Использование ручных индивидуальных молокоотсосов для сцеживания грудного молока в условиях перинатального центра

Резюме

Цель работы - доказать эффективность и безопасность использования индивидуальных молокоот­сосов в перинатальном центре и обосновать правила сцеживания грудного молока с помощью молоко­отсоса.

Материал и методы. Обобщен опыт работы комнаты для сцеживания грудного молока в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПНиНД), где сцеживание грудного молока прово­дили с помощью индивидуальных молокоотсосов, а для их стерилизации использовали электрические паровые стерилизаторы PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V." [Филипс Консьюмер Лафстайл Б.В., Tussendiepen 4, 9206 AD Drachten, The Netherlands (Туссендиепен 4, 9206 АД, Драхтен, Нидерланды)]. Эффективность обеззараживающего действия данной модели электрического парового стерилизатора оценивалась лабораторией биологической безопасности ФБУН "Государ­ственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии" Роспотребнадзора. Детские бутылочки искусственно обсеменяли 12 различными штаммами микроорганизмов, а затем подвергали стерилизации. Количество микроорганизмов (lgКОЕ) определяли в стерилизованных детских буты­лочках (экспозиция - 10 мин) сразу после стерилизации и через 24 ч и сравнивали с количеством жиз­неспособных микроорганизмов в нестерилизованных (контрольных) детских бутылочках (при нулевом времени).

Результаты. Большинство матерей недоношенных детей, госпитализированных в ОПНиНД, прово­дили сцеживание грудного молока в палате при совместном пребывании матери и ребенка или в специ­ально оборудованной комнате с помощью индивидуальных молокоотсосов, модель которых выбирали сами матери. Такая организация сохраняла кормление грудным молоком недоношенных детей в ОПНиНД на уровне 85-90%. Эффективность обеззараживания частей молокоотсосов, бутылочек и аксессуаров для кормления новорожденных достигали с помощью электрического парового стерилизатора. В бутылочках, подвергнутых стерилизации с помощью исследованной модели электрического парового стерилизатора, сразу после завершения стерилизации и через 24 ч желаемая контаминация (уровень бионагрузки) lg была достигнута по всем тест-культурам, причем никаких микроорганизмов тест-культур не выделено ни из одного обработанного образца.

Выводы. Регулярное сцеживание молока сохраняет и поддерживает лактацию, дает возможность вскармливать грудным молоком недоношенных и больных детей. Использование индивидуальных моло­коотсосов обеспечивает необходимую частоту и скорость процесса сцеживания, а также безопасность и удобство при низкой стоимости метода. Бытовой стерилизатор уничтожает микроорганизмы путем воздействия высокой температуры и влажности, что свидетельствует об эффективном обеззараживании молокоотсосов и других аксессуаров для вскармливания грудным молоком как в домашних условиях, так и в стационаре.

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. С. 75-82. doi: 10.24411/2303-9698-2018-00019

Преимущества грудного вскармливания в настоящее время очевидны: исключительно грудное вскарм­ливание ребенка от рождения до 6 мес, а также сохранение кормлений грудным молоком и после введения прикормов, поддерживают практически все неонатологи и педиатры, ведущие педиатрические учреждения и между­народные организации [1].

Если ребенок родился недоношенным, больным или раз­лучен с матерью, грудное молоко необходимо сцеживать. Сцеживание молока позволяет кормить больного ребенка, у которого отсутствует сосательный рефлекс или который не может высосать достаточное количество молока, или при временном отказе от грудного молока, например, вследствие врожденных нарушений обмена веществ, а также оно помо­гает поддерживать лактацию, если ребенок получает парен­теральное питание, предотвратить потерю молока, если мать и ребенок разлучены.

Если кормление грудью в первые часы после родов не­возможно, наилучшей альтернативой является сцеживание вручную или молокоотсосом в течение 10-20 мин каждые 2-3 ч, до тех пор, пока ребенок не начнет кормиться само­стоятельно.

Для сцеживания могут использоваться стационарные и индивидуальные (электрические и ручные) молокоотсосы со стерильными контейнерами.

