Характеристика факторов риска и клинических проявлений пролапса гениталий у нерожавших женщин

Резюме

Цель - выявить основные факторы риска и клинические проявления пролапса гениталий (ПГ) у неро­жавших женщин.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование 3448 историй болезни женщин, пере­несших оперативное лечение по поводу ПГ, в группу исследования отобрано 10 пациенток с отсутствием родов через естественные родовые пути, у которых в дальнейшем были выявлены факторы риска (ФР), опре­делены клинические проявления и выраженность дисплазии соединительной ткани (ДСТ), рассчитан индекс массы тела, а также выполнено гинекологическое исследование.

Результаты. У нерожавших женщин основными ФР развития ПГ являются ДСТ тяжелой степени, тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение в период менопаузы, которые приводят к анатомиче­ским нарушениям и вызывают расстройства функции тазовых органов после 60 лет.

Заключение. Своевременная диагностика и устранение влияния неблагоприятных ФР, а также терапия, направленная на устранение клинических проявлений ДСТ, позволяют снизить вероятность расстройства функции тазовых органов, избежать оперативного лечения и улучшить качество жизни пациенток.

Ключевые слова:пролапс гениталий, факторы риска, дисплазия соединительной ткани, нерожавшие женщины

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. С. 58-63. doi: 10.24411/2303-9698-2018-00016

Пролапс гениталий (ПГ) у женщин - одна из акту­альных и нерешенных проблем современной гине­кологии. По данным различных авторов, распростра­ненность ПГ в общей популяции варьирует от 4,5 до 30% [1, 2]. Удельный вес ПГ среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии в России изменя­ется в диапазоне от 28 до 38,9% [3], а в структуре показаний к плановому оперативному лечению занимает 3-е место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза [4].

Согласно современным представлениям, среди мно­жества теорий развития и формирования ПГ основными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на мышечный и связочный аппарат органов малого таза, счи­таются воздействие физических, генетических и психосома­тических факторов, которые изолированно или сочетанно нарушают анатомию и вызывают расстройства функции тазовых органов [3, 4]. По мнению исследователей, со­стояние тазового дна напрямую зависит от травм, пере­несенных в родах, повышения внутрибрюшного давления, особенностей гормонального профиля (снижения эстрогенной насыщенности организма с возрастом) и фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [4, 5]. Неблагоприятные факторы риска (ФР) спо­собны также нарушать деятельность органов и систем, вы­зывая метаболические нарушения в органах малого таза, что в сочетании с сахарным диабетом, ожирением, сердечно­сосудистыми заболеваниями может способствовать несо­стоятельности мышц тазового дна и ПГ [6]. В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии на организм неблагоприятных ФР, но результаты Фремингемского иссле­дования свидетельствуют о высокой валидности их влияния на организм.

Принято считать, что курение, диета, депрессия, ин­фекции мочеполового тракта и физическая нагрузка не яв­ляются ФР для недержания мочи, но курение опосредованно способствует возникновению хронического бронхита, при­водя к кашлю, который, сопровождаясь систематическим по­вышением внутрибрюшного давления, в свою очередь при­водит к развитию стрессового недержания мочи. Инфекции мочевыводящих путей также могут стать причиной транзиторного недержания мочи, а в сочетании с атрофическими изменениями, происходящими в менопаузе, многократно по­вышают риск его развития [6, 7]. Результаты исследований, проведенные по аналогии с Фремингемским исследованием, где ФР подразделяются на модифицируемые (управляемые) и немодифицируемые (неуправляемые), свидетельствуют о значительном влиянии на организм управляемых ФР -в 97% случаев, в то время как вклад неуправляемых ФР не превышает 30%, но их сочетание может привести к раннему дебюту и прогрессированию заболевания [8].

Важную роль в развитии ПГ играет наследственная предрасположенность, которая проявляется различными клиническими проявлениями ДСТ. По мнению Т.Ю. Смольновой и соавт. (2005), клинические признаки ДСТ на­блюдаются у 78,8-98,3% пациенток с опущением и вы­падением внутренних половых органов [9, 10]. Иссле­дования генетических факторов позволяют объяснить около 30% заболеваемости ПГ [11], при этом отягощенная наследственность повышает риск развития ПГ в 2-3 раза [12, 13]. Исследования значимости наследственного фак­тора, проведенные А.Г. Ящук (2009), подтвердили высокую частоту ПГ в отдельных семьях и у однояйцовых близ­нецов [13].

