Грипп у беременных

РезюмеПоказано, что, кроме повышенной восприимчивости беременных к вирусу гриппа, у них чаще регистрируются тяжелые и осложненные формы инфекции. Представлены данные о связи заболевания беременных гриппом в ранние сроки беременности с аномалиями развития новорожденных. Акушерская тактика определяется индивидуально для каждой беременной в зависимости от степени тяжести заболевания. Учитывая риск тяжелого течения, лечение беременных с гриппом противовирусными препаратами необходимо начинать как можно раньше, максимальный терапевтический эффект может быть получен при условии начала терапии в первые 24-48 ч от начала заболевания. Установлено, что противовирусная терапия гриппа у беременных препаратами с доказанной эффективностью снижала частоту преждевременных родов и других осложнений. Представлены данные о выраженном положительном терапевтическом эффекте комбинации препаратов осельтамивир и Виферон® при гриппозной инфекции, применение которых сокращает частоту неблагоприятных исходов (прерывание беременности) и улучшает прогноз беременности и заболевания.

Ключевые слова:грипп, инфекция, интерферон, вакцинация, беременность, новорожденные

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. С. 42-51. doi: 10.24411/2303-9698-2018-00014

Грипп - острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое РНК-содержащим вирусом гриппа типа А, В и С, имеющее эпидемиологическую и клини­ческую значимость, с определенной частотой осложнений среди лиц групп высокого риска [6, 31]. В большинстве стран мира грипп остается самым массовым инфекционным заболеванием.

В силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в организме в период беременности, в случае возникновения заболевания гриппом беременные подвер­жены большему риску развития осложнений. На основании эпидемиологических данных за последние несколько де­сятилетий специалисты Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ) включили беременных в группы риска раз­вития тяжелого/осложненного течения гриппа. По данным метаанализов, учитывающих только лабораторно подтверж­денные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что беременные, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в III триме­стре беременности; >8% госпитализированных беременных (преимущественно в III триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии; показатель летальности от гриппа среди пациенток в III триместре беременности максимален и достигает 16,9%; преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще; пери­натальная смертность в 5 раз выше [32, 38].

Ежегодно во время эпидемий гриппа в странах Европы и Северной Америки болеет до 10% населения, а во время пандемий число заболевших может достигать 50%. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодные эпидемии гриппа со­провождаются развитием примерно 3-5 млн случаев тя­желых форм заболевания и около 250 000-500 000 случаев смерти [8].

Эпидемиологически значимы для человека 2 подтипа вируса гриппа А - H3N2 и H1N1 и вирус гриппа В. Вирусу гриппа присуща уникальная способность к изменчивости путем мутаций, рекомбинаций генов, что приводит к новым модификациям биологических свойств возбудителя и опре­деляет неконтролируемое распространение инфекции. В на­стоящее время выявлено более 2000 вариантов вируса, раз­личающихся между собой антигенным спектром [10].

Важными факторами риска тяжелого/осложненного те­чения гриппа, в том числе среди беременных, являются сопут­ствующие хронические заболевания легких и сердечно-со­судистой системы, наличие эндокринных (сахарный диабет) и метаболических (в первую очередь ожирение) нарушений [9], а также позднее начало противовирусной терапии.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода при гриппе ко­леблется от нескольких часов до 7 сут, чаще всего она со­ставляет 2-3 сут. Заболевание начинается остро и характе­ризуется резким повышением температуры тела до ≥38 °C, выраженными симптомами интоксикации (озноб, головная боль, ломота в суставах, боль в мышцах и при движении глазных яблок) с последующим присоединением катаральнореспираторных симптомов (сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, саднение или боли за грудиной, сухой кашель, одышка) [1].