Действующими СанПиН (Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10, Постановление № 58 от 18.05.2010) не предусмотрено наличие индивидуальных молокоотсосов в акушерских и неонатологических стацио­нарах, что является серьезным препятствием становлению и поддержанию лактации и причиной низкой распростра­ненности грудного вскармливания новорожденных и проти­воречит современным принципам качественной акушерской и неонатологической помощи.

Цель работы - доказать эффективность и безопасность использования индивидуальных молокоотсосов в перина­тальном центре и обосновать правила сцеживания грудного молока с помощью молокоотсоса.

Материал и методы

За последние 5 лет обобщен опыт работы комнаты для сцеживания грудного молока в отделении патологии ново­рожденных и недоношенных детей (ОПНиНД) с использова­нием матерями индивидуальных молокоотсосов.

Для стерилизации деталей индивидуальных молокоот­сосов, детских бутылочек и сосок использовались электри­ческие паровые стерилизаторы PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V." [Филипс Консьюмер Лафстайл Б.В., Tussendiepen 4, 9206 AD Drachten, The Netherlands (Туссендиепен 4, 9206 АД, Драхтен, Ни­дерланды)]. Стерилизатор предназначен для уничтожения микроорганизмов путем воздействия высокой температуры и влажности.

Лабораторией биологической безопасности ФБУН "Го­сударственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии" Роспотребнадзора проведены испытания обеззараживающего действия электрического парового сте­рилизатора PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V.", предназначенного для стерили­зации детских бутылочек с сосками.

Оценивали эффективность режима обеззараживания в электрическом паровом стерилизаторе детских буты­лочек с сосками PHILIPS AVENT, искусственно обсемененных 12 различными штаммами микроорганизмов. Ряд из них от­носится к потенциальным штаммам возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП):

неонатальные инфекции (Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecium, Enterobacter aerogenes), ин­дикаторы фекального загрязнения, обычно свя­занные с инфекциями новорожденных (Escherichia coli, Enterococcus faecium, Enterobacter aerogenes, S. enteritidis);

экзогенные патогенные микроорганизмы, характер­ные для влажной среды (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Candida albicans);

обычная кожная (сапрофитная) и мукозная флора (Staphylococcus aureus);

микроорганизмы, связанные с инфекциями, возника­ющими при использовании порошковых детских сме­сей (Cronobacter sakazakii), а также штаммы широко распространенных патогенных микроорганизмов пи­щевого происхождения из молока и молочных про­дуктов (Listeria monocytogenes) и социально значи­мых инфекций (Mycobacterium fortuitum - модельный штамм возбудителя туберкулеза).

Эффективность стерилизации определяли, сравнивая количество жизнеспособных микроорганизмов (12 тест-культур) в стерилизованных детских бутылочках (экспо­зиция - 10 мин) сразу после стерилизации, а также через 24 ч после завершения стерилизации и количество жизне­способных микроорганизмов в нестерилизованных (кон­трольных) детских бутылочках (при нулевом времени).

Проведено 48 циклов испытаний. После завершения процедуры стерилизации бутылочки в приборах оставляли на 15 мин для охлаждения, после чего в асептических усло­виях доставали из прибора и проводили анализ (смыв пи­тательным бульоном с последующим посевом на плотные среды и инкубацией их и остатков бульона в термостате). Вторую партию бутылочек (смыв через 24 ч после завер­шения цикла) оставляли на 24 ч в паровых стерилизаторах А и В, находящихся в боксе микробиологической безопас­ности, не снимая крышки, после чего проводили анализ. Па­раллельно проводили исследования с контрольными буты­лочками.

Общее количество колониеобразующих единиц (КОЕ), выделенных из смыва каждого образца (с обработкой или без обработки), рассчитывали, умножая число КОЕ/мл смыва на 100 мл (общий объем пробы) и затем преобразовывая в общий десятичный логарифм от выделенных КОЕ - lgКОE. Результаты параллельных анализов усредняли. Результаты нестерилизованных контрольных образцов представляли начальный уровень бионагрузки. Логарифмическое умень­шение в результате стерилизации определяли по каждому штамму и вычисляли путем вычитания среднего значения lg10 от КОЕ, выделенных из стерилизованных образцов, из среднего значения lg10 от КОЕ, выделенных из кон­трольных 20 (нестерилизованных) образцов.