Ряд авторов придерживается точки зрения, что на ПГ влияет гормональный фон. Между тем жизнь всех женщин после 50 лет проходит на фоне синдрома дефицита эстро­генов, но не во всех случаях развиваются клиническая картина и проявления ПГ, хотя частота развития генитоуринарных симптомов, связанных с менопаузой, среди женщин среднего и пожилого возраста способна дости­гать 50% [16, 17]. Низкий уровень циркулирующих эстро­генов в постменопаузе может сопровождаться как физио­логическими (естественными), так и патологическими изменениями в органах малого таза, приводя к различным формам расстройств их функций. Симптомы генитоуринарного синдрома могут наблюдаться в мочеполовой системе и проявляться естественным истончением и уменьшением размеров малых половых губ, ретракцией входа во вла­галище, инволюцией и потерей эластичности лоскутов девственной плевы с клиническими проявлениями ПГ или без них [18, 19].

Несмотря на значительное количество публикаций, по­священных проблематике ФР ПГ, в отечественной и зару­бежной литературе имеются лишь единичные сведения о ПГ у нерожавших женщин. В работах зарубежных авторов учи­тываются данные о ПГ у нерожавших женщин лишь в 2-3% случаев [14]. Так, G. Davis и соавт. (2001) описывают кли­нический случай влияния прыжков с парашютом у молодых, крепких, нерожавших женщин, служащих в воздушно-десантных войсках, и считают, что чрезмерная нагрузка и постоянные повреждения тазового дна при прыжках с парашютом способны вызывать повреждение нормаль­ного фиксирующего аппарата тазовых органов, приводя к развитию ПГ [15]. В целом же проблема остается неиз­ученной.

Цель данного исследования - изучение факторов риска и клинических проявлений ПГ у нерожавших женщин.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе гинекологи­ческого отделения ГБУЗ "Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова" и осуществлялось в 2 этапа. На первом (ретроспективном) этапе проведен отбор историй болезни пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу ПГ, на втором (проспективном) - кли­ническое обследование и оценка степени выраженности ДСТ по классификации Т.Ю. Смольновой. В результате из 17 893 историй болезни женщин, перенесших опера­тивное лечение с 2010 по 2016 г., выбрано 3448 женщин, перенесших пластические операции, а из них выделено 10 (0,055%) пациенток с отсутствием родов через есте­ственные родовые пути в анамнезе. Возраст женщин, включенных в исследование, колебался от 47 до 75 лет (медиана возраста - 67 лет); в возрасте до 55 лет об­следовано - 2 (20%), 56-60 - 1 (10%), 61-70 - 4 (40%), >71 - 3 (30%) пациенток. Степень выраженности ПГ оце­нивали по классификации POP-Q, степень выраженности ДСТ - по шкале Т.Ю. Смольновой. Статистическая обра­ботка данных выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ при­кладного статистического анализа (Statistika для Windows, v. 7,0; Excel 2003) методами описательной статистики и сравнения выборок. Уровень статистической значимости (p) был ≤0,05.

Результаты

Анализ весоростовых соотношений и оценка ин­декса массы тела (ИМТ) показали, что нормальный вес (ИМТ ≤25,0 кг/м2) наблюдался у 2 (20%) пациенток, при­нявших участие в исследовании, избыточная масса тела (ИМТ от 25,0 до 30,0 кг/м2) была у 4 (40%) пациенток, ожирение I степени (ИМТ от 30 до 35,0 кг/м2) - у 3 (30%), ожирение II степени (ИМТ >35,0 кг/м2) - у 1 (10%) жен­щины.

По социальному положению женщины имели рабочие специальности в 8 (80%) случаях, служащими были 2 (20%). Высшее образование имели 3 (30%), среднее специальное -7 (70%) женщин. В официальном браке состояли 7 женщин, были одинокими 3. Количество жителей города и села рас­пределилось поровну.

Анализ гинекологического анамнеза выявил, что ме­нархе в 13-15 лет наблюдалось у 5 (50%), до 13 лет у 3 (30%) и старше 15 у 2 (20%) пациенток. 90% женщин отметили на­чало половой жизни в 23 года, одна - в 38 лет. Начало мено­паузы в возрасте 45-50 лет отметили 8 (80%), старше 50 лет 2 (20%) женщин. Все женщины были прооперированы по поводу различных проявлений несостоятельности тазового дна, в частности у 8 (80%) пациенток наблюдалось цистоцеле, у 7 (70%) - ректоцеле, полное выпадение матки было у 5 (50%), неполное выпадение матки - у 4 (40%), неполное выпадение матки и влагалища - у 3 (30%) пациенток. У боль­шинства женщин отмечались сочетания различных форм проявления ПГ - по 2-3 на 1 женщину.

