывать благоприятное влияние за счет его действия на рецепторы эстрогена.

Спонсор исследования/конфликт интересов. Отсутствует.

Регистрационный номер исследования. Отсутствует.



Влияние агониста гонадотропин-рилизинг-гормона в комбинации с терапией прикрытия на качество жизни пациенток подросткового возраста с эндометриозом: рандомизированное контролируемое исследование

Ключевые слова: терапия прикрытия, подростковый возраст, эндометриоз, агонист гонадотропин-рилизинг-гормона, качество жизни

Источник: Sadler Gallagher J., Feldman H.A., Stokes N.A., Laufer M.R., Hornstein M.D., Gordon C.M., DiVasta A.D. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017; 30 (2): 215-22. doi: 10.1016/j.jpag.2016.02.008.

PMID: 26927501

Задача. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для лечения эндометриоза может привести к вазомоторным побочным эффектам и расстройствам настроения. Терапия прикрытия - комбинация низких доз гормонов, уменьшает выраженность побочных эффектов, однако исследования проводились только среди взрослых пациентов. Авторы отмечали качество жизни (КЖ) испытуемых до начала лечения и сравнивали схему лечения, включающую терапию прикрытия норэтистероном ацетатом (НА) с конъюгированными эстрогенами (КЭ), и схему, включающую только НА, для предотвращения побочных эффектов терапии агонистами ГнРГ у пациенток подросткового возраста с эндометриозом.

Дизайн. Двойное слепое рандомизированное исследование, проводимое на протяжении 12 мес.

Места проведения. Клиника педиатрической гинекологии в Бостоне, Массачусетс.

Участники. 50 девочек-подростков (15-22 года) с хирургически подтвержденным эндометриозом, которым была назначена терапия агонистом ГнРГ.

Вмешательства. Пациентки были рандомизированы в следующие группы: НА (5 мг/сут) плюс КЭ (0,625 мг/сут) или НА (5 мг/сут) плюс плацебо. Все пациентки получали лейпролида ацетат в форме депо каждые 3 мес.

Основные критерии эффективности. Опросник Short Form-36 version 2 (опросник SF-36 версия 2), шкала оценки депрессий Бека II и шкала оценки симптомов менопаузы заполнялись через повторяющиеся интервалы.

Результаты. Исходно у участниц исследования отмечалось снижение КЖ, связанного с ухудшением показателей физического здоровья, в сравнении с общенациональными нормами (все р<0,0001). Через 12 мес показатели опросника Short Form-36 v2 улучшились (все р<0,05). У пациенток, получавших НА с КЭ, отмечалось статистически более значительные улучшение показателей: боли, энергетического запаса и физического здоровья (рмежду группами <0,05), согласно данным дополнительных шкал, чем у пациенток, получавших только НА. Также у них отмечался более высокий показатель физического функционирования (р<0,05). Изменений в отношении уровня депрессии или менопаузоподобных симптомов в обеих группах не выявлено.

Выводы. КЖ у пациенток подросткового возраста с эндометриозом, которым была начата терапия агонистом ГнРГ, снижено. Терапия агонистом ГнРГ в сочетании с терапией прикрытия приводит к улучшению качества жизни, при этом не отмечается усиления побочных эффектов в виде нарушения настроения или менопаузальных побочных эффектов. Комбинация НА с КЭ превосходила эффект от назначения только НА в отношении улучшения КЖ, связанного с физическим здоровьем.

® 2016 North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology. Опубликовано Эльзевир Инк. Авторские права защищены.



Роль консервативной терапии при лечении глубокого ректовагинального эндометриоза

Ключевые слова: дисменорея, диспареуния, эндометриоз, консервативная терапия, тазовая боль

Источник: Vercellini P., Buggio L., Somigliana E. Fertil Steril. 2017; 108 (6): 913-30. doi: 10.1016/ j.fertnstert.2017.08.038.