Результаты

В течение последних 5 лет в ОПНиНД поступило 3848 но­ворожденных, из них 1872 недоношенных ребенка (рис. 1).

Большинство матерей недоношенных детей начинали сцеживание молозива в послеродовом отделении и продолжали сцеживание грудного молока в отделении реани­мации и интенсивной терапии новорожденных и в ОПНиНД. Сцеживание молока проводилось в специально обору­дованной комнате или в палате при совместном пребы­вании матери и ребенка. Комната оборудована специально сконструированными столами, шкафчиками для хранения молокоотсосов, удобными креслами, регулируемым по цвету комфортным освещением и музыкальным фоном (рис. 2А, Б). При совместном пребывании матери и ребенка сцеживание грудного молока и стерилизация молокоот­соса происходили в палате (рис. 3). Матери сами выбирали ту модель молокоотсоса, которая им больше подходила по своим характеристикам, а также в зависимости от ча­стоты, скорости и длительности сцеживания. В основном использовали индивидуальные одинарные электрические молокоотсосы серии Comfort и ручной молокоотсос серии Comfort.

Сцеживание грудного молока проводили в следующей последовательности.

Непосредственно перед сцеживанием кормящая мама моет руки и достает чистые нестерильные части мо­локоотсоса, не контактирующие непосредственно с молочной железой и молоком.

Непосредственно перед сцеживанием вскрывает упа­ковку (контейнер), в которой хранятся стерильные/ обеззараженные части молокоотсоса.

Сцеживает молоко в контейнер.

Из контейнера необходимое количество молока пере­ливает в шприц или стерильную бутылочку и сразу же использует для кормления ребенка.

В ОПНиНД поддерживался безусловный приоритет груд­ного вскармливания. С помощью созданных условий для сти­муляции и поддержания лактации, возможности комфорт­ного сцеживания грудного молока, 85-90% недоношенных детей в ОПНиНД находились на исключительно грудном или смешанном вскармливании.

Результаты эффективности стерилизации индивиду­альных молокоотсосов с помощью электрического паро­вого стерилизатора PHILIPS AVENT производства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V." представлены в таблице: результаты, выраженные как lgКОЕ (начальная бионагрузка) и lg10 КОЕ (уменьшение), показывают, что желаемая кон­таминация (уровень бионагрузки) >6lg была достигнута по всем тест культурам. Наблюдалось уменьшение >9lg после процесса стерилизации, причем никаких микроорганизмов тест-культур не выделено ни из одного обработанного образца.

Обсуждение

Активное вовлечение матери/родителей в уход за ре­бенком начиная с отделения реанимации и интенсивной терапии, возможность видеть своего ребенка во многом по­могает уменьшить стресс, косвенно повышая лактацию. Воз­можность находиться вместе с ребенком или большую часть времени ухаживать за ним в общей палате не только способ­ствует развитию ребенка, но и оказывает положительное влияние на психосоматическое состояние матери. В этот момент очень важно правильное консультирование матери в отношении сохранения и стимуляции лактации, повышения мотивации кормить ребенка грудью.

У родившей женщины выделение молока, как правило, начинается в первые дни после родов, этот период критиче­ский для лактации, потому что на рефлекс выделения молока влияет много негативных факторов. Нарушить выделение молока могут тревога, страх, психическое напряжение или травма, болевые и прочие дискомфортные ощущения, равно как и физическая усталость. Если рефлекс выделения по­давлен, молоко задерживается в груди, процесс выработки молока в альвеолах прекращается и одновременно тормо­зится выделение гормонов, стимулирующих лактацию - пролактина и окситоцина. Если ситуация с неполным опорожне­нием груди повторяется, это неизбежно запускает процесс подавления лактации.

Одним из важных факторов, определяющих успешную лактацию, является раннее прикладывание к груди, а если это невозможно, раннее и частое сцеживание. Даже в случае рождения ребенка с очень низкой массой тела рекоменду­ется начинать сцеживание молока в течение первого часа, что в последующем способствует достоверно большему объему молока, чем при более позднем начале сцеживания.