Жалобы по характеру распределились следующим об­разом: общие, характерные для различных заболеваний органов, и связанные с ПГ и расстройствами функции та­зовых органов. В структуре жалоб, связанных с ПГ, отме­чались ощущение инородного тела во влагалище - 40%, дискомфорт в области половых органов - 40%, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области -60%, сухость во влагалище - 70% больных. Общее количе­ство сочетаний жалоб составило 2,1 случай на 1 женщину. Продолжительность заболевания от начала до обращения за хирургической помощью составила минимум 6 лет, мак­симум - 8 лет. Основной жалобой, побудившей женщин к проведению оперативного лечения, было расстройство мочеиспускания в виде так называемого симптома нижних мочевых путей. Женщины испытывали значительное на­пряжение при мочеиспускании в 8 (80%) случаях, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и частое моче­испускание - в 6 (60%), но в качестве наиболее тяжелого расстройства, существенно влияющего на состояние здо­ровья, все наблюдаемые отметили ноктурию. Количество расстройств мочеиспускания составило по 2,4 случая на 1 пациентку.

Расстройства функции прямой кишки заключались в нарушении моторно-эвакуаторной функции и характе­ризовались частыми и неэффективными позывами к дефе­кации у 7 (70%) женщин, длительными запорами - у 6 (60%), затруднением акта дефекации и необходимостью приме­нения пальцевого пособия у 4 (40%) пациенток. Общее ко­личество расстройств функции прямой кишки составило по 1,7 случаев на 1 пациентку. На вопрос об удовлетворенности половой жизнью положительно ответили 20% женщин, не удовлетворены ею 80% пациенток. Неудовлетворенность половой жизнью связывали с отсутствием сексуального пар­тнера (супруга), различными соматическими заболеваниями и возрастом. Следует отметить, что жалобы у пациенток по­явились задолго до обращения за хирургической помощью, продолжительность жалоб составила минимуму 8 лет, мак­симум - 13 лет.

Определение дефектов соединительной ткани по клас­сификации Т.Ю. Смольновой (2003) выявило проявления малых, больших и тяжелых форм ДСТ более чем у 70% об­следуемых женщин. Со стороны опорно-двигательного аппарата сколиотическая осанка и сколиоз отмечены у 5 (50%), синдром гипермобильности суставов - у 3 (30%) пациенток. Расстройства нервной системы проявлялись в виде вегетативной дисфункции у 3 (30%), вестибулярных расстройств - у 2 (20%) женщин, принявших участие в исследовании. Более половины женщин страдали забо­леваниями сердечно-сосудистой системы, гипертониче­ская болезнь имелась у 6 (60%), нарушения зрения в виде астигматизма, миопии различной степени и близорукости имели 80% пациенток. Из тяжелых проявлений ДСТ были выявлены грыжа передней брюшной стенки, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, хирургическое ле­чение геморроя в анамнезе - по 1 случаю. Общее количе­ство сочетаний признаков ДСТ составило по 9,4 признаков на 1 женщину.

Оценка структуры перенесенных гинекологических забо­леваний выявила атрофический кольпит - у 80%, дисплазию эпителия шейки матки у 70%, опухоли яичников - у 30% женщин, принявших участие в исследовании. Лишь 2 жен­щины указали на наличие в анамнезе беременности - экто­пической или завершенной самопроизвольным абортом. Структура соматических заболеваний у нерожавших женщин с ПГ представлена в таблице.

Изучение наследственных ФР для выявления генетиче­ской предрасположенности выявило, что у 2 женщин в ис­следуемой группе матери и бабушки перенесли оперативное лечение по поводу опущения и выпадения внутренних по­ловых органов.

Анализ роли физической активности выявил, что паци­ентки в 9 случаях отмечали влияние тяжелого физического труда и только в 1 случае пациентка вела малоподвижный образ жизни.

