Преимущества грудного вскармливания в настоящее время очевидны: исключительно грудное вскармливание ребенка от рождения до 6 мес, а также сохранение кормлений грудным молоком и после введения прикормов, поддерживают практически все неонатологи и педиатры, ведущие педиатрические учреждения и международные организации [1].
Если ребенок родился недоношенным, больным или разлучен с матерью, грудное молоко необходимо сцеживать. Сцеживание молока позволяет кормить больного ребенка, у которого отсутствует сосательный рефлекс или который не может высосать достаточное количество молока, или при временном отказе от грудного молока, например, вследствие врожденных нарушений обмена веществ, а также оно помогает поддерживать лактацию, если ребенок получает парентеральное питание, предотвратить потерю молока, если мать и ребенок разлучены.
Если кормление грудью в первые часы после родов невозможно, наилучшей альтернативой является сцеживание вручную или молокоотсосом в течение 10-20 мин каждые 2-3 ч, до тех пор, пока ребенок не начнет кормиться самостоятельно.
Для сцеживания могут использоваться стационарные и индивидуальные (электрические и ручные) молокоотсосы со стерильными контейнерами.
Действующими СанПиН (Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10, Постановление № 58 от 18.05.2010) не предусмотрено наличие индивидуальных молокоотсосов в акушерских и неонатологических стационарах, что является серьезным препятствием становлению и поддержанию лактации и причиной низкой распространенности грудного вскармливания новорожденных и противоречит современным принципам качественной акушерской и неонатологической помощи.
Цель работы - доказать эффективность и безопасность использования индивидуальных молокоотсосов в перинатальном центре и обосновать правила сцеживания грудного молока с помощью молокоотсоса.
Материал и методы
За последние 5 лет обобщен опыт работы комнаты для сцеживания грудного молока в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПНиНД) с использованием матерями индивидуальных молокоотсосов.
Для стерилизации деталей индивидуальных молокоотсосов, детских бутылочек и сосок использовались электрические паровые стерилизаторы PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V." [Филипс Консьюмер Лафстайл Б.В., Tussendiepen 4, 9206 AD Drachten, The Netherlands (Туссендиепен 4, 9206 АД, Драхтен, Нидерланды)]. Стерилизатор предназначен для уничтожения микроорганизмов путем воздействия высокой температуры и влажности.
Лабораторией биологической безопасности ФБУН "Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии" Роспотребнадзора проведены испытания обеззараживающего действия электрического парового стерилизатора PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V.", предназначенного для стерилизации детских бутылочек с сосками.
Оценивали эффективность режима обеззараживания в электрическом паровом стерилизаторе детских бутылочек с сосками PHILIPS AVENT, искусственно обсемененных 12 различными штаммами микроорганизмов. Ряд из них относится к потенциальным штаммам возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП):
■ неонатальные инфекции (Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecium, Enterobacter aerogenes), индикаторы фекального загрязнения, обычно связанные с инфекциями новорожденных (Escherichia coli, Enterococcus faecium, Enterobacter aerogenes, S. enteritidis);
■ экзогенные патогенные микроорганизмы, характерные для влажной среды (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Candida albicans);
■ обычная кожная (сапрофитная) и мукозная флора (Staphylococcus aureus);
■ микроорганизмы, связанные с инфекциями, возникающими при использовании порошковых детских смесей (Cronobacter sakazakii), а также штаммы широко распространенных патогенных микроорганизмов пищевого происхождения из молока и молочных продуктов (Listeria monocytogenes) и социально значимых инфекций (Mycobacterium fortuitum - модельный штамм возбудителя туберкулеза).
Эффективность стерилизации определяли, сравнивая количество жизнеспособных микроорганизмов (12 тест-культур) в стерилизованных детских бутылочках (экспозиция - 10 мин) сразу после стерилизации, а также через 24 ч после завершения стерилизации и количество жизнеспособных микроорганизмов в нестерилизованных (контрольных) детских бутылочках (при нулевом времени).
Проведено 48 циклов испытаний. После завершения процедуры стерилизации бутылочки в приборах оставляли на 15 мин для охлаждения, после чего в асептических условиях доставали из прибора и проводили анализ (смыв питательным бульоном с последующим посевом на плотные среды и инкубацией их и остатков бульона в термостате). Вторую партию бутылочек (смыв через 24 ч после завершения цикла) оставляли на 24 ч в паровых стерилизаторах А и В, находящихся в боксе микробиологической безопасности, не снимая крышки, после чего проводили анализ. Параллельно проводили исследования с контрольными бутылочками.