Клиническая картина гриппа может существенно ва­рьировать в зависимости от серотипа вируса, возраста па­циентки, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев грипп протекает до­брокачественно в течение 2-5 сут, исход благоприятный. Однако у беременных, особенно во II и в III триместре, грипп является опасной инфекцией, представляющей реальную угрозу для здоровья будущей матери и ее ребенка. Клини­ческая картина гриппа у беременных может существенно варьировать, а грозные осложнения сочетаться с развитием патологии беременности, что в конечном итоге усугубляет состояние как будущей матери, так и плода [9].

Наиболее важными факторами риска, приводящими к ос­ложненному течению гриппозной инфекции у беременных, являются обострение существовавшей ранее бронхиальной астмы, ожирение, сахарный диабет, поздние сроки беремен­ности [25].

Наиболее грозное осложнение гриппа - пневмония. В настоящее время принято выделять 3 ее формы при гриппе.

Первичная вирусная пневмония развивается на 1-3-и сутки, начальные проявления заболевания типичны для гриппа, но уже в течение 12-36 ч пациенты отмечают на­растание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Про­грессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония разви­вается к концу 1-й недели от начала заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 сут, в течение этого периода возможно даже некоторое улучшение состояния пациентки. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие оз­нобы и плевральные боли. Как правило, возбудителем вирусно-бактериальной пневмонии служит пневмококк либо Staphylococcus aureus; могут играть роль и атипичные возбу­дители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпи­телий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства пациентов диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на осно­вании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть крово­харканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относи­тельно часто выявляют и стафилококк - в 15-30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.) В настоящее время представлено достаточное количе­ство данных о течении гриппа, вызванного вирусом A (H1N1) pdm09, у беременных. Вирусы гриппа A(H3N2) и B также могут вызывать тяжелое течение болезни и осложнения [36].

Госпитализация беременные

События, вызванные последней пандемией гриппа, обусловленной циркуляцией вируса штамма A/California/ 7/2009(H1N1) v, показали примерно сопоставимую частоту госпитализаций беременных с тяжелым течением инфекции. В странах Европы и Северной Америки необходимость по­мещения беременных в стационар составила от 4,3% (Ир­ландия) до 13% (США) от числа всех госпитализаций насе­ления, связанных с гриппом [24, 25]. Около 60% больных женщин нуждалось в интенсивных лечебных мероприятиях [27, 39]. Наиболее часто беременных госпитализировали во II или в III триместрах беременности, причем до 51% из них имели различные отягощающие фоновые состояния [30].

Госпитализация беременных во многих регионах России в этот период была высокой, зачастую слишком поздней, чтобы спасти женщину [3, 7, 13].

Показатели госпитализации в Московском регионе повы­сились с 5,91 до 15,34 на 1000 заболевших взрослых и с 2,31 до 5,44 среди беременных в 2009-2010 гг. Грипп был лабораторно подтвержден у 69,1% беременных в 2008-2009 гг., у 79,4% - в 2009-2010 гг. и у 85,3% в 2010-2011 гг. [5].

Осложнения беременности

Заболевание матери гриппом в I триместре беремен­ности повышает риск врожденных пороков развития плода (от 1 до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), а если беременность продолжается, очень веро­ятно развитие маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре (по сравнению с III), чаще развиваются симптомы задержки развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показа­тель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных ви­русных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиело­нефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, всту­пившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания. У них кратно выше частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития око­лоплодных вод, кесарева сечения. Тяжелые нарушения ге­мостаза и микроциркуляции, проявление геморрагического синдрома у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева се­чения, так и при родах через естественные родовые пути [40].

При заболевании матери в период беременности (осо­бенно в I триместре беременности) увеличивается частота самопроизвольных выкидышей (до 25-50%), преждевре­менных родов (до 15-20%), плацентарной недостаточности с многоводием (до 8-10%), хронической гипоксии плода и синдрома задержки роста плода (до 7-10%) [10, 17].

Перинатальная смертность достоверно чаще регистри­руется среди младенцев, родившихся от больных гриппом женщин (39:1000 рождений), по сравнению с таким же по­казателем у детей от неинфицированных гриппом матерей (7:1000 рождений) [21].