Обсуждение

В результате исследования было установлено, что чаще всего в группе нерожавших женщин с ПГ встречались сле­дующие ФР: тяжелые проявления ДСТ, тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение, возраст старше 60 лет. Указанные ФР приводят к нарушению анатомиче­ской целостности тазовых органов и вызывают дисфунк­циональные расстройства органов малого таза. Следует отметить, что у женщин данной группы наблюдалась вы­сокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), хронических воспалительных заболеваний (цистит, хронический бронхит) и нарушений моторной функции тазовых органов (запоры, геморрой, недержания мочи), а также неудовлетворенность в сексу­альной жизни (сухость во влагалище, диспареуния). Вы­явление неблагоприятных ФР у женщин, имеющих дефекты соединительной ткани, позволяет выделить группы риска по развитию ПГ для проведения первичной профилак­тики заболевания и устранения модифицируемых ФР, таких как тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение.

Заключение

Факторами риска ПГ у нерожавших женщин являются тяжелые проявления ДСТ, избыточный вес, тяжелый физиче­ский труд и возраст старше 60 лет. Характерная особенность таких пациенток - широкая распространенность экстрагенитальной патологии. Своевременная диагностика, устранение влияния модифицируемых неблагоприятных ФР у паци­енток с высоким риском развития ПГ позволит снизить ча­стоту встречаемости расстройств функции тазовых органов и избежать оперативного лечения, улучшив их качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. (ред.). Гинекология : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1150 с.

2. Камоева С.В., Савченко Т.Н., Иванова А.В., Абаева Х.А. Совре­менные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин // Акуш., гин. и репродукция. 2013. № 1. С. 17-21.

3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 432 с.

4. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Зубова Е.С., Сибряева В.А. и др. Про­лапс гениталий // Рос. вест. акуш.-гин. 2017. № 1. С. 37-45.

5. Кулавский В.А., Зиганшин А.М., Кулавский Е.В. Несостоя­тельность мышц тазового дна // Мать и дитя в Кузбассе. 2012. № 3. С. 8-14.

6. Кулавский В.А., Зиганшин А.М. Влияние неблагоприятных фак­торов образа жизни на развитие несостоятельности мышц тазового дна и пролапса тазовых органов // Рос. вест. акуш.-гин. 2009. № 4. С. 36-41.

7. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 480 с.

8. Зиганшин А.М., Кулавский В.А. Метод прогнозирования факторов риска развития пролапса тазовых органов // Таврический мед.-биол. вестн. 2016. № 2. С. 65-69.

9. Cмольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Синдром дисплазии со­единительной ткани в акушерстве и гинекологии // Современные техно­логии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2005. 257 с.

10. Cмольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Ассоциированная па­тология органов малого таза и тазового дна у больных с дисплазией со­единительной ткани // Материалы 1-й Всерос. науч.-практ. конф. Омск, 2005. С. 83.

11. Ящук А.Г. Научное обоснование и реализация лечебно-реаби­литационных мероприятий у женщин с пролапсом гениталий (клинико-генетические аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009.

12. Lince S.L., van Kempen L.C., Vierhout M.E., Kluivers K.B. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapsed // Int. Urogynecol. J. 2012. Vol. 23, N 10. P. 1327-1336.

13. Смольнова Т.Ю., Савельев С.В., Буянова С.Н., Титченко Л.И. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клин. мед. 2003. № 8. С. 42-48.

14. Pierce C.B., Hallock J.L., Blomquist J.L., Handa V.L. Longitudinal changes in pelvic organ support among parous women. // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2012. Vol. 4. P. 227-232.

15. Weber A.M., Abrams P., Brubaker L., Cundiff G. et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders // Int. Urogynaecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. Vol. 3. P. 178-186.

16. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Урогенитальные расстройства в кли­мактерии, особенности лечения // Гинекология. 2014. № 1. С. 81-84.

17. Кулавский В.А., Кулавский Е.В., Зиганшин А.М. Хирургическая менопауза у женщин репродуктивного возраста // Акуш., гин. и репро­дукция. 2016. № 4. С. 105-113.

18. Балан В.Е. Клиническая картина, диагностика и лечение ваги­нальной атрофии в климактерии // Гинекология. 2009. № 2. С. 26-29.

19. Cметник В.П. Генитоуринарный менопаузальный синдром: новый термин, обоснование и дискуссия // Акуш. и гин. 2016. № 4. С. 7-20.

20. Аполихина И.А., Дикке Г.Б., Кочев Д.М. Современная лечебно-профилактическая тактика при опущении выпадении половых органов у женщин. Знания и практические навыки врачей // Акуш. и гин. 2014. № 10. С. 104-110.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»