Исследования влияния частоты и продолжительности одного сеанса сцеживания показали, что длительность сце­живания достоверно не влияет на объем молока, частота сцеживания должна колебаться от 6 до 12 раз в день [2-4].

Объем производимого молока строго регулируется эф­фективностью удаления молока, так как грудное молоко содержит в себе супрессорный пептид, так называемый об­ратный ингибитор лактации. Когда в груди остается много молока, ингибитор прекращает его дальнейшую секрецию железистыми клетками. Это предохраняет молочные железы от чрезмерного наполнения, но если грудное молоко при сосании или сцеживании удаляется из молочных желез, ин­гибитор тоже удаляется, и молочные железы вырабатывают больше молока.

Таким образом, сцеживание молока чрезвычайно важно для сохранения или увеличения лактации при об­стоятельствах, которые не позволяют временно приложить ребенка к груди. Возможно ручное сцеживание молока, однако в случае рождения больного или недоношенного ребенка сцеживание необходимо в течение длительного периода времени, поэтом рекомендуется использовать молокоотсос.

Отсутствие документов, регламентирующих правильное и эффективное сцеживание грудного молока, затрудняет ис­пользование современных индивидуальных молокоотсосов, контейнеров, бутылочек и сосок, а также других аксессуаров для грудного вскармливания, негативно влияя на установ­ление лактации и возможность вскармливания больного ре­бенка грудным молоком.

Вопрос об эффективном обеззараживании молокоот­сосов и других аксессуаров для вскармливания грудным молоком как в домашних условиях, так и в стационаре рас­сматривался на заседании рабочей группы Общества инфек­ционистов и эпидемиологов Великобритании [5].

Обеззараживание - любой процесс, который делает приспособление безопасным и пригодным для повторного использования, - всегда включает очистку (физическое удаление микроорганизмов и все элементы, не являющиеся частью приспособления) и дезинфекцию (сокращение числа инфекционных агентов до уровня, который счита­ется безопасным) и/или стерилизацию (удаление микро­организмов с очень высоким уровнем контроля качества). Рабочая группа постановила, что дезинфекция паром при атмосферном давлении является быстрым и удобным ме­тодом для обеззараживания индивидуальных молоко­отсосов и его можно рекомендовать для использования в стационаре.

Мы использовали стерилизаторы PHILIPS AVENT произ­водства компании "Philips Consumer Lifestyle B.V.", предна­значенного для стерилизации детских бутылочек с сосками, которые подходят для молокоотсосов, детских бутылочек со стандартным и широким горлышком, других детских изделий и аксессуаров, которые можно обеззараживать паром. Дли­тельность стерилизация составляет 6 мин, после чего сте­рилизатор автоматически выключается, обеспечивая, таким образом, максимальную безопасность.

Обеззараживающая эффективность кратковременной обработки паром определялась путем сравнения стериль­ности детских бутылочек, зараженных 12 различными штаммами бактерий, непосредственно после проведения процесса стерилизации и через 24 ч. Установлено, что про­цесс стерилизации снижает уровни бионагрузки до нулевых всех 12 тестируемых культур. Уменьшение бионагрузки по результатам испытания составляло >9lg. Тест-культуры на бутылочках и сосках отсутствовали внутри закрытого стери­лизатора в течение 24 ч после завершения процедуры стери­лизации. Один цикл паровой стерилизации в стерилизаторе PHILIPS AVENT был также эффективен для стерилизации детских бутылочек с сосками в отношении тестируемых ве­гетативных клеток.

Выбор метода обеззараживания молокоотсосов был про­диктован практическими соображениями (невозможность использования автоклава, скорость процесса, безопасность, удобство и стоимость), а также доказанной микробиологиче­ской эффективностью. Важно учитывать доступность и ско­рость обеззараживания деталей молокоотсоса с помощью стерилизатора, так как мать должна сцеживать молоко от 6 до 12 раз в день в течение длительного времени. Кроме того, сцеживание может продолжаться дома, после выписки из стационара, в этом случае мать уже имеет опыт сцежи­вания, кормления (докорма) ребенка и правильной обра­ботки бутылочек и молокоотсосов.