Высокая перинатальная смертность обусловлена ан­тенатальной гибелью плода, осложнениями гриппа со сто­роны беременной и плода на поздних сроках гестации, преждевременными родами.

Женщины, у которых происходили преждевременные роды, в анамнезе чаще заражались гриппом в III триместре беременности; инфекция у них протекала более тяжело, с клинической картиной вторичной пневмонии и необходи­мостью госпитализации в отделение интенсивной терапии. Течение гриппа в III триместре беременности более часто являлось показанием для родоразрешения путем кесарева сечения [21].

В последние годы появилось большое количество пу­бликаций о связи между эпидемиями гриппа и появлением различных нервно-психических нарушений и умственного отставания у тех детей, которые родились от матерей, пере­несших грипп во время беременности. Дети до 1 года имели в 6 раз выше риск госпитализации от острой пневмонии на фоне осложненного гриппа по сравнению с общим насе­лением [22]. Пик детской смертности приходится на мла­денцев первого года жизни, у детей первого года жизни она достигает 14 на 10 000 детского населения. Большинство погибших детей (до 64%) имели тяжелые сопутствующие за­болевания [22, 26].

Многие авторы описывают повышение частоты врож­денной патологии, в том числе врожденных пороков раз­вития после гриппозных эпидемий. Из пороков развития описаны микроцефалия, анэнцефалия, мозговая грыжа, врожденные пороки сердца, дефекты мягкого и твердого нёба. В материнском анамнезе детей с врожденными поро­ками сердца с высокой достоверностью чаще, чем у практи­чески здоровых женщин, во время беременности наблюда­лись гриппоподобные и респираторные заболевания [10].

С острыми респираторными инфекциями, перенесен­ными матерью во второй половине беременности, связывают пневмопатии и пневмонии. Установлено, что при остром ре­спираторном заболевании, особенно во второй половине бе­ременности, увеличивается частота асфиксии плода и ново­рожденного, нарушена адаптация в раннем неонатальном периоде. У детей отмечалось более длительное течение конъюгационной желтухи [23].

Летальность от гриппа среди беременных

Описаны крайне тяжелые формы гриппа у бере­менных с высоким уровнем летальности, наблюдаемые во время пандемии начала ХХ столетия. Пандемия гриппа А/H2N2 1957 г. унесла из жизни >50% женщин, находящихся на разных сроках беременности, что составило до 10% всех смертельных случаев от этой инфекции в эпиде­мический сезон [11, 28]. Летальность среди беременных с тяжелой гриппозной инфекцией, вызванной вирусом A/California/7/2009(H1N1), в разных странах была раз­личной. В странах Европы летальность от гриппа среди бе­ременных варьировала от 0,7% (Греция) до 6,9% (Велико­британия) [16, 17], в Англии летальность среди беременных составила 90:100 000 клинических случаев. В Австралии и США доля умерших беременных среди всех смертельных случаев от пандемического гриппа изменялась в диапа­зоне от 1,6 до 16%. В России этот показатель составил 0,22-0,3% от всех беременных [24, 33, 35].

Большинство смертельных случаев наблюдается в III три­местре гестации как наиболее критичном периоде беремен­ности для женщины в плане трудно предсказуемого исхода гриппа [37].

Значимые факторы риска летальности беременных при гриппе: отсутствие профилактики гриппа; позднее на­чало этиотропной терапии; экстрагенитальные заболевания (ожирение, хронические заболевания опорно-двигательной и сердечно-сосудистой системы, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет); родоразрешение или спонтанные роды в разгар заболевания.