PMID:29202965

Для врачей и пациенток важно определить, эффективна ли консервативная терапия при лечении глубокого ректовагинального эндометриоза и в каких обстоятельствах она может рассматриваться в качестве альтернативы хирургическому лечению. В многочисленных обсервационных и некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что различные гормональные препараты снижают болевой синдром и другую симптоматику примерно у 2/3 женщин с глубоким ректовагинальным эндометриозом. Поскольку статистически значимых различий величины эффекта различных препаратов не отмечено, при обсуждении с пациентками большое значение должно придаваться их безопасности, переносимости и стоимости. В случае когда планируется длительная терапия, наилучшим терапевтическим балансом характеризуются прогестины. Женщин необходимо предупреждать о том, что гормональные препараты контролируют, но не излечивают эндометриоз, и для предотвращения хирургического лечения эти препараты должны приниматься годами. Консервативная терапия не является альтернативой хирургическому вмешательству у женщин с гидронефрозом, выраженными симптомами субокклюзии кишечника и у женщин, желающих забеременеть естественным путем. При дальнейших исследованиях новых препаратов для лечения глубокого эндометриоза в качестве препарата сравнения должен систематически выбираться прогестерон. В то же время применение существующих препаратов должно быть оптимизировано, а консервативная терапия и хирургическое лечение должны рассматриваться как последовательные стадии пошагового подхода к лечению. В целом оптимальный способ лечения отсутствует, и женщины должны быть подробно проинформированы о возможных преимуществах, возможном вреде и стоимости различных методов лечения, что позволит им выбрать тот вариант, который они считают для себя наилучшим.



Гормональная терапия эндометриоза: от молекулярных исследований к клинической практике

Ключевые слова: эндометриоз, секреция эстрогена, гормональная терапия, патогенез, активность прогестероновых рецепторов

Источник: Tosti C., Biscione A., Morgante G., Bifulco G., Luisi S., Petraglia F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 209: 61-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.05.032.

PMID: 27503693

Появление очагов поражения эндометриозом связано с гормональным дисбалансом, включая усиление синтеза эстрогена, его метаболизма и резистентности к прогестерону. Такого рода гормональные изменения могут приводить к усилению пролиферации, воспалительной реакции, болевого синдрома и к бесплодию. Гормональный дисбаланс является мишенью гормональной терапии. Увеличивается количество терапевтических стратегий и новых гормональных препаратов для лечения эндометриоза. Воздействуя на рецепторы эстрогена, гормональные препараты снижают системный и местный синтез эстрогенов (аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы) или активность. Резистентность к прогестерону преодолевается назначением прогестинов (медроксипрогестерона ацетат, диеногест, даназол, левоноргестрел) или селективных модуляторов рецепторов прогестерона - разрабатываемого в настоящее время класса препаратов. Тенденция будущего - поиск новых препаратов, которые можно применять в течение длительного времени, с незначительными побочными эффектами, при условии рассмотрения эндометриоза с позиции хронического заболевания.



Хирургическое лечение против гормональной терапии при глубоком эндометриозе: это выбор врача?

Ключевые слова: глубокий эндометриоз, гормональная терапия, лапароскопическое хирургическое вмешательство, тазовая боль

Источник: Berlanda N., Somigliana E., Frattaruolo M.P.,Buggio L., Dridi D., Vercellini P. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209: 67-71. doi: 10.1016/ j.ejogrb.2016.07.513.

PMID:27544308

Глубокий эндометриоз выявляется примерно у 1% женщин репродуктивного возраста и представляет собой наиболее тяжелую форму. У подавляющего большинства пациенток он приводит к развитию тяжелого болевого синдрома и может поражать кишечник и мочевыводящие пути.