Важно, чтобы индивидуальный молокоотсос использо­вался только одной матерью и обрабатывался после каж­дого использования. Вода должна быть полностью удалена, а в промежутках между использованием стерилизатор должен быть чистым и сухим. Рабочая группа Общества инфекционистов и эпидемиологов Великобритании под­черкивает, что невозможно предотвратить попадание неко­торых микроорганизмов в сцеженное грудное молоко, так как оно само не стерильно, однако содержание бактерий должно быть снижено до приемлемого уровня. Это дости­гается при обеззараживании паром в бытовых стерилиза­торах, т.е. тепловой способ дезинфекции является методом выбора. Химическая дезинфекция может рассматриваться при определенных обстоятельствах: при неудовлетво­рительном микробиологическом качестве воды или если дезинфицирующее средство невредно для применения внутрь и не обладает кумулятивным действием, аллерген­ными свойствами и др.

Медицинский персонал должен обучать матерей пра­вилам гигиены при использовании молокоотсосов и кон­тролировать их выполнение, а также оказывать практиче­скую помощь матерям при сцеживании. В нашем отделении мытье и стерилизацию индивидуального молокоотсоса осуществляла мать, однако персонал обучал ее, давал четкие инструкции с демонстрацией и использованием иллюстрированных инструкций. После сцеживания мо­локоотсос разбирали, все его части, контактировавшие с молоком, промывали и подвергали дезинфекции. Так же обрабатывали остальные части (корпус молокоотсоса с компрессором). Обработке подлежали все части моло­коотсоса после каждого использования независимо от количества молока, полученного при сцеживании. Перед стерилизацией все части молокоотсоса тщательно про­сушивали. Стерилизацию проводили с учетом рекомен­даций технического паспорта молокоотсоса. Стерильные или дезинфицированные части молокоотсоса хранили в отдельной емкости в специально отведенном месте (в шкафчиках) [6].

В настоящее время проводятся аналогичные испытания молокоотсосов на расширенном наборе штаммов.

Выводы

1. Регулярное сцеживание молока сохраняет и поддер­живает лактацию, дает возможность вскармливать грудным молоком недоношенных и больных детей.

2. Сцеживание молока в случае рождения больного или недоношенного ребенка должно начинаться не позже 3 ч после родов.

3. Если ребенок получает парентеральное питание и грудное молоко временно не используется для вскармли­вания ребенка, молокоотсос применяется для стимулиро­вания синтеза молока, сцеживание рекомендуется прово­дить не менее 6 раз в сутки.

4. Использование индивидуальных молокоотсосов обе­спечивает необходимую частоту и скорость процесса сце­живания, а также безопасность и удобство при низкой сто­имости метода.

5. Бытовой стерилизатор уничтожает микроорганизмы путем воздействия высокой температуры и влажности, что свидетельствует об эффективном обеззараживании молоко­отсосов и других аксессуаров для вскармливания грудным молоком как в домашних условиях, так и в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Newman J., Pitman T. Dr. Jack Newman's Guide to Breastfeeding. Revised edition. Harper Collins Publishers, 2014. 400 р.

2. Fewtrell M., Lucas P., Collier S., Lucas A. Randomized study comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a mini-electric breast pump in mothers of term infants // J. Hum. Lact. 2001. Vol. 17, N 2. P. 126-131.

3. Groh-Wargo S., Toth A., Mahoney K., Simonian S. et al. The utility of a bilateral breast pumping system for mothers of premature infants // Neonatal Network. 1995. Vol. 14. P. 31-36.

4. Zinaman M.J., Hughes V., Queenan J.T., Labbok M.H. et al. Acute prolactin and oxytocin responses and milk yield to infant suckling and artificial methods of expression in lactating women // Pediatrics. 1992. Vol. 89, N 3. P. 437-440.

5. Price Е., Weaver G., Hoffman Р., Jones M., Gilks J. et al. Decontamination of breast pump milk collection kits and related items at home and in hospital: guidance from a Joint Working Group of the Healthcare Infection Society and Infection Prevention Society // J. Hosp. Infect. 2016. Vol. 92, N 3. P. 213-221.

6. Рюмина И.И., Нароган М.В., Орловская И.В., Зубков В.В. и др. Организация грудного вскармливания новорожденных в перинатальном центре (клинические рекомендации) // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 149-160.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»