Возможности медикаментозной терапии при ведении беременных с гриппом

В связи с тем, что беременные являются группой по­вышенного риска по развитию угрожающих жизни ослож­нений, в качестве этиотропной терапии им показано назна­чение противовирусных препаратов. Однако далеко не все лекарственные средства, обладающие противовирусным действием в отношении вируса гриппа, могут быть назна­чены беременным. Необходимо тщательно контролировать и соблюдать ограничения к применению лекарственных пре­паратов, зарегистрированных на территории Российской Фе­дерации, в различные периоды беременности.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение бере­менных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 ч заболевания), не дожидаясь результатов ла­бораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении проти­вовирусных препаратов кормящим женщинам решение во­проса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелой и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии -всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний - при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обя­зательна, независимо от тяжести ее течения [12].

Учитывая риск тяжелого течения, лечение беременных с гриппом противовирусными препаратами необходимо на­чинать как можно раньше, максимальный терапевтический эффект может быть получен при условии начала терапии в первые 24-48 ч от начала заболевания. Наиболее эф­фективными препаратами, рекомендованными ВОЗ для ле­чения беременных, являются ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Начиная с 14-й недели бе­ременности рекомендуется комбинация этих препаратов с препаратом рекомбинантного интерферона альфа 2b в ком­плексе с антиоксидантами витаминами Е и С Виферон®, суп­позитории ректальные 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5-10 сут. По клини­ческим показаниям терапия может быть продолжена [2, 4, 15].

Противовирусное действие интерферонов заключается в подавлении репродукции вирусов на уровне синтеза вирусспецифических белков, что приводит к разрушению чу­жеродной генетической информации (информационной ри­бонуклеиновой кислоты). Снижение уровня интерферонов в сыворотке крови и назальных смывах - ключевого звена патогенеза респираторных инфекций - позволяет обосно­вывать и совершенствовать подходы к интерферонотерапии.

При противовирусной терапии следует учитывать следу­ющие правила:

1) лечение должно быть начато как можно раньше, в те­чение 48 ч от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление;

2) при лечении не следует ожидать лабораторного под­тверждения гриппа, поскольку это задерживает начало те­рапии, а отрицательный экспресс-тест не опровергает диа­гноз гриппа. Чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%;

3) противовирусные препараты больным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо на­значать и в более поздние сроки [14].

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице.

Оценка эффективности противовирусной терапии, вклю­чающей препараты с разным механизмом действия у бе­ременных в постпандемический период, была проведена Л.В. Колобухинои и соавт. в 2012-2013 гг. Проведен анализ 224 историй болезни беременных со среднетяжелой формой гриппа. В 1-ю группу входили 84 беременные, получавшие комбинированную противовирусную терапию: осельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки, курс 5 сут, и Виферон® суп­позитории по 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 7 сут. Во 2-ю группу включили 140 пациенток, которые полу­чали только осельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут. В обеих группах пациентки были госпитализированы в первые 48 ч от начала заболевания - 84,9% (1-я группа) и 92,4% (2-я группа). Продолжительность периода ли­хорадки соответственно составила 30,9±2,1 и 40,3±2,2 ч (р≤0,001). Отмечено также снижение частоты преры­вания беременности с 21,6% у принимавших монотерапию осельтамивиром до 5% в группе получавших осельтамивир в сочетании с препаратом Виферон® суппозитории (p<0,001) [10]. В среднем на сутки сократилось пребы­вание на больничной койке: в 1-й группе - 5,9±0,2 сут, во 2-й - 6,4±0,2 сут. Полученные данные свидетельствуют о выраженном положительном терапевтическом эффекте комбинированной терапии гриппозной инфекции при беременности препаратами осельтамивир и Виферон®, что связано с повышением способности лейкоцитов к про­дукции альфа- и гамма-интерферонов в результате виферонотерапии у беременных во II и в III триместрах [10]. Комбинированная противовирусная терапия, включающая осельтамивир и рекомбинантный интерферон альфа-2b с комплексом антиоксидантов (Виферон®), сокращает ча­стоту неблагоприятных исходов (прерывание беременности) и улучшает прогноз беременности и заболевания в целом.