Гормональная терапия глубокого эндометриоза прогестинами, например норэтиндрон ацетат или диеногест, либо эстроген-прогестинами эффективно уменьшает болевой синдром более чем у 90% женщин в ходе клинического наблюдения в течение года. Прогестины и эстроген-прогестины могут назначаться на длительный период и относительно безопасны. Они могут быть недорогими и обычно хорошо переносятся, поэтому их следует рассматривать как терапию первой линии при лечении глубокого эндометриоза, сопровождающегося болевым синдромом у женщин, не планирующих беременеть естественным путем. Тем не менее примерно у 30% женщин гормональная терапия неэффективна или плохо переносится, а в число наиболее частых побочных эффектов входят непредсказуемые кровотечения, увеличение массы тела, снижение либидо и головная боль. Хирургическое лечение глубокого эндометриоза проводится в обязательном порядке при наличии стеноза кишечника, стеноза мочеточника с вторичным гидронефрозом и при неэффективности гормональной терапии. У 90% женщин с глубоким эндометриозом хирургическое лечение по сравнению с гормональной терапией обладает схожей эффективностью в отношении уменьшения дисменореи, диспареунии и дисхезии в ходе клинического наблюдения в течение года. При хирургическом удалении узелков может потребоваться резекция кишечника, мочеточника или мочевого пузыря с возможным развитием таких тяжелых осложнений, как ректовагинальная или уретеровагинальная фистула и несостоятельность анастомоза. Детальное обсуждение с пациенткой необходимо для разработки плана лечения, нацеленного не на очаги поражения эндометриозом, а на облегчение симптомов пациентки, ее приоритеты и ожидания.



Длительная медикаментозная терапия эндометриоза диеногестом и аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона, а также гормональная терапия прикрытия

Ключевые слова: диеногест, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, эндометриоз, гормональная терапия прикрытия, длительный

Источник: Bedaiwy M.A., Allaire C., Alfaraj S. Fertil Steril. 2017; 107 (3): 537-48. doi: 10.1016/ j.fertnstert.2016.12.024.

PMID: 28139239

Рецидив эндометриоза может наблюдаться как после хирургического лечения, так и после консервативной терапии. Длительная консервативная терапия применяется для лечения симптомов заболевания и профилактики рецидивов. Диеногест и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) с гормональной терапией прикрытия показывают одинаковую эффективность при длительном лечении болевого синдрома, связанного с эндометриозом. Научных данных, подтверждающих превосходство одного метода терапии над другим, недостаточно. Тем не менее пациенткам, получающим агонисты ГнРГ, рекомендовано назначение гормональной терапии прикрытия. Выбор метода лечения зависит от терапевтической эффективности, переносимости, стоимости препаратов, опыта врача и предполагаемой приверженности пациентки к лечению.



Предоперационная трехмерная магнитнорезонансная томография миом матки и эндометрия перед миомэктомией

Ключевые слова: диагностические исследования с визуализацией, миома, хирургическое вмешательство

Источник: Kim Y.J., Kim K.G., Lee S.R., Lee S.H., Kang B.C. J Minim Invasive Gynecol. 2017; 24 (2): 309-14. doi: 10.1016/ j.jmig.2016.10.021.

PMID: 27903466

Миомы матки являются наиболее распространенными доброкачественными гинекологическими опухолями, которые диагностируют у женщин детородного возраста, при этом основным хирургическим методом лечения, позволяющим сохранить матку и фертильность, является миомэктомия. При миомэктомии у женщин с множественными миомами рекомендуется выявить и удалить как можно больше миом для снижения риска повторных миомэкомий. Если визуализирующие исследования, проводимые перед операцией, дают недостаточно полную картину патологии, у гинекологов возникают трудности при локализации и определении размера миом и эндометрия, что в свою очередь может привести к разрыву матки при последующих беременностях. Принятые в настоящее время двухмерные визуализирующие исследования имеют ограничения при определении точной локализации множественных миом и эндометрия. В своей практике авторы предпочитают использовать трехмерные визуализирующие исследования для получения изображений миом, эндометрия или кровеносных сосудов, успешную реконструкцию которых они могут провести с помощью нижеперечисленных визуализирующих методов. Для получения трехмерного изображения авторы совмещают Т2-взвешенные изображения, полученные с помощью методики "быстрое спин-эхо" для выявления миом матки и эндометрия с объемными T1-взвешенными изображениями с высоким изотропным разрешением для выявления кровеносных сосудов, используя алгоритм, основанный на методе увеличения трехмерной области. Затем авторы получают изображения миом матки, эндометрия и кровеносных сосудов, используя метод трехмерной поверхностной передачи сигнала и последующей реконструкции селективного трехмерного изображения миом матки, эндометрия и прилегающих кровеносных сосудов. Интернет-опрос, касающийся техники получения изображений, применяемой перед миомэктомией, был направлен 66 гинекологам. 28 гинекологов из 36 ответивших указали, что трехмерное изображение, полученное в настоящем исследовании, предпочтительней двухмерного МРТ-изображения с точки зрения определения точной локализации миом матки и эндометрия. Предлагаемый метод получения трехмерного МРТ-изображения успешно реконструирует положение миом, эндометрия и прилегающих сосудов. Авторы предполагают, что в последующих исследованиях он может стать полезным дополнением при миомэктомии в качестве предоперационного визуализирующего метода исследования.