Общее количество колониеобразующих единиц (КОЕ), выделенных из смыва каждого образца (с обработкой или без обработки), рассчитывали, умножая число КОЕ/мл смыва на 100 мл (общий объем пробы) и затем преобразовывая в общий десятичный логарифм от выделенных КОЕ - lgКОE. Результаты параллельных анализов усредняли. Результаты нестерилизованных контрольных образцов представляли начальный уровень бионагрузки. Логарифмическое уменьшение в результате стерилизации определяли по каждому штамму и вычисляли путем вычитания среднего значения lg10 от КОЕ, выделенных из стерилизованных образцов, из среднего значения lg10 от КОЕ, выделенных из контрольных 20 (нестерилизованных) образцов.
Результаты
В течение последних 5 лет в ОПНиНД поступило 3848 новорожденных, из них 1872 недоношенных ребенка (рис. 1).
Большинство матерей недоношенных детей начинали сцеживание молозива в послеродовом отделении и продолжали сцеживание грудного молока в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и в ОПНиНД. Сцеживание молока проводилось в специально оборудованной комнате или в палате при совместном пребывании матери и ребенка. Комната оборудована специально сконструированными столами, шкафчиками для хранения молокоотсосов, удобными креслами, регулируемым по цвету комфортным освещением и музыкальным фоном (рис. 2А, Б). При совместном пребывании матери и ребенка сцеживание грудного молока и стерилизация молокоотсоса происходили в палате (рис. 3). Матери сами выбирали ту модель молокоотсоса, которая им больше подходила по своим характеристикам, а также в зависимости от частоты, скорости и длительности сцеживания. В основном использовали индивидуальные одинарные электрические молокоотсосы серии Comfort и ручной молокоотсос серии Comfort.
Сцеживание грудного молока проводили в следующей последовательности.
■ Непосредственно перед сцеживанием кормящая мама моет руки и достает чистые нестерильные части молокоотсоса, не контактирующие непосредственно с молочной железой и молоком.
■ Непосредственно перед сцеживанием вскрывает упаковку (контейнер), в которой хранятся стерильные/ обеззараженные части молокоотсоса.
■ Сцеживает молоко в контейнер.
■ Из контейнера необходимое количество молока переливает в шприц или стерильную бутылочку и сразу же использует для кормления ребенка.
В ОПНиНД поддерживался безусловный приоритет грудного вскармливания. С помощью созданных условий для стимуляции и поддержания лактации, возможности комфортного сцеживания грудного молока, 85-90% недоношенных детей в ОПНиНД находились на исключительно грудном или смешанном вскармливании.
Результаты эффективности стерилизации индивидуальных молокоотсосов с помощью электрического парового стерилизатора PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V." представлены в таблице: результаты, выраженные как lgКОЕ (начальная бионагрузка) и lg10 КОЕ (уменьшение), показывают, что желаемая контаминация (уровень бионагрузки) >6lg была достигнута по всем тест культурам. Наблюдалось уменьшение >9lg после процесса стерилизации, причем никаких микроорганизмов тест-культур не выделено ни из одного обработанного образца.
Обсуждение
Активное вовлечение матери/родителей в уход за ребенком начиная с отделения реанимации и интенсивной терапии, возможность видеть своего ребенка во многом помогает уменьшить стресс, косвенно повышая лактацию. Возможность находиться вместе с ребенком или большую часть времени ухаживать за ним в общей палате не только способствует развитию ребенка, но и оказывает положительное влияние на психосоматическое состояние матери. В этот момент очень важно правильное консультирование матери в отношении сохранения и стимуляции лактации, повышения мотивации кормить ребенка грудью.
У родившей женщины выделение молока, как правило, начинается в первые дни после родов, этот период критический для лактации, потому что на рефлекс выделения молока влияет много негативных факторов. Нарушить выделение молока могут тревога, страх, психическое напряжение или травма, болевые и прочие дискомфортные ощущения, равно как и физическая усталость. Если рефлекс выделения подавлен, молоко задерживается в груди, процесс выработки молока в альвеолах прекращается и одновременно тормозится выделение гормонов, стимулирующих лактацию - пролактина и окситоцина. Если ситуация с неполным опорожнением груди повторяется, это неизбежно запускает процесс подавления лактации.