Антибактериальная терапия

Беременным при неосложненном течении гриппа и если они ранее были здоровы антибактериальная терапия обычно не требуется. Применение антибактериальных пре­паратов у беременных возможно при осложнениях течения гриппа в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для матери и плода. Во время беремен­ности для плода безопасно назначение пенициллинов, в том числе ингибитор-защищенных, цефалоспоринов. Противо­показаны при беременности тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол и сульфаниламиды.

Противовоспалительная и жаропонижающая терапия

Препаратом выбора среди всех лекарственных средств, обладающих жаропонижающим действием, является параце­тамол, разрешенный к применению в течение всей беремен­ности, однако можно применять некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, целекоксиб) при соблюдении ограничений к применению в III триместре.

Адекватная респираторная поддержка

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной под­держки, которая проводится тремя методами: ингаляция чи­стым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэф­фективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Рекомендации по организации помощи беременным с признаками гриппа или острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [8, 9]:

1) все беременные должны быть информированы о не­обходимости вызова врача терапевта или врача скорой помощи на дом при первичных признаках ОРВИ или гриппа, даже если они оценивают свое состояние как удовлетвори­тельное;

2) врачи акушеры-гинекологи должны передавать списки беременных на терапевтические участки территориальной поликлиники с целью взаимодействия между врачами аку­шерами-гинекологами и участковыми терапевтами;

3) всем беременным и родильницам, заболевшим ОРВИ и гриппом, должна быть предложена госпитализация;

4) в случае отказа от госпитализации беременной с признаками ОРВИ и гриппа участковый терапевт или врач скорой помощи обязательно должен взять письменный отказ от госпитализации и передать сведения о пациентке врачу акушеру-гинекологу и инфекционисту для ежедневного ак­тивного патронажа;

5) противовирусную терапию назначают при выявлении первых клинических признаков гриппа без получения ре­зультатов лабораторного исследования, подписав при этом информированное согласие;

6) беременные должны госпитализироваться в отдельные палаты и заполнение этих палат должно проводиться одно­временно;

7) лечение и наблюдение беременных, госпитализиро­ванных в инфекционное отделение, должно осуществляться врачами-инфекционистами совместно с врачами акуше­рами-гинекологами, а также терапевтами (пульмонологами);

8) тяжелые/осложненные формы ОРВИ и гриппа у бере­менных рекомендуется вести совместно со специалистами перинатального центра;

9) инфекционные стационары и палаты интенсивной терапии должны иметь необходимое оборудование для ока­зания экстренной помощи больным гриппом.

Возможности вакиинопрофилактики вне и во время беременности

Противоэпидемические меры (изоляция больной, сани­тарно-гигиенические мероприятия, профилактическое ис­пользование химиопрепаратов и иммуномодуляторов) не могут предотвратить распространение гриппа. В связи с этим наиболее эффективным методом профилактики гриппа явля­ется вакцинация гриппозными вакцинами. Вакцинные пре­параты в настоящее время постоянно совершенствуются. Решение о вакцинации гриппозными вакцинами беременных врач должен принимать индивидуально с учетом риска за­ражения гриппом и возможных осложнений гриппозной инфекции.

Для профилактики гриппа используются как инактивированные, так и живые вакцины. Инактивированные вак­цины в зависимости от характера иммунизирующего анти­гена делятся на:

цельновирионные - содержат высокоочищенные не­разрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа;

субъединичные, содержащие только поверхностные антигены гемагглютинина и нейраминидазу;

сплит-вакцины - содержат разрушенные вирионы ви­руса гриппа и включают все его белки.

Существующие гриппозные вакцины достаточно эффек­тивны при профилактике гриппа, однако их действие за­висит от возраста и состояния здоровья вакцинируемых. Защитная эффективность гриппозных вакцин для здоровых взрослых составляет 80-90%, для детей 6-17 лет - 70-80%, для лиц любого возраста, имеющих хронические заболе­вания, и детей от 6 мес до 2 лет - не более 50% [11, 16, 17].