Симптоматика при миоме матки: данные эпидемиологического исследования, проведенного в германии

Ключевые слова: обильное менструальное кровотечение, дисменорея, боль в нижних отделах живота, распространенность миом, миомы матки

Источник: Foth D., Rohl F.W., Friedrich C., Tylkoski H., Rabe T., Romer T., Kitay A., Ahrendt H.J. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (2): 415-26. doi: 10.1007/s00404-016-4239-y.

PMID: 27873052

В настоящее время отсутствуют достоверные данные, касающиеся типа и частоты симптоматики у женщин пременопаузального возраста с лейомиомами.

Методы. Для выявления миом матки в 7 гинекологических амбулаторных отделениях Германии с помощью вагинального ультразвукового исследования были осмотрены 2296 женщин. Из них 1314 женщин в пременопаузальном периоде в возрасте 30-55 лет были обследованы для определения типов и частоты появления симптомов, связанных с миомой, и их отношения к анамнестическим фактора, количеству, размерам и расположению миом. Для регистрации симптомов применялись стандартизированные опросники.

Результаты. Распространенность: почти у каждой 2-й женщины в пременопаузальном периоде (n=639; 48,6%) были выявлены миомы матки. Частота миом с возрастом постепенно увеличивалась и максимальна у женщин в возрасте 46-50 лет (65,2%). Возраст как таковой был признан основным фактором риска наличия миом (p<0,001).

Симптоматика. 54,3% (n=347) женщин отмечали симптомы, связанные с наличием миом. Были выявлены 4 основных симптома: обильное менструальное кровотечение (40,7%), дисменорея (28,2%), боль в нижней части живота (14,9%) и межменструальные кровотечения (14,1%). В большинстве случаев эти симптомы наблюдались одновременно. Определяющий вид симптоматики: не выявлено четкой зависимости симптоматики от возраста, в то время как количество и размеры миом определяли ее наличие. Основным фактором, влияющим на наличие межменструальных кровотечений, было расположение миом.

Выводы. Высокий уровень распространенности миом матки подчеркивает важность постановки диагноза миомы матки в стандартной гинекологической практике. Одна миома приводит к появлению симптоматики в 46,5% случаев, а небольшие миомы до 2 см в диаметре - в 39,5% случаев.



Исходы и факторы риска миомэктомии во время кесарева сечения у женщин с миомами матки

Ключевые слова: кровопотеря при кесаревом сечении, кесарево сечение, миомэктомия при кесаревом сечении, фиброиды матки, миомы матки

Источник: Dedes I., Schaffer L., Zimmermann R., Burkhardt T., Haslinger C. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (1): 27-32. doi: 10.1007/s00404-016-4177-8.

PMID: 27557891

Цель - оценить исходы миомэктомии, проведенной во время кесарева сечения (КС), по сравнению только с кесаревым сечением у женщин с миомами матки и наличием факторов риска неблагоприятных исходов.

Методы. Было проведено ретроспективное когортное исследование у всех женщин с одноплодной беременностью и лейомиомами матки, которым выполняли кесарево сечение (КС). Данные пациенток, у которых имелись факторы риска кровотечений, исключали из исследования. Оценка параметров неблагоприятного исхода включала определение уровня кровопотери, падение уровня гемоглобина (до и после операции), длительность операции и применение дополнительных утеротоников. Показатели исхода лечения у женщин, которым во время КС проводилась миомэктомия, сравнивали с показателями у женщин, которым проводилось только КС. Возможные факторы риска неблагоприятных исходов были проанализированы с помощью мультивариатного регрессионного анализа. В число оцениваемых факторов риска при миомэктомии во время КС вошли: локализация и типы миом, их размер, ИМТ >30 кг/м2, возраст >40 лет, масса плода >4 кг, повторное КС и незапланированное КС в первой стадии родов. Влияние локализации и типа миомы было проанализировано в ходе анализа данных подгрупп.