Одним из важных факторов, определяющих успешную лактацию, является раннее прикладывание к груди, а если это невозможно, раннее и частое сцеживание. Даже в случае рождения ребенка с очень низкой массой тела рекомендуется начинать сцеживание молока в течение первого часа, что в последующем способствует достоверно большему объему молока, чем при более позднем начале сцеживания.
Исследования влияния частоты и продолжительности одного сеанса сцеживания показали, что длительность сцеживания достоверно не влияет на объем молока, частота сцеживания должна колебаться от 6 до 12 раз в день [2-4].
Объем производимого молока строго регулируется эффективностью удаления молока, так как грудное молоко содержит в себе супрессорный пептид, так называемый обратный ингибитор лактации. Когда в груди остается много молока, ингибитор прекращает его дальнейшую секрецию железистыми клетками. Это предохраняет молочные железы от чрезмерного наполнения, но если грудное молоко при сосании или сцеживании удаляется из молочных желез, ингибитор тоже удаляется, и молочные железы вырабатывают больше молока.
Таким образом, сцеживание молока чрезвычайно важно для сохранения или увеличения лактации при обстоятельствах, которые не позволяют временно приложить ребенка к груди. Возможно ручное сцеживание молока, однако в случае рождения больного или недоношенного ребенка сцеживание необходимо в течение длительного периода времени, поэтом рекомендуется использовать молокоотсос.
Отсутствие документов, регламентирующих правильное и эффективное сцеживание грудного молока, затрудняет использование современных индивидуальных молокоотсосов, контейнеров, бутылочек и сосок, а также других аксессуаров для грудного вскармливания, негативно влияя на установление лактации и возможность вскармливания больного ребенка грудным молоком.
Вопрос об эффективном обеззараживании молокоотсосов и других аксессуаров для вскармливания грудным молоком как в домашних условиях, так и в стационаре рассматривался на заседании рабочей группы Общества инфекционистов и эпидемиологов Великобритании [5].
Обеззараживание - любой процесс, который делает приспособление безопасным и пригодным для повторного использования, - всегда включает очистку (физическое удаление микроорганизмов и все элементы, не являющиеся частью приспособления) и дезинфекцию (сокращение числа инфекционных агентов до уровня, который считается безопасным) и/или стерилизацию (удаление микроорганизмов с очень высоким уровнем контроля качества). Рабочая группа постановила, что дезинфекция паром при атмосферном давлении является быстрым и удобным методом для обеззараживания индивидуальных молокоотсосов и его можно рекомендовать для использования в стационаре.
Мы использовали стерилизаторы PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V.", предназначенного для стерилизации детских бутылочек с сосками, которые подходят для молокоотсосов, детских бутылочек со стандартным и широким горлышком, других детских изделий и аксессуаров, которые можно обеззараживать паром. Длительность стерилизация составляет 6 мин, после чего стерилизатор автоматически выключается, обеспечивая, таким образом, максимальную безопасность.
Обеззараживающая эффективность кратковременной обработки паром определялась путем сравнения стерильности детских бутылочек, зараженных 12 различными штаммами бактерий, непосредственно после проведения процесса стерилизации и через 24 ч. Установлено, что процесс стерилизации снижает уровни бионагрузки до нулевых всех 12 тестируемых культур. Уменьшение бионагрузки по результатам испытания составляло >9lg. Тест-культуры на бутылочках и сосках отсутствовали внутри закрытого стерилизатора в течение 24 ч после завершения процедуры стерилизации. Один цикл паровой стерилизации в стерилизаторе PHILIPS AVENT был также эффективен для стерилизации детских бутылочек с сосками в отношении тестируемых вегетативных клеток.
Выбор метода обеззараживания молокоотсосов был продиктован практическими соображениями (невозможность использования автоклава, скорость процесса, безопасность, удобство и стоимость), а также доказанной микробиологической эффективностью. Важно учитывать доступность и скорость обеззараживания деталей молокоотсоса с помощью стерилизатора, так как мать должна сцеживать молоко от 6 до 12 раз в день в течение длительного времени. Кроме того, сцеживание может продолжаться дома, после выписки из стационара, в этом случае мать уже имеет опыт сцеживания, кормления (докорма) ребенка и правильной обработки бутылочек и молокоотсосов.