Вакцинация против гриппа может быть рекомендо­вана лицам с высоким риском развития осложнений при гриппе и лицам, находящимся с ними в тесном контакте. Многие исследователи считают, что вакцинация беременных против гриппа может существенно снизить заболеваемость, частоту гриппозных осложнений, а также устранить воз­можное негативное действие гриппозной инфекции как на саму беременную, так и на плод и на новорожденного [24, 28, 29].

В США накоплены данные о полной безвредности вакци­нации беременных инактивированной гриппозной вакциной как для женщин, так и для ребенка. Иммунный ответ бере­менных на гриппозную вакцину был достаточно выражен и не отличался от ответа на вакцину небеременных. В более поздних исследованиях также была показана пол­ная безопасность вакцинации беременных против гриппа во II или в III триместре беременности [18, 21].

Американский колледж акушерства и гинекологии реко­мендует проводить вакцинацию всем пациенткам, которые планируют беременность в сезон гриппа (октябрь-май). Вак­цинация проводится во II и в III триместрах беременности. Учитывая очень высокую заболеваемость и смертность бе­ременных при гриппе во время пандемий, в случае прибли­жающейся пандемии гриппа целесообразна вакцинация на любом сроке беременности [34].

Вакцинация беременных против гриппа рекомендована помимо США в ряде стран Европейского союза [36]. В на­стоящее время для профилактики гриппа используют 2 типа вакцин:

1) вакцины для внутримышечного введения, содержащие инактивированный формалином вирус и очищенный поверх­ностный антиген;

2) вакцины в виде интраназального спрея, содержащие живой аттентуированный вирус. Оба типа вакцин готовятся с использованием вирусов, культивированных на куриных эмбрионах. Состав вакцин ежегодно пересматривается и корригируется с учетом изменения штаммов вируса гриппа типа А и В.

Для проведения прививок у беременных рекоменду­ется применять инактивированные расщепленные (сплит) и субъединичные вакцины.

В России были разработаны 2 иммуноадъювантные субъединичные противогриппозные вакцины: монова­лентный (пандемический) и трехвалентный препараты, которые при клинических испытаниях показали высокую иммуногенную активность и отсутствие тератогенного эффекта.

Результаты исследований А.П. Черданцева, М.П. Костинова и соавт. (2013) показали, что отечественные иммуноадъювантные вакцины не оказывают негативного влияния на физиологическое течение беременности у женщин, привитых в период гестации. Ранний постнатальный пе­риод жизни их детей не отличается от контрольной группы по темпам физического и нервно-психического развития, при формировании полноценной иммунной защиты против гриппа [11, 21].

В работе С.С. Семеновой и О.Ф. Серовой (2016) оценено влияние вакцинопрофилактики гриппа на течение периода гестации и частоту респираторных вирусных инфекций у беременных. У вакцинированных пациенток во время бе­ременности препаратом "Агриппал S1" формируется им­мунологическая защита от вируса на период беременности и лактации до 6 мес после введения, более эффективная при проведении вакцинопрофилактики в III триместре беременности. У детей, рожденных женщинами, вакцини­рованными во время беременности, до 3 мес сохраняются трансплацентарные антитела к вирусу гриппа с полной их элиминацией к 6 мес неонатального периода. Применя­емые у беременных современные субъединичные безадъювантные (Агриппал S1 и аналоги) и иммуноадъювантные (Гриппол плюс) вакцины показывают одинаковую безопас­ность и благоприятное течение поствакцинального периода [19, 20].

Вакцинопрофилактика гриппа формирует высокий уро­вень серопротекции на протяжении свыше 6 мес после вак­цинации, что обеспечивает эффективную иммунологиче­скую защиту от вируса на период беременности и лактации, достоверно снижая частоту гриппа, ОРВИ с 32,8% в группе невакцинированных до 6,8% в группе вакцинированных бе­ременных [19].