Результаты. Из 162 женщин с диагностированной на момент КС лейомиомой матки 48 была проведена миомэктомия, а их данные включены в анализ. В целом миомэктомия во время КС не сопровождалась неблагоприятными исходами. Независимо от миомэктомии большие миомы размером >5 см сопровождались увеличением уровня кровопотери >500 мл [скорректированное отношение шансов (скор. ОШ) 2,7; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2-6,2, p=0,02], а у женщин в возрасте >40 лет отмечалось статистически значимое падение уровня гемоглобина (скор. ОШ 2,4; 95% ДИ 1,0-5,4, p=0,04). При одномерном анализе в подгруппах миомэктомия во время КС при наличии множественных миом сопровождалась повышением кровопотери и увеличением длительности операции по сравнению с женщинами с множественным миомами, которым выполнялось только КС. Увеличение длительности операции также наблюдалось у женщин с миомами матки "на ножке" и субсерозными миомами при миомэктомии во время КС. Случаев гистерэктомии или гемотрансфузии не отмечено.

Выводы. Миомэктомия во время КС, выполняемая опытным акушером-гинекологом, может быть безопасной у отдельных пациенток без дополнительных предсуществующих факторов риска. Факторы риска, ассоциированные с увеличением уровня кровопотери у женщин с лейомиомами матки, включают больший размер миомы (>5 см) и возраст матери >40 лет.



Новообразование яичника: как отличить доброкачественное образование от злокачественного. Значение международных правил анализа новообразования яичника при ультразвуковом исследовании

Ключевые слова: модель adneXa, Международная группа по анализу опухолей яичника, Simple Rules, рак яичника, оценочные шкалы, ультразвуковое исследование

Источник: Abramowicz J.S., Timmerman D. Am J Obstet Gynecol. 2017; 217 (6): 652-60. doi: 10.1016/j.ajog.2017.07.019. Epub 2017 Jul 20.

PMID: 28735703

Рак яичников является 5-й наиболее распространенной причиной смерти от рака среди женщин. Он характеризуется самым высоким уровнем смертности из всех гинекологических видов рака. Общая выживаемость <50%, но может достигать 90% при раннем выявлении заболевания. В настоящее время ультразвуковое исследование является наилучшим методом, позволяющим дифференцировать доброкачественные и злокачественные состояния. Пациенты со злокачественным новообразованием должны быть направлены к хирургу-онкологу, так как было показано, что в этом случае клинические исходы лучше, чем при лечении у специалиста. Для оценки риска злокачественности новообразования яичника существует несколько ультразвуковых оценочных шкал. Международная группа по анализу новообразований яичника (International OvarianTumor Analysis Group) опубликовала 2 таких шкалы: ультразвуковую Simple Rules и Assessment of Different NEoplasias в модели adneXa. По шкале Simple Rules новообразование можно классифицировать как доброкачественное, злокачественное или неопределенное, а шкала Assessment of Different NEoplasias в модели adneXa определяет вероятность доброкачественности или злокачественности опухоли, и, если опухоль злокачественная, определяет риск наличия различных стадий. Чувствительность шкал Simple Rules и Assessment of Different NEoplasias в модели adneXa (при отсечке 10% для прогнозирования злокачественности) составляет 92 и 96,5% соответственно, а специфичность - 96 и 71,3% соответственно. Эти модели являются наилучшими прогностическими методиками для предоперационной классификации опухолей яичника. Они предназначены для того, чтобы помочь специалистам принимать решения по ведению пациенток с трудноизлечимым новообразованием яичника. Эти модели простые, легкие в применении, их валидация проводилась во многих работах, но не в США. Авторы предлагают провести их валидацию и широко внедрить их в медицинскую практику в США.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»