Важно, чтобы индивидуальный молокоотсос использовался только одной матерью и обрабатывался после каждого использования. Вода должна быть полностью удалена, а в промежутках между использованием стерилизатор должен быть чистым и сухим. Рабочая группа Общества инфекционистов и эпидемиологов Великобритании подчеркивает, что невозможно предотвратить попадание некоторых микроорганизмов в сцеженное грудное молоко, так как оно само не стерильно, однако содержание бактерий должно быть снижено до приемлемого уровня. Это достигается при обеззараживании паром в бытовых стерилизаторах, т.е. тепловой способ дезинфекции является методом выбора. Химическая дезинфекция может рассматриваться при определенных обстоятельствах: при неудовлетворительном микробиологическом качестве воды или если дезинфицирующее средство невредно для применения внутрь и не обладает кумулятивным действием, аллергенными свойствами и др.
Медицинский персонал должен обучать матерей правилам гигиены при использовании молокоотсосов и контролировать их выполнение, а также оказывать практическую помощь матерям при сцеживании. В нашем отделении мытье и стерилизацию индивидуального молокоотсоса осуществляла мать, однако персонал обучал ее, давал четкие инструкции с демонстрацией и использованием иллюстрированных инструкций. После сцеживания молокоотсос разбирали, все его части, контактировавшие с молоком, промывали и подвергали дезинфекции. Так же обрабатывали остальные части (корпус молокоотсоса с компрессором). Обработке подлежали все части молокоотсоса после каждого использования независимо от количества молока, полученного при сцеживании. Перед стерилизацией все части молокоотсоса тщательно просушивали. Стерилизацию проводили с учетом рекомендаций технического паспорта молокоотсоса. Стерильные или дезинфицированные части молокоотсоса хранили в отдельной емкости в специально отведенном месте (в шкафчиках) [6].
В настоящее время проводятся аналогичные испытания молокоотсосов на расширенном наборе штаммов.
Выводы
1. Регулярное сцеживание молока сохраняет и поддерживает лактацию, дает возможность вскармливать грудным молоком недоношенных и больных детей.
2. Сцеживание молока в случае рождения больного или недоношенного ребенка должно начинаться не позже 3 ч после родов.
3. Если ребенок получает парентеральное питание и грудное молоко временно не используется для вскармливания ребенка, молокоотсос применяется для стимулирования синтеза молока, сцеживание рекомендуется проводить не менее 6 раз в сутки.
4. Использование индивидуальных молокоотсосов обеспечивает необходимую частоту и скорость процесса сцеживания, а также безопасность и удобство при низкой стоимости метода.
5. Бытовой стерилизатор уничтожает микроорганизмы путем воздействия высокой температуры и влажности, что свидетельствует об эффективном обеззараживании молокоотсосов и других аксессуаров для вскармливания грудным молоком как в домашних условиях, так и в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Newman J., Pitman T. Dr. Jack Newman's Guide to Breastfeeding. Revised edition. Harper Collins Publishers, 2014. 400 р.
2. Fewtrell M., Lucas P., Collier S., Lucas A. Randomized study comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a mini-electric breast pump in mothers of term infants // J. Hum. Lact. 2001. Vol. 17, N 2. P. 126-131.
3. Groh-Wargo S., Toth A., Mahoney K., Simonian S. et al. The utility of a bilateral breast pumping system for mothers of premature infants // Neonatal Network. 1995. Vol. 14. P. 31-36.
4. Zinaman M.J., Hughes V., Queenan J.T., Labbok M.H. et al. Acute prolactin and oxytocin responses and milk yield to infant suckling and artificial methods of expression in lactating women // Pediatrics. 1992. Vol. 89, N 3. P. 437-440.
5. Price Е., Weaver G., Hoffman Р., Jones M., Gilks J. et al. Decontamination of breast pump milk collection kits and related items at home and in hospital: guidance from a Joint Working Group of the Healthcare Infection Society and Infection Prevention Society // J. Hosp. Infect. 2016. Vol. 92, N 3. P. 213-221.
6. Рюмина И.И., Нароган М.В., Орловская И.В., Зубков В.В. и др. Организация грудного вскармливания новорожденных в перинатальном центре (клинические рекомендации) // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 149-160.