Плацентарная недостаточность была диагностирована у 13,8% привитых беременных, что достоверно ниже по сравнению с группой непривитых (23%).

Вакцинация против гриппа в периоде гестации в 1,7 раз снижает заболеваемость новорожденных респи­раторными инфекциями в первые 6 мес жизни [20]. Физи­ческое и нервно-психическое состояние новорожденных, родившихся от матерей, вакцинированных во время бере­менности, характеризуется достоверно более низкими пока­зателями частоты внутриутробного инфицирования и пери­натального поражения ЦНС.

Прогноз

В большинстве случаев грипп протекает доброкаче­ственно в течение 2-5 сут, с благоприятным исходом. Од­нако у беременных, особенно во II и в III триместре, грипп является опасной инфекцией, представляющей реальную угрозу для здоровья будущей матери и ее ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, беременные входят в группу высо­кого риска инфицирования вирусами гриппа и развития осложнений, требующих госпитализации. В связи с этим исключительно важно проводить превентивные меропри­ятия: вакцинацию, раннюю антивирусную терапию и сво­евременную госпитализацию, которые необходимы для лечения и профилактики осложнений гриппа среди бере­менных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г.М. Саве­льевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 393-400.

2. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 144 с.

3. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Ларева Н.В. и др. Интен­сивная терапия тяжелых осложненных форм гриппа А(Н1N1) и сезон­ного гриппа беременных // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. 2010. № 1. С. 9-11.

4. Гендон Ю.З. Вакцины и химиопрепараты для профилактики гриппа // Вопр. вирусол. 2007. № 1. С. 4-10.

5. Запольских А.М., Лыткина И.Н., Михеева И.В., Малышев Н.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1) pdm у беременных // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. № 1 (74). С. 66-73.

6. Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и другие ре­спираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диа­гностика и терапия. СПб., 2003. 245 с.

7. Киселев О.И. Иммуносупрессия при беременности и грипп // Вопр. вирусол. 2012. № 6. С. 5-9.

8. Киселев О.И., Сологуб Т.В., Деева Э.Г. и др. Грипп у беременных: клинические рекомендации. СПб. : ФГБУ "НИИ гриппа" Минздрава России, 2015. 103 с.

9. Киселев О.И. Методические рекомендации по диагностике, ле­чению и профилактике гриппа у беременных. СПб., 2014. 61 с.

10. Колобухина Л.В., Кистенева Л.Б., Кружкова И.С., Бурцева Е.И. и др. Противовирусная терапия гриппа у беременных в эпидемиче­ском сезоне 2012-2013 гг. // Тезисы XI научно-практической конфе­ренции "Инфекционные болезни и антимикробные средства". М., 2013. С. 1-3.

11. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бурцева Е.И. Медицинская виру­сология. М. : МИА, 2008. С. 176-182.

12. Костинов М.П. Истинные и ложные реакции на введение вак­цины против гриппа у беременных // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2011. № 10 (6). С. 38-42.

13. Кузьмин В.Н. Варианты течения гриппа во время беременности. Современные подходы к диагностике, лечению и акушерская тактика // Леч. врач. 2015. № 12. С. 20-24.

14. Лапа С.Э., Родина Н.Н., Скрипченко Е.М. и др. Эпидемиоло­гическая ситуация по гриппу А/Н1N1 в Забайкальском крае в 2009­2010 годах // Материалы Всероссийской научно-практической конфе­ренции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа А/Н1N1". Чита, 2010. С. 152-154.

15. Малиновская В.В., Чеботарева Т.А., Парфенов В.В. Клиническая эффективность применения препарата Виферон® при лечении гриппа и ОРВИ у взрослых // Альманах клин. медицины. 2014. № 35. С. 109-115.

16. Методические рекомендации № 39 "Грипп: клинико-эпидемиологические особенности в постпандемический период и совре­менные возможности эффективной терапии, включая тяжелые формы". М., 2014.

17. Низар А. Вакцинопрофилактика гриппа : информационный сборник. М., 1998. С. 8-9.

18. Покровский В.И. Грипп и гриппоподобные инфекции (включая особо опасные формы): фундаментальные и прикладные аспекты из­учения. СПб., 2008. 109 с.

19. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной па­тологии человека. М. : Медицина, 1976. 225 с.

20. Семенова С.С. Клинико-иммунологические аспекты вакцинопрофилактики гриппа у женщин во время беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2016.

21. Серова О.Ф., Царегородцева М.В., Черданцева А.П., Семенова С.С. Эффективность вакцинации против гриппа во время беременности // Фарматека. 2015. № 3. С. 51-57.

22. Сигуа Д.Ш. Перинатальные исходы после перенесенной ма­терью гриппозной инфекции // Акуш. и гин. 2002. № 2. С. 50-51.

23. Черданцев А.П. и др. Развитие в постнатальном периоде детей, рожденных от вакцинированных против гриппа беременных // Ульянов­ский мед.-биол. журн. 2012. № 3. С. 80-85.

24. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Острые респираторные забо­левания у беременных // Гинекология. 2005. Т. 7, № 2. С. 96-99.

25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity - United States, September 28, 2008 - April 4, 2009, and composition of the 2009-10 influenza vaccine // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2009. Vol. 58, N 14. Р. 369-374.

26. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity-United States, August 30, 2009 - January 9, 2010 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2010. Vol. 59, N 2. Р. 38-43.

27. Cox S., Posner S., Pheeters M. Hospitalizations with respiratory illness among pregnant women during influenza season // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 107. P. 1315-1322.

28. Gall S. Maternal immunization to protect the mother and neonate // Vaccines. 2005. Vol. 4. P. 813-818.

29. Griffits P., Ronalds C., Heath R.A prospective study of influenza: infections during pregnancy // J. Epidemiol. Community Health. 1980. Vol. 34. P. 124-128.

30. Hartert T.V. et al. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189. P. 1705-1712.

31. Hinshaw V.S. Characterization of two influenza A viruses from a pilot whale // J. Virol. 1986. Vol. 58. P. 655-656.

32. Kister G.S. Морфология и механизмы развития пренатальных и перинатальных вирусных инфекций // Пренатальные и перинатальные инфекции. Доклады экспертов ВОЗ. 1988. С. 3-20.

33. Lim Boon H., Mahmood Tahir A. Influenza A H1N1 2009 (Swine Flu) and Pregnancy. 2010. По данным United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS).

34. Pebody R.G., McLean E., Zhao H. Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and mortality in the United Kingdom: risk factors for death, April 2009 to March 2010 // Euro Surveill. 2010. Vol. 15, N 20.

35. Pool V., Iskander J. Safety of influenza vaccination during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194, N 4. P. 1200.

36. Rogers V.L., Sheffield J.S., Roberts S.W. et al. Presentation of seasonal influenza A in pregnancy: 2003-2004 influenza season //Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 115. P. 924-929.

37. Sachedina N., Donaldson L.J. Paediatric mortality related to pandemic influenza A H1N1 infection in England: anobservational population-based study // Lancet. 2010. Vol. 376 (9755). Р. 1846-1852.

38. Skehel J.J., Wiley D.C. Receptor binding and membrane fusion in virus entry: the influenza hemagglutinin // Annu. Rev. Biochem. 2000. Vol. 69. P. 531-569.

39. Van Kerkhove M.D., Vandemaele K.A., Shinde V., Jaramillo-Gutierrez G. et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis // PLoS Med. 2011. Vol. 8, N 7. Article ID e100105.

40. Varga Z.T. The influenza virus protein PB1-F2 inhibits the induction of type 1 interferon at the level of the MAVS adaptor protein // The Fourth ESWI Influenza Conference. Malta, 2011. P. 